中医住院病历及中医门诊病历书写规范格式以及范例

入院记录

姓名 :出生地:

性别 :常住地点:

年纪 :单位:

民族 :住院时间:年月日时

婚况 :病史收集时间:年月日时

职业 :病史陈说者:

发病节气靠谱程度：

主诉 :有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.

现病史:依据主诉剖析 ,疾病发生 ,发展及诊断过程,自此次生病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,准时间先后记录.

1. 起病状况 :包含起病时的环境及详细时间 ,发病急缓,原由或诱因 ,如无明确诱因时 ,应该描绘患者发病时的状态 ,如看武打片刻 , 特别应注

意病人的心理状况和病前精神要素 .

2.主要症状:包含主要症状的部位 ,性质,连续时间及程度.

3.病情的发展与演变:包含起病后病情呈连续性仍是间歇性发生, 是进

行性加重仍是渐渐好转或缓解 ,以及加重的要素 .

4.陪伴症状:包含陪伴症状出现的时间,特色及演变过程 .

5. 诊断过程:包含发病后治疗的主要经过,做过何种检查, 检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称 ,剂量 ,用法 ,时间及药效反响 : 经治医

疗机构,科室名称等 .

6.一般状况:发病后的精神与体力状态,体重 ,饮食 ,大小便等变化 ,

对有鉴识诊断意义的阴性表现也应列出.

既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,特别是与本次疾病诊断有

亲密关系的病史应详尽咨询,并准时间的先后次序记录 .

感染性疾病史:有无肝炎,结核 ,伤寒 ,麻疹 ,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化状况,有无营养阻碍,多饮, 多食,多汗,有无消瘦史 .有无血脂异样状况 .

内分泌系统 :有无发育畸形 ,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有

无闭经泌乳,肥胖等病史 .

循环系统:有没心慌 ,胸闷 ,心前区压痛 ,头晕及晕厥病史,有无高血压

史 .

呼吸系统 :有无慢性咳嗽,喘气 ,咳痰,咯血 ,胸痛,发热 ,盗汗史.消化

系统 :有无食欲不振,反酸 ,嗳气,吞咽困难 ,呕吐 ,腹痛,腹胀 , 腹泻及

黑便史.

泌尿系统 :有无尿急 ,尿频,尿痛,血尿,夜尿增加及颜面浮肿史 .

血液系统 :有无苍白 ,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史 .

免疫系统 :季节性喘促 ,过敏史,能否常常出现过敏性皮疹 ,荨麻疹史.

骨骼及肌肉系统 :有没关节及肌肉的红 ,肿,热,痛和活动阻碍史.神经系统 :有无心识阻碍 ,肢体痉挛 ,感觉异样及运动异样史 .能否常常出现失

眠,紧张 ,多虑,不悦,惧怕,压迫.

外伤及手术史:有无手术及外伤史,有无食品及药物过敏史 .

药过物敏史 :应该记录惹起过敏的药物名称,用法 ,过敏的表现形

式,治疗方式等 .

输血史:记录输血原由,量,次数等 .

预防接种史 .

个人史:

(1)患者的出生地及经历地域,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2) 居住环境和条件 .(3) 生活及饮食习惯 ,烟酒喜好程度 ,

性格特色.(4) 过去及当前的职业及其工作状况 ,粉尘 ,毒物,放射性物

质 ,传得病接触史等.

(5)其余重要个人史.

婚育史:记录成婚年纪 ,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原由实时

间 .女性患者要记录经带胎产状况.月经史记录格式为:

月经生育史 :初潮年纪末次月经时间( 或绝经年纪 ) .

月经周期 ( 天)3 ～6 天、间隔天数 28 ～ 30 天

生育史:应包含妊娠次数 ,生产次数及生产状况( 包含流产 ,引产 ), 避孕药的使用状况及绝育手术等.

家族史:记录直系家属和与自己生活亲密有关的家属健康状况 .病故者应写明死亡年纪及死亡原由.家族中有无近似患者 ,注意家族中有无肿瘤 ,高血压病 ,心脏病,糖尿病 ,精神阻碍及遗传性疾病等病史应详尽咨

询记录 .不赞同只写" 无特别记录 " . 体格检查

T: ℃, P: 次/ 分, R: 次/ 分 , BP: / m m H g ,H : cm ,W : k g .

一般状况 :发育 ( 正常 ,不正常) 与体型 ( 均匀型 ,矮胖型,瘦长型 ),营养状态(优秀,中等 ,不良 ),意识状态( 清醒,模糊,谵妄 ,嗜睡 ,昏睡 ,昏倒 ),面貌与表情 (急性 ,慢性 ,贫血,肝病 ,肾病,甲亢 ,病危 ,满月等 ), 望神 ,望色,体位( 自动,被动,逼迫,展转),步态(走路时的频率,节律, 方式和姿态).望形 ,望态 ,面貌与表情 ,神志 ,可否配合查体 .小儿指纹.听声音,闻气味 .

皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉稳,色素脱失); 湿度与出汗 ;皮疹 (斑疹 ,玫瑰疹 ,丘疹 ,斑丘疹 ,荨麻疹 );皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度, 有无压痛),皮下气肿 ,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态 ; 毛发 .

淋奉承:浑身或局部浅表淋奉承 (耳前 ,耳后 ,乳突区 ,枕骨下,颌下 , 颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝) 数量,大小,质地,挪动度,表面能否圆滑,有无红肿,压痛和颠簸, 能否有瘢痕 ,溃疡和瘘管等 .

头颅五官:头发 (颜色 ,色彩,疏密度,有无脱发 ,脱发的种类),头颅大小,

形态 ,压痛 ,肿块.

眼:眉毛 ,睫毛 ,眼睑( 水肿,运动 ,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球

( 凸出,凹陷 ,运动 ,震颤 ,斜视),结膜 (充血 ,水肿 ,苍白,出血 ,滤泡 ),巩膜,黄疸 ,角膜 (浑浊,瘢痕,反射 ),瞳孔( 大小,形态 ,对称 ,对光及调理反

响 ),眼球( 外型和运动 ) .

耳:耳郭 ,中耳 ,听力,分泌物,乳突压痛 .