医疗质量安全自查报告

Xxxxxx医院

Xxxxxx医院医疗安全检查自查报告

为了深入贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗安全管理，防范医疗安全风险，切实维护好人民群众身体健康和生命安全，根据湖北省卫计委《关于开展医疗安全专项整顿活动的通知》和孝感市卫计委相关工作要求，我院进行了一次全院范围内的医疗安全大检查活动，现将检查结果汇报如下：

一、存在的问题：

(一)医疗质量方面存在的问题

1、部分年轻医生的理论基础较差，现场考核专业知识难以过关。

2、门诊部存在的问题：处方书写欠规范，少数医生未书写门诊病历，一日一处方的制度未落实，造成退药现象仍存在，门诊普遍使用限制级使用抗生素。

3、住院部抗生素使用不合理，造成抗生素使用率普遍偏高。

4、少数科室对传染病的筛查及上报未落实到位。

（二）院感工作存在的主要问题和原因分析

1、产房、手术室等重要科室布局不十分合理：

原因分析：产房、手术室使用面积过小，不利于分区，手术室医务人员与病人共用通道。

2、消毒供应室不规范；

原因分析：人员配备不足。相关设备欠缺。

3、检验科未开展空间细菌检测工作，导致相关的医院感染管理监测工作无法开展。

原因分析：因检验科专业技术人员过少，未组建细菌培养室。

二、建议及整改措施

（一）医疗质量管理的整改措施

1、各位医生对“医疗十八项核心制度”的学习不能松懈，在执业过程中应严格履行“十八项核心制度”，持谨慎、耐心、细心的工作态度，既保护自己，也保障医疗安全。

2、各科室组织医生认真学习处方和病历书写的管理规定，提高医疗文书书写水平。

3、全院开展第一季度“三基”训练考试，科室加强“三基三严”理论知识的学习氛围，不断提高业务素质和技术水平。

（二）院感方面的整改措施

1、进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

2、制定医院感染监控计划、制度和监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测；完善目标性感控监测以及各科室感控检查的登记。

3、加强医务人员院感知识培训，加强相关法律法规及技术规范学习，切实提高医务人员医院感染风险意识、责任意识。

医务科

二〇一七年三月八日