儿科护理记录单的规范书写方法

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儿科护理记录单的规范书写方法【范本模板】

儿科护理记录单的规范书写方法护理记录是护士解决护理问题的手段和程序的记载,体现了护理工作的独立性,提供了法律的依据。

为提高护理质量,防范差错事故的发生，必须规范护理记录单的书写。

自20o2年9月份至今，我院实施护理记录单的书写规范。

现将书写护理记录单的基本原则、内容、要求及注意事项报告如下.1 护理记录书写的基本原则1。

1 客观和真实原则:要求护理记录记羹的内容应当是真实的，不得涂改和伪造护理记录.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

1。

2 及时原则：要求护理人员在患儿入院后4h内建立护理记录单。

对危重患儿应在入院后半小时内建立护理记录单,每班至少记录一次，包括T、P、R、BP(7岁以上患JL),病情变化随时记录,记录时间应具体到分钟。

对下书面病危的患儿,应每2h记录一次，包括T、P、R、BP（7岁以上患儿)，重点强调:病情变化随时记录。

如因抢救危重患儿而未能及时书写护理记录，可以在抢救结束后半小时内据实补记。

对病情稳定的患儿，至少3天记录一次.1.3 完整原则：护理记录的完整性往往为护理人员所忽略，如粘连性肠梗阻患儿以“腹痛”入院，可“腹痛”这个症状是缓解或消失在护理记录中未显示,使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位，甚至承担举证不能的法律后果.2 书写内容与要求2。

1 书写内容:①一般患儿：主诉、症状体征、采取的治疗措施及结果、提出的护理问题、采取的护理措施、评价护理效果、健康宣教知识(包括住院宣教、出院指导)。

②手术患儿:手术前一天要记录术前准备、健康宣教、病人病情有无变化;手术当天要记录手术时间及名称、麻醉方式、病人返回病房时间及状况、手术伤口情况、引流情况、麻醉清醒时间等。

③抢救患儿:要详细叙述病情变化经过，如神志、BP、P、R、瞳孔等变化过程,抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施,如药物治疗(名称、剂量)、心肺复苏、吸氧等的使用。

新生儿科护理记录单的书写规范

新生儿科护理记录单的书写规范一．护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。

二．记录应当客观、真实、准确、及时、完整。

三．书写时应当使用中文和医学术语。

四．书写护理记录应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错别字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

五．护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字。

六．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理记录的责任，修改时应注明修改日期并签名，并保持原纪录清楚可辨。

七．因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后据实及时补记，并加以注明。

八．根据医嘱选择护理记录单。

新生儿监护的患儿使用新生儿监护单，重症监护和新生儿护理级别的患儿使用新生儿护理单。

九．记录新生儿监护单时⒈楣栏要填写齐全，包括姓名、科室、住院号、床号等。

⒉病情观察及护理措施要求及时准确、简明扼要、突出重点，医疗术语正确，做什么，记什么。

⒊出量记录于出量栏内，以克为单位。

⒋入量①奶量记录于喂养方式栏内。

②液体写于背面，每组液体的药名、剂量、用法、给药时间、给药人记录要齐全。

正面每小时液速和每组液体的主要成分，外出做检查或穿刺﹥30分钟时，本小时格内可不写，但备注栏内要注明；有抗生素的患儿，正在输注的液体可暂停1小时，给完抗生素后再继续使用。

十．⒈新生儿科护理记录单楣栏填写齐全，包括患者姓名、科室、住院号、床号等。

⒉护理记录应包括：日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和护理措施及效果。

⒊病情观察和护理措施及效果要求：及时准确、简明扼要、突出重点，医疗术语正确护，理措施要体现时效性，做什么记什么。

4.出量记录时要准确，用秤称的重量实事求是记录，以克为单位。

5.入量记录时，奶量用F（人工喂养）或B（母乳）表示，并记录每次哺喂的时间和量。

6.液体记录时，药名只记录每组液体的主要成分，液量与药名最后一行齐。

护理记录单书写模板2016年

药物过敏试验为“阳”性的, 应将药物过敏试验为“阳”性的结果，在体温单相应空格内填写，并在病人床头卡、白板上、住院一览表、病例夹作医院统一标记。
• 如出现药物过敏迟发反应，就按照药物过敏反应处理，在护理记录有描述。
• 破伤风皮试如果（+），及时告知医生进行脱敏疗法，如果医生不进行脱敏治疗，那护理就在护理记录描述即可，不用标示其它地方。
护理记录ห้องสมุดไป่ตู้书写模板
松桃中医院护理部 2016年7月27日
一、首次入院护理记录：
书写规范：1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00）、3、
入院方式（步入、抬入、平车、轮椅推入病房）、4、神志(神志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、谵妄等），5、专科内容或面容（急性痛苦面容、慢性面容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面容、甲亢面容等，儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描述），6、按*科常规护理，一级护理，7、护理要点（Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧（上氧需记录氧流量）， Q2h翻身，雾化Qd等）、8、医嘱要求观察内容， 9、健康宣教已作。10、中医内容。
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产科写到排便为止）。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
简写规范：生命体征（T、P、R、BP），
液体（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号, 其余一律用中文书写。

护理病历书写范文

护理病历书写范文导读：本文是关于护理病历书写范文的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！【篇一：儿科病历书写范文】1.与现病相同或类似的疾病。

2.急性传染病史。

3.药物及其他过敏史。

4.创作、手术史。

二、个人史应从以下四个方面重点描述：1.出生史：胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产)，接产方式及地点(新法或旧法，医院或家中)，出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。

2.喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由，乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断分日期及有无困难。

(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。

年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。

)3.生长发育史：体格发育(何时能竖头、独坐，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况)，智力发育(何时能笑、能让人能发单字及短句;如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况)4.预防接种史：包括结核、麻诊、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。

(卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？)三、家庭史1.家庭成员及密切接触者的健康情况。

2.有无家庭性或遗传性疾病史及传染病史。

3.父母年龄、职业、是否近亲结婚。

4.母亲各次分娩情况，孕期健康情况。

5.同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)四、体格检查1.体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定X发育营养状况，精神状态(灵活、呆滞、安静、烦燥)，皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出诊和淤点。

2.头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门(大小、闭开、凹隆)，颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡)，牙(数目、形状，有无龋齿)，龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓)，舌(形态、舌质、颜色、青苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外)，舌系带(有无溃疡、过短)。

新生儿科护理记录单书写

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护理记录单的书写
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2018.10
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护理记录单书写内容

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皮试：09:30患儿做头孢他啶皮试，09：50头孢他啶皮试阴性，报告主管医生***。发热：11:10患儿体温38℃，报告医生***，遵医嘱予散包，观察。11:40患儿复测体温37.5℃，报告医生***，遵医嘱继续予散包，观察。12:10患儿复测体温37℃，报告医生***，观察。体温图画降温符号。
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书写要求
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9、因抢救急危重症未能及时记录的，应抢救结束后6小时内据实补记。
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蓝光：入蓝光患儿皮肤黄染，遵医嘱蓝光治疗。出蓝光患儿皮肤黄染消退，遵医嘱停蓝光。吸氧：患儿氧饱不稳定，波动在78%-85%，口周微绀，肤色欠红润，遵医嘱氧帐吸氧3升/分，氧浓度23%，患儿肤色转红，氧饱升至93%，观察。

儿科护理文书书写规范

相关的内容，如：患儿畸形、无名氏等应在此栏内注明。
新生儿科护理记录单填写说明（1）
1、出生日龄在28日以内的患儿住院时，应选择新生儿科护理记录单，出生日龄大于28日的患儿住院，应选择儿科护理记录单。
2、科别：如果新生儿科有2个以上病区，则在科别栏目填写”新生儿Ⅰ””新生儿Ⅱ”。姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写”XX之子“或”XX之女“。
书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。 5）护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。 6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。 7）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。 8）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。
体温单（体温单上项目的记录法）
1．眉栏用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写下列各项：①姓名②入院日期③科别（病区）④床号⑤住院号（病案号）；⑥日期：每张体温单的第一日应写明年、月、日，如11－8－30。中间换月份应注明，如 31，9－1、2、…… 2．在42－40℃横线之间，用蓝笔在相应日期与时间内记录下列各项；①入院时间；②手术（不写名称）；③分娩时间； ④转科（注明科别）；⑤出院；⑥死亡时间；⑦外出；⑧拒试。凡需写时间一律用中文书写×时×分 3．在35－34℃横线之间，当体温＜35℃时，则用蓝笔写“不升”。 4．自呼吸记录以下各项，用蓝黑墨水或碳素墨水笔以阿拉伯数字记录，免记计量单位。（1）呼吸次数相邻两次呼吸次数应上下错开记录。（2）大便次数每隔24小时填写前一日的大便次数，如无便记0；灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“E”，如3 ／E表示灌肠后大便3次，3／2E表示灌肠两次后大便3次；1／2／E表示自解一次，灌肠后解两次；人工肛门写大便失禁写“＊”。（3）摄入、排出液量记录前一日统计数字。（4）尿量同上（5）空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等数字。液体记ml数，长度记观cm数免记单位名称。（6）体重以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧床”。（7）血压以分式表示。免加单位。（8）手术后日期一般记一周即止，如第二次手术的第一天则写“Ⅱ－1”，第二天写“Ⅱ－2”，依此类推，此格亦可用于记录急性传染病人患病日数或产妇分娩日数。（9）页码、住院天数以阿拉伯数字用黑笔填写

儿科护理记录书写模板范文(汇总8篇)

儿科护理记录书写模板范文(汇总8篇)流云系不住，清风带走了岁月。

20xx年已是岁末，在这一年里，在科主任、护士长的带领下，作为一个儿科护士，我收获很多，进步很多，感触也很多，结合工作实际及所见所想，现总结如下：一、思想方面在这一年里，我遵守院纪院规，以严格的标准要求自己，服从院里的各项安排，在科主任及护士长的领导下，认真工作每一天，以患儿的利益为中心，以高度的责任心要求自己，保证自己所分管的护理工作扎实到位，以优质服务理念指导自己的工作，让患儿及家属满意。

将心比心，我把每一个孩子都当做自己的亲人，为他们提供最好的护理。

可有时候还是有很多家属不配合和理解，越干越感觉，责任巨大。

二、业务方面在这一年里，我虚心向老护士请教，认真锻炼和提高临床业务水平，特别是小儿头皮针穿刺的水平，危重患儿的.抢救护理，各种抢救设备的应用，患儿病情变化的及时观察发现等等，都有了显著的提高。

儿科是一个很复杂的科室，也比较难干，责任巨大，孩子是祖国的花朵，是我们的未来，他们不会用语言表达疾病的临床表现，儿科所以又叫“哑科”，这就需要儿科医护人员要有全面的医学知识和丰富临床经验去判断，这是其他成人内科难以相比的，儿科在用药方面更是要“斤斤计较”，少一分则影响疗效，多一份则产生毒副反应。

对护士的加药、注射都是一个很大的考验，只有付出百分之二百的认真和努力，才能把工作做好。

三、个人修养素质方面随着年龄和阅历的增长，我感觉自己越来越成熟，个人修养和素质在不断提高，我认真做到在工作时间仪表端庄、着装整洁、礼貌待人、态度和蔼、语言规范，时刻贯彻“以病人为中心”的服务理念，认真工作，踏实做人，我相信：没有最好，只有更好。

积极参加院里的一些活动，全力支持主任和护士长的工作。

四、在实习生带教上我知道她们学生都不容易，我也是从学生时代过来的，认真的教她们自己所懂所学，做到放手不放眼，亲自示范操作，直到同学弄懂弄通为止，尽快提高她们的水平，让她们在以后的工作中更加得心应手。

护理记录单书写模板

神清，步入病房，测胎心音128-142次/分，无宫缩，阴查：宫颈软，宫
颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相
关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧，暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。
起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮，光线柔和不刺眼。
九、发生病情变化时记录
观察要点”。
1 、“ ** 病情，报告值班医生，遵医嘱给予 ** 处理，护理措施、
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起一行，观察时间 30min-1 小时内。如 Q4h 测血压护理记录描述：
统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生后，遵医嘱继续观察**情况”。 4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医生，遵医嘱 **处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在表格内，无需再病情栏再记录） 5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。
十、危急值护理记录
书写规范：“接检验科电话，血清钾为 6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与**处理，请继续观察血清钾变化情况。
危急值处理后有追踪记录
十一、停医嘱记录
停心电监护等。
如：停保留导尿、停上氧、
十二、出院记录
书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。
十三、危重患者风险评估及防范措施表
饮食护理：暂禁饮食。情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑气血功能旺盛，促使疾病早愈。用药护理：
二、术前护理记录
书写规范：
1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、在 ** （麻醉方式）麻醉下行 ** （手术名称）手术， 3、术前准备就绪， 4、术前指导已作。

儿科护理记录书写范文

一份完整的儿科护理病历怎样写？儿科住院病程书写技巧【住院病程书写的基本要求】：重点突出、前后呼应-----“变” 1症状体征变化（1）原有（2）新发 A病情发展变化 B诊治方案诱发2体格检查注意：紧扣病情变化，切勿求全责备3辅助检查回报与分析 A避免简单罗列B避免如数照抄 C避免脱离病情4病情与诊治方案分析（病程的灵魂）注意：重点突出，层次分明。

（1）疾病诊断（包括排除诊断）（2）治疗方案（3）检查安排【例】**教授亲临患儿病床，询问病史、病情发展变化、既往诊治经过并详细查体，对病情及诊治方案的分析及意见如下：一、诊断，“***”可以确诊，诊断依据为：1……，2……，3……；二、治疗，1……，2……，3……；三、进一步检查，1……，2……，3……。

注意：言之有物，有的放矢；（建议：要善于应用阿拉伯数字；要善于应用汉语标点符号“；”）4交流沟通：白纸黑字，有案可查。

（1）与家长的诊治沟通（2）与同事的病情交流【例】患儿诊断为“重症肺炎”，存在心衰和呼衰，随时有呼吸、心跳骤停可能，各级主管医师已反复向家长阐明病情及可能发生的危险，家属明确病情、理解诊治方案并书面签署“病危通知单”。

注意密切观察患儿呼吸、心率、血氧饱和度等指标变化，动态进行动脉血气分析，必要时应用呼吸机进行人工辅助通气。

【例】……，欲进一步诊治，家长要求出院，阐明病情变化可能及潜在危险，多方劝解无效，签字后准予出院。

5特殊病程穿刺记录（骨穿、腰穿、胸穿、腹穿、肾穿、鞘内注射……）阶段小结（病情小结、阶段小结、月小结等）交接记录（转科记录、转院记录等）特殊记录（可能对诊治造成影响的患者非正常就医行为）【例】患者未经允许，于*年*月*日*时至*年*月*日*时擅离病区，致使正常医疗活动及护理工作不能进行，患者具体情况不详。

儿科住院病历规范化书写1一般情况：准确、详细。

2主诉（头颅与灵魂）：凝练、准确。

【例】发热2天---间断性发热2天发现脾脏肿大半年---发现脾脏进行性肿大半年皮肤、粘膜黄染3天---皮肤、粘膜渐进性黄染3天抽搐5天---间断性抽搐5天----发作性抽搐5天发现生长发育落后3月---发现非进行性生长发育落后3月3现病史（躯干与肌体）：详略得当、主次分明。

护理记录单填写规2016.1.1

护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产科写到排便为止）。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧， Q2h翻
身，雾化Qd等），8、医嘱要求观察内容，9、术后宣教已作。
四、转出记录
书写规范：“转**科治疗”。
五、转入记录
书写规范：“1、经会诊后以**（诊断）转入我科治疗，2、神志，3、按内科常规护理，一级护理，4、护理要点5、医嘱要求观察内容，6、健康宣教已作。7、中医内容。（转
入记录要另新增一页，便于诊断的书写）
六、外出记录
书写规范：“未经同意患者自行离开病房”。
七、返回记录
书写规范：“返回病房，未诉何不适。（有病情变化应记录）”。
八、输血记录
1、（开始输入时记录）“遵医嘱输注*型（血型）血**（血液名称），量**ml，每分钟15滴，血液输上无不良反应，宣教已作。
专科护理记录
• 当根据相应专科的护理特点书写； • 病情栏内应客观记录患者24小时内病情观
察情况、治疗、护理措施和效果。 • 出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注
明单位、浓度、方法、剂量、颜色、性质等。 • 每班应有交班小结； • 病情需要的每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7Am），并记录在体温单的相应栏内。
• 非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录，必须经本院合法执业护理人员审核后签名。

儿科护理_文书写规范标准[详]

饮水量。 9、出量：记录患儿大小便次数；出量中的“其他”栏目指患儿呕吐量、咯血量、
痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量等。出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。 10、空格栏：填写因病情需要观察的管道或专科病情观察的内容。如：胃管、尿管、胸腔流管等。 11、其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。 12、新生儿科患儿护理记录单书写应当及时、准确。因抢救急危重患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束6小时内据实补记，并注明补记时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行“其他”栏内注明补记时间后签全名。
（二）临时医嘱单：临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、
床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
医嘱单
护理记录单
（一）入院病人护理评估单：内容包括患者科别、姓
名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据病人的情况详细记录病人入院的途径、皮肤、口腔、脐部并介绍入院须知。
医嘱单
（一）长期医嘱单：长期医嘱单内Fra bibliotek包括患者姓名、科别、
床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
新生儿科住院患儿首次护理评估单
新生儿科护理记录单
服务理念中的“点点” ◆理解多一点真情浓一点 ◆学习勤一点品质高一点 ◆理由少一点效率高一点 ◆处理问题灵活点工作过程用心点 ◆对待同事宽容点互相协作快乐点

新生儿科护理记录单及填写说明经典实用

插管深度：插管深度指以气管导管平唇的刻度为准，以观察的实际数据准确记录。（3）CPAP ：指持续气道正压给氧，记录调节的正压给氧浓度。（4）氧疗箱：指氧疗箱内氧浓度，根据实际调节的氧疗箱浓度记录。（5）面罩：记录面罩给氧流量。
•新生儿科护理记录单及填写说明
新生儿科护理记录单填写说明
9、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、注射泵用药量；饮食包括奶量、饮水量。
•新生儿科护理记录单及填写说明
新生儿科护理记录单填写说明
4、体重：准确填写体重非常重要。体重是小儿体格发育最重要的指标；是计算小儿用药量的依据。
5、箱温：指温箱的实际温度，用摄氏度“℃”表示。 6、静脉置管：记录PICC、CVC、留置针等置管类型、穿刺时
间；PICC、CVC导管置入长度、外露长度；观察记录是否通畅，穿刺部位情况，如有渗出、红肿、堵塞等异常情
•新生儿科护理记录单及填写说明
新生儿科护理记录单填写说明
三、内容
1、日期/时间：同护理记录单。 2、体温、心率、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情需要重点记录某一项或几项。 3、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR120 R40 BP60/45 SpO2 98。
•新生儿科护理记录单及填写说明
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10、出量：记录患儿小便、大便次数；出量中的 “其他”栏目指患儿呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量等。出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。

护理记录单书写模板-呼吸护理记录单书写模板图

2021/4/30
药物过敏试验
药物过敏试验及结果,由医生在临时医嘱单开出医嘱，护士将皮试结果填写在该医嘱后的括弧内,阳性以红色“十” 表示,阴性以蓝色“-”表示,签具体执行时间。
药物过敏试验为“阳”性的, 应将药物过敏试验为 “阳”性的结果，在体温单相应空格内填写，并在病人床头卡、白板上、住院一览表、病例夹作医院统一标记。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生后，遵医嘱继续观察**情况”。
4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医生，遵医嘱**处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在表格内，无需再病情栏再记录）
5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。（复查后直接将结果记录在表格内，不用再在病情栏内记录）
需按要求评分，家属签字。
2021/4/30
医嘱要求观察的内容：
1、有监测生命征的病人，每日记录一次医嘱要求观察的内容（责班记录）。有病情变化随时记录。 2、一般病人无需测生命征的，每周管床护士3-7 天记录1次医嘱要求观察的内容，有病情变化及时记录。
简写规范：生命体征（T、P、R、BP），
液体（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号, 其余一律用中文书写。体温：统一入院记录时将腋下删掉，普通的不用特殊标示，如儿科有肛温或其它特殊的就标示。
2021/4/30
如出现药物过敏迟发反应，就按照药物过敏反应处理，在护理记录有描述。
破伤风皮试如果（+），及时告知医生进行脱敏疗法，如果医生不进行脱敏治疗，那护理就在护理记录描述即可，不用标示其它地方。
2021/4/30
护理记录
根据患者情况决定记录频次新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。急诊病人应连续记录2天。手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术

护理_文书书写规范与示例

(一)体温单容
容包括：患者、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数(日)等.
(二)用蓝黑墨水笔填写下列各项：
1.眉栏：
(1)
(2)入院日期：年份必须填写4位数，格式为年—月—日。例如：2022-07-06
护理文书书写基本原则与要求
一、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施并记录。
三、各类护理文书眉栏共同项目包括：患者、科别、诊断、床号和住院号。
(七)测量频率：
新入院患者每天测体温、脉搏2次(6：00、14：00)，连续3天，无异常者改为每日14：00测体温、脉搏1次；体温达到37.5℃及以上者，每日测体温、脉搏4次(6：00、10：00、14：00、18：00)，至体温恢复正常3天后改为每日1次(14：00)。呼吸遵医嘱测量并记录。
(八)其他：
体温单只能单面使用，不可以正反面印刷和使用。长期住院的精神、康复科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采取自制记录单记录生命体征的测量值。
护理记录书写规与示例
一、护理记录书写规
护理记录是患者住院期间护理过程的客观记录。容包括记录日期、时期、病情、护理措施及效果、护士签名。
1.护士交班及危重护理记录实行交接者双签名。
月—日，遇到新的年度，填写年—月—日。
3.住院日数：从住院当天起为第一天写“1”，连续写至出院当日。
4.底栏：
在体温单绘制图以下栏包括血压、体重、体液入量、尿量、大便次数、其他排出量、药敏试验名称等。项目栏已经注明计量单位名称的，只须填写数字，不必记录单位。

护理记录单填写说明

护理记录单填写说明一、总原则（一）减轻护士书写负担，缩短护士书写时间，减少不必要的文字书写，避免与其它医疗、护理资料重复、矛盾。

（二）体现我院儿科和产科的专科特点。

（三）病情发生变化时随时记录。

二、儿科具体要求1、病重首次观察记录应显示入院时间、入院生命体征及相关专科观察项目，并在病情变化及处理一栏里用红笔写“病重”二字。

2、凡能在体温单上体现的生命体征不需在护理记录单中重复记录，体温单上不能体现的生命体征应记录于护理单上。

生命体征4小时测一次，如有生命体征异常：持续高热、血压异常、脉搏异常等，护士应及时报告医生并同时在护理单上记录，记录时间为每小时一次，平稳后改为4小时一次。

3、根据医嘱观察患者病情变化。

4、如观察到异常体征时用（+）表示，并在病情变化及处理一栏里详细记录；正常时则用（—）表示。

5、给药：记录特殊用药。

饮食：记录“禁食或母乳、混合、人工等”。

呕吐、大便、小便如果没有不用记录。

体重需一日记录一次。

6、病情变化及处理：简要记录患者病情发生变化的情况，要求记录病情变化的时间、报告某医生的具体时间，以及根据医嘱对患者采取的措施和护理措施。

7、如果需要转院、要求出院，在护理单上“病情观察及措施”栏内记录：遵医嘱转院或出院。

并记录观察的项目。

8、格式要求：眉栏用蓝黑钢笔书写，记录栏上午7点到下午6点用蓝黑钢笔书写，下午7点到次日上午6点用红笔书写，病情变化及处置栏的书写格式要求与“特护单”相同，谁记录谁签名，并要求签全名。

三、产科护理观察记录具体要求：产前：1、入院首次由医生査胎心、宫缩、宫口、胎膜、皮肤情况，以后护士按医嘱执行，观察记录应显示时间、生命体征及相关专科观察项目，如胎心、宫缩等。

2、听胎心应执行医嘱，同时记录观察项目如宫缩、胎膜等。

如有异常及时报告医生，并在病情观察及措施一栏里详细记录。

送产房病人未分娩如果再回病房，在“病情观察”栏记录“接病房”并记录时间，按医嘱继续观察。

3、医嘱没有特殊要求，生命体征一级护理4小时一次，二级护理一日两次，三级护理一日一次。