门诊病历书写规范

病历书写规范
特需门诊
王光涛
病历书写规范
• 第一部分--病历书写基本要求
• 第二部分--门诊病历书写要求
第一部分--病历书写基本要求
1.“病历”的概念
指医务人员在医疗活动中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门诊病历和住院病历。
第一部分--病历书写基本要求
2."病历书写"的概念
第二部分--门诊病历书写要求
3.门诊"复诊"记录内容
就诊时间、科别、主诉、病史、体格 检查、辅助检查、诊断、治疗、签名。
第二部分--门诊病历书写要求
初诊 复诊
就诊时间 科别
就诊时间 科别
主诉
现病史 既往史 阳性体征 必要的阴性体征 辅助检查结果 诊断
主诉
病史 体格检查 辅助检查 诊断
治疗意见
签名
第二部分--门诊病历书写要求
主诉
患者本次住院需要解决的最主要问题，
用一句话总结、概括出来，就是主诉。所
以，主诉的定义应是：“促使患者本次住
院就诊的主要症状（体征、性质）、部位、
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第二部分--门诊病历书写要求
第二部分--门诊病历书写要求
既往史
既往疾病情况，尤其是与本次就诊相 关的疾病的发生、发展、治疗、变化情况 等。
过敏物名称使用红色墨水笔；
第一部分--病历书写基本要求
5.使用中文和医学术语；
通用的外文缩写和无正式中文译文的症状、
体征、疾病名称等可以使用外文；
第一部分--病历书写基本要求
6.字迹工整、清晰、表达准确、语句精炼、标点正确；
书写错误时，双横线划掉，不得刮、粘、涂； 无错字、造字.
第一部分--病历书写基本要求
指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，进行归纳、分析、整理形成医疗 活动记录的行为。
第一部分--病历书写基本要求
3.病历书写应当
客观、真实、准确、及时、完整
第一部分--病历书写基本要求
4.蓝黑墨水、碳素墨水；
门（急）诊病历和需复写的资料可以使用
蓝或黑色油水的圆珠笔；
7.病历应当按照规定的内容书写，并由相应
医务人员签名。
第一部分--病历书写基本要求
8.诊断部分，中医诊断包括疾病诊断和症候
诊断。
第二部分--门诊病历书写要求
1.认识门诊病历本
第二部分--门诊病历书写要求
2.门诊"初诊"记录内容
就诊时间、科别、主诉、现病史、既 往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助 检查结果、诊断、治疗意见、签名。
治疗意见
签名