中医门诊病历书写规范

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中医病历书写基本规范文（二篇）

中医病历书写基本规范文一、主诉患者XXX，男/女，XX岁，因XXXX（症状/体征/不适）来诊。

病程XX（天/月/年），症状XX，伴有XXXX（症状/体征/不适）。

XXXXXXXX（如有其他症状/体征/不适），请叙述。

二、现病史1. 发病时间及原因：XXXX，并描述发病前的相关情况，如饮食、生活习惯等。

2. 主要症状：详细描述患者主要症状，包括性质、程度、部位、时间、变化规律等。

3. 伴随症状：描述患者伴随症状，包括性质、程度、部位、时间、变化规律等。

4. 就诊经过：叙述患者就诊的相关情况，包括曾经就诊的医院、治疗方案及效果等。

三、既往史1. 个人史：涵盖患者个人的相关情况，如婚育情况、职业、生活习惯等。

2. 家族史：患者近亲属是否有与病情相关的疾病，如高血压、糖尿病等。

3. 过敏史：患者是否对药物、食物或其他物质有过敏反应。

四、体格检查1. 一般情况：描述患者的一般情况，如面色、精神状态等。

2. 体格检查：按系统进行检查，包括心肺、腹部、四肢等，描述有异常所见。

五、辅助检查列出患者已完成或正在进行的相关检查，包括实验室检查、影像学检查等，如血常规、B超等。

附上结果及相应的参考范围。

六、诊断与鉴别诊断根据病史、体格检查和辅助检查结果，结合中医诊断原则，给出初步诊断，同时进行鉴别诊断，列出可能的其他疾病。

七、治疗建议根据患者情况，提出治疗建议，包括中药方剂、针灸、推拿等。

八、注意事项对于患者需要注意的事项进行说明，包括饮食调理、生活习惯、药物使用等。

九、随访根据患者情况，制定随访计划，对患者进行跟踪观察，评估疗效，及时调整治疗方案。

十、医师签名医生对病历进行审核，并在病历末尾签名。

中医病历书写基本规范文（二）一、引言中医病历书写是中医临床工作中不可或缺的一环，准确、规范的书写对于诊断、治疗和研究具有重要意义。

遵循基本的书写规范可以提高病历质量，减少信息传递中的误解和遗漏。

本文将介绍中医病历书写的基本规范，以帮助医务人员正确书写中医病历。

中医门诊病历书写实用模板

中医门诊病历书写实用模板姓名：XXX，性别女，年龄59岁，初诊于中医科，就诊时间为2017年8月23日上午9点。

主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛已有两周，易出汗、手脚发热已有五年，便秘、眼睛干燥已有一年。

现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。

望闻切诊：患者精神正常，形体消瘦。

舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。

脘部有压痛，肝区有触痛。

辅助检查：血常规：白细胞计数略高。

辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状，属于胃热内盛，肝胆不和所致。

易出汗、手脚发热、便秘、眼睛干燥等症状，属于阴虚火旺，肝肾不足所致。

诊断：中医诊断为胃热内盛，肝胆不和，阴虚火旺，肝肾不足。

治法：清热解毒，疏肝利胆，滋阴降火，补肝肾。

处方：黄连30克，黄芩20克，柴胡10克，白芍20克，生地黄30克，山药20克，丹参15克，当归15克，熟地黄20克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。

医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。

多喝水，保持口腔卫生。

忌烟酒，保持心情舒畅。

每日服药三次，每次服药后饮水。

医师：XXX复诊记录科别：中医科，就诊时间为2017年8月27日上午9点。

问诊：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在。

望闻切诊：患者精神状态良好，形体稍有恢复。

舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。

脘部轻微压痛，肝区无触痛。

辅助检查：血常规：白细胞计数正常。

辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在，说明肝肾阴虚火旺的症状仍未得到有效缓解。

诊断：中医诊断为肝肾阴虚火旺。

治法：滋阴降火，补肝肾。

处方：生地黄30克，山药20克，熟地黄20克，丹参15克，当归15克，黄芪15克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。

医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。

多喝水，保持口腔卫生。

忌烟酒，保持心情舒畅。

每日服药三次，每次服药后饮水。

医师：XXX刻下症：患者近1个月来，常感心悸不安，伴有头晕，气短，乏力等症状，加重时有胸闷，但无胸痛，无恶心呕吐，无发热，无出汗，无失眠，无口干口苦，无小便不畅等症状。

中医门诊病历书写模板

一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。

现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。

2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。

刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。

现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。

大便偏干，小便正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌边红苔薄白，脉弦细。

胃脘部触痛。

辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。

诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。

进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。

医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。

二便正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌边红苔薄白，脉弦细。

胃脘部触痛不明显。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转。

但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。

诊断：同前。

治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。

处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

中医针灸科门诊病历范文30份(合集3篇)

1. 病历格式门诊病历格式应当按照规定的格式填写，包括个人基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、生活史、诊断及治疗方案等内容。

在填写过程中要力求简明扼要，不需要用太多的文字。

2. 注意主诉主诉是患者自述的不适或病情表现，是门诊病历中最重要的内容之一，要认真听取患者的自述，并写明关键词汇。

主诉的准确性对于病情的确定有重要的作用。

3. 描述病史现病史是指患者目前的病情表现，如何发病、症状、程度等。

既往史包括患者以往的疾病史、手术史、过敏史等。

家族史包括患者的亲属中是否有相关疾病等。

生活史包括患者的生活环境、饮食习惯、工作情况等。

这些内容都应在病历中详细描述。

4. 中医诊断在填写门诊病历时，要注意区分中西医的诊断，用中医术语描述病情。

中医诊断应以病因、病机为核心，根据病情的不同来确定辨证论治的方案。

5. 习惯用语在病历中可以使用一些固定的习惯用语，如“现病史：”、“体格检查：”、“诊断：”等。

这些固定用语可以使病历的内容更加规范、清晰。

6. 详细记录门诊病历的书写应当详细，记录患者的整个就诊过程，例如患者的主诉、病史、检查结果、辨证论治、治疗方案等等。

这些详细资料对于患者的治疗和病情的观察都是必不可少的。

7. 科学规范门诊病历的书写必须遵守科学规范、医德医风。

在书写过程中要尽量客观、真实，不夸大病情，更不能随意开药。

8. 保护隐私门诊病历中包含了患者的个人隐私信息，这些内容必须得到保护，不能外泄。

在书写病历时要注意保密。

9. 不断学习中医药学是一门博大精深的学问，门诊病历的书写是中医的一门基础功夫。

医者不能停止学习和探索中医之道，不断提升自己的业务能力，为患者提供更好的医疗服务。

病历书写是临床医生必须掌握的基本技能，正确书写病历不仅可以为患者提供优质的医疗服务，还可以保障医疗质量安全，减轻医疗纠纷风险。

接下来，本文将介绍正确的病历书写方法及其范例。

一、病历书写的基本要素病历书写应包括以下基本要素：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业等；2.主诉：患者最突出的症状是什么；3.现病史：患者疾病发生到就诊期间所出现的症状、体征、用药情况等；4.既往史：包括过去的疾病、手术、外伤、药物过敏、家族遗传史等；5.个人史：包括饮食、生活习惯等；6.体格检查：包括一般检查和系统检查；7.辅助检查：如实验室检查、影像学检查等；8.诊断：根据临床表现及检查结果进行诊断；9.治疗计划：为患者的治疗方案进行规范性的记录。

中医门诊病历书写规范

科别： —年—月—日（一般信息按门诊通用病历要求填写）主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。

病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。

既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。

体格检查：（包括望、闻、切诊内容）与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。

舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。

脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。

实验室检查及特殊检查结果。

辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。

诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。

可写疑似诊断，但门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。

治法：根据辨证写出指导用药的理法。

中医治疗： 1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。

药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g ”可写“克”。

药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项2、中成药姓名：性别：中医门诊病历书写规范年龄：3、非药物疗法医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议等。

医师签名（盖章）：XXX初诊记录范例姓名：刘XX 性别：女年龄：29岁科别：内科时间：1994年2 月5日（初诊）主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰痛4 天。

病史：患者诉4 天前外出旅游回来，即出现尿频、尿急、尿痛，伴少腹胀、腰痛，公司医务室给予氟呱酸0.2 克，每日三次，效果不佳，遂来我院门诊就诊，现症见尿频、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹胀，下肢乏力，口干多饮，纳差，大便稀。

无畏寒、发热等症。

望、闻、切诊：神志清楚，精神不振，面色红。

语言清晰，呼吸均匀。

舌体大小适中，活动灵活，舌质红，舌苔薄黄而腻，舌底脉络未见迂曲，脉滑数。

既往史：既往体健，否认药物食物过敏史。

体格检查：T36.5 ° C, BP16/10kPa,心肺未见异常。

中医门诊病历书写模板

中医门诊病历书写模板姓名：XXX性别：女年龄：59岁科别：中医科初诊时间：2017-8-23，9:00主诉：口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛2周，易出汗、手脚发热5年，便秘、眼干1年。

现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。

现症：患者于2天前因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。

现患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干。

望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。

脘部有压痛。

辅助检查：无辩证分析：患者因饮食不当，脾胃失调，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干等症状。

诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。

治法：健脾祛湿，清热解毒。

处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚。

用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。

医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。

医师：XXX××复诊记录科别：中医科复诊时间：2017-8-27，9:00主诉：病情无明显好转。

现病史：患者服用中药4剂后，口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。

望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。

脘部有压痛。

辅助检查：无辩证分析：患者脾胃虚弱，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。

诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。

治法：健脾祛湿，清热解毒。

处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚，草果3个。

用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。

医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。

医师：XXX××无辩证分析：患者突发心悸不安，胸闷气短，为心血不足所致。

加之劳累、精神紧张，导致气血运行不畅，心脏功能失调。

诊断：中医诊断：心悸心血不足西医诊断：无治法：益心血，调和气血处方：丹参15g黄芪15g当归12g白芍15g川芎10g熟地15g茯苓15g甘草6g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：避免过度劳累，保持心情舒畅。

中医门诊病历书写模板

中医门诊病历书写模板患者___女性，59岁，主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。

患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。

医生进行望、闻、切诊，发现患者精神状态一般，舌头边缘红，苔薄白，脉濡数。

经过辅助检查，发现患者血常规正常。

中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。

治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。

处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。

医生建议患者注意饮食，避免辛辣刺激的食物，多喝水，多吃蔬菜水果，避免过度劳累和情绪波动。

复诊记录科别：中医科2017-8-27，9:00患者口臭、口渴、吐酸水、脘部痛等症状明显减轻，手脚热和便秘等症状也有所改善。

医生继续保持原来的治疗方案，建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。

中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。

治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。

处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。

医生建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。

初诊记录：患者于1月前睡眠中突然出现心悸不止、胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。

当地乡医予以“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，且在劳累或精神紧张时加重。

现症表现为胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。

望闻切诊发现患者形体壮实，精神一般，舌淡苔薄白，脉沉弱。

心电图示心率120次/分。

综合辩证分析，患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。

中医诊断为心悸、心阳不振，西医诊断为心律失常、心动过速。

治法为温补心阳、安神定悸，处方为桂枝20克、炙甘草10克、龙骨20克、牡蛎20克、丹参20克、党参10克、麦冬20克、五味子15克、黄芪30克、淡附片10克（先煎）、茯苓40克、白术20克。

中医门诊病历书写规范

中医门诊病历书写规范
2010年6月国家中医药管理局发布了新的《中医病历书写基本规范》，根据其要求，为规范综合性医院中医科的中医病历书写，特制定以下中医科病历书写规范。
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1．中医病历书写的基本通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
医师签名：
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辅助检查】记录就诊时已获得的有关检查、检验结果。【初步诊断】中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：要求同西医病历。【诊疗措施】 1．中医治疗 XXXX法
（1）方剂名称：xxx汤加减（汤药每行四味，右下角注明剂量，右上角注明特殊用法、煎服法及
注意事项）（2）中成药名称、剂量、用法、时间等。（3）非药物治疗方法（如针灸、推拿等）。
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2．西医诊疗方案其他检查、检验项目及治疗措施。药物名称、剂量、用法、时间等。 3．有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的记录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。 4．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。 5．开具疾病诊断及休息证明应记录在病历中。
2023/9/7
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5．中医住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知》（国中医药医政发〔2011〕54号）的规定书写。
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中医门诊初诊病历【主诉】要求同西医病历。【现病史】要求同西医病历。【既往史】要求同西医病历。【体格检查】要求同西医病历。同时必须记录中医四诊情况：舌苔、脉象，以及望、闻、问、切四诊合参获得的资料。

(完整版)门诊病历和处方的书写规范

门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。

（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。

（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。

（4）查体、辅助检查.（5）诊断(IMP)。

（6）处理(Rx）。

（7）医师签全名并盖章。

（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。

门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。

（2)既往史、个人史和家族史可省略。

2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。

（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。

（3）望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）,脉象.（两周岁以下小儿需查指纹）.（4）实验室检查及特殊检查结果。

（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。

（6）诊断：含中医病(症)名、证名及西医病名。

（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。

（8）方药:运用成方可写方名及加减。

自拟方可不写方名。

每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。

（9）医师签全名（右下方)门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动,应做到简要辩证分析.如有上级医师的政治意见亦应记录在案。

3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。

（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011—9-6（主诉)胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。

病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏，予以丹参片2＃、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。

中医门诊病历书写规范

中医门诊病历书写规范1、主诉：患者本次就诊最想解决的问题+时间。

2、现病史：（1）以前发病情况：人称+发作时间+病因+症状+持续时间+缓解+其他医院诊断+服药情况+服药后缓解情况。

（2）从以前发病到近日的发病情况。

（3）近日发病情况：人称+发作时间+病因+症状+持续时间+缓解（遂来我院就诊）+现症+开放式提问（你还有哪里不舒服吗？）。

（结合十问歌：一问寒热二问便，三问头身四问汗，五问头身六胸腹，七聋八渴九睡眠，十问旧病与旧因，再兼服药参机变。

纳便眠苔脉尽量靠后。

）3、既往史：已往患病记录。

4、体格检查：体温、血压、脉搏、呼吸等。

5、辅助检查：心电图、胃镜等。

6、初步诊断：中医诊断病+证西医诊断。

7、治疗措施：治疗大纲+方剂用药。

胸痹心痛举例1、主诉：胸痛1年加重3天。

2、现病史：（1）患者1年前因劳累出现胸部闷痛，持续5-6分钟，经休息后缓解。

就诊于吉大一院查心电图诊断为冠心病心肌缺血。

（2）期间反复发作，服用丹参滴丸无效。

（3）患者2天前无明显原因胸部闷痛，持续5-6分钟，服用丹参滴丸不缓解，遂来我院就诊。

现症：胸部闷痛、气短乏力、手脚寒冷、头身无疼痛、饮食正常、二便正常、睡眠正常、苔薄白、脉细弱。

（结合十问歌，纳便眠苔脉。

）3、既往史：颈椎病五年。

4、体格检查：体温、血压、脉搏、呼吸、触扣视听。

5、辅助检查：心电图6、初步诊断：中医诊断：胸痹心痛心肾阳虚证西医诊断：冠心病7、治疗措施：益气温阳、通脉止痛。

参附汤加减、金匮肾气丸加减。

欢迎补充更正，此致给热爱中医的你。

中医门诊病历书写模板范文

中医门诊病历书写模板范文
本案例患者男，正常体重，身高180cm，现年25岁，入院时体温36.8℃，活动正常，营养良好，心里症状，畏寒，头晕，头痛，面色苍白，情绪抑郁，咳嗽咳痰，腹部有轻微压痛感，肩膀疼痛，胸闷，口渴，腰痛，腿酸、发热，语言模糊，精神情绪偏低。

二、诊断
患者进行了血液、尿液、胃肠道、头部CT等检查，结果表明，患者患有慢性胃病，可能为胃溃疡、消化不良、脂肪病症。

三、中医诊断
按症状分析，患者实体部位有热病，游荡热，胃脘疼痛，消化不良，睡眠不佳，情绪抑郁，精萎靡，头晕，头痛，面色苍白，口渴，腰痛，腿酸，发热等症状，以及语言模糊、精神情绪偏低。

中医诊断为慢性胃炎合并胆绞痛，胃脘内热上攻，肝郁气滞，脾胃功能低下，表现为气血亏虚，虚证以肝郁为主，实证以湿热为主。

四、治疗方案
1.物治疗：采用清肝解郁、活血化瘀、润肺宣肠的药物组合治疗，如安氏止痛片、川芎注射液、芩联散、龙胆泻肝片等，另外，还可以配合润肠通便法。

2. 中医按摩：按摩胃脘、足三里、大椎穴等，以祛湿驱热。

3.食调理：多食甘、淡、咸、清的食物，每餐只食入少量食物，并尽量避免油腻食物，按早晚半小时分开餐次，不熬夜，注意休息。

4.他治疗：适当地采取针灸、艾灸等措施，帮助患者改善病情。

五、观察
按上述治疗方案治疗，经过2个月观察，患者情况有所好转，热病减少，胃脘疼痛、头晕、头痛、口渴、精神情绪偏低症状均得到改善，腰痛、腿酸发热已消失，体重增加，心率平稳，面色红润，精神活动有所增加，表现出较好的疗效。

六、总结
本病例患者患有慢性胃炎，采用药物结合中医推拿技术综合治疗，结合调养饮食，疗效显著，为临床提供了参考。

颈椎病中医门诊病历书写范文

颈椎病中医门诊病历书写范文# 颈椎病中医门诊病历。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]一、主诉。

脖子疼得像被人掐着，还老是觉得头晕晕乎乎的，就跟脑袋上顶了个棉花团似的，这情况得有[X]个月了。

二、现病史。

患者几个月前开始，也没干啥特别的事儿，就感觉脖子后面不得劲儿，一开始就是有点酸，寻思可能是最近看手机或者对着电脑工作时间长了，没太在意。

可谁知道啊，这情况越来越严重，酸慢慢变成疼了，就像有个小刺在里面扎着似的。

而且脖子稍微一转，就“咔咔”响，那声音听着可慎人了。

这还不算完，最近脑袋也跟着凑热闹。

经常觉得头晕，尤其是突然扭头或者抬头的时候，那晕乎劲儿就上来了，眼前都有点发黑。

患者自己形容啊，就感觉像是在船上，晃晃悠悠的。

有时候还觉得肩膀也跟着疼，就像扛了一袋大米似的，沉甸甸的。

这一系列症状严重影响了他/她的日常生活，睡觉都睡不踏实，工作的时候也没法集中精力，老担心自己会不会突然晕倒，这才赶紧来咱这儿看看。

三、既往史。

患者身体以前还算可以，就是偶尔感冒发烧。

没得过什么大病，也没有做过什么手术。

患者说自己的工作需要长时间伏案，每天对着电脑好几个小时，而且休息的时候也喜欢躺着看手机，这习惯看来是不太好啊。

四、过敏史。

患者对[具体过敏药物/物质]过敏，过敏的时候会[描述过敏症状，如皮肤起疹子、瘙痒、呼吸困难等]。

五、体格检查。

1. 颈部检查。

望诊：脖子看起来有点僵硬，肌肉有点紧张，像是两根绳子绷着呢。

从侧面看，颈椎的生理曲度好像有点变直了，不像正常的那种漂亮的弧线了。

触诊：一摸脖子后面的肌肉，患者就喊疼。

肌肉硬邦邦的，有几个地方还有小硬结，就像沙子一样硌手。

在颈椎的棘突旁边按压的时候，尤其是[具体疼痛部位，如C4 C5椎旁]，压痛特别明显。

活动度检查：让患者转头、低头、仰头，活动范围都明显减小了。

低头的时候下巴都快碰不到胸口了，仰头也只能仰到一半儿，转头的时候更是小心翼翼的，转个45度就喊疼得不行了。

中医门诊病历书写及要求

门（急）诊病历书写内容及要求
1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

5、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

中医门诊病历处方书写制度

中医门诊病历处方书写制度随着人们对健康意识的提高和对中医药的认可，中医门诊的病历处方书写制度显得尤为重要。

良好的书写规范不仅可以确保病历和处方的准确性和可读性，还能提高医生之间的交流效率，保障患者的安全和就医质量。

因此，完善中医门诊病历处方书写制度成为了当今中医行业的重要任务。

一、病历书写规范1. 患者信息：在病历的首部应详细填写患者的姓名、性别、年龄、家庭住址、联系方式等个人信息，以便医生进行正确的诊断和治疗。

2. 病史：应详细记录患者的主诉、既往史、家族史、过敏史等重要病史信息。

对于复诊患者，还应注明之前治疗的方案和效果，以便医生进行追踪治疗。

3. 病情描述：医生需要详细描述患者的病情，包括疾病的起因、症状表现、疼痛程度、发作频率以及伴随的其他症状等，以便进行准确的诊断。

4. 体格检查：必要时，医生需要进行系统的体格检查，如测量体温、血压等。

对于中医，舌诊、脉诊等传统诊断方法也需要注明，这些信息可以为医生判断病情提供重要依据。

5. 诊断：医生应根据患者的病情和体格检查结果，给出明确的中医诊断。

中医诊断通常包括病名、证型和辨证依据等，这些信息对于制定合理的治疗方案至关重要。

二、处方书写规范1. 处方格式：中医处方通常包括药名、剂量、用法和用量等。

良好的处方书写应使用统一的格式，例如“药名 + 剂量 + 用法 + 用量”，并在适当位置注明中药的煎服方法。

2. 药名书写：医生需要将每种中药的名称书写清楚，包括中药的学名和通用名，并注意避免生僻字或易混淆字的使用，以确保患者和药房工作人员的准确理解。

3. 剂量计算：在书写剂量时，应使用明确的计量单位，并将剂量计算准确到具体的数量，如克、毫升等。

如果有多种中药组合使用，应清楚列出每种中药的剂量和总剂量。

4. 用法用量：医生需要准确描述中药的用法和用量，如煎服、口服、外用等，同时注明每日用量的频次和具体数量。

对于复杂的用法，应附上相关说明。

5. 注意事项：医生应在处方上注明患者的禁忌及注意事项，如不宜同时使用的药物、饮食要求、运动建议等，以避免患者不当使用或产生副作用。

中医住院病历与中医门诊病历书写规范格式以及范例

入院记录姓名:出生地:性别:常住地址:年龄:单位:民族:入院时间:年月日时婚况:病史采集时间:年月日时职业:病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀,腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.外伤及手术史:有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为:月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)3～6天、间隔天数28～30天生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录.不允许只写"无特殊记载".体格检查T:℃,P:次/分,R:次/分,B P:/m m H g,H:c m,W:k g.一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动).耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质,舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律,深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位,期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(c m)肋间左(c m)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9M C L=8-10(c m)（锁骨中线居正中线）听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(M u r p h y s i g n),库瓦西耶征(C o u r v o i s i e r s i g n).脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(c m)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛,肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,T r a u b c s鼓音区.听:肠鸣音（4-5次/分钟）(正常,增强,减弱或消失),振水音,血管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉).运动功能:随意运动,被动运动,不随意运动.神经反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射),肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射),巴彬斯基征(B a b i n s k i s i g n),奥本海姆征(O p p e n h e i m s i g n),戈登征(G o r d o n s i g n),查多克征(C h a d d o c k s i g n),贡达征(G o n d a s i g n),霍夫曼征(H o f f m a n n s i g n),肌阵挛(m y o c l o n u s,髌阵挛,踝阵挛)]。

中医院病历书写基本规范

中医院病历书写基本规范病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员在诊疗过程中,通过望,闻,问,切及查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。

它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以客观,真实,准确,及时,完整,规范,严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。

根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准,特制订本制度。

一、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。

病历书写的基本要求（一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水,整份病历应尽量保持同一颜色.需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（二）病历书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中名文译名的症状,体征,疾病名称等可以使用外文。

药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。

不得用简化字和自造字书写。

数字一律使用阿拉伯数字书写。

（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,规范，重点突出，逻辑性强。

应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准，规范执行。

要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚，可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（四）各项记录必须有完整日期。

统一使用公历，按“年、月、日、时”顺序填写，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。

无内容者划“/”。

每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

（六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

中医门诊病历书写模板范文

中医门诊病历书写模板范文病人自述：患者于前日晚起头出现发热，上午体温维持在37.5摄氏度，还出现下腹部疼痛，头痛，口干，咽喉肿痛，口腔有白色细柱状物，持续高热，就诊于本院。

表现检查：（1）体温：37.9摄氏度，心率88次/分，血压120/80毫米汞柱（2）目视检查：口腔有通红的咽喉，有白色细柱状物护理实施：（1）穿戴情况：患者脱下棉衣，穿上短袖T恤，穿上透气性化学纤维衬衫；（2）观察患者血液：完成小量采血，通过血液测试和生化检查，以及糖尿病血液检查；（3）观察口腔：灯光反射检查口腔粘膜，百搭床上检查口腔；（4）护理预防：宣传及教育，介绍抗感染的抗菌药物及疗法，提醒患者保持个人卫生，口腔护理及活动；（5）口腔护理：用洁牙杆和洁牙片分别清洁牙缝和牙面，蓝草清洁口腔，使用口腔护理膏刷牙；（6）护理诊断：患者上午体温维持37.5摄氏，口腔有白色细柱状物，疑似口腔感染，护理目标，控制口腔感染；（7）开具药物处方：暂时采用抗生素治疗；（8）药物指示：饭前口服，连服7天；（9）护士指导：帮助患者学习及改善良好的口腔治疗习惯；（10）病情观察：每日记录体温，观察口腔感染消除程度；（11）出院说明：复查以及口腔护理建议等。

诊断结果：上述症状确诊为口腔感染。

治疗计划：（1）药物治疗：口服抗生素，用于抑制病原体的生长及繁殖；（2）饮食：提醒患者多食用新鲜蔬菜果品，易消化食物，减少含糖食物的摄入；（3）口腔护理：定期清洁牙齿，避免留着牙结石，控制口腔感染；（4）运动：引导患者制定有计划的运动，增强体质，以促进机体抗病能力。

医嘱：（1）复诊时间：***（2）建议患者入住进一步治疗及密切观察；（3）定期复查，观察病情变化；（4）提醒患者注意卫生，避免口腔感染；（5）宣传及教育，解答患者的疑问；（6）遵医嘱，积极护理预防。

本次诊断结果，患者可以按医嘱采取有效护理措施，有利于患者病情的恢复。

中医门诊病历范文

中医门诊病历范文
《中医门诊病历范文》
姓名：XXX 性别：男年龄：35岁就诊日期：2022年3月15日
主诉：头痛、头晕、失眠半年。

现病史：患者自半年前开始出现头痛、头晕、失眠等症状，曾在当地医院就诊，诊断为颈椎病，经过药物治疗症状缓解，但近期症状复发，头痛、头晕明显加重，失眠加重。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史。

个人史：平素体健，饮食良好，精神状态一般。

家族史：否认家族遗传疾病史。

体格检查：生命体征平稳，面色稍黄，精神状态欠佳，头部无外伤，颈椎活动受限，颅神经查体未见异常。

辅助检查：颈椎X线片示：颈椎生理曲度改变，C5/C6椎间盘退变。

辨证分析：患者头痛、头晕、失眠等症状多由颈椎病引起，情绪不稳、睡眠不好也是病因之一。

诊断：颈椎病、失眠。

治疗方案：中医治疗取穴针刺治疗；中药调理颈椎、安神、促进睡眠。

处方：夜交藤15克，天麻10克，黄连30克，钩藤10克，连翘10克，乌梅10克，川芎15克，当归15克，阿胶15克，甘地10克。

水煎服，一天一剂。

患者和家属对治疗方案表示满意，签字同意接受治疗。

医生签名：XXX 日期：2022年3月15日。

中医门诊病历模板

中医门诊病历模板
患者姓名：性别：年龄：职业：电话：
主诉，（患者主诉病情及就诊目的）。

现病史，（患者目前所患疾病的病程、症状表现及治疗情况）。

既往史，（包括手术史、外伤史、传染病史、输血史等）。

个人史，（患者的个人生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒等）。

家族史，（患者家族中是否有遗传性疾病或其他重大疾病史）。

体格检查，（患者的身体各系统的体格检查结果）。

辅助检查，（患者的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等）。

诊断，（中医诊断及西医诊断）。

治疗方案，（包括中药处方、针灸方案、推拿方案等）。

注意事项，（包括饮食、作息、心理护理等）。

随访计划，（患者的随访时间安排及注意事项）。

备注，（医生对患者病情的其他观察及建议）。

以上内容为中医门诊病历模板，医生在填写病历时应尽可能详细准确地记录患者的病情及诊疗过程，以便于日后的随访和治疗参考。

同时，医生在诊疗过程中应当严格遵守医疗纪律，保护患者隐私，确保病历的安全性和保密性。

希望医生们能够认真填写和保存好患者的病历，为患者的健康保驾护航。