中医门诊病历模板

中医门诊病历模板

【基本信息】

姓名：

性别：

年龄：

职业：

电话：

【主诉】

（患者自述）：

（患者主诉的时间、部位、性质、有无引起原因、有无加重/缓解因素）

【现病史】

（如有多项症状，分次记录）

时间：

病程：

起病原因：

症状及程度：

治疗方法及效果：

现状：

【既往病史】

（成年前、现患、手术、外伤、输血、疾病家族与本人关系等，包括传染病、内科疾病、外科疾病等）

【婚育史】

（婚姻状态、婚龄、生育情况、经期情况，如有多次婚育与不

规则经历分别记录）

【个人史】

（包括生活方式、饮食习惯、卫生情况、职业暴露史、起居规

律等）

【月经史】

（初潮年龄、月经周期、经量、经色、是否痛经、是否绝经、

绝经前后月经状态等）

【体格检查】

（面色、身高、体重、体型、行走姿势、运动功能检查、测量

血压等）

【舌诊】

（舌质：淡红、深红、暗红、青紫，舌苔：白腻、黄腻、白润、薄白、无苔等）

【脉诊】

（脉象：浮、沉、弦、涩、缓、数、迟等）【辅助检查】

（如有必要，包括尿、血、B超等检查结果）【初步诊断】

（根据患者病情和检查报告给出初步诊断）【治疗方案】

（包括中药处方等）

【随访与评估】

（包括复诊时间、治疗效果、注意事项等）