门诊病历书写规范
新版门诊病历处方书写规范
• 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、 数量、使用方法、用量。
• 3、后记：医师署名和/或加盖专用签章，药 品金额及审核、调配、查对、发药药学专业 技术人员署名。
新版门诊病历处方书写规范
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四、处方药要求
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应该遵照 安全、有效、经济标准，并注意保护患者隐私权。
新版门诊病历处方书写规范
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第二十三条 为门（急）诊患者开具麻醉药 品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓 释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其 它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。
新版门诊病历处方书写规范
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第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯 用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日 惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日 惯用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时， 每张处方不得超出15日惯用量。
• 4.患者在其它医院所作检验，应 注明该医院名称及检验日期。
新版门诊病历处方书写规范
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• 5.急危重患者必须统计患者体温、 脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊 疗和抢救办法等。
• 对收入急诊观察室患者，应书写 观察病历。抢救无效死亡病例，要 统计抢救经过，参加抢救人员姓名、 职称或职务，死亡日期及时间，死 亡诊疗等。
新版门诊病历处方书写规范
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第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯 用量；对于慢性病或一些特殊情况患者， 处方用量能够适当延长，医师应该注明理 由。
新版门诊病历处方书写规范
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第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和 中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第 一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3 日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超 出15日惯用量；其它剂型，每张处方不得 超出7日惯用量。
医院门诊病历书写规范
医院门诊病历书写规范
［要求］
门诊病历应将患者的姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址填写清楚，年龄不能写“成人”。
如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。
初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。
门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
［格式］
1、初诊格式
主诉：促使患者就诊的最主要症状（或体征）及持续时间。
现病史：围绕主诉记录患者本次疾病从起病到就诊时疾病的发生，发展及其变化经过及诊治情况。
既往史：与本次发病有关的病史及其他有意义的病史。
过敏史：使用药物和材料后出现过敏的病史。
体查：记录阳性体征和有意义的阴性体征以及实验室检查结果和特殊检查结果。
初步诊断：应包括病因、病理形态、病理生理及功能诊断。
如有并发症或合并症应列于主要疾病之后。
诊断多于一个时，按主次排列。
治疗方案：医师必须清楚地告知患者所患疾病、治疗措施、治疗效果、愈后情况及经费开支等，经患者同意后，双方签字并注明日期。
病程记录：对患者的病情及诊疗过程所做的连续性的记录。
2、复诊格式
X年X月X日
病史：上次诊治后的情况变化。
体查：记录阳性体怔变化和新的阳性体怔变化及发现。
初步诊断：诊断如果无改变，可不写；诊断如果有改变，应再写诊断。
处理与建议：需进一步处理疾病的措施及向患者说明的相关情况。
门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查。
（5）诊断（IMP）。
（6）处理（Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2）既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。
（两周岁以下小儿需查指纹）。
（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药：运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方）门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。
如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。
（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011-9-6（主诉）胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范患者病历是医生了解病情、制定治疗方案和进行医学研究的重要依据，良好的病历书写规范可以保证医疗质量和患者的权益。
本文将从病历的基本要求、书写顺序和注意事项等方面，介绍门诊病历的规范书写。
一、病历的基本要求1. 病历的完整性：病历必须包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。
每一个部分都应该详尽、准确地记录。
2. 病历的可读性：病历应该使用规范化的书写字体，字迹清晰可辨。
避免使用乱码、涂改或无法辨认的字符。
3. 病历的准确性：医生在书写病历时应该力求准确，不夸大或歪曲病情。
使用明确的词汇和专业术语，避免使用模糊、含糊或多义的词语。
4. 病历的及时性：病历应该及时记录患者就诊的情况，避免长时间延迟或遗漏重要信息。
二、病历的书写顺序1. 个人信息：患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等个人信息应该放在病历的首行。
2. 主诉：患者来院就诊的原因和主要症状应该在病历中详细描述，例如“患者自述右侧腹痛、发热2天”。
3. 现病史：患者目前的疾病状况应该按时间顺序详细记录，包括起病时间、病情变化、治疗经过等。
4. 既往史：患者过去的病史、手术史、药物过敏史等需要详细记载，尤其是与当前就诊疾病相关的既往史。
5. 体格检查：医生进行的体格检查需要以系统化的方式记录在病历中，例如一般情况、心肺听诊、腹部触诊等。
6. 辅助检查：包括患者做过的各种实验室检查、影像学检查、病理学检查等，其中包括检查的名称、结果和医生的判读。
7. 诊断和治疗：医生应根据患者的病情和检查结果，明确做出诊断并制定相应的治疗方案。
诊断和治疗内容应该详细、准确地记录。
8. 随访和复诊计划：对于需要持续治疗或随访的患者，医生应该在病历中写明下一次就诊或复诊的时间和要求。
三、病历书写的注意事项1. 使用合适的纸张：病历应该使用统一的、质地较好的纸张，避免使用废纸和涂改过的病历表格。
2. 病历表格的填写：如果使用电子病历系统或病历表格，医生应该按规定填写相关项目，不得随意修改或删除无关信息。
门诊病历规范和评价细则
门诊病历规范和评价细则病历作为医疗服务过程中的重要组成部分，对于患者的诊疗效果和医院的医疗质量评价具有重要意义。
规范和完善门诊病历的书写和评价细则，可以有效提高医疗服务质量，保障患者权益。
本文将针对门诊病历的规范和评价细则进行论述，以期引起相关医疗机构和从业医师的重视和关注。
一、门诊病历书写规范门诊病历书写规范是指医师在进行门诊诊疗服务时，按照统一的标准和规定，对患者的病情、诊断、治疗方案等进行详细记录，以备后续参考和查阅。
以下是门诊病历书写规范的基本要求：1. 基本信息：病历首部应包括患者姓名、性别、年龄、就诊时间等基本信息，以便于核对患者身份和追溯诊疗过程。
2. 主诉和现病史：对患者主诉的症状和病情进行准确、详细的记录，包括发病时间、病情变化和相关检查结果等信息。
3. 既往史和个人史：记录患者过往病史、手术史、药物过敏史等相关信息，以及与病情有关的个人生活史，如吸烟、饮酒等。
4. 体格检查：记录医师对患者进行的体格检查结果，包括常规检查和特殊检查，如血压、心肺听诊、腹部触诊等。
5. 辅助检查：对患者进行的各种检查结果进行准确记录，包括化验、影像学检查、病理等。
6. 诊断和鉴别诊断：对患者的病情进行准确判断和诊断，并与其他可能的疾病进行鉴别。
7. 治疗方案和用药建议：对患者的治疗方案和用药建议进行明确描述，包括药物名称、剂量、用法等。
8. 随访计划：对患者的随访计划进行详细规划，包括复查时间、频率以及进一步治疗方案等。
二、门诊病历评价细则门诊病历评价细则是指对医师书写的门诊病历进行评价和审核的标准和要求，以保证病历的质量和准确性。
以下是门诊病历评价细则的主要内容：1. 病历完整性：病历应包括患者基本信息、主诉和现病史、既往史和个人史、体格检查、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗方案和用药建议、随访计划等，各项内容应完整、准确。
2. 病历规范性：病历书写应按照统一的标准和规范进行，各项内容应符合医疗行业的规定和要求，避免出现模糊、不清晰或错误的信息。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范门诊病历是医生记录患者就诊信息、诊断和治疗方案的重要文书，直接关系到医生的医疗质量和患者的治疗效果。
为了保证病历的准确、完整、规范，下面总结了门诊病历书写的规范要求。
一、病历的纸张和格式病历纸应选用透明度适中、质地较好的白色纸张。
格式一般为A4纸，横向排列，方便书写和查阅。
二、病历的页眉和页脚病历的每页页眉处应标明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号码等；页脚处标明页码，便于整理和归档。
三、病历的书写要点1. 病历的主述部分应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。
主诉要简洁明了，准确反映患者的病情；现病史要详细、全面，包括发病时间、症状变化、相关检查结果等；既往史要包括过去的疾病史、手术史及药物过敏史等；个人史要包括个人生活和工作环境等；家族史要包括家族中是否有类似疾病的发生。
2. 体格检查部分应记录患者的一般情况、神志、面容、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统等方面的检查结果。
要使用简明扼要的语言，避免废话和主观色彩。
3. 辅助检查部分应记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。
要标明检查项目、方法和结果，以及对患者诊断和治疗的影响。
4. 诊断部分应准确明确患者的主要诊断和鉴别诊断。
主要诊断是对患者的疾病进行准确描述，鉴别诊断是排除其他类似疾病，确保准确诊断。
5. 治疗部分应详细记录医生为患者制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、中医治疗等。
要标明药物的名称、用法、用量和疗程。
6. 病程记录部分要详细记录患者的病情变化，包括体温、心率、血压等生理参数的变化，以及症状的变化和治疗效果的评估。
7. 出院记录部分应详细描述患者的出院情况，包括病情的稳定、治疗的效果、饮食和活动指导等。
四、病历的书写注意事项1. 病历应真实客观，不得夸大或隐瞒病情，不得编造或涂改病历内容。
2. 病历要力求简明扼要，语言要准确规范，不得使用生僻字和口语化词语。
门诊医学病历书写规范制度
门诊医学病历书写规范制度第一章总则第一条为了规范门诊医学病历书写，确保医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平，订立本规范。
第二条本规范适用于本医院门诊医学部门全体医务人员。
第三条门诊医学病历是医生诊疗患者的紧要依据，是患者的紧要医疗记录，必需依照规范要求书写，内容详实准确，不得有虚假记录。
第二章病历书写基本要求第四条医生在门诊诊疗患者时，必需亲自书写和签名病历，不得替换他人书写或签名。
第五条病历必需使用规定格式和规定符号书写，确保清楚可辨，不得有涂改、划线、加注等不规范行为。
第六条每位患者必需有一份独立病历档案，病历应包含患者的个人基本信息、主述、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗和医生建议等内容。
第七条在每次就诊时，医生必需认真询问患者病情，细致记录，并认真记录治疗过程、用药情况、疗效评价等内容。
第三章病历书写要点第八条病历必需简洁明白，内容完整，不得遗漏紧要信息。
主述部分应认真记录患者自述的症状、病程等情况。
第九条病史部分应包含患者既往病史、现病史、家族史、个人史等内容，必需准确记录患者的疾病发生、发展和治疗情况。
第十条体格检查部分应包含患者的一般情况、病理体征、生理功能评估等内容，必需准确记录患者的体征和检查结果。
第十一条辅佑襄助检查部分应准确记录各项辅佑襄助检查的方法、结果和医生的分析及推断。
第十二条诊断部分应依据患者的临床表现、体征和辅佑襄助检查结果，订立科学合理的诊断，并进行明确标记。
第十三条治疗部分应认真记录各项治疗措施的方法、用药情况、剂量和频次等，必需时还要记录治疗效果。
第十四条医生建议部分应包含医生的治疗建议、饮食调理、生活方式改善等内容，必需时还应对患者进行随访。
第十五条病历应及时更新，依据患者的就诊情况和治疗进展，进行修改和增补记录。
第四章病历存档和保密第十六条病历必需依照规定流程进行存档。
已经确诊的患者病历存档后，应注明患者的诊断。
第十七条病历是患者的隐私，必需严格保密。
门诊病历填写规范与技巧
门诊病历填写规范与技巧导言：门诊病历是医务人员进行医疗服务的必要工具之一，正确、规范地填写门诊病历对于医疗工作的顺利进行具有至关重要的意义。
本文将详细介绍门诊病历的填写规范与技巧，以帮助医务人员提高病历填写的准确性与质量。
一、病历基本信息填写1.1 日期与时间：- 填写病历的日期应当准确无误，并按照统一的格式书写（例如：年-月-日）。
- 在填写时间时，需使用24小时制，并注明上午、下午或晚上。
1.2 患者基本信息：- 填写患者姓名时，应按照患者身份证件上的姓名填写，不得简称或遗漏任何字母或汉字。
- 对于未成年患者，需同时填写监护人姓名及与患者的关系。
1.3 就诊科室及医生信息：- 填写就诊科室时，应在指定的空格内填写明确的科室名称，不得简写或使用缩略词。
- 在填写医生信息时，应填写医生的姓名和职称，以便其他医务人员与患者对医生的辨识。
二、主诉与现病史的描述2.1 主诉：- 主诉是患者自述的症状或主要不适，应在病历中详细记录。
- 在描述主诉时，应用患者的原话或近似原话，尽量避免使用模糊、笼统的词语。
2.2 现病史：- 现病史是指患者当前就诊的病情发展过程，应在病历中详细记录。
- 在描述现病史时，应包括发病时间、病情进展、是否就医过及治疗情况等方面的信息。
三、既往史、家族史与个人史的填写3.1 既往史：- 既往史包括过去发生的疾病、手术、外伤等病史，以及疾病的相关治疗情况。
- 在填写既往史时，应注明疾病的名称、就医时间、治疗情况及效果等信息。
3.2 家族史：- 家族史是指患者的近亲属是否有遗传或与当前病情相关的疾病史。
- 在填写家族史时，应注明家族成员的关系、疾病的名称及对患者的影响等信息。
3.3 个人史：- 个人史包括与患者当前就诊病情相关的饮食、生活习惯、暴露史等方面的信息。
- 在填写个人史时，应注明相关具体内容，如抽烟史、饮酒史、药物过敏史等。
四、体格检查与辅助检查结果记录4.1 体格检查：- 对患者进行体格检查时，应在病历中记录相关检查结果。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范
门诊病历的规范书写是医疗工作中的基本要求。
以下是门诊病历书写的具体规范：
1.所有门诊、急诊、住院病人都应建立门诊病历，并由门诊病案室保管。
2.病历应使用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔书写。
3.病历必须用中文填写，字迹清晰工整，避免出现涂改情况。
同时，要力求通顺、准确、简练和完整。
4.医师签名必须使用全名。
5.初诊病历书写要求：
1）仔细填写表格式病历首页，确保不漏任何信息。
2）必须注明就诊日期。
3）必须包含患者主诉、病史、查体等信息。
4）必须记录检查、初步诊断和处置。
5）必须有医师签名。
6.复诊病历书写要求：
1）必须注明就诊日期。
2）必须包含患者治疗后自觉症状的主诉、治疗效果和重要检查结果。
3）必须记录病情变化后的查体，包括初诊阳性体征的复查。
4）必须有处置和复诊时间的记录。
5）必须有医师签名。
7.如果病人有药物过敏史，必须在门诊病历首页注明过敏
药物名称。
8.对于有创检查和使用化疗药物（如结核、肿瘤）的病人，必须让病人签署相关的知情同意书，并将其附在病历中，医生必须在病历中记录相关信息。
门诊医生的病历书写规范与技巧
门诊医生的病历书写规范与技巧在医疗服务中，门诊病历是医生与患者之间交流的重要工具，它记录了患者的病情、治疗过程和医生的诊疗方案等重要信息。
因此，门诊医生在书写病历时应注意规范和技巧，以确保信息的准确传达和医疗质量的提高。
本文将介绍门诊医生的病历书写规范和技巧。
一、书写规范1. 基本信息：病历的第一页应填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
这些信息有助于医生了解患者的特定情况，并在需要时与患者联系。
2. 就诊日期和时间：在书写病历时，医生应准确记录患者的就诊日期和时间，以便追溯病情的变化和诊疗措施的效果。
3. 主诉：主诉是患者自述的症状描述，是医生诊断的核心依据。
医生应准确记录患者的主诉内容，包括症状的起病时间、严重程度、伴随症状等，以便进行全面的分析和判断。
4. 病史：包括既往病史、过敏史、用药史等，这些信息有助于医生了解患者的疾病背景和可能的诱因，从而制定合理的治疗方案。
5. 体格检查：在病历中，医生需记录患者的体格检查结果，包括患者的身高、体重、体温、血压等一系列身体指标。
这些数据对诊断和治疗都有重要的指导意义。
6. 辅助检查：如有必要，医生需记录患者的辅助检查结果，如血常规、尿常规、心电图等。
这些结果对疾病的诊断和监测起到重要作用。
7. 诊断和治疗计划：医生在病历中应明确记录患者的诊断和治疗计划，以便与其他医生和患者进行交流和沟通。
诊疗计划应包括用药方案、手术计划、康复建议等。
二、书写技巧1. 语言通顺：医生在书写病历时应注意语句的结构、表达的准确性和逻辑的连贯性。
语言应简洁明了，避免长篇累牍和冗长的句子，以免给阅读者带来困扰。
2. 信息完整：医生应确保病历中的信息完整和准确。
如果有遗漏或不足之处，应及时进行补充和修正。
此外，医生还应注意使用正确的术语和单位，以减少误解和混淆。
3. 时间顺序：医生在书写病历时应按照时间顺序记录患者的病情变化和医疗过程。
这有助于医生和其他医疗人员追溯患者的病程，查找可能的问题和改进治疗方案。
门诊医师病历书写规范制度
门诊医师病历书写规范制度第一章总则第一条为规范门诊医师的病历书写，确保病历的准确性、完整性和可阅读性，提高医疗质量，供应有效的医疗服务，特订立本规范制度。
第二条本规范适用于本医院全部门诊医师，包含住院转出科室的门诊医师。
第三条门诊医师在书写病历时应遵从医疗事故责任追究的相关法律法规，并遵从本规定。
第四条门诊医师病历是医疗服务的紧要构成部分，必需真实、准确、完整反映患者的病情、诊断、治疗和医嘱。
第五条门诊医师的病历应当及时记录和修改，全部书写和修改均应在病历上签名、注明日期，并按规定流程进行归档。
第六条门诊医师应乐观采用电子病历系统，避开使用纸质病历，提高病历信息的安全性和易读性。
第七条门诊医师应定期接受病历书写和医学培训，提高病历书写质量和医疗水平。
第二章病历书写要求第八条门诊医师在书写病历时，应依据患者的主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查等内容，完整地记录患者的病情和诊疗过程。
第九条门诊医师在书写病历时，应使用规范的医学术语和专业缩写，不得使用生僻术语、非医学术语及模糊、不准确的言语描述。
第十条门诊医师在书写病历时，应避开使用简化字、错别字和书写错误，确保文义明确，内容详实，易于理解。
第十一条门诊医师在书写病历时，应将病情、诊断、治疗方案和医嘱等内容依照时间次序清楚排列，便于查阅和理解。
第十二条门诊医师在书写病历时，应注意于心理健康记录和患者教育引导，乐观开展健康宣教工作，提高患者对疾病的认得和自我管理本领。
第十三条门诊医师在书写病历时，应遵从患者信息保密原则，除法律法规另有规定外，不得将患者个人信息透露给他人。
第十四条门诊医师应当尽量协调药物和检查项目的使用，避开开药重复、过量或疑似药物过敏等不良事件的发生。
第十五条门诊医师在书写病历时，应遵从诊疗规范与指南，合理开展病情评估和处理，确保患者得到及时有效的治疗。
门诊医师在书写病历时，应注意减少废话和赘述，突出核心问题，提高病历的可读性和阅读效率。
门诊病历书写要求及规范(范本)
门诊病历书写要求及规范
1.要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均须记载于病历上，由医师签全名。
2.初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
3.重要检查化验结果应记入病历。
4.每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
5.病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准只写“成”字。
6.根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
7.门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
8.门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
门诊病例书写规范
门诊病例书写规范一般质量要求19条1.门诊病历的封面内容填写完整,包括姓名、性别、年龄岁、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整,字迹工整易认,一般书写要求同病历书写规范要求;2.每次就诊均应填写就诊日期年月日和就诊科别;急危重患者应注明就诊时间年月日时分24小时计3.儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系,必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系;4.患者在其他医院所做检查,应注明该医院名称及检查日期;5.急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等;对收入急诊观察室的患者应书写观察病历;抢救无效的死亡病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期及时间,死亡诊断等6.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方;如需上级医师审核签名,则签在署名医师左侧并划斜线相隔;医师应签全名,字迹应清楚易认;处理措施写在左半侧;7.法定传染病应注明疫情报告情况;8.门诊患者住院须填写住院证;9.门诊病历、住院证可用圆珠笔书写,字迹应清晰易认;10.使用通用门诊病历时,就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“ 年月日医院科门诊”蓝色章,章内空白处由接诊医师填写;11.主诉：主要症状或体征+时间,不超过20字,能产生第一诊断12.病史：简明扼要记录发病情况,发病时间,主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法,伴发症状；诊治过程和疗效；简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史不需列题13.体格检查：详尽记录病变的阳性体征包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等,与本病有鉴别意义的阴性体征14.诊断：诊断名称规范,按主要诊断、次要诊断排列,未明确诊断,可在病名后根据病变可能性大小顺序排列15.16.辅助检查：必要的辅助检查项目和结果、会诊记录医院时间结果17.处理：详细记录处理意见包括必要的辅助检查结果等；药物治疗药名、剂型、剂量、总量、用法；进一步检查措施或建议,处理后注意事项等休息方式期限、饮食、复诊随访要求等18.医生签名;字迹清晰19.复诊病例：上次诊治后的病情变化、治疗反应；不可用“病情同前”；年月日医院科门诊；复诊,患者仍腹泻,无腹痛;体检：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性体征,需补充的辅检,三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师会诊,上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名;20.诊断：对上次已确诊的患者,如诊断无变更,可不再写诊断;处理措施要求同初诊通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者,应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历中医针灸骨伤科专科主治：颈椎病、腰椎间盘突出、肩周炎等各种颈肩腰腿痛；关节炎、骨质增生、腰肌劳损等各种急慢性损伤；各种骨折、脱臼等特色：面瘫、中风后遗症等康复心血管、糖尿病专科主治：高血压病、肺心病、心力衰竭、心律失常、冠心病、先天性心脏病、糖尿病等;。
门诊病历编写规范
门诊病历编写规范
目的
本文档旨在规范门诊病历的编写，提高病历的质量和完整性，以便医生能够准确了解病情并提供合理的治疗方案。
适用范围
本规范适用于所有医院门诊部的医生、护士和相关医务人员。
编写要求
1. 病历必须使用电子病历系统进行编写，确保病历的安全性和可访问性。
2. 病历必须按照病人就诊的实际情况编写，内容真实准确，不得敷衍塞责。
3. 病历必须采用规范的医学术语和逻辑结构，以确保医生能够清晰理解病情。
4. 病历中的主诉、现病史、既往史、个人史等内容必须详细完整，不能遗漏重要信息。
5. 病历中的体格检查、辅助检查和诊断结果必须根据实际情况进行记录，不能捏造或随意填写。
6. 病历必须包括医生的诊断意见、治疗方案和预后预测，以便医生能够对病情进行综合评估和处理。
7. 病历必须注明就诊日期和医生的签名，确保病历的时效性和责任明确性。
注意事项
1. 门诊病历应当遵守医疗机构的相关法律法规，不得违反患者隐私保护的规定。
2. 门诊病历应当及时更新，记录病情的变化和治疗的效果。
3. 医生应当严格遵守医疗纪律和职业道德，不得在病历中写下不当言论或个人观点。
以上是门诊病历编写规范的要求和注意事项，请广大医务人员严格按照规范操作，保证病历质量，提高医疗服务水平。
门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范在医疗行业中，门诊病历和处方是医生与患者之间重要的沟通工具，对于确保医疗质量和患者安全至关重要。
因此，在书写门诊病历和处方时需要严格遵循一定的规范，以保证信息的准确性和完整性。
本文将就门诊病历和处方的书写规范进行探讨，希望对相关医护人员有所帮助。
一、门诊病历的书写规范1. 患者基本信息：门诊病历的第一部分应包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，确保可以准确识别患者身份。
2. 主诉和现病史：医生应详细记录患者的主诉和现病史，包括症状的发生时间、持续时间、频率、诱因等，有助于对病情做出正确的判断。
3. 既往史和家族史：医生需了解患者的既往病史和家族病史，这对于诊断和治疗疾病至关重要，应详细记录在病历中。
4. 体格检查和实验室检查结果：医生应将患者的体格检查和实验室检查结果如血常规、尿常规等详细记录下来，以便跟踪病情变化和评估治疗效果。
5. 诊断和治疗方案：根据患者的病情和检查结果，医生应明确做出诊断和制定治疗方案，并在门诊病历中清晰明了地表述出来。
6. 医师签名和日期：医生应在门诊病历的末尾签上自己的姓名和日期，确保病历的真实性和完整性。
二、处方的书写规范1. 处方内容：处方中应包含药品的名称、剂量、规格、用法和用量等详细信息，确保患者能正确服用药物，并避免药物误用或滥用。
2. 医师签名和章：医生在开具处方时需签上自己的姓名和医师执业资格证编号，并加盖医疗机构的公章，确保处方的合法性和权威性。
3. 用药说明：在处方中应加入药物的作用、不良反应、禁忌症等相关信息，提醒患者注意药物的正确使用和可能的风险。
4. 药品勾选：医生在开具处方时应将药品名称勾选或写清楚，以避免患者因误读药名而导致用药错误。
5. 处方复制：医生应将处方复印一份留存医疗机构档案，确保患者再次需要时能够准确获取到药物信息。
通过本文的介绍，希望医护人员能够加强对门诊病历和处方书写规范的重视，提高书写质量和信息准确性，为患者提供更加规范、安全、有效的医疗服务。
医院门诊病历书写规范
（7）处理措施：要求同初诊病历。
4、患者在其他医院所作检查或检验，应注明该医院名称及检查或检 验项目、报告单号、日期和结果。
5、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名， 则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认。 处理措施写在左半侧。
6、法定传染病，应注明疫情报告情况。
7、开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
（7）医师签名：字迹应清楚易认。
（1）主诉：可写“xxx疾病复诊”或书写主诉。
（2）现病史：主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可只 用“病情同前”字样来代替现病史。
（3）体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征。
（4）需补充的实验室或器械检查项目。
（5）在同一医疗机构内三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级 医师或相关科室会诊，上级医师或会诊医师应写明会诊意见及会诊 日期和时间并签名。
8、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意 见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请示会诊病历上 填写检查所见、诊断和处理意见。
9、门诊患者住院须填写住院证，门诊病历、住院证可用蓝黑墨 水、碳素墨水书写，字迹应清楚易认。
（1）主诉：主要症状（或体征）及持续时间。
（2）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要 症状、伴随症状、体征、他院诊治情况及疗效），并记录与本次疾 病有关的过去史、个人史及家族史。
门诊病历书写规范
1、门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职 业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号等项目并认真填写 完整。
2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患 者应注明就诊时间（年月日时分 24小时计)。
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第二部分--门诊病历书写要求
3.门诊"复诊"记录内容
就诊时间、科别、主诉、病史、体格 检查、辅助检查、诊断、治疗、签名。
第二部分--门诊病历书写要求
初诊 复诊
就诊时间 科别
就诊时间 科别
主诉
现病史 既往史 阳性体征 必要的阴性体征 辅助检查结果 诊断
主诉
病史 体格检查 辅助检查 诊断
治疗意见
签名
过敏物名称使用红色墨水笔；
第一部分--病历书写基本要求
5.使用中文和医学术语；
通用的外文缩写和无正式中文译文的症状、
体征、疾病名称等可以使用外文；
第一部分--病历书写基本要求
6.字迹工整、清晰、表达准确、语句精炼、标点正确；
书写错误时，双横线划掉，不得刮、粘、涂； 无错字、造字.
第一部分--病历书写基本要求
治疗意见
签名
病历书写规范
特需门诊
王光涛
病历书写规范
• 第一部分--病历书写基本要求
• 第二部分--门诊病历书写要求
第一部分--病历书写基本要求
1.“病历”的概念
指医务人员在医疗活动中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门诊病历和住院病历。
第一部分--病历书写基本要求
2."病历书写"的概念
指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，进行归纳、分析、整理形成医疗 活动记录的行为。
第一部分--病历书写基本要求
3.病历书写应当
客观、真实、准确、及时、完整
第一部分--病历书写基本要求
4.蓝黑墨水、碳素墨水；
门（急）诊病历和需复写的资料可以使用
蓝或黑色油水的圆珠笔；
7.病历应当按照规定的内容书写，并由相应
医务人员签名。
第一部分--病历书写基本要求
8.诊断部分，中医诊断包括疾病诊断和症候
诊断。
第二部分--门诊病历书写要求
1.认识门诊病历本
第二部分--门诊病历书写要求
2.门诊"初诊"记录内容
就诊时间、科别、主诉、现病史、既 往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助 检查结果、诊断、治疗意见、签名。
第二部分--门诊病历书写要求
主诉
患者本次住院需要解决的最主要问题，
用一句话Байду номын сангаас结、概括出来，就是主诉。所
以，主诉的定义应是：“促使患者本次住
院就诊的主要症状（体征、性质）、部位、
持续时间”。
第二部分--门诊病历书写要求
第二部分--门诊病历书写要求
既往史
既往疾病情况，尤其是与本次就诊相 关的疾病的发生、发展、治疗、变化情况 等。