最新压力性损伤分期及处理

风险评估
美国压疮预防指南推荐应用这两种量表 Braden量表 Norton量表 尤其是Braden量表被认为是较理想的压疮危险评 估量表
Braden评分表
评分内容
1.感知能力 2.潮湿程度 评估计分标准
1分
完全受限 持续潮湿
2分
大部分受限 常常潮湿
3分
轻度受限 偶尔潮湿
4分
无损害 罕见潮湿
评分
3.活动能力
3期：全层皮肤缺失
该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮 炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤 伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。
2期压力性损伤的处理：
水泡直径＜0.5cm,0.9%氯化钠溶液清洗局部，待干后贴水胶 体敷料或泡沫敷料——7天换药一次或根据渗液情况及时更换 水泡直径≥0.5cm,无菌状态下抽吸水泡内液体，0.9%氯化 钠溶液清洗局部，待干后贴水胶体敷料、藻酸盐敷料或泡沫 敷料——5-7天换药一次或根据渗液情况及时更换
4.移动能力 5.营养摄取 能力 6.摩擦力和 剪切力
卧床
完全受限 非常差 存在问题
坐椅子
非常受限 可能不足 潜在问题
偶尔步行
轻微受限 充足 不存在问题
经常步行
不受限 丰富
风险评估工具介绍
评分≤12分
易发
分数越低，发生压疮的危险性越高
预防措施—减压
解除局部的压力是预防压力性损伤发生的 第一步。
颜色变化不包括紫色或褐红色变色，若出现这些颜
色变化则表明可能存在深部组织损伤。 （1期 深部组织损伤）
1期压力性损伤的处理：
0.9%氯化钠溶液清洗局部，待干后 贴透明贴泡沫敷料或水胶体敷料— 7-10天换药一次
2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露
部分真皮层缺损，伤口床基底面呈粉红色或红色、潮 湿，可能呈现完整或破裂的血清性水疱，但不暴露脂 肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。
压力性损伤的三力作用
损伤皮肤表皮
摩擦力
相互作用
损伤深层组织 剪切力 垂直压力 造成皮肤缺血性损害
压力性损伤的好发部位
压力性损伤最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起的部位。 压力性损伤的最常见部位为：坐骨（29.4%）、骶尾骨 （27%）、大粗隆部（23%）、足跟（7.6%）、外踝（5%）、 其他（8%）
除了压力性损伤术语发生变化，压疮分期系 统中所现用的阿拉伯数字（1、2、3、4）代替罗 马数字(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)，先前分期系统中的 “可疑深部组织损伤”中的”可疑”一词被去除。 在会议中同意将医疗设备相关压力损伤和粘膜压 力性损伤纳入压力性损伤的范畴。
进化史
年份 术语名 分期 1998年 压疮 （ 一 ）淤血红润期 （ 二 ）炎性浸润期 （ 三 ）浅度溃烂期 （ 四 ）坏死溃疡期 2007年 压力性溃疡 Ⅰ期压疮 Ⅱ期压疮 Ⅲ期压疮 Ⅳ期压疮 不可分期 可疑深部组织损伤 2016年 压力性损伤 1期：指压不变白红斑，皮肤完整 2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露 3期：全层皮肤缺失 4期：全层皮肤和组织缺失 不可分期：全层皮肤和组织缺失， 损伤程度被掩盖 深部组织损伤：持续的指压不变 白，颜色为深红色，栗色或紫色 阿拉伯数字 （1、2、3、4） 深部组织损伤 医疗设备相关压力损伤 粘膜压力性损伤
肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现。
剪切力引起压力性损伤的机制
剪切力：是施加于相邻物体的表面，引起 相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切 力作用于深层，引起组织的相对位移。
摩擦力引起压力性损伤的机制
摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或
有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会阻碍
物体运动的力。 仅仅用食指来回摩擦十余下 手臂内侧皮肤，就造成了皮 肤轻微的损伤，红圈内的皮 肤明显变红。
伤口护理小组
2019.01
主要内容
2016-NPUAP压疮定义更新 压力性损伤发生的原因、好发 部位及预防 压力性损伤最新分期及处理
更新的背景及意义
2016年4月8-9日在芝加哥的400名专家会议
上，经过相互讨论与投票后达成一致，美国国
家压疮咨询委员会（NPUAP）2016年4月13日公
布了一项术语更改声明，将压力性溃疡更改为
分期 数字 更改 新增
罗马数字 (Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ) 可疑深部组织损伤
压力性损伤概况
文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院 的高龄患者流行病学可增加到20%～32%,70岁或70岁 以上年龄患者长期卧床、髋关节骨折，压力性损伤 发生率为50%。压力性损伤发生率（国外有关资料统 计）：住院老年人，发生率为10%～25%，急救医院， 发生率为9.2%。一般医院的发生率3%～14%。患病未 入院而在家中治疗发生率为50%。
压力性损伤，更新了分期。
最新“压力性损伤”的定义
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他器械下
的皮肤和或软组织的局部损伤，可表现为完整皮肤或
开放性溃疡，可能伴有疼痛感。损伤是由于剧烈和/或
长期存在的压力或压力联合剪切力导致。皮下软组织
对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、 灌注、合并症及软组织情况的影响。
压力性损伤的危害性
肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命
精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗
经济上：治疗费用增加，时间的额外投入
对医院：Fra Baidu bibliotek院时间延长，并可能引发为医疗纠纷
医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患
关系
主要内容
2016-NPUAP压疮定义更新 压力性损伤发生的原因、好发 部位及预防 压力性损伤最新分期及处理
压力性损伤发生的原因
力学因素：压力、摩擦力、剪切力 潮湿或排泄物刺激
石膏绷带和夹板使用不当
机体营养不良
压力引起压力性损伤的机制
正常的毛细血管内压力为12-30mmHg当局部压力＞
16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局
部压力＞30-35mmHg，持续2-4h，即可引起压疮，
使用特殊的保护器具支持身体
摆放合适的体位
经常更换体位
主要内容
2016-NPUAP压疮定义更新 压力性损伤发生的原因、好发 部位及预防 压力性损伤最新分期及处理
1期：指压不变白红斑，皮肤完整
指压时红斑不会消失，表皮完整，深色皮肤可出现指压 变白或者感觉、温度和硬度的改变可能会先于视觉。