心房颤动卒中评估及抗凝治疗

中国心房颤动卒中预防指导规范2017
肾功能不全与卒中风险
CrCl每下降10ml/min，卒中或全身性栓塞风险增加11.5%
卒中或全身性栓塞累积发生率(%)
既往卒中且CrCl<60ml/min 既往卒中且CrCl≥60ml/min 无既往卒中且CrCl<60ml/min 无既往卒中且CrCl≥60ml/min
左房血栓与卒中风险
中国人非瓣膜病房颤卒中独立危险因素
年龄>75 岁 高血压病史 糖尿病 SBP升高 左房血栓
1 2 3 4 5 1.76 (1.08-2.89) 1.52 (1.28-1.80)
1.39 (1.11-1.76)
1.71 (1.21-2.28)
2.77 (1.25-6.13)
HU D, et al. Chin J Intern Med, 2003; 42: 157-161
如何权衡栓塞及出血风险
• 出血风险高且栓塞风险也高的患者，接受抗 凝治疗仍能净获益 • 房颤卒中70%后果严重，为致命、致残性 • 抗凝出血并发症中，除颅内出血外，大多数 并不具有致命性 • 对出血风险高而卒中风险较低的患者，应慎 重选择抗栓治疗的方式和强度，并应考虑患 者的意愿
内容
• 如何评估卒中危险
6 July 2015
房颤的危害
血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因， 而脑卒中则是最为常见的表现类型
• 在非瓣膜病房颤，缺血性卒中的年发生率约5％，是无房颤 患者的2～7倍，瓣膜病房颤卒中发生率是无房颤患者的17 倍 • 房颤相关卒中相比于非房颤：死亡率2倍，医疗费用1.5倍
[16]
• 发生脑卒中的风险在不同的房颤类型（阵发性、持续性、 永久性）是类似的 • 房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。
• 如何评估出血风险
• 抗凝药物选择
抗凝药物的种类
• 华法林
• NOAC • 低分子肝素 • 普通肝素
A, Relation between CHA2DS2-VASc score and the annual risk of ischemic stroke in elderly atrial fibrillation (AF) patients with no antithrombotic therapy and warfarin.
出血的临床风险评分
基于出血风险评分，抗凝治疗患者可纠正和不可纠正的出血危险因素
可纠正的危险因素 不可纠正的危险因素 年龄(年龄>65岁)（≥75岁）b,c,d 大出血病史a,b,c,d
高血压(特别是收缩压>160 mm Hg)a,b,c
INR不稳定或维生素K拮抗剂治疗的患者达 到治疗范围的时间<60%
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print]
瑞典队列研究--房颤华法林抗凝治疗的净获益
All 182 678 subjects with atrial fibrillation in the Swedish Hospital Discharge Register were studied for an average of 1.5 years (260 000 patient-years at risk). Our primary end point was net benefit defined as number of avoided ischemic strokes with anticoagulation minus the number of excess intracranial bleedings with a weight of 1.5 to compensate for the generally more severe outcome with intracranial bleedings.
All 182 678 subjects with AF in the Swedish Hospital Discharge Register were studied for an average of 1.5 years (260 000 patient-years at risk).
Circulation 2012;125:2298–2307.
卒中病史a,b •对于栓塞风险低的患者，尤应仔细评估出血风险 药物诱发性出血，如抗血小板药物和非类 依赖透析的肾脏疾病或肾移植a,c • 出血风险高常伴栓塞风险高，仍从抗凝治疗中获益 固醇抗炎药物a,d 肝硬化疾病a •出血风险高，不意味着不抗凝，需要纠正出血危险因素 过量饮酒（ ≥8饮品/周）a,b b 恶性肿瘤
新发房颤：首次发现 阵发性房颤：自行终止或经过干预后在发作7天内终止 持续性房颤：持续发作超过7天，行电复律或药物转复 长期持续性房颤：持续发作超过1年，并绝对行节律控制
永久性房颤：长期存在，被医生和患者接受，双方不再尝试恢
复和/或维持窦性心律 新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多 基因房颤、单基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心 脏瓣膜相关房颤和运动员房颤
• 在发展中国家，瓣膜病房颤仍较为常见（风心二尖瓣狭窄）
中国心房颤动卒中预防指导规范2017
房颤的筛查
2012 年 2012 年
在≥65岁的患者， 推荐通过触脉搏及 ECG检查进行房颤 的筛查
2016年
在≥65岁的患者，推荐通过触 脉搏及ECG检查进行房颤的筛 查 TIA或缺血性卒中患者，推荐 ECG及连续心电监测至少72H 进行房颤筛查 推荐定期进行起搏器或ICD程 控了解心房高频事件。有心 房高频事件的患者在启动房 颤治疗前，应行进一步ECG检 查明确房颤的诊断 卒中患者推荐长程ECG或植入 事件记录仪以记录无症状房 颤
+1
+1 +2
+1
+2 +1 +1
性别 (女性)
+1
根据危险评分的抗凝推荐
• 男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治疗 • 评分为1分（男性）、2分(女性）者，根据获 益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药 • 女性性别在无其它卒中危险因素存在时不增 加卒中风险 [18-19] • 评分为0分，不用抗凝及抗血小板药物
内容
• 如何评估卒中危险
• 如何评估出血风险 • 抗凝药物选择
出血的临床风险评分
基于出血风险评分，抗凝治疗患者可纠正和不可纠正的出血危险因素
可纠正的危险因素 不可纠正的危险因素 年龄(年龄>65岁)（≥75岁）b,c,d 大出血病史a,b,c,d 卒中病史a,b 依赖透析的肾脏疾病或肾移植a,c 肝硬化疾病a 恶性肿瘤b 遗传因素b 基于生物标志物的出血危险因素 高敏肌钙蛋白e 生长分化因子-15e 血清肌酐/估计的肌酐清除率e
潜在可纠正危险因素
贫血b,c,d 肾功能受损a,b,c,d 肝功能受损a,b 血小板计数或功能下降b
遗传因素b 基于生物标志物的出血危险因素 高敏肌钙蛋白e 生长分化因子-15e 血清肌酐/估计的肌酐清除率e
不仅提出HAS-BLED评分，也介绍了ATRIA,ORBIT,ABC评分 加入了HAS-BLED评分里面没有的贫血，血小板计数或功能减低，恶性肿瘤，基因异常，高敏Tn，生长分 化因子15e共6项新的危险因素
高血压(特别是收缩压>160 mm Hg)a,b,c
INR不稳定或维生素K拮抗剂治疗的患者达 到治疗范围的时间<60% 药物诱发性出血，如抗血小板药物和非类 固醇抗炎药物a,d 过量饮酒（≥8饮品/百度文库）a,b
潜在可纠正危险因素
贫血b,c,d 肾功能受损a,b,c,d 肝功能受损a,b 血小板计数或功能下降b
无 缺 血 性 卒 中 患 者 生 存 率 （ ） 月
华法林治疗
无抗凝治疗
Siu CW, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014 Apr;7(2):300-6.
%
%
月
亚洲房颤患者华法林使用率偏低
CHADS2≥2的房颤患者，使用华法林的比例
90 80 口服抗凝剂患者比率 70 60 50 40 30 20 10 0 北美 南美 西欧 东欧 中欧 非洲 印度 中国 亚洲
不仅提出HAS-BLED评分，也介绍了ATRIA,ORBIT,ABC评分 加入了HAS-BLED评分里面没有的贫血，血小板计数或功能减低，恶性肿瘤，基因异常，高敏Tn，生长分 化因子15e共6项新的危险因素
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print]
中国心房颤动卒中预防指导规范2017
卒中和全身性栓塞的临床风险评分
• 推荐房颤患者的卒中风险评估基于CHA2DS2-VASc评分
CHA2DS2-VASc 风险因素 评分
充血性心力衰竭 心力衰竭的体征/症状或具有左心室射血分数下降的客观证据
高血压 至少连续2次的静息血压>140/90 mm Hg和正接受降压治疗 年龄 75岁 糖尿病 空腹血糖>125 mg/dl(7 mmol/L)或接受口服降糖药物和/或胰岛素疗 卒中、短暂性脑缺血发作或血栓栓塞病史 血管疾病 心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块病史 年龄介于65–74 岁
P<0.001
P<0.001
卒中年发生率
P<0.001
P<0.001
1-2
3
4
>4
AMADEUS研究纳入4576例接受抗凝治疗的房颤患者，评估肾功能对抗凝疗效的影响
CHA2DS2-VASc评分
.Stavros Apostolakis, et al. European Heart Journal (2013) 34, 3572 –3579
华法林
Chung-Wah Siu, and Hung-Fat Tse Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:300-306
华法林降低中国老年房颤患者死亡和 缺血性卒中风险
中国年龄≥80岁的老年房颤患者 （n=2339）
患 者 生 存 率 （ ）
华法林治疗
无抗凝治疗
Circulation 2012;125:2298–2307.
瑞典队列研究--房颤华法林抗凝治疗的净获益
Figure 1 Relative benefits of oral anticoagulants vs. no oral anticoagulant (antiplatelet therapies or no antithrombotic therapy) as a function of the CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores.
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*与北美比较:P≤0.005
Healey J et al. ESC 2011; e-slides available at http://spo.escardio.org/eslides/view.aspx?eevtid=48&fp=1355; accessed August 2013
心房颤动卒中评估及抗凝治疗
心房颤动卒中评估及抗凝治疗
• 如何评估卒中危险
• 如何评估出血风险
• 抗凝药物选择
流行病学
房颤是最常见的心律失常之一
患病率： • 人群患病率：1-2% • 根据2004年发表的中国数据，30 ~85岁居民房颤患病率为 0.77％，其中80岁以上人群患病率达30％以上[1,2] 病因： • 非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数（甲亢、高血压、冠 心病、心衰等）
随访时间(天)
一项研究汇总了ROCKET AF和ATRIA研究结果，评估肾功能不全是否为房颤患者发生卒中的独立风险因素
1. Coppens M, et al. European Heart Journal.2013;34:170–176.
肾功能与卒中风险
无论CHA2DS2-VASc评分如何，CrCl<60ml/min显著增加卒中风险
>75岁或卒中高风险的患者， 推荐进行系统的ECG检查进行 房颤的筛查
July 2015
4
房颤的诊断
• 症状：和心室率快慢有关，心慌，胸闷，头昏等 不适，也可以无任何症状
• 体征：三个绝对不一致（心律不齐、心音不等、 脉搏短促） • 心电图： • Holter：
ESC2016房颤五大分类及新增临床分类