精选-胸痛诊断与鉴别诊断
胸痛的诊断和鉴别诊断ppt课件
下颌
6
直接因素
产生心绞痛的直接因素可能在缺血缺氧的情况下心肌内 积聚过多的代谢产物,如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质 或多肽类物质刺激心脏内植物神经的传入纤维末稍,经胸 1～胸5交感神经节和相应的脊髓段, 传入大脑产生疼痛感 觉。
43
2. 呼吸功能改变： （1）较大的肺栓塞可以引起反射性支气管痉挛。 （2）栓塞后肺泡表面活性物质减少。 （3）栓塞后形成死腔样通气，不能进行气体交换,导致低氧
血症,最低可达44mmHg。低碳酸血症和碱血症(呼吸性)。
44
3. 右心功能不全： 肺血管阻力↑→肺动脉压↑→右心室后负↑→ 右室壁张力↑→右室扩张和功能不全。
3
胸痛的病因-来源于临床统计资料
病因
全体资料 医疗中心病人 急诊出车 急诊门诊
心源性
20%
60％
69％
45％
神经肌肉源性 43％
6％
5％
14％
肺源性
4％
4％
4％
5％
胃肠道源性
5％
6％
3％
6％
精神源性
11％
5％
5％
8％
其他
16％
19％
18％
26％
4
胸痛发生机制-连锁反应
炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物 刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起 胸痛。
层；带状疱疹，肌/骨骼痛
19
5、伴随症状
伴苍白、大汗、血压下降或休克--见于AMI、主动脉夹 层、肺栓塞、张力性气胸
伴咳血--见于肺栓塞、支气管肺癌 伴发热--见于肺炎、胸膜炎、心包炎 伴呼吸困难--提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、
简述胸痛的鉴别诊断
简述胸痛的鉴别诊断
胸痛是一种常见的症状，可能由多种疾病引起。
鉴别诊断胸痛
需要考虑多种可能性，包括心血管疾病、消化系统疾病、呼吸系统
疾病、肌肉骨骼疾病等。
以下是对胸痛鉴别诊断的简要描述：
1. 心血管疾病，心绞痛是最常见的心血管原因，通常由冠状动
脉疾病引起。
心绞痛常表现为胸闷、压榨感或窒息感，可向左肩、
颈部、下颌或手臂放射。
心肌梗死也会引起剧烈的胸痛，伴有恶心、呕吐、出汗等症状。
2. 消化系统疾病，胃食管反流病、胃溃疡、胆囊炎或胆石症等
消化系统疾病也可能引起胸痛。
这些疾病通常伴随着消化不良、胃
灼热、嗳气等症状。
3. 呼吸系统疾病，肺栓塞、肺炎、气胸等呼吸系统疾病也会导
致胸痛，通常伴随呼吸困难、咳嗽等症状。
4. 肌肉骨骼疾病，肋间神经痛、肋软骨炎、肌肉拉伤等肌肉骨
骼疾病也可能引起胸痛，特点是疼痛加剧时受压或活动加重。
鉴别诊断胸痛需要全面的病史采集、体格检查、实验室检查
（如心肌标志物、心电图、血液生化检查）、影像学检查（如胸部
X光、CT、MRI等）以及必要时的心脏造影、内镜检查等。
同时，医
生需要综合分析患者的年龄、性别、症状特点等因素进行综合判断，以明确胸痛的病因，从而制定合理的治疗方案。
总之，对于胸痛的
鉴别诊断需要综合考虑各种可能性，并进行全面的检查和评估。
急性胸痛的诊断与鉴别诊断
急性胸痛的诊断与鉴别诊断急性胸痛是指在较短时间内出现的胸痛症状。
该症状可能与各种疾病有关，包括心血管疾病、肺部疾病、胃肠道疾病等。
因此，在临床上，为了有效地进行鉴别诊断，需要对急性胸痛进行全面的诊断与评估。
诊断病史询问病史询问是诊断急性胸痛的重要方法之一。
医生需要了解患者的基本情况、病史、用药情况等。
对于急性胸痛的患者，还需要询问发病时间、发作形式、疼痛的程度、放射痛区、与身体姿势的关系等。
体格检查体格检查有助于了解患者的生命体征、心肺情况和腹部症状等。
在检查中，医生需要检查患者的呼吸、心脏音、脉搏等，并进一步检查腹部有无压痛、肝脾大小、肠鸣音和腹水等。
心电图检查心电图检查可以帮助医生了解心脏的电活动情况。
通过心电图，医生可以判断是否存在心肌缺血、心肌梗死、心律失常等心血管疾病。
同时，心电图也有助于指导医生在治疗中的判断和决策。
血液生化检查血液生化检查是指通过对患者的血液进行检查，了解患者的生物化学指标，进而帮助医生判断患者是否出现了心肌梗死或其他心血管疾病。
影像学检查影像学检查可以帮助医生全面了解患者的胸部状况。
一些影像学检查包括胸部X 光摄影、MRI、CT 等。
这些方法可以帮助医生了解患者是否存在肺部疾病、气胸、肺动脉栓塞等疾病。
鉴别诊断相似的症状可能源自不同的疾病，因此在鉴别诊断过程中，医生需要考虑各种情况并进行分析。
以下是一些常见的诊断与鉴别诊断：急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（ACS）是急性胸痛最常见的原因。
ACS 可以分为心绞痛和心肌梗死两种类型。
心绞痛通常由心肌供血不足引起，而心肌梗死则是由于心肌血流不畅而导致心肌组织死亡。
肺动脉栓塞肺动脉栓塞是急性胸痛的不常见原因之一。
肺动脉栓塞是由于肺部血管突然出现血栓而导致的。
此症状可能会伴随呼吸困难、胸闷等症状，且可能是致命的。
胃食管反流病胃食管反流病是由于食管和胃的分界线不稳定而导致的。
该疾病可能会引发胸痛、嗳气、恶心等症状。
然而，该症状并非总是由于胃食管反流病引起，因此需要排除其他可能性。
胸痛的诊断与鉴别诊断
15经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。 5.感染性 带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。
6.心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。
16
Company name
胸痛的发病机制
• 炎症
• 外伤 • 肿瘤或理化因素 造成的损伤
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维 • 支配心脏及主动脉的感 觉纤维、 • 支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维 • 隔神经感觉纤维等
22
Company name
确定与排除
重要的辅助检查
必查：心电图、胸片 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、M RI
23
Company name
确定与排除
重要的辅助检验
心肌酶及标记物（注意时间特征） 心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：3小时内 肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，Tn T与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高） 血常规及血型 凝血功能
28
Company name
ACS病理生理
不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即“小斑块，大血 栓”，是ACS的病理生理基础。 不稳定斑块的主要特征包括: (1) 大的脂质池; (2) 薄的纤维帽; (3) 丰富的炎性细胞; (4) 斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变; (5) 容易破裂 。
29
Company name
病
│ │ └非胸腔脏器疾病┤
┌─皮肤肌肉神经疾 ┌─胸壁疾病--- ┤ │ ─骨骼及关节疾病 │ ┌─腹部疾病 ─胸部外疾病---┤ └─全身性疾病 Company name
10
胸痛的常见病因 心血管源性 1.心脏疾病： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定 性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖 瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病， 急性心包炎，肥厚性心肌病，X综合 征等；
胸痛的诊断及鉴别诊断
胸痛的诊断及鉴别诊断胸痛，听起来很可怕，是吧？大多数人一想到胸痛，就会联想到心脏病。
其实，胸痛的原因可复杂得多。
我们今天就来聊聊，胸痛的诊断和那些需要区分的情况。
一、首先，我们得了解胸痛的常见原因。
1.1 心脏相关问题。
这是最让人紧张的情况。
比如心绞痛。
胸部像被重物压住，疼痛往往放射到左肩、左臂。
还有心肌梗死，这种情况下，疼痛更是剧烈，伴随出汗、恶心。
要是你见过有人心脏病发作，那种神情让人心痛。
1.2 其他内脏问题。
有些人可能会说，哎呀，我的疼痛感觉像胃灼热。
这其实可能是胃食管反流病（GERD）。
而且，有时候，肺部问题也能引发胸痛，比如肺炎、气胸。
那种疼痛就像有个大石头压在胸口，深吸气都疼得慌。
二、胸痛的诊断，咱们不能掉以轻心。
2.1 病史采集。
医生会问你一堆问题。
你要准备好，比如说，疼痛开始的时间、疼痛的性质。
是刺痛、钝痛，还是压迫感？这可关乎你的命啊。
每一个细节都可能是破案的关键。
2.2 体格检查。
医生会仔细听你的心音，看看有没有异常的杂音。
要是有心脏病的征兆，医生可得更认真了。
他们还会检查你的血压，心率，甚至会做一些简单的运动测试，看看你的心脏承受能力。
2.3 辅助检查。
这个时候，可能需要一些高科技的东西。
比如心电图（ECG），这可以显示心脏的电活动。
再比如，超声波检查，能看到心脏的结构和功能。
胸部X光也常常被用来排查肺部问题。
三、鉴别诊断，同样重要。
3.1 心脏病与非心脏病的区分。
要是心脏相关的情况排除了，我们就要往其他方向看。
比如说，肋间神经痛，那种疼痛可能是局部的，活动时加重。
而胃食管反流病，通常伴随有酸水、嗳气，这就得注意了。
3.2 精神因素。
有时候，胸痛并不是身体的信号，而是心理的反应。
焦虑、抑郁，这些情绪会导致类似心脏病的症状，甚至是惊恐发作。
此时，心理咨询和心理治疗会成为重要的环节。
四、最后，我们要总结一下。
胸痛的种类繁多，背后的原因复杂。
心脏病固然可怕，但也不能忽视其他可能。
胸痛的诊断与鉴别诊断
性气胸、和纵隔气肿；
❖
5、胸痛伴吞咽困难一一见于食道疾病；
❖
6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁一一功效性胸痛。
胸痛的诊断与鉴别诊断
第10页
体格检验关键点
❖ 生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温 ❖ 皮肤：湿冷? ❖ 颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置? ❖ 胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛? ❖ 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 ❖ 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 ❖ 腹部：压痛(剑突下 、胆囊区)? ❖ 下肢：单侧肿胀?
胸痛的诊断与鉴别诊断
第28页
食管病变引发疼痛
❖ 入院初步诊疗：胸痛原因待查：急性冠脉综 合征？主动脉夹层动脉瘤？
胸痛的诊断与鉴别诊断
第29页
食管病变引发疼痛
❖ 诊治经过：先后三次全导心电图检验未见动态改变，6小时 后心肌标志物检验TNT<0.1ng/L，心脏彩超未见异常，基本 能够除外冠心病可能。再次查体发觉左下肺呼吸音减低，腹 肌担心，剑下压痛显著，反跳痛可疑。查胸片及立位腹平片 示：左侧液气胸，中至大量积液，左下肺感染，于入院１０ 小时查胸部CT示：左侧液气胸，肺组织压缩25%，左肺不 张，纵隔向右移位，不除外纵隔疝形成。收住胸外科，行胸 腔闭式引流出大量咖啡色液体及部分食物残渣。食管碘水造 影示：左侧胸腔大量积液，纵隔及气管向右侧移位，食管下 端距贲门约3cm处破裂，大量造影剂漏入左侧胸腔。
胸痛的诊断与鉴别诊断
第11页
必要辅助检验
❖ ①血常规 ②心肌酶学③肌钙蛋白 ④D-二聚体 ⑤动脉血气⑥大便潜血
❖ ⑦ECG、X-ray⑧腹部B超、心脏超声 ❖ ⑨主动脉螺旋CT ⑩CAG
胸痛的诊断与鉴别诊断
第12页
不稳定心绞痛
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断一、病因胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一，病因复杂，病情的严重程度相差很大。
如延误病情，如AMI、主动脉夹层动脉瘤等，可造成患者死亡。
疼痛产生的机制: 1.肋间神经感觉纤维2.脊髓后根传入纤维各种化学或物理因素支配心脏或主动脉感觉纤维,支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤维 3.膈神经的感觉纤维某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，来自内脏的痛觉冲动传入大脑皮层区，除产生局部疼痛外，还可以出现相应体表的疼痛感觉---放射痛。
胸痛的分类创伤其它冠心病肺炎栓塞(一)胸壁病变1.皮肤及皮下组织疾病(1)皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；(2)带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2―4周；2.神经系统疾病(1)肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；(2)神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；(3)胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根胸部肋间神经痛；(一)胸壁病变3.肌肉病变(1)外伤；(2)肌炎、皮肌炎；(3)流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。
表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难；4.骨关节病变强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。
(二)胸腔脏器疾病1.心血管系统疾病(1)冠心病心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。
心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。
(2)心脏瓣膜病二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛1.心血管系统疾病(3)急性心包炎：剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等；(4)先天性心血管疾病：肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等(5)主动脉夹层动脉瘤：主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、MRI可确诊。
胸痛鉴别诊断及处理ppt课件
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
胸痛的诊断与鉴别诊断
如果椎间盘突出等刺激牵涉到胸段脊神经所引起的疼痛， 容易误诊为心绞痛。
如果卧位后疼痛迅速缓解或向前弯腰时疼痛触发，提示椎 间盘病变。
如患者可将疼痛局限到皮肤或浅表组织，且按压后疼痛出 现，则疼痛一般来源于胸壁；
首先应该尽快判断出是否为危及生命的致命性胸痛，如急 性冠脉综合征的发生率和猝死率最高，是诊断的重点。除 缺血性胸痛外，还应特别关注那些同样可以危及生命的非 心源性缺血性胸痛患者，包括相对少见的主动脉夹层、 肺梗塞 、张力性气胸等。对于致命性胸痛应予高度重视， 密切观察病情和及时处理。
2 、机率作用
7．神经肌肉骨骼疾病
颈椎病由于压迫神经根可产生胸痛，疼痛在皮肤区域 分布主要由于肋间肌肉痉挛或带状疱疹引起。由带状 疱疹引起的胸痛通常发生在皮肤明显破损之前。
肋骨软骨和胸肋综合征是引起胸部肌肉骨骼疼痛的最 常见原因。少数情况下是肋软骨炎引起，表现为肿胀、 发红、皮肤温暖。这种情况下的疼痛往往是短暂的、 急剧的，但有些患者表现为持续几个小时的钝痛。在 肋骨软骨和胸肋关节处的直接压力或其他肌肉骨骼综 合征可能再次产生疼痛。
鉴别
肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛； 食道炎多为烧灼痛； 肺栓塞的疼痛可与心肌梗塞相似； 裂孔疝也可表现为胸骨后疼痛，其特点是卧位时
症状加重； 肋神经痛呈阵发性灼痛或刺痛； 肌肉痛呈酸痛；
② 诱发和加重的因素
心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆 风饱餐后散步和急忙赶路及走上坡路时发生。
3．主动脉疾病
一些慢性主动脉夹层患者无明显症状，但几乎所有的急性夹层患 者都有严重的胸痛症状。不同于缺血性心脏病疼痛，主动脉夹层 患者疼痛在短时间内立刻峰值，常由于疼痛剧烈出现衰竭症状。
胸痛的诊断及鉴别诊断
胸痛
胸痛是急诊室常见的患者 就诊原因之一，病因复杂， 病情的严重程度相差很大。
胸痛的程度与个体的痛阈 有关，与疾病轻重程度不 完全一致。
胸痛的常见病因
1.心脏Байду номын сангаас因
2. 肺部原因
急性心肌梗死
胸膜炎
心绞痛（稳定型和不稳定型） 肺栓塞
心包炎
气胸
主动脉夹层
肺炎
二尖瓣或主动脉病变
肺癌
肥厚梗阻性心肌病
有助于胸痛诊断及鉴别诊断的要点
主动脉夹层：撕裂样痛 原发性肺癌：闷痛 食管炎：烧灼痛 持续时间和影响因素： 心绞痛：阵发性，持续3—5分钟,劳累或精神紧张
可诱发，休息、含化硝酸甘油可缓解 心肌梗死：持续性，休息和硝酸酯类药物无效 神经官能症：运动后减轻 胸膜炎：与呼吸运动有关
有助于胸痛诊断及鉴别诊断的要点
病例 1
男性，63岁，因“突发胸痛、气促1天”入院。 现病史：患者1天前解大便后突发胸痛，呈闷痛感，
持续不能缓解，随后出现晕厥一次，2分钟后醒来， 到当地医院就诊，予吸氧后症状改善，但仍有活 动后气促明显。 既往史：左侧髋关节置换术后1年，否认高血压病、 糖尿病史。 个人史： 否认吸烟、饮酒嗜好。
急性肺栓塞（acute pulmonary thromboembolism）
体格检查： 1.呼吸急促，口唇发绀 2.肺部呼吸音改变，可闻及罗音 3.严重时可出现大汗淋漓/血压下降甚至休克 4.肺动脉高压症状：颈静脉充盈或怒张，P2亢进或分裂，三
尖瓣收缩期杂音。
急性肺栓塞（acute pulmonary thromboembolism）
区分胸痛是心源性还是非心源性 判断危险度
高危急性胸痛疾病
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断
胸痛是一种常见的症状，需要进行鉴别诊断以确定其原因和相
应的治疗方法。
以下是胸痛的几种常见的鉴别诊断：
冠心病
冠心病是由冠状动脉供血不足引起的胸痛，通常伴随着闷痛感、胸闷和气短。
该病常发生在劳力时，休息后症状减轻或消失。
心电
图和心肌酶谱检查可用于支持冠心病的诊断。
肺栓塞
肺栓塞是由血栓堵塞肺动脉引起的胸痛，常伴随呼吸困难、咳
嗽和咯血。
疼痛可呈剧烈而突然的胸痛。
肺通气灌注扫描和超声心
动图是诊断肺栓塞的常用方法。
胃食管反流病
胃食管反流病是由胃酸倒流至食管引起的胸痛，常伴随烧心感
和酸味嗳气。
疼痛一般在饭后或夜间发作，可通过胃镜检查来确诊。
肌肉骨骼疾病
肌肉骨骼疾病如肋间肌肉劳损、肋软骨炎和胸壁肌肉痉挛等也
会导致胸痛。
这些疾病的特点是疼痛与体位和呼吸无关，可通过触
诊和X光检查来确定诊断。
肺部感染
肺部感染如肺炎和支气管炎也可能出现胸痛症状。
除了胸痛外，还伴有发热、咳嗽和呼吸困难等症状。
胸部X光和血液检查有助于诊断肺部感染。
以上是胸痛的几种常见的鉴别诊断方法，具体的诊断需要结合
病史、体格检查和相关检查结果进行综合分析。
如果您出现胸痛症状，请及时就诊，由专业医生进行准确的诊断和治疗。
胸痛的诊断及鉴别诊断
胸痛的诊断及鉴别诊断胸痛是一种常见的临床症状，可能由多种原因引起，从轻微的肌肉拉伤到严重的心脏疾病都有可能。
准确的诊断和鉴别诊断对于制定合适的治疗方案和保障患者的健康至关重要。
胸痛的原因多种多样，大致可以分为心源性胸痛和非心源性胸痛两大类。
心源性胸痛中，最为严重和紧急的当属急性心肌梗死。
患者通常会感到胸骨后或心前区压榨性疼痛，疼痛可能向左肩部、左臂内侧、颈部、下颌甚至上腹部放射，常伴有呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐等症状。
心电图检查会显示 ST 段抬高或压低等典型改变，心肌酶谱也会有相应的升高。
心绞痛也是常见的心源性胸痛原因之一。
其疼痛性质与心肌梗死相似，但程度相对较轻，持续时间较短，一般不超过 15 分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
另外，心肌炎、心包炎等疾病也可能导致胸痛。
心肌炎患者多在病毒感染后出现胸痛，同时伴有发热、乏力等症状。
心包炎的胸痛在深呼吸、咳嗽或体位改变时加重，有时还能听到心包摩擦音。
非心源性胸痛的原因同样繁多。
呼吸系统疾病是常见的原因之一。
例如胸膜炎，患者会感到尖锐的刺痛，疼痛在呼吸或咳嗽时加重。
气胸发作时，患者会突然感到一侧胸部剧烈疼痛，并伴有呼吸困难。
肺炎有时也会引起胸部疼痛，同时伴有咳嗽、咳痰、发热等症状。
消化系统疾病也可能导致胸痛。
反流性食管炎患者常感到胸骨后烧灼样疼痛，多在进食后或平卧时加重。
胃溃疡或十二指肠溃疡穿孔时，疼痛会迅速蔓延至整个上腹部和胸部，呈剧烈的刀割样疼痛。
胆囊炎或胆结石发作时，疼痛可放射至右侧胸部。
肌肉骨骼系统的问题也不容忽视。
肋软骨炎、肋间神经炎等疾病会引起胸部的刺痛或灼痛，疼痛部位相对固定，按压时疼痛加重。
肌肉拉伤或劳损则多在活动或劳累后出现胸痛。
心理因素也可能导致胸痛，如焦虑症、抑郁症患者可能会出现胸部的闷痛或刺痛，但各项检查往往无明显异常。
在诊断胸痛时，详细的病史采集至关重要。
医生需要了解胸痛的发作时间、部位、性质、诱因、缓解因素以及伴随症状等。
胸痛的鉴别诊断和分级
急性心肌梗死：紧急就医，进 行PCI或溶栓治疗
主动脉夹层：紧急就医，进行 手术治疗
肺栓塞：紧急就医，进行抗凝 或溶栓治疗
食管破裂：紧急就医，进行手 术治疗
坚持长期规律服药，控制病情发展
保持良好的生活习惯，如戒烟、限 酒、合理饮食等
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
定期进行复查，及时调整治疗方案
避免诱发因素，如过度劳累、情绪 激动等
PART FOUR
镇痛药：用于缓解疼痛，如非处方 药中的对乙酰氨基酚
β受体拮抗剂：用于降低心率和血 压，如美托洛尔
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
硝酸酯类药物：用于治疗心绞痛， 如硝酸甘油
钙通道拮抗剂：用于治疗心律失常 和高血压，如维拉帕米
休息和改变生活方式 心理治疗和认知行为疗法 物理治疗和康复训练 针灸和按摩等中医治疗
重度：几乎每天发作，严重影响日 常生活和工作
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
中度：每周发作数次，影响日常生 活和工作
持续发作：持续不缓解的胸痛
描述：根据胸痛性质的不同，可以分为稳定型和不稳定型 稳定型：持续时间较长，疼痛程度较轻，多为压迫、发闷或紧缩性疼痛 不稳定型：疼痛程度较重，多为尖锐、刀割样或烧灼样疼痛 鉴别诊断：根据胸痛性质的不同，可以初步判断胸痛的病因和严重程度，有助于鉴别诊断和分级
添加标题
病史采集：询问胸痛发生的时间、诱因、性质、部位等
添加标题
体格检查：检查心肺听诊、腹部触诊等，评估生命体征
添加标题
实验室检查：进行血常规、心肌酶谱等检查，了解有无 炎症、心肌损伤等
添加标题
影像学检查：进行胸片、CT等检查，了解胸痛病因及病 变程度
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
胸痛诊断与鉴别诊断胸痛是常见症状，可以由多种疾病引起；急性胸痛可以是一些致命疾病的主要临床表现之一，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等。
临床医师诊断胸痛时必须掌握全面临床资料细致分析，应首先区别胸痛起源于胸壁或胸内脏器病变，如已肯定病变来自胸腔内脏器官应进一步作病变的定位（哪个脏器）定性与病因的诊断。
鉴别主要根据以下几个方面加以区别：一、病史疼痛的部位及放射很多疾病引起胸痛常有定的部位胸壁疾患的疼痛常固定于病变部位且局部有明显压痛急性肺炎肺梗死自发性气胸等的疼痛在患侧胸部；胸膜炎所致胸痛常在胸廓扩张度较大的下侧部心绞痛和急性心肌梗死常位于胸骨后或心前区且放射至左肩及左臂内侧纵隔食管疾患的疼痛常位于胸骨后膈肌及膈下疾患常在肋缘及斜方肌处有放射痛。
二、疼痛的性质自轻微的隐痛至剧烈的疼痛程度不等性质各异肋音神经疼痛呈刀割样触电样灼痛肌痛呈酸胀痛骨痛呈桱痛锥痛原发性肺癌和纵隔肿瘤可能胸部隐痛和闷痛心绞痛和心肌梗死常呈压榨样痛可伴有窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛食管炎和膈疝呈灼痛或灼热感。
三、疼痛发生方式肌痛常在肌肉收缩时加剧骨源性疼痛肿瘤所致疼痛所致疼痛为持续性的脊神经后根疼痛发生于身体转动或弯曲时胸膜炎的疼痛常在深吸气及咳嗽时加重屏住气时疼痛减轻心绞痛常在用力或过度激动时诱发呈阵发性心股梗死则常呈持续性剧痛心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转食管疾患的胸痛常随吞咽动作时引起或加剧。
四、伴随症状胸痛伴咳嗽者考虑呼吸系统疾患胸痛同时有高热者考虑肺炎；胸痛伴有小量咯血者应考虑到肺癌肺梗死肺结核胸痛突然发生伴呼吸困难者应想到自发性气胸；胸痛伴吞困难者考虑食管疾患。
五、其他有关病史肺梗死常有心脏病或最近手术史急性纵隔炎常有颈部外伤炎性疾患或邻近脏器疾患史青壮年胸痛多注意肌源性胸痛肋软骨炎胸膜炎肺炎肺结核等中老年者则应多考虑心血管疾患肿瘤侵及胸膜神经痛心神经官能症则以青中年女性夺见。
六、体格检查、胸壁疾患由视诊触诊即可确定而胸内脏器疾患则须详细体格详细视诊单侧胸廓饮满应相到胸腔积液触觉语颤增新开业要见于肺炎叩诊浊音或实音应考虑到肺炎肺梗死肺癌胸膜间皮瘤；叩诊鼓音则考虑气胸心绞痛及心肌梗死者心界正常或增大心率增快听诊有异常发现等腹部脏哭疾患则有相应腹部体征。
七、实验室检查、血常规是例行地检查白细胞的变化可提供定的依据痰的细菌学检查可以确定肺炎及肺结核的病原菌脱落细胞学检查有助于肺癌的诊断脑腔及心包腔穿刺液的化验及细胞学检查对诊断均有裨益血尿肌红蛋白增高血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死的八、器械检查、胸腔内脏器官疾患需借助有关的器械检查确定诊断。
如心电图检查有助于心绞痛和急性心肌梗死的诊断。
超声心动图对心包积液的诊断及观察积液量有重要意义。
肯定瓣膜病诊断胸部X线检查在现代胸部疾患的诊断占有重要地位常规X线检查可显示计多胸部病变的影像作为病变的诊断依据如肺炎肺结核肺梗死肺癌胸膜病变气胸等CT检查具有很高的分辨率诊断准备性和敏感性甚高CT是横断面显示胸部断面图像对纵隔旁横膈周围及胸膜下病灶的显示效果良好常能区别血管脂肪水及各种软组织密度的病变；常用于纵隔病变肺门增大的鉴别肺内微小病灶及胸膜病变MRI检查具有能冠状面和矢状面断层成像并对纵隔内软组织分辩率更高等优点能直接维甚至任意角度斜切面成像更有利于病变的显示和定位；但CTMRI检查在胸部病变不宜作为首选只能作为进步检查的办法放射性核素扫描对肺梗死肺内占位病变心肌梗死的诊断有帮助心导管检查对于先天性和某些后天性心血管疾病诊断有特别价值对肺部疾病的诊断亦有意义纤维支气管镜可深入到面和亚段支气管可在直视下做活检和刷检做活组织病理检查支气管肺泡灌洗液作微生物学细胞学免疫学分子生物学检查对肺疾病的病因和病理诊断很有帮助胸腔镜检查用于胸膜疾病的诊断气胸的分类及冶疗。
常见疾病的鉴别诊断：一、胸壁病变带状疱疹由水痘疱疹病毒所引起发病率和严重性随年龄而增加最常累及肋间神经发疹前数天常有轻度发热乏力局部淋巴结肿瘤神经痛或皮肤感觉过敏；典型表现成簇水泡沿体表侧的皮肤周围神经呈带状分布各簇水泡群间的皮肤政党数日后水泡干涸结痂；神经痛为本病特征之疼痛程度不等儿童较轻老年患者则常剧烈甚至难以忍受当皮损完全消退后后遗神经痛有时可持续数月或更久本病病程般为周左愈后极少复发。
痛性肥胖症本病病因不明多见于~岁女性表现为肥胖皮下出现多数痛性脂肪结节当皮下脂肪结节出现与增大时则有疼痛与麻木疼痛从压痛到自发性剧痛发作；同时伴有衰弱出汗减少与感情淡漠等神经精神症状最常见于胸部与臀部也可发和于身体其他部位而面和手足不受侵犯。
流行性胸痛本病是由于柯萨奇B组病毒感染所致通过胃肠道或飞沫传染多发生于夏秋季呈散发或小流行任何年龄均可罹病多见青少年及儿童突然发生的胸腥部肌肉疼痛是本病最突出的症状疼痛轻重不严重者剧痛难忍随呼吸活动加剧；伴有发烧头痛全身不适咽痛咳嗽呼吸困难恶心呕吐等休格检查：罹患肌肉有压痛呼吸运动受限制血常规血沉正常确诊须从咽拭子和类便中分离出病毒或恢复期血清中和抗体及补体结合试验滴度比初期显著增高预后良好。
二、骨源性疼痛肋软骨炎是较常见的胸部疾病病因尚不清多见于青壮年女性略多为肋软骨单个或多个隆起疼痛局部压痛多侵犯第~肋软骨咳嗽深呼吸以及同侧上肢活动时可使疼痛加剧局部皮肤无红肿胸部X线检查无异常发现病程线~周。
颈椎病由于颈脊神经根受到刺激引起疼痛有时疼痛部位在胸骨下部或心前区可放射至腑部肩部上肢和手的内侧和外侧颇似心绞痛但疼痛为持续性含服硝酸甘油无效心电图吉尔吉斯心肌缺血改变X线示颈椎骨质增生椎间隙变窄等改变以资鉴别。
骨肿瘤原发性和继发性骨肿瘤破坏骨质及骨膜可引起疼痛局部压痛及病理性骨折骨髓象改变及X线检查可确诊如急性白血病胸骨下端常有局限性压痛点这是由于白血病细胞浸润所致多发性骨髓瘤由于骨髓瘤细胞在骨髓腔内大量增生造成骨质疏松和局限性骨质破坏引起骨痛；常见部位为骶部肋骨锁骨下胸椎上腰段等。
三、神经源性疼痛肋间神经炎感染毒素机械损伤等原因均可引起肋间神经炎而导致胸痛其特点为疼痛沿肋间神经支配区分布性质为刺痛或灼痛局部有压痛以脊柱旁腑中线及胸骨旁为显著。
脊神经后根痛脊神经后根可因感染中毒骨质增生或肿瘤压迫和受牵拉而引起神经痛常呈刺痛或锐痛放射于肩部前胸及侧胸弯腰举臂及身体扭转均可使疼痛加重脊椎X线及脊髓造影有助于诊断。
肋间神经瘤原发性或转移性肿瘤压迫肋间神经均可引起肋间神经痛性质为持续性痛局部检查可发现肿块存在病理检查可发现瘤细胞而确诊。
四、呼吸系统疾病肺栓塞和肺梗死肺栓塞主要为来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环造成肺动脉及其分支阻塞的病理生理过程；肺栓塞后肺组织缺血坏死称肺梗死临床表现取决于栓子的大小多少所致的肺栓塞范围和发作的急缓程度以及栓塞前的心肺状况故其临床表现有很大的差异常见症状呼吸困难咳嗽咯血胸闷胸痛冷汗晕劂恶心呕吐和焦虑等呼吸困难呈浅而快胸痛多为钝痛有时为胸骨后痛多与肺动脉高压和冠状动脉供血不足有关胸膜痛是由于栓塞部位附近的胸膜纤维素性炎症所致常与呼吸有关冷汗晕厥多由巨大栓塞所致后者为时短暂与脑供血不足有关咯血提示有肺梗死和充血性肺不张巨大肺梗死可导致休克甚至猝死查体可发现呼吸急促心率增快发绀肺部湿啰音肺动脉瓣区第音亢进甚至急性右心衰竭表现实验室检查：血沉增快乳酸脱氢酶>U谷草氨基转移酶和肌酸磷酸激酶正常血胆红素和纤维蛋白原降解产物（FDP）增高PAO<.KPA心电图和心电向量图有右心受累的表现胸部X线表现肺部楔形或斑片状阴影盘状肺不张侧膈肌抬高肺动脉增粗和局限性肺纹理减少；肺动脉造影是诊断肺栓寒最特异的方法如肺血管腔内有充盈缺损或肺动脉有截断现象可确诊肺栓寒肺通气/灌注扫描VN/QO型可诊断为肺栓塞。
肺部炎症凡各种原因所致肺炎肉芽肿性疾病侵犯到壁层胸膜均可引起胸痛如肺炎（细菌性病毒性放射性等）肺真菌病肺结核肺脓肿肺寄生虫病等由于此类疾病感染斑片状阴影鉴别容易CT和MRI对肺炎的诊断更清楚有利于发现很小的早期含气小空洞即可诊断为肺脓肿定位准确易与肿瘤等实质占位病变鉴别如发生胸腔积液亦易发现但CT和MRI不宜作肺炎的诊断和随访的手段只是在X线诊断困难时才采用之。
原发性肺癌多见于岁以上男性有长期吸烟史者常见的症状刺激性干咳持续性或间断痰中带血胸闷胸痛发热等晚期表现为消瘦和恶病质胸痛在肺癌中平时较轻微但部位固定逐渐增剧往往提示有胸膜胸壁或纵隔的侵犯如果有肩胸背的持续性疼痛或腋下放射性疼痛也应特别注意常为肺上沟癌的症状肋骨脊柱受侵犯时则有压痛点肿瘤压迫肋间神经如痰的脱落细胞学纤维支气管镜刷检和活检找到癌细胞可诊断X线检查在肺癌的诊断中常用的首选方法CT能更早地发现隐匿部位的病灶而且能更有效地显示肺癌病灶的内部结构和边缘形态对发现早期很小的癌性空洞尤为敏感CT容易区别病灶位于胸腔内的部位包括纵隔肺胸壁和胸膜等也可明确病变周围和组织关系还可显示纵隔淋巴结有无肿大以及其部位MRI对于肺门部的病灶与血管影的鉴别可截然分辨肺癌侵犯纵隔内脏哭官特别侵犯上腔静脉主动脉心包及隆突等结构时MRI较CT效果更佳血管可呈狭窄管壁增厚及阻塞改变。
胸膜炎胸膜炎症早期先膜充血水肿和少量纤维蛋折渗出而无胸腔积液即为干性胸膜炎壁层胸膜受累时出现胸痛吐尖锐刺痛或撕裂痛多位于胸廓的腋前线附近在咳嗽或深呼吸时加重。
胸膜章皮瘤是原发于胸膜间皮组织或胸膜下间皮组织的种少见肿瘤临床根据肿瘤生长方式分为局限性胸膜间皮瘤及弥漫性恶性间皮瘤两类与预后有明显相关前者多为良性或低度恶性后者均为高度恶性局限性胸膜间皮瘤常起自脏层胸膜或叶间胸膜多为单发在两性任何年龄均发生以~岁多见早期多无明显症状常在X线检查时发现肿瘤增大或伴有胸腔积液时则有我部钝痛气促咳嗽乏力消瘦发热等症状X线检查表现为球形块影密度均匀边缘清楚有时可见轻度分叶胸膜切线位X线片有时可见“胸膜斜坡征”CT和MRI表现为紧贴胸壁的软组织肿块影大小不等辚界堂清楚规则呈圆形或椭圆形肿瘤边缘与胸壁成钝角位于叶间裂的常呈椭圆形边缘光滑MRI很易显示和定位肿瘤邻近胸膜可均匀或不规则增厚表面凹凸不平呈结节状改变弥漫性恶性间皮瘤常起自壁层胸膜男性较常见年龄~岁为多其临床表现为持续性胸部钝痛及气促症状逐渐加重且胸痛不因积液增多而减轻常有疲乏消瘦少数有咯血后期胸腔膜增厚却不伴胸廓凹陷反有局部胸壁膨隆侵犯胸壁后可形成所谓“冰冻胸”限制了胸廓的扩张活动胸水为血性X线检查表现为胸腔积液和不规则胸膜增厚有时呈“驼峰”CT和MRI主要表现为胸膜不规则弥漫性增厚范围很广多伴有胸腔积液有时因侵犯纵隔而致从隔固定虽存大量胸水纵隔也不移位肋间隙亦呈不增宽确诊需靠病理资料胸水与胸膜活检阳性率低胸腔镜可达90%以上。
自发性气胸是指在无外伤或人为因素的情况下肺组织及脏层胸膜突然破裂而引起的胸腔积气本病属呼吸系统常见急症之有人将自发性气胸分为级：I级为特发性气胸内窥镜下肺组织无异常 II级为胸膜肺粘连气胸可见胸膜裂口；III级有胸膜下泡及直径小于cn的肺大泡特发性气胸系胸膜下泡及直径超过cn的肺大泡特发性气胸系胸膜下泡破裂所致继发性气胸系在其他肺部疾病基础上形成大泡或直接损伤胸膜所致自发性气胸也称单纯性气胸裂口较小随肺脏萎隐而闭合症状般不太严重胸腔内气体将会逐渐吸收肺亦随之逐步复张.开放性气胸也称交通性气胸裂口常开气体经裂口自由进出胸腔内侧压为零抽气后观察数分钟压力并不降低.张力性气胸裂口呈单向活瓣呼吸时呼吸道气体单向进入胸膜腔在剧咳屏气时进入气体更多胸腔内压力不断升高使肺脏受压纵隔推向健侧甚至影响心脏血液回流胸膜裂口可随病情而变化临床类型也可相互转换典型症状为突发胸痛继发胸闷或呼吸困难并可有刺激性咳嗽；张力性气胸时有气促窒息感患者烦燥不安发绀出汗脉速而弱有虚脱休克表现甚至出现意识不清昏迷应立即抢救闭合性气胸症状不太严重约%无自觉症状查体有气胸体征X线检查可诊断必要时行胸腔镜胸膜腔造影术或胸腔气体分析有助于气胸的病因和类型诊断。