患者安全管理制度 (1)

患者安全管理制度

护理质量管理委员会工作制度

1.成立由分管护理副院长、护理部主任，护士长组成的护理管理组织，负责督导，全面检查。

2.负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

3.质量管理组织成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

4.实行护理部、护士长二级质量管理，科室质控小组每月检查1次，护理部每月检查，并有记录。

5.将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量改进表的形式反馈给相应科室。

6.科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进表形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

7.每季度召开一次会议，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量改进目标。

8.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核的重点。

二.护理质量管理委员会职责

1在医院质量管理委员会指导下，组织有关部门对全院

护理质量进行监控。

2.健全完善各项护理工作制度及各级各类护理人员职责。

3.制定和完善护理质量考核标准、考核办法，发挥相应的督导与协调作用。

4.根据医院护理工作计划，结合护理工作实际情况，不定期召开护理质量管理委员会议，研究安排护理工作，解决有关的问题。

5.制定各种护理紧急风险预案，积极应对突发公共卫生事件。

6.组织开展以患者为中心的基础护理服务和护理专业技术服务质量管理。

7.组织定期开展全院护理人员护理安全教育，防止医疗事故发生，对护理缺陷有登记报告制度，及时了解原因，制定改进措施。

8.对重要护理事件进行讨论、研究并提出初步意见，上报院长办公会审定。

9.委员会委员分工参加4个专项质控组，检查并指导有关工作。

10.每季度召开护理质量分析会，研究护理质量提高的措施，提出改进护理工作的意见和建议，体现持续改进。

三.腕带标识管理制度

1.当患者被收治住院时，患者按要求佩戴腕带，腕带标识上

应标明：患者姓名、病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等，以保证对患者身份进行准确、快速识别。

2.在采取各种治疗操作前，包括发送药品、输液、输血、样本采集、手术、转送患者到其它科室等，必须核对腕带标识以确定患者身份。对标识信息无法辨别或标识丢失的患者不能进

行任何处理，必须首先确定患者身份并更换腕带标识。

3.在患者住院治疗期间，护理人员应经常检查患者腕带标识，确保患者随身佩带，确保患者腕带标识上记载的信息足够清晰并可以辨认。

4.当患者出院时，医护人员才能将患者佩带的腕带标识除去。如果患者在医院死亡，应让腕带标识保留在尸体上，以确认尸体。

四.患者身份识别制度

为杜绝因患者身份识别错误造成医疗、护理差错事件，凡门诊、急诊、住院患者进行各种采血、给药、输液、输血或血制品、手术及实施各种各项检查介入与有创诊疗时，必须严格执行查对制度、至少同时使用两种识别患者身份的方法。

1.门诊患者辨识

门诊患者使用患者姓名识别，由患者自述姓名及至少一项个人资料（如身份证号码、出生日期、电话号或地址等这些补充信息来确定患者）。患者携带就诊卡或病历或附有照片的证件，如身份证、医保卡等。

2.住院患者辨识

护理人员在给患者进行介入治疗或有创诊疗活动、标本采集、给药、输血或血制品等各项操作前必须核对患者身份。询问患者全名时，由患者说出自己的姓名（您叫什么名字？），不得直接称呼患者姓名而获得患者的应答。如无法回答时由家属代为回答确认。并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。杜绝仅以患者的床号或房间号来确认其身份。要求使用患者的姓名及床号作为患者身份核对的两个要素。

3.实施各项操作时操作者应亲自与患者（家属）沟通

实施有创诊疗活动前，操作者应亲自与患者（家属）沟通，作为对患者身份的最后确认，以确保对正确的患者实施正确的操作。

4.完善关键流程的患者识别措施

在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。急诊、病房、手术室之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。

5.使用“腕带”作为识别患者身份的制度

（1）腕带应标明患者信息，要求字迹清晰，信息准确。佩带应松紧适宜。

（2）病情危重、意识障碍、新生儿、实施手术患者，在诊疗活动中必须使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗

活动时辨别患者的一种必备的手段。

（3）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、儿科病区、产房、新生儿室等科室必须使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别患者的一种必备的手段。

（4）急诊、病房、产房、手术室之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：

①急诊科危重患者转科：由医护人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊时书写的病历、各项检查报告及影像资料、住院证等，认真与收住科室护士交接，内容包括患者一般资料、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、各种管道情况、使用的药物和特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。

②病房与手术室转接患者：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、住院号、诊断、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室患者转接记录单。

③手术室与病房转接患者：手术后，手术室护士应与病区护士进行交接，内容包括：生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、各种管道情况、使用的药物、术中特殊情况及物品的交接，填写手术室与病房患者转接记录单，无误后方可离开。

④病房与产房转接患者：病房护士认真交接，内容包括：患者一般资料、子宫收缩情况，伤口扩张情况，会阴部皮肤准备

情况、胎心音、药品、并发症等，填写病房与产房患者转接记录单无误后方可离开。

⑤产房与病房转接患者：产房护士认真交接，内容包括：生命体征分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、阴道出血情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写产房与病房患者转接记录单。

五.手术部位识别标示制度

1.涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位的手术时，对手术侧或部位应做标记。

2.临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制定》及《手术过程管理规范》。

3.主治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。

4.手术患者在离开病区到手术室前，主治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用黑色油彩笔对患者手术部位书写“十”图形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。

5.手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。

6.麻醉医生在为手术患者进行麻醉前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患者即将手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒

绝为患者进行麻醉手术，直至经主治医生标示清楚方可进行麻醉。

六观察和处置患者用药与治疗反应的制度

1.护士应熟练掌握常用药物的作用和不良反应，对易发生过敏的药物和特殊人群（婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全的患者）应密切观察。

2.应用微量泵或特殊用药如甘露醇、钙剂、呋塞米、西地兰、化疗药物等应加强巡视，密切观察用药效果和不良反应，发现问题及时通知医生停止用药，确保用药安全。

3.定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医师进行处理。

4.做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药。

5.发现用药错误时按应急预案处理。

6.护士长要随时检查患者药物使用及不良反应的发生情况。

7.加强药物与治疗反应的观察，经常巡视病房，了解和观察患者的用药和不良反应，除按分级护理要求巡视病房外还应根据患者的实际情况如使用特殊药物，婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全等情况要增加巡视次数并加强沟通，注意了解患者感受，一旦发生药物与治疗反应，当班护士应做到：（1)立即停止药物的使用；（2）立即报告护士长，同时报告值班医师；

（3）根据医嘱进行处理，情况严重者应配合医生立即抢救；（4）落实相应的护理措施：（5）及时记录护理记录单，做好抢救观察记录；（6）发现输液反应时，应将撤下的输液器形成密闭状态，并用无菌治疗巾包裹，标明时间，冷藏备监。

8.加强重点药物观察，重点药物有心血管系统药物，细胞毒素药物、抗菌药物、中枢性肌松剂、抗精神失常药，中枢镇静催眠药。

（1）重点药物使用前

①应掌握药物基本知识和不良反应；

②询问患者过敏史及用药史；

③认真执行医嘱，严格执行三查八对制度。

（2）重点药物使用中和使用后

①观察输液滴数，按患者病情，年龄及药物性质，合理调节滴数；

②告知患者及家属不得自行调节滴数；

③加强巡视，观察生命体征和用药反应，及时询问和听取患者主诉；

④必要时监测患者用药后相关指标，做好交接班；

⑤患者出现不良反应，应立即停药，及时通知医师采取有效措施。

七.各类导管管理制度

（1)妥善固定各类导管，长度和位置适宜，防止管道牵拉滑

脱。

（2）保持各类导管通畅，避免管道扭曲、折叠、受压。

（3）严密观察各类导管引流液的颜色、性质、量。加强巡视，发生异常情况及时通知医师给予处理，并做好护理记录。

（4）在管道护理中应遵守无菌原则，防止发生医源性管道感染。

（5）做好患者及家属的安全指导工作，使其充分了解预防导管滑脱的重要意义。详细告知患者及家属各类导管使用的注意事项，遵医嘱使用镇静剂。

（6）对意识障碍、烦躁等不合作的患者，必要时使用约束带并向家属做好解释工作。

（7）对各类导管按要求标记内置管深度、进出管的标识。

（8)坚持预防为主的原则，认真评估患者是否存在导管滑脱的危险因素。对存在导管滑脱发生的危险，责任护土应立即向护士长汇报，根据危险因素尽早采取预防措施，加强巡视，及时了解病情，并做好交接班及护理记录。必要时使用约束带，加强导管固定。

（9）护士长负责每日督查各项预防护理措施的落实和记录情况。

八.防跌倒与坠床护理质量管理制度及防范措施

1.管理制度

（1）临床护士须对每位患者进行坠床、跌倒危险因素评估，

筛选出高危人群，重点关注，填写住院患者跌倒、坠床危险因素评估表，并以警示牌或病区工作日志栏公示的方式，提醒全科护理人员加强对易坠床、易跌倒高危人群的安全管理。

（2）护理人员加强巡视，把防坠床、防跌倒纳入护理观察巡视重点范畴，必要时应协助患者上下床、上卫生间等。

（3）护理人员应做好高危人群的防范措施，如使用防护床栏、留陪护人员陪伴、使用约束带等。

（4）医护人员加强对患者及家属防坠床、防跌倒知识宣教，医患共同重视与防范。

（5）减少跌倒的环境因素：门诊、病房地面的全面清洁应在上班前与下班后完成，以保证病人高峰时期地面干燥；工作期间的拖地，拖布应相对干燥，并须同步放置醒目警示牌；地面材料不防滑的卫生间，放置防滑垫。

（6）患者发生跌倒坠床后，护理人员应及时做出相应处理，初步观察，并立即报告医生，涉及生命安全的应立即就地抢救。

（7）医生根据患者跌倒或坠床受伤的部位进行初步伤情判定，按照影响生命安全的顺序处理救治患者，做好相关辅助检查及治疗措施。

（8）护士长及时查找引起患者跌倒或坠床的原因进行分析评价，控制危险因素，并立即报告科主任，如实填写护理不良事件报告表上报护理部。

（9）护理部针对跌倒、坠床不良事件对科室进行整改指导，

并分析系统管理中可能存在的安全问题，促进持续改进。

2.防范措施

（1）对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床挡，并有家属陪伴。

（2）对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注重动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。

（3）在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。

（4）对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易发生危险。

（5）教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应告诉医护人员，给予必要的处理措施。

（6）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

（7）配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时报告护士长。

（8）加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。

（9）及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。

九.压疮管理制度及防范措施

1.管理制度

（1）护理部成立压疮质控管理小组。

（2）凡新入院患者需及时做全身皮肤检查评估，对高危患者使用Braden风险评估表进行打分，做到早期预防，避免发生院内压疮。

（3）院内或院外已发生压疮的患者，必须在24小时内填写压疮报告单，报送护理部。并按要求填写压疮风险评估表、压疮护理记录单。护理部组织压疮小组人员进行会诊，给予压疮护理指导。

（4）实施压疮会诊制度，压疮护理小组成员负责全院压疮的会诊。督导护理措施制定与落实；配合科室对患者及家属进行护理健康教育指导。

（5）对于院内发生的压疮，病区护士长需组织科内护理人员认真讨论，分析原因，制定整改措施，上报护理部。

（6）凡符合难免压疮申报条件者，由病区责任护士填写难免压疮申请表，护士长签名后电话上报护理部，护理部组织压疮质控小组成员会诊审核，认定符合难免压疮申报条件者方可生效。

（7）难免压疮患者因未及时申报，在申报前发生压疮，不作为难免压疮处理。

（8）凡存在有压疮危险因素患者，病区责任护士需认真执行预防压疮护理措施，护士长动态督查护理措施的落实，及时进

行效果评价并指导持续改进。

2.防范措施

（1）对年老、体弱、消瘦、瘫痪、昏迷、长期卧床、强迫/被动体位患者应采取相应的预防措施。

（2）根据患者病情定时翻身，建立翻身卡并按时记录，翻身角度为30°。

（3）使用气垫床、摩子垫、保护膜等用具给予受压部位减压，预防压疮。

（4）指导患者更换体位，避免摩擦力、剪切力（如拖、拉、拽等动作），防止皮肤损伤。

（5）做好大、小便管理及肛周皮肤护理，保持床单元整洁，患者皮肤清洁、干燥。做到“七勤一交接”：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤按摩、勤交班，严格细致地交接局部皮肤情况和护理措施。

（6）严格执行床头交接班制度，皮肤状况有记录。

（7）患者身体受压部位及骨隆突处有保护措施。

（8）做好饮食指导，增进营养的摄入。

十.一次性医疗卫生用品使用管理制度

1.必须使用质量验证合格的一次性医疗卫生用品。储存时要正确存放，防止受潮、破损、污染。

2.在使用一次性医疗卫生用品前，必须检查有效期及有无破损。

3.一次性医疗卫生用品使用后，必须按要求处理，由指定单位统一回收。

4.领取一次性医疗卫生用品时，领取数量保持一定基数，科室不得超量存放，以免过期或污染。

5.在使用一次性输液（血）器、注射器发生致热源反应或有关医疗纠纷时，必须按规定进行登记。

6.消毒供应中心应严格执行一次性物品验收制度，建立登记账册，记录每次到货数量，生产厂名，产品批号，消毒日期和有效期，登记人签名。

7.病区应建立一次性物品回收、处理登记本。

8.所有一次性物品按规定使用，包装上显示一次性的不得重复使用。

十一.护理不良事件报告制度

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。

1.各科建立护理不良事件登记本，发生不良事件后要及时上报并做好登记。

2.护理人员在工作中发生或发现的护理不良事件要及时上报护士长，以降低风险危害。

3.发生护理不良事件后，护士长组织科室护理人员讨论分析，查找原因，提高认识，吸取教训，提出整改措施，并进行跟踪督查。

4.发生严重护理不良事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

5.发生严重护理不良事件后各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、物品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、以备鉴定。

6.严重护理不良事件发生后，护理质量委员会对所发生的护理不良事件进行调查、核实，组织发生科室的相关护理人员进行讨论分析，查找原因，确定性质及责任人，提出初步处理意见，并上报分管院长，院长，汇报院办公会。

7.科室内发生的不良事件要如实上报。对不按规定报告或延迟上报故意隐瞒者，一经发现，扣护士长管理系数按造成后果引起纠纷问题严重程度处罚。

8.护理部每季度总结反馈工作中护士发现的各类风险事件，包括护理风险，医技、后勤等系统造成风险事件等，及时与相关部门沟通改进，避免和减少其他部门给护理工作带来的不便。

9.护理不良事件报告范围：包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落/拔出、误吸/窒息、药物外渗、运转途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、咽入异物、识别患者错误、暴力行为、外伤/割伤、咬破体温表、烫伤/烧伤、火灾、失窃、医疗器械故障、争吵/打架、针刺伤等不良事件。

10.护理质量管理委员会每季度进行一次不良事件汇总分析，提出防范措施。对护理不良事件主动上报且及时改进跟踪调

查到位、使类似护理不良事件发生率降低的科室，根据医院的相关规定给与奖励。

十二.护理不良事件报告及处理流

2018.01.