中医门诊病历书写范文门诊病历书写范文
中医内科门诊病历范文完整版本
中医内科门诊病历范文完整版本
患者信息
- 姓名：张三
- 性别：男
- 年龄：40岁
- 职业：教师
- 病历号：
主诉
患者主要感到腹部不适和消化不良，伴有食欲不振，大便溏泻，口苦纳差等症状。
现病史
患者经常感到腹部胀闷不适，大便频繁，并且伴随有食欲减退
和口苦纳差等不适症状，已有近一个月。
患者平时饮食偏好冷饮，
容易吃辣食物，工作压力较大。
既往史
患者无重大疾病史，但过去曾多次感到腹部不适和消化不良，
每次经历数天后症状自行缓解。
体格检查
患者一般情况良好，精神状态正常。
腹部轻压有轻微饱胀感，肝、脾、胆囊未见明显异常。
诊断
根据患者的主诉、现病史和体格检查结果，初步诊断为脾胃虚
寒型消化不良。
中医辨证分型
辨认为脾胃虚寒型消化不良，属于中医寒湿内蕴证类型。
中医治疗方案
1. 药物治疗：
- 温中健脾方：包括党参、白术、炙甘草等中药，可补脾养胃、温中健脾，改善消化功能。
- 寒湿泄下方：包括紫苏籽、木香等中药，可祛除湿寒，促进
胃肠道蠕动。
2. 饮食调理：
- 避免食用生冷、油腻、辛辣食物，多食用易消化、温补的食物，如温热粥类、煮熟的蔬菜等。
- 注意餐饮规律，避免过度劳累和精神紧张。
3. 生活调理：
- 适度运动，增强体质，改善脾胃功能。
- 注意保暖，谨防受凉。
随访计划
患者每周复诊一次，观察症状变化和体格反应。
以上仅供参考，请患者遵循医生的指导，并配合治疗和调理。
中医妇科门诊病历书写范文
中医妇科门诊病历书写范文
病历姓名：李XX 性别：女年龄：38岁
门诊日期：2021年8月12日
主诉：月经不调、腹痛
现病史：患者近半年来月经周期不规律，时长不一，间歇腹痛。
每次经量中等，质地暗红色，不伴有明显血块。
腹痛部位在下腹部，呈持续性隐痛，疼痛程度可适度增加，无放射痛，无腹胀、乏力、纳差等不适症状。
既往史：否认药物过敏史、手术史等。
个人史：婚育史：已婚、生育两次，现无怀孕计划。
月经史：初潮14岁，周期不规律，一般为30-40天，经期5-7天，无
特殊异常。
曾有一次紧急避孕措施。
家族史：否认家族遗传性疾病史。
查体：神清，精神状态良好，一般情况可。
血压：
120/80mmHg，心率：76次/分钟。
妇科检查：外阴、阴道无
明显异常。
子宫大小正常，质地稍软，活动度尚可，无压痛。
双侧附件未扪及明显异常。
初步诊断：月经不调、功能性腹痛
辅助检查：B超检查示：子宫大小正常，内膜厚度不均匀。
诊疗计划：中医辨证分型：肝郁血瘀证。
治则：疏肝理气、活血祛瘀。
方药：调理月经方加减。
方剂：柴胡调理汤
处方：柴胡12g，白芍12g，川芎9g，赤芍9g，丹参9g，当归9g，香附9g，郁金9g，人参9g，山楂9g，柴胡9g。
用法：一副煎服，每日一剂。
饮食：忌辛辣、油腻食物，注意饮食规律。
生活建议：增加体育锻炼，保持良好的生活作息。
复诊日期：2021年8月25日，观察效果，调整治疗方案。
医生签名：。
中医门诊病历电脑书写模板范文
中医门诊病历电脑书写模板范文主诉：Describe the patient's primary complaint in their own words.现病史：起病时间及诱因，Indicate the onset of symptoms and any potential triggers.症状演变及伴随症状，Describe the progression of symptoms and any associated symptoms.就诊前治疗情况，Document any previous treatments received prior to the clinic visit.既往史：既往病史，List any relevant past medical conditions.手术史，Indicate any surgical procedures undergone.过敏史，Record any known allergies.家族史，Note any significant family history.体格检查：一般情况，Describe the patient's general appearance, including vital signs.头部，Examine the head, including eyes, ears, nose, and throat.颈部，Palpate the thyroid and lymph nodes.胸部，Auscultate the lungs and heart.腹部，Palpate the abdomen and percuss for tenderness.四肢，Examine the extremities for any abnormalities.神经系统，Test the patient's neurological function.中医诊断：证型，Identify the TCM pattern of disharmony.舌象，Describe the patient's tongue appearance.脉象，Note the characteristics of the patient's pulse.西医诊断：疾病诊断，Indicate any relevant Western medical diagnoses.治疗方案：中药，List the herbal formula prescribed, including dosage and frequency.针灸，Specify the acupuncture points used and thetreatment plan.推拿，Describe the specific massage techniques employed.其他疗法，Indicate any additional treatments recommended.医嘱：注意事项，Provide instructions for the patient to follow.复诊时间，Schedule a follow-up appointment.护理记录：病情观察，Document the patient's condition and any changes.治疗措施，Record the treatments administered.医嘱执行情况，Note the patient's compliance with prescribed treatments.中文回答：中医门诊病历电脑书写模板范文。
中医理疗门诊病历范文30份
中医理疗门诊病历范文30份引言概述：中医理疗门诊病历是中医医生在诊疗过程中记录病情、诊断及治疗方案的重要文书。
本文将提供30份中医理疗门诊病历范文，以便医生和学生参考。
这些病历范文涵盖了不同病症和治疗方案，从而帮助读者更好地了解中医理疗的应用。
正文内容：一、病历范文1-51.1 主诉：详细描述患者主要症状1.2 现病史：记录患者当前的病情、病程等信息1.3 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史等1.4 个人史：记录患者的生活习惯、饮食偏好等1.5 体格检查：详细描述患者的体格指标、舌象、脉象等二、病历范文6-102.1 中医诊断：根据患者症状和体格检查结果，给出中医诊断2.2 治疗原则：根据中医诊断，制定治疗原则，如清热解毒、补气养血等2.3 中药处方：给出中药组成和用量2.4 针灸治疗：记录针灸治疗的穴位和疗程2.5 其他治疗：如推拿、拔罐等辅助治疗方法三、病历范文11-153.1 治疗过程：记录患者接受治疗的过程和效果3.2 注意事项：给出患者在治疗期间需要注意的事项，如饮食禁忌、生活习惯调整等3.3 随访计划：制定患者的随访计划，包括复诊时间和随访内容3.4 疗效评估：根据治疗效果，对患者的病情进行评估3.5 治疗总结：对治疗过程进行总结，包括疗效、不良反应等方面四、病历范文16-204.1 主诉：详细描述患者主要症状4.2 现病史：记录患者当前的病情、病程等信息4.3 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史等4.4 个人史：记录患者的生活习惯、饮食偏好等4.5 体格检查：详细描述患者的体格指标、舌象、脉象等五、病历范文21-255.1 中医诊断：根据患者症状和体格检查结果，给出中医诊断5.2 治疗原则：根据中医诊断，制定治疗原则，如清热解毒、补气养血等5.3 中药处方：给出中药组成和用量5.4 针灸治疗：记录针灸治疗的穴位和疗程5.5 其他治疗：如推拿、拔罐等辅助治疗方法六、病历范文26-306.1 治疗过程：记录患者接受治疗的过程和效果6.2 注意事项：给出患者在治疗期间需要注意的事项，如饮食禁忌、生活习惯调整等6.3 随访计划：制定患者的随访计划，包括复诊时间和随访内容6.4 疗效评估：根据治疗效果，对患者的病情进行评估6.5 治疗总结：对治疗过程进行总结，包括疗效、不良反应等方面总结：通过提供这30份中医理疗门诊病历范文，我们希望能够帮助医生和学生更好地了解中医理疗的应用。
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
中医门诊病历范文
中医门诊病历范文患者姓名，李小姐性别，女年龄，35岁职业，教师。
初复诊，初诊就诊日期，2023年1月10日。
主诉，月经不调、腹痛、情绪低落。
现病史，患者自述月经来潮不规律，周期不定，量少色淡，伴有腹痛，经常在月经来潮前后出现情绪低落，易疲劳，食欲不振，睡眠质量差，精神状态差，体重波动较大。
曾在当地医院就诊，诊断为月经不调，给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗，效果不佳。
患者因症状严重影响生活质量，故来我院就诊。
既往史，无特殊。
个人史，患者平素饮食规律，不挑食，无过量饮酒，不抽烟。
家族史，无特殊。
体格检查，患者神志清楚，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
辅助检查，血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。
中医辨证，患者证属气滞血瘀、肾虚血亏证。
中医诊断，月经不调。
治疗方案，调经活血、温肾补血。
处方，当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、熟地黄、黄芪、女贞子、枸杞子、山药、肉桂、炙甘草等，煎服。
指导意见，1. 饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜水果，忌食辛辣刺激性食物；2. 加强营养，适量补充蛋白质和维生素；3. 调整作息，保证充足睡眠，避免熬夜；4. 避免情绪波动，保持心情舒畅。
随访，患者随访1周，月经周期有所缩短，量少色淡，腹痛明显减轻，情绪状态有所好转。
继续原方治疗，加减适宜。
患者自来我院就诊，诉月经不调、腹痛、情绪低落，经详细询问病情，患者自述月经来潮不规律，周期不定，量少色淡，伴有腹痛，经常在月经来潮前后出现情绪低落，易疲劳，食欲不振，睡眠质量差，精神状态差，体重波动较大。
曾在当地医院就诊，诊断为月经不调，给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗，效果不佳。
患者因症状严重影响生活质量，故来我院就诊。
患者平素饮食规律，不挑食，无过量饮酒，不抽烟。
患者神志清楚，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。
中医辨证为气滞血瘀、肾虚血亏证，中医诊断为月经不调。
中医妇科门诊病历范文
中医妇科门诊病历范文
病历。
患者姓名，李女士。
性别，女。
年龄，35岁。
职业，家庭主妇。
主诉，月经不调、经期腹痛。
现病史，患者自述月经不调已有3个月，经期腹痛伴有头晕、乏力等症状，影响日常生活，遂来就诊。
既往史，未发现有重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史，平素体质较弱，易感冒，饮食规律，睡眠不足。
家族史，无遗传病史。
体格检查，患者面色苍白，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
辅助检查，血常规、B超、内分泌检查等。
诊断，中医诊断为月经不调、经期腹痛。
治疗方案，中药调理，针灸治疗。
处方，当归、川芎、熟地、白芍、茯苓、丹参等。
治疗过程，患者按时服用中药，每周接受一次针灸治疗，连续治疗2个月后，月经恢复正常，经期腹痛明显减轻，头晕、乏力等症状消失。
随访，患者康复出院，随访3个月，未见复发症状。
总结，中医治疗妇科疾病有其独特优势，患者在配合下取得了良好疗效。
希望患者继续保持良好的生活习惯，预防疾病的复发。
医师签名，日期，20XX年X月X日。
以上是一份典型的中医妇科门诊病历范文，患者因月经不调、经期腹痛等症状前来就诊，经过中医的治疗方案，患者取得了良好的疗效，康复出院后也未见复发症状。
这充分展示了中医在妇科疾病治疗中的独特优势，也为其他患者提供了借鉴和参考。
希望更多的患者能够重视中医治疗，找到适合自己的治疗方案，早日康复。
中医门诊内科病历范文
1.刘某，女，46岁，主诉：尿频，尿急3天。
现病史：尿频、尿急，无尿痛，每日排尿次数最多达16次，小腹发凉，纳可，眠可，大便调。
舌脉：舌淡，苔薄白，脉沉。
诊断：尿频病，肾气不固证。
治以补益肾气，固摄缩尿。
处方如下：熟地、山药、山萸肉、黄芪各20g，浮小麦、煅牡蛎各30g，鸡内金15g，益智仁、桑螵蛸、炒白术、覆盆子、陈皮各10g，砂仁5g，3 剂，每日 1 剂，水煎 2 次，取汁400mL，每次200mL，每日早、晚2 次温服。
二诊：尿频症状无好转，原方加杜仲、续断、桑寄生各15g，3剂。
三诊：8月16日，尿频症状仍无好转，舌淡、苔薄白，脉沉。
改治以温通心阳为法，方用瓜蒌薤白桂枝汤加减，方药如下：瓜蒌、薤白、桂枝各10g，浮小麦、煅牡蛎各30g，豆蔻10g，木香3g，3 剂。
2.赵某，女，52岁，主诉：尿频、尿急5 天。
现病史：伴有尿频遇冷加重，夜尿频甚，畏寒，舌淡暗，苔白微腻，脉沉。
尿常规未见异常。
诊断：尿频，证属肾气不固证，治以补肾固摄为法，处方：山药、山茱萸、益智仁、鸡内金、炒白术、金樱子各15g，桑螵蛸、佛手、丹参10g，砂仁5g，黄芪30g，5 剂。
每日1 剂，水煎2 次，取汁400mL，每次200mL，每日早、晚2 次服。
二诊：尿频未见好转，舌淡暗，苔白微腻，脉沉。
在原方中加入瓜蒌、薤白、桂枝各10g，4 剂。
3.袁某，女，77 岁。
主诉：咳嗽咳痰半个月。
现病史：患者半月前因吹风受凉导致感冒，伴见咳嗽咯痰，色白稀，自行服用头孢呋辛酯片、氨溴索口服液后症状无明显好转。
门诊就诊时症见咳嗽，咯痰，痰色白而稀，量多，口干，活动时感胸闷气喘，胃纳不香，夜寐差，小便调，大便软烂，平素怕冷。
舌质淡、苔白微腻、边有齿痕，脉沉缓。
查体：咽喉部轻度充血。
两肺听诊呼吸音稍粗，未闻及啰音。
西医诊断：感冒后咳嗽。
中医诊断：咳嗽（寒饮伏肺）。
治宜散寒解表、温肺化饮。
予小青龙汤加减，具体方药如下：姜半夏、麻黄、杏仁、桂枝各10g，生姜6g，细辛3g，白芍15g，炙甘草5g。
中医门诊病历书写模板
中医门诊病历书写模板患者___女性，59岁，主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。
患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
医生进行望、闻、切诊，发现患者精神状态一般，舌头边缘红，苔薄白，脉濡数。
经过辅助检查，发现患者血常规正常。
中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。
治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。
处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。
医生建议患者注意饮食，避免辛辣刺激的食物，多喝水，多吃蔬菜水果，避免过度劳累和情绪波动。
复诊记录科别：中医科2017-8-27，9:00患者口臭、口渴、吐酸水、脘部痛等症状明显减轻，手脚热和便秘等症状也有所改善。
医生继续保持原来的治疗方案，建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。
中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。
治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。
处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。
医生建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。
初诊记录：患者于1月前睡眠中突然出现心悸不止、胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。
当地乡医予以“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，且在劳累或精神紧张时加重。
现症表现为胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。
望闻切诊发现患者形体壮实，精神一般，舌淡苔薄白，脉沉弱。
心电图示心率120次/分。
综合辩证分析，患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。
中医诊断为心悸、心阳不振，西医诊断为心律失常、心动过速。
治法为温补心阳、安神定悸，处方为桂枝20克、炙甘草10克、龙骨20克、牡蛎20克、丹参20克、党参10克、麦冬20克、五味子15克、黄芪30克、淡附片10克（先煎）、茯苓40克、白术20克。
中医病历范文30份(通用10篇)
中医病历范文30份第1篇一、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
二、医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员，负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。
至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。
有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。
三、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
四、医院要求医师按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
五、病人出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院(死亡)后24 至72小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
六、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。
除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，七、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
八、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗纠纷等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
九、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
中医门诊病历
中医门诊病历现病史：患者在发病前一周曾有感冒病史，后出现发热，体温最高达39℃。
伴有咳嗽，痰少而稠，咽痛，乏力，呼吸急促。
曾自行服用感冒药，但症状无改善。
处方：银翘解毒片，每次4片，每日3次；感冒清热颗粒，每次1袋，每日3次；阿莫西林胶囊，每次2粒，每日3次。
医嘱：建议患者注意休息，避免过度劳累；多喝水，饮食宜清淡；如症状持续或加重，请及时复诊。
现病史：患者近期出现腰痛，尿频，尿急，尿痛。
无发热、寒战、恶心、呕吐等症状。
曾自行服用消炎药，但症状无改善。
处方：六味地黄丸，每次8粒，每日3次；三金片，每次4片，每日3次；复方磺胺甲噁唑片，每次2片，每日2次。
医嘱：建议患者注意休息，避免过度劳累；多喝水，饮食宜清淡；如症状持续或加重，请及时复诊。
医师签名：李四随着医疗技术的不断发展，中医护理在医疗服务中的地位逐渐提升。
为了更好地满足患者的需求，中医护理门诊的建设成为了必然趋势。
本文将探讨中医护理门诊建设的思路与方法。
中医护理具有独特的理论体系和丰富的实践经验，其强调个体化、整体性及预防性的护理原则，深受广大患者的欢迎。
然而，目前中医护理的开展主要集中在住院部和社区卫生服务中心，门诊部的中医护理相对较少。
因此，建立中医护理门诊具有重要意义。
中医护理门诊的目标是提供高质量、个性化的中医护理服务，以满足患者对健康的需求。
在确定目标时，应考虑患者的需求、中医护理的特点及医院的发展方向等因素。
中医护理门诊的服务内容包括：提供个性化的中医护理方案，如针灸、推拿、拔罐、艾灸等；开展健康教育，宣传中医养生知识；进行疾病预防与调理，如针对不同体质进行调理，预防疾病的发生等。
中医护理门诊需要建立一支专业的团队，包括中医护理专家、针灸师、推拿师、理疗师等。
团队成员应具备丰富的临床经验、良好的沟通能力及团队合作精神。
中医护理门诊需要配备先进的中医护理设备，如针灸床、艾灸仪、理疗仪等。
同时，门诊环境应舒适、温馨，以减轻患者紧张情绪。
中医门诊病历范文30份
中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。
下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。
病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。
现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。
体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。
中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。
方药：麻黄汤加减。
麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。
治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。
病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。
现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。
体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。
中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。
方药：理中汤加减。
干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。
治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。
病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。
现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。
体检：精神状态良好，未见明显异常。
中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。
方药：甘麦大枣汤加减。
酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。
治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。
中医门诊病历模板_共10篇 .doc
★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。
中医妇科门诊病历书写模板范文
中医妇科门诊病历书写模板范文就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科室：中医妇科患者基本信息：姓名：XXX性别：女年龄：XX岁婚否：已婚职业：民族：学历：住址：主诉：患者以“XXXX”为主诉，诉XXXXX。
现病史：患者X年前X月X日以XXXX症状就医于我科，并诊断为XXXX，经XXXX治疗后症状缓解/未缓解。
既往史：1. 无重大手术史。
2. 无慢性病史（如高血压、糖尿病等）。
3. 无大出血史。
家族史：1. 无家族病史。
个人史：1. 生活习惯：饮食规律，睡眠良好，排便正常。
2. 个人卫生：洗澡勤，注意外阴清洗。
婚育史：患者结婚X年，生育X次，生产与流产次数。
月经史：患者初潮年龄X岁，初潮时有无不适症状，经期长短、经量少多、经色、经味、经痛情况等。
体格检查：1. 一般情况：患者意识清醒，面色红润，精神状态良好。
2. 皮肤：皮肤正常。
3. 外阴：外阴无红肿、糜烂、溃疡等异常。
4. 阴道：阴道无分泌物异常。
5. 宫颈：宫颈无肿物、结节，未见溃疡、出血、息肉等。
6. 子宫：子宫大小正常，有无压痛，有无包块。
7. 附件：双侧附件未触及明显包块。
辅助检查：1. 常规实验室检查：1) 血常规：血红蛋白X g/L，白细胞计数X×10^9/L，血小板计数X×10^9/L。
2) 尿常规：未见异常。
3) 肝功能：AST X U/L，ALT X U/L，TBIL X umol/L，DBIL X umol/L，TP X g/L，ALB X g/L。
4) 肾功能：SCR X umol/L，BUN X mmol/L。
注：以上为示例，根据具体病情及医生诊断需要，可增减辅助检查项目。
诊断：中医诊断：XXXX。
西医诊断：XXXX。
治疗计划：1. 中西医结合治疗方案：包括中药调理、针灸、按摩等，具体治疗方案为XXXX，疗程X天。
2. 注意休息，避免过度劳累，保持情绪良好。
3. 注意饮食调理，避免辛辣刺激食物，饮食清淡，多摄入维生素。
【精品文档】中医门诊病历范例-word范文 (12页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==中医门诊病历范例篇一：中医门诊病历__范例范例一主诉：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。
舌淡红苔白腻，脉浮紧。
诊断：咳嗽（风寒夹湿）治则：疏风散寒化湿止咳方：杏苏散加减药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10大火3碗水煎15分钟分3次温服范例二姓名王福周性别男年龄 43岁1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。
患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。
半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。
腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。
今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。
脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。
体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。
检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。
辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。
素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。
处理：1.测血压、脉搏1/4h2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：① 云南白药0.5 qid白芨粉6gbid② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断1. 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏）2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血范例三陈××男，14岁。
中医门诊病历范文
中医门诊病历范文
《中医门诊病历范文》
姓名：XXX 性别：男年龄：35岁就诊日期：2022年3月15日
主诉：头痛、头晕、失眠半年。
现病史：患者自半年前开始出现头痛、头晕、失眠等症状，曾在当地医院就诊，诊断为颈椎病，经过药物治疗症状缓解，但近期症状复发，头痛、头晕明显加重，失眠加重。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史。
个人史：平素体健，饮食良好，精神状态一般。
家族史：否认家族遗传疾病史。
体格检查：生命体征平稳，面色稍黄，精神状态欠佳，头部无外伤，颈椎活动受限，颅神经查体未见异常。
辅助检查：颈椎X线片示：颈椎生理曲度改变，C5/C6椎间盘退变。
辨证分析：患者头痛、头晕、失眠等症状多由颈椎病引起，情绪不稳、睡眠不好也是病因之一。
诊断：颈椎病、失眠。
治疗方案：中医治疗取穴针刺治疗；中药调理颈椎、安神、促进睡眠。
处方：夜交藤15克，天麻10克，黄连30克，钩藤10克，连翘10克，乌梅10克，川芎15克，当归15克，阿胶15克，甘地10克。
水煎服，一天一剂。
患者和家属对治疗方案表示满意，签字同意接受治疗。
医生签名：XXX 日期：2022年3月15日。
中医门诊病历书写范文
中医门诊病历书写范文好的，以下是为您生成的一篇关于中医门诊病历书写范文的作文，希望能符合您的要求：---#咱今儿就来说说这中医门诊病历书写，这可真是一门大学问！前段时间，我因为身体有点小毛病，去了一家中医门诊。
一进门，那古色古香的装修，还有弥漫在空气中淡淡的中药香，让我一下子就觉得安心了不少。
坐诊的是一位头发花白但精神矍铄的老中医，他戴着一副老花镜，看上去特别有经验。
我刚坐下，他就开始仔细地询问我的情况。
“小姑娘，哪儿不舒服呀？”老中医的声音温和而慈祥。
我连忙说道：“医生，我最近总是觉得没力气，晚上睡不好觉，白天还容易头晕。
”老中医点了点头，示意我把手伸出来，开始给我把脉。
他的手指轻轻地搭在我的手腕上，眼睛微闭，神情专注，那模样就像在和我的身体进行一场神秘的对话。
把完脉，老中医又让我伸出舌头看看，接着开始详细地记录在病历上。
我好奇地凑过去看，只见那病历上写着：【姓名】[我的名字]【性别】女【年龄】[具体年龄]【主诉】乏力、失眠、头晕半月余。
【现病史】患者自述近半月来，无明显诱因出现乏力症状，肢体沉重，活动后易疲倦。
夜间入睡困难，多梦易醒，醒后难以再次入睡。
白天头脑昏沉，时有头晕，无恶心呕吐。
纳食一般，二便尚调。
【既往史】否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。
【月经史】[具体月经情况]【舌象】舌质淡，苔薄白。
【脉象】脉沉细。
看到这密密麻麻的字，我心里直犯嘀咕：“这能看出啥来呀？”老中医似乎看出了我的疑惑，笑着说：“别着急，小姑娘，这病历可是很重要的，能帮助咱们找到病因，对症下药。
”接下来，老中医又开始给我做进一步的检查。
他让我站起来，做了几个简单的动作，看看我的肢体协调能力。
然后又用听诊器听了听我的心肺，还按了按我的肚子，问我有没有哪里疼。
这一系列的检查做完，老中医又在病历上补充了一些内容：【体格检查】神志清楚，精神欠佳，面色无华。
心肺听诊未闻及明显异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
肝阳上亢失眠中医门诊病历书写范文
肝阳上亢失眠中医门诊病历书写范文
内容:
病历号:
姓名: 性别:男年龄:35岁
初诊日期:2022年1月1日
主诉:患者反映近1个月来出现入睡困难,睡眠质量差,多梦,夜间易醒,早醒,精神疲劳,头痛头晕,口干,大便干结等。
现病史:患者无明显诱发因素,近1个月来逐渐出现入睡困难,需躺卧1小时后方可入睡,夜间多次醒睡,清晨4-5点后无法继续入睡,白天头痛头晕,健忘,乏力,口干便秘,大便干结。
未行任何治疗。
否认外伤、手术史。
既往史:否认高血压、心脑血管疾病史。
未发现其它慢性基础疾病。
个人史:无烟酒嗜好,饮食规律。
月经史:无特殊。
家族史:无类似病史。
体格检查:
体温:36.5°脉搏:80次/分呼吸:18次/分血压:130/85
神清,精神疲劳。
面色晦暗,舌质淡,苔薄白,脉弦。
睡眠日志提示入睡困难,多梦,易醒,早醒,清晨失眠。
辅助检查:
血常规、尿常规、血生化等未见明显异常。
中医诊断:
肝阳上亢证
西医诊断:
失眠症
治疗方案:
1. 中药:自拟抑肝定阳汤(苍术15,夜交藤15,酸枣仁10,生地15,钩藤15,酸苓10,茯苓10)水煎服用,1剂/日,分早晚2次温服。
2. 膳食调养:忌食辛辣刺激及生冷食物,多食淡补之品。
3. 调心慰神:保证充足睡眠,避免白天补眠,睡前热水泡脚,适当进行放松活动如打太极拳等。
4. 回访观察治疗效果。
中医医师签名:张年月日:2022年1月1日。
头晕中医门诊病历模板范文
头晕中医门诊病历模板范文# 头晕中医门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[具体年月日]一、主诉。
脑袋晕乎乎的，就像在坐旋转木马似的，好几天了。
二、现病史。
患者说这头晕啊，大概是从[X]天前开始的。
刚开始的时候呢，就是偶尔晕一下，就没太当回事儿，以为是没休息好。
可是这几天啊，晕得越来越频繁了，现在是一天能晕个好几回。
这一晕起来啊，感觉周围的东西都在打转，自己站都站不稳，就想找个地方赶紧坐下或者躺下。
脑袋还感觉昏昏沉沉的，就像被一团棉花塞住了一样，不清爽。
患者还说这头晕好像和姿势有点关系，有时候突然一转头，或者从床上猛地坐起来的时候，就更容易晕。
而且这几天睡眠也不太好，老是做梦，感觉一晚上都在半梦半醒之间，早上起来就更晕乎了。
吃饭倒是还可以，就是感觉没什么胃口，吃啥都不香。
大小便呢，小便有点黄，大便稍微有点干结，两三天才解一次。
三、既往史。
患者以前身体还算可以，就是有点小毛病。
[X]年前得过一次感冒，当时咳嗽得挺厉害的，拖了好长时间才好。
另外，患者说自己有一点颈椎不太好，经常觉得脖子酸酸的，尤其是长时间低头看手机或者伏案工作之后，不过以前从来没有因为颈椎问题引起这么严重的头晕。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史，也没有做过什么手术。
四、过敏史。
患者对青霉素过敏，说是以前生病打针的时候发现的，打完针身上就起了好多小红疹子，可痒了，从那以后就再也不敢用青霉素了。
五、体格检查。
1. 望诊。
面色有点发黄，没有什么光泽，看起来有点憔悴。
舌头伸出来一看，舌质红，舌苔有点厚腻，就像在舌头上铺了一层黄白色的霜一样。
2. 闻诊。
口气稍微有点重，有点像那种食物没消化完的味道。
3. 问诊。
患者说头晕的时候感觉心里有点烦，胸口闷闷的，像压了一块大石头。
而且还觉得有点恶心，但是没有吐过。
4. 切诊。
诊脉的时候，脉象弦滑。
摸了摸患者的脖子，发现颈椎右侧有一个明显的压痛点，肌肉也比较紧张。
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中医门诊病历书写范文门诊病历书写范
文
门诊病历范文怎么写？下面是分享的门诊病历书写范文。
供大家参考！
门诊病历书写范文
门(急)诊病历的写法
门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。
每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。
如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。
包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和
处理意见及医师签名。
初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。
对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊(查)”等.
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。
对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。
若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
姓名：__性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：__市__巷__号科别：普内科
初诊记录
__年__月__8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。
伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。
无发热、黄疽、呕血及黑便史。
近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检：p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。
处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎
4.雷尼替丁0. l5BidX7d
医师签名：__
复诊记录
__年__月__日
病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。
体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。
诊断度性胃炎
处理：
1.雷尼替丁0. lSBidx 14d
2.胃复安lOmgTidX 14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d。