西医内科护理病历

北京中医药大学西医内科护理病历

一．患者基本资料

科别：心血管姓名：袁绍性别：男年龄：73

岁床号15床

病历号：39562

职业：其他商业服务人员文化程度：中专民族：汉信仰：无

婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2013-6-15

收集资料日期：2013-6-

15 病史陈述者：病人本

人以及家属

常驻地址：重庆市南岸区惠工路15号2单元出生地：重庆西医诊断：1 慢性肺源性心脏病

2心功能不全心功能三级

3 支气管哮喘

4冠状动脉粥样硬化性心脏病

5 高血压2级

6 糖尿病2型

既往病史：高血压病史2年未规律服药治疗，平时测血压在140-160/90-

100mmHg，冠心病20余年，慢阻肺10余年，糖尿病6余年，，2012年 7月6日

在重庆市第六人民医院发生右侧气胸，行胸腔闭式引流。患者于家中氧疗装置

吸氧治疗一年，

否认中风，否认肺结核，否认肝炎等传染病史，否

认外伤，否认输血史

过敏史：否认食物药物过敏史

个人史：出生于安徽，现居重庆，无疫区居住史，吸烟史30余年，每天15

根，已戒烟4年，否认粉尘，有毒物接触史

婚育史：适龄岁结婚，育有2子，配偶以及子女健康

家族史：否认家族遗传病史

二．患者主诉和健康情况

（一）主诉

喘憋反复发作10余年，胸闷，心悸，心慌，气促，伴恶心未呕吐加重3天

（二）身体情况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）

主诉：偶感心前区憋闷，心悸，心慌，气促

饮食：入院前：正常三餐，每次一两左右，喜面食，爱吃肉，辛辣食物

饮水：入院前：爱喝水，喜甜食饮料

睡眠：入院前：夜间易醒多梦，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力无午睡习惯。

排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。

小便：色淡黄、清亮，无异味，。量少

（三）精神状况

1 精神状态：情绪稳定，表情自然，

1.1 神志：有神，倦怠√ ，烦躁，嗜睡，瞻望，昏迷，其他

1.2 面色：如常，红润，两颧潮红，苍白，萎黄，晦暗√，

无光泽√，其他，

1.3视、听觉正常无外伤史；

1.4语言流利，对答切题，可以配合治疗

2 心理情况

1．对疾病健康的认识和理解：部分了解疾病的基本知识，能正确对待

自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病，慢阻肺的预防保健知识。

2．对学习、工作、生活等心理应激反应：对生活起居有一定的影响

3．人格类型：独立√/依赖紧张√/松弛主动√/

被动内向/√外向

4．医疗费用支付形式：医疗保险√，公费医疗，自费，其他

（四）体格检查

T 38.6c P 79次/分 Bp 150/95mmhg R25次/分身高1.75m 体重 75Kg

神志清楚，精神不振，身体发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无紫绀无黄染、淤斑及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，眼睑结膜轻度水肿，双瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射以及压眶反射均灵敏，耳鼻未见异常分泌物，口唇无紫绀，但苍白，口腔黏膜光滑，无皮疹，无溃疡，咽部无充血，扁桃体可见明显异常，颈软，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺不肿大，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，两肺散在哮鳴音，双下肺可闻及少量湿罗音心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，以及抬举性搏动，心界不大，，心率79次/分，律不齐，心音有力，，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。每分4次，双下肢中度可凹性水肿，表皮皮肤色暗，表面有脱屑，。神经系统检查：生理反射正常，病理射未引出，

（五）辅助检查

6月16日:心电图：窦性，ST-T改变。

血常规 WBC: 11.8 NE 90.25

电解质、肝功，肾功： HDLC: 2.4 mmol/L ALB 29g/L

凝血四项均正常。

血糖：12.1mmol/L；

血气：PO2: 168.1 ㎜Hg PCO2 : 44.0㎜Hg,

HCO3: 26.6 mmol/L SBC:26.0mmol/L

三．目前主要治疗及护理

冠心病，慢阻肺，心功能不全内科护理常规、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压4/日

四．护理计划

病人姓名：床号：病案号：

2011-6-15 2011-6-15 2011-6-18 2011-6-16 2009-2-21 活动后无耐

力、胸闷、憋

气：与慢阻肺

有

体温过高

T38.6：与肺部

感染有关

睡眠功能紊

乱：与环境改

变有关。

体液过多：与

静脉系统淤血

致毛细血管压

增高有关，与

疾病造成水，

钠储溜有关

知识缺乏：

缺乏糖尿病、

冠心病的预防

保健知识。

主诉三日内

胸闷憋气程

度减轻。

一日内体温

降至正常

入院3天内

改善睡眠状

况

3日内水肿

消退

，出入量平

衡

患者一周内

能复述糖尿

病、冠心病

的预防保健

知识。

1. 评估慢阻肺不适的程度与性

质。

2. 每15-30分钟巡视病房，观

察生命体征，尤其注意心率、心

律、血压变化及患者主诉。

3. 嘱患者舒适休息。环境安

静，清洁，注意定时通风，保持

空气新鲜，流通

4. 给予持续低流量吸氧2L/

分。

5. 给予清谈食，避免进食过

饱。

6. 根据医嘱给予药物缓解胸

闷，憋气情况

1，观察发热类型，伴随症状

2，密切观察体温变化，及时给

予降温处理

3，病人汗出较多者，及时更换衣

服，被褥，注意保暖，避免受

凉。

4做好口腔护理，以及皮肤护

理，防止口腔感染，褥疮发生。

5 遵医嘱给予抗生素预防继发性

感染。

1评估患者睡眠的情况

2消除或者减轻情绪紧张的促进

因素包括家庭方面，社交方面，

医院方面，病情方面，鼓励病人

保持最佳心理状态。

3，进入病房要做到四轻。

4.保持安静的环境，光线柔和，

减少噪音，尽量减少干扰。

5.晚餐后控制水分摄入，减少夜

尿次数。

6.建议患者采取睡前热水泡脚，

睡前喝热饮，听轻音乐，看杂志

等促进睡眠的方法。

7，科学的安排治疗，检查的时

间，避免干扰睡眠

8.必要时给予睡前镇静药物。

1.评估患者水肿程度

2.予以低盐，高蛋白饮食，少食

多餐，根据病情限制钠盐以及水

分的摄入，盐摄入量为重度水肿

1g/d, 中都水肿的为3g/d,轻度

水肿的为5g/d

18日目标部

分

患者胸闷、憋

气不适感减轻

15日夜间体

温降至正常温

度

2011-6-21

患者睡眠情况

得到改善

2011-6-25

目标完全实

现。

2011-6-19目

标部分实现