中医门诊病历书写实用模板

中医门诊病历书写实用模板

姓名：XXX，性别女，年龄59岁，初诊于中医科，就诊

时间为2017年8月23日上午9点。主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛已有两周，易出汗、手脚发热已有五年，便秘、眼睛干燥已有一年。

现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。

望闻切诊：患者精神正常，形体消瘦。舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。脘部有压痛，肝区有触痛。

辅助检查：血常规：白细胞计数略高。

辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状，属于胃热内盛，肝胆不和所致。易出汗、手脚发热、便秘、眼睛干燥等症状，属于阴虚火旺，肝肾不足所致。

诊断：中医诊断为胃热内盛，肝胆不和，阴虚火旺，肝肾不足。

治法：清热解毒，疏肝利胆，滋阴降火，补肝肾。

处方：黄连30克，黄芩20克，柴胡10克，白芍20克，

生地黄30克，山药20克，丹参15克，当归15克，熟地黄

20克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。

医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。多喝水，保持口腔卫生。忌烟酒，保持心情舒畅。每日服药三次，每次服药后饮水。

医师：XXX

复诊记录

科别：中医科，就诊时间为2017年8月27日上午9点。

问诊：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在。

望闻切诊：患者精神状态良好，形体稍有恢复。舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。脘部轻微压痛，肝区无触痛。

辅助检查：血常规：白细胞计数正常。

辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在，说明肝肾阴虚火旺的症状仍未得到有效缓解。

诊断：中医诊断为肝肾阴虚火旺。

治法：滋阴降火，补肝肾。

处方：生地黄30克，山药20克，熟地黄20克，丹参15克，当归15克，黄芪15克，枸杞子15克，菊花10克，甘草

6克。

医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。多喝水，保持口腔卫生。忌烟酒，保持心情舒畅。每日服药三次，每次服药后饮水。

医师：XXX

刻下症：患者近1个月来，常感心悸不安，伴有头晕，气短，乏力等症状，加重时有胸闷，但无胸痛，无恶心呕吐，无发热，无出汗，无失眠，无口干口苦，无小便不畅等症状。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无药物过敏史，无家族遗传病史。

望闻切诊：

面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

辩证分析：患者近期心悸不安，气短乏力等症状，加之舌质淡红、脉细弱，为气阴两虚所致。

诊断：

中医诊断：心悸

气阴两虚

西医诊断：无

治法：益气养阴，安神定志。

处方：

黄芪15g党参15g白术15g熟地黄20g

麦冬15g玄参15g枸杞子15g五味子10g

丹参10g红枣10g龙眼肉10g远志10g

7剂水煎服，每日1剂，分2次服用。

医嘱：避免熬夜，保持良好的心态和饮食惯。

医师：XXX××

苦参15克黄连10克黄芩10克泽泻10克

丹皮10克赤芍10克木香10克

柴胡15克茵陈15克白芷10克

7剂水煎服，每日一剂，早晚饭后半小时服。

医嘱：忌食油腻、辛辣、生冷食物，多饮温开水，注意休息。

医师：XXX××

复诊记录

科别：中医科2017-8-26，9:00

问诊

主诉：右胁肋胀痛好转。

现病史：患者服用上述中药7剂后，右胁肋胀痛减轻，发热退，纳增，大便通畅。

刻下症：右胁肋部轻微胀痛，无发热，纳可，大便正常。

望闻切诊

形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉弦滑数。右胁肋轻微触痛。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方用药有效，症状好转。但湿热尚未清除，宜继续清热化湿。

诊断：

中医诊断：胁痛

湿热蕴结

治法：清热化湿，理气通络

处方：

苦参15克黄连10克黄芩10克泽泻10克

丹皮10克赤芍10克木香10克

柴胡15克茵陈15克白芷10克

7剂水煎服，每日一剂，早晚饭后半小时服。

医嘱：忌食油腻、辛辣、生冷食物，多饮温开水，注意休息。

医师：XXX××

以下是经过修正后的文章：

处方一：清热化湿，理气通络

XXX20克、龙胆草10克、黄芩15克、当归10克、泽泻20克、栀子10克、甘草10克、柴胡2克、川木通20克、青皮10克（先煎）、芒硝10克。水冲服，每日一剂，早晚饭后半小时服。

医嘱：休息静养，减少活动，进食半流质。

复诊记录：

科别：中医科，2017年8月27日，上午9:00

问诊：

主诉：病史同前。

现病史：服用上述中药3剂后，患者自觉胁痛缓解，无牵及痛，发热已退，二便正常。

望闻切诊：

形体壮实，精神一般。舌淡红薄白腻，脉弦滑。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转，大便已规律，宜去掉前方大黄。

诊断：同前。

治法：清热化湿，理气通络。

处方：

XXX20克、龙胆草10克、黄芩15克、当归10克、泽泻20克、栀子10克、甘草10克、柴胡2克、川木通20克、青皮10克、大黄10克。水煎服，每日一剂，分两次温服。

医嘱：同前。

处方二：补脾益肾，化气行水

淡附片10克、肉桂6克、茯苓20克、炒白术20克、猪苓20克、泽泻20克、桂枝12克、大腹皮12克、木香8克、厚朴12克。水冲服，每日一剂，早晚饭后半小时服。

医嘱：休息静养，减少活动，低盐饮食。

复诊记录：

科别：中医科，2017年8月27日，上午9:00

问诊：

主诉：病史同前。

现病史：服用上述中药3剂后，水肿消退，尿量增多。

望闻切诊：