心理学经典个案——胖女人

欧文亚龙《爱情刽子手》经典个案——胖女人
（一）
世界顶尖网球选手为修正击球时的弱点会每天练习好几个小时；习禅的人会日复一日追求心灵的寂静；芭蕾舞者会不断追求完美的平衡；牧师则是在永远检视自己的良知。

每一种职业都有一个可臻完美的领域，对心理治疗师而言，这个领域——这个永远学不完也毕不了业的自修课程——称为反移情。

移情（transference）是指患者误将早年人际互动中产生的情感转而依附(移转)到治疗师身上，而反移情（counter-transference）的意思刚好相反——指治疗师对患者抱持类似的不理性情感。

有时候太强烈的反移情作用会使治疗无法深入。

可以想象，如果一个犹太治疗师遇到纳粹患者，或是一个遭遇性侵害的女治疗师遇到强奸犯，将会是何种情形。

事实上任何心理治疗师都免不了受到反移情作用的影响，只是程度可能没有那么严重而已。

贝蒂踏进治疗室的那天，当我看到她挪动重达一百一二十公斤、身高一百五十七厘米的庞大身躯走向我那张简约的拥有高科技含量的办公椅时，我深知等待我的将是一场与反移情作战的艰苦斗争。

我一向讨厌胖女人，看了就令人倒胃口：身体可笑的横向晃动，整个人毫无线条可言——胸部、腹部、大腿、臀部、肩膀、下颚轮廓、颧骨，每个部分——女人让我喜欢的每个部分都淹没在大堆肥肉里。

我也讨厌她们的衣服——多半是宽松毫无样式可言，下身甚至穿上僵硬的如象腿的牛仔裤，显露出她们水桶般的大腿。

她们怎么敢强迫我们所有的人欣赏这副尊容？
我从未探索过自己为何有这种可悲的感觉，而且因为这种感觉太根深蒂固，我甚至都不认为是偏见。

但如果一定要我作出解释，我想可能与我早年的生活里那些具有控制欲的胖女人有关——包括我的母亲。

我是第一代在美国出生、充满抱负与冲劲的俄裔新移民，当我决心要永远脱去那种俄罗斯犹太小镇的乡俗时,当然也想甩掉家庭里常见的肥胖特质。

我还可以揣测其他可能的因素，例如我向来喜欢欣赏女人的身体——也许较多数男人更甚。

不，不只是欣赏——而是将之提升、美化、幻化到了超乎理性的层次与标准。

或者我厌
恶胖女人是因为她们亵渎了我的欲望，放大了玷污了我所珍视的女性的可爱特质？再或者是因为她剥夺了我的美好幻想，显露出那粗鄙的肉体——肥胖的那样肆无忌惮？
我生长在种族隔离的华盛顿特区在那个黑人小区里，我是唯一一个白人家庭里的独子。

在街上，黑人因我是白人而欺辱我；在学校，白人因我是犹太人而欺辱我。

不过总还是有一种人垫底——大屁股的胖小孩；他们成为众人的笑柄，永远不会被选入体育队，永远无法跑完操场。

我也需要有人让我讨厌，也许我的偏见是从那时候养成的。

当然，我不是唯一有偏见的人，文化的增强作用（cultural reinforcement）随处可见。

谁会对胖女人有好感？然而我的轻蔑似乎超越了所有的文化规范。

早年我曾在一所戒备森严的监狱服务，患者都是罪犯，其中罪行最轻的是单一谋杀罪。

我毫无困难就能接受那些人，努力去了解他们，想办法表达支持。

但每当我看到胖女人吃东西，那种探讨人性的意愿马上就降低许多，恨不得立刻将对方的食物拿开，按住她的脸埋进冰淇淋里——“别吃了！还没吃够吗？真受不了！”我真想把那张嘴缝起来！
感谢上帝——可怜的贝蒂完全不知道这些事，继续无辜地走向我的椅子，慢慢放低身子，整理衣服的折痕两脚显然碰不到地板。

她期待地看着我。

我心想，她的脚为何碰不到地板？她并没有那么矮。

坐在椅子上看起来有些高，好像坐在她自己的大腿上似的，也许是因为她的臀部与大腿的肉太多，以致脚被吊在半空中？我赶紧将这个问题从脑海中驱逐出去——毕竟这个人是来向我求助的。

没多久我发现自己想到电影《欢乐满人间》（Mary Poppins）里肥胖的卡通女人——唱着一长串无意义的字——贝蒂让我想到那个人物。

我努力把这个念头也甩开。

就这样，那次会谈全都耗费在努力排除一个又一个贬损的念头上，好让自己完全专注在她身上。

我幻想电影《幻想曲》（Fantasia）里魔法师的学徒米老鼠施展魔法去除我的胡思乱想，到最后又变成必须去除这个意象才能专注在贝蒂身上。

依照惯例，我先从基本资料问起。

贝蒂告诉我她今年二十七岁，单身，在纽约一家大型连锁店担任公关，三个月前被公司派到加州协助开设新店，将在这里呆十八个月。

她是独生女，家住德州贫穷的小农场，十五年前父亲去世后由母亲独身抚养。

贝蒂书读得不错，上了州立大学，后来在德州的百货商店工作，两年后调到纽约总公司。

她从小就胖，青春期更是明显胖了起来。

除了两三次经过猛烈节食在短时间内减掉一二十公斤外，自二十一岁后体重就一直徘徊在九十到一百一十二公斤之间。

我开始进入正题，提出标准的第一个问题：“什么事情让你困扰？”
“所有的事。

”贝蒂说她的生活中没有一件事顺利，事实上，她根本没有生活可言。

每周工作六十个小时，在加州没有朋友，没有社交，没有任何活动。

她的生活圈子局限在纽约。

由于和同事相处不和睦使她的职位已岌岌可危，若现在请调回去，她的事业一定会完蛋。

公司会让她和另外八位新人一起接受三个月的密集训练，但她的表现和升迁都不及其他八人，这让她耿耿于怀。

她现在住在郊区附带家具的公寓里，除了工作，吃东西，计算十八个月何时结束，什么事也没做。

她在纽约的精神科医师法柏（Dr·Farber）那里看了近四个月，医生开始给她抗忧郁剂，她持续服用却不见效果，依然严重沮丧。

她每晚哭泣，希望死了算了，睡眠也是断断续续，总是在四五点钟醒来。

每天郁闷地把自己关在家里，周日放假也不打扮，整天坐在电视机前吃甜食。

上周她打电话给法柏，法柏给了她我的名字，建议她来求诊。

“告诉我生活中有哪些事让你烦恼。

”我说。

贝蒂笑着说：“我吃东西毫不节制，事实上这方面我一直无法控制，但现在真的感到严重失控。

这三个月下来我大概胖了九公斤，原来的衣服多半都穿不下了。

”
我听了很惊讶。

她的衣服看起来根本没有形状，仿佛可以无限延展，我无法想象如何能够穿不下。

“还有其他的理由让你现在来求诊吗？”
“上周我因头痛去看医生，医生说我的血压高得危险，高压220低压110，非得减重不可。

医生看起来很担心，我不知道是否该当真——加州的人都那么注重健康。

那个医生穿牛仔裤和跑鞋上班呢。

”
贝蒂讲这些事的时候是用一种聊天的愉快的语调，仿佛谈的是另一个人，仿佛我们是两个大学生，在某个下雨的周日午后在宿舍交换听来的故事。

她试着让我和她一起谈笑，谈话
时偶尔还穿插一两个笑话。

她很会模仿别人的语调，包括默林郡那个慢条斯理的医生、她的中国顾客、来自中西部的上司。

在那个小时里她至少笑了二十次。

尽管我严肃地拒绝和她一起谈笑，但她的高昂兴致却显然未受影响。

我一向很认真看待我与患者的治疗契约，一旦决定接受一名患者，我就会全力支持他：投入必要的时间与心力帮助他向好的方向发展。

更重要的是建立亲近、真诚的互动。

但我能与贝蒂建立这样的关系吗？坦白地说，她让我反感。

我必须费很大力气才能看清那张包裹在层层肥肉里的脸，她的幼稚的言语也同样可厌。

一个小时下来，我只觉得又烦躁又无趣。

我能和她亲近起来吗？恐怕再也找不出一个人更让我不想亲近了。

但这是我问题，不是她的问题。

我干这一行已经二十五年了，也该改变了。

贝蒂堪当我的反移情作用的终极挑战者——基于这个理由，我当下决定了接受这个患者。

一个治疗师致力于改善自己的技巧当然无可厚非，但我还是不免有些不安，这是否会影响患者的权益？当一个治疗师努力洗刷不光彩的反移情污点时，岂能与舞者或习禅者在各自的领域追求完美相提并论？修正球技是一回事，而牺牲一个脆弱不安的人来提升自己的能力是另一回事。

这些念头我都想到了，但我又觉得都可以不必放在心上，贝蒂确实提供了一个机会让我可以修正个人的治疗技巧，但这位未来的患者也必然能够因我的成长而受益。

此外，大凡以人为对象的专业工作都得通过活生生的人来做实习，实在是别无选择。

举一个例子，如果不让学生有临床实习的机会，医学教育要如何进行？事实上我发现，一个充满好奇与热忱且有责任感的新手治疗师往往能与患者维持很好的关系，治疗效果也不亚于有经验的专家。

真正能够发挥治疗效果的是医患关系，真正能够发挥治疗效果的是医患关系，真正能够发挥治疗效果的是医患关系——这是我在工作中一再提醒自己的话，也常拿来与学生共勉。

当然我也告诉学生们其他的事情，包括如何与患者互动——表现正向的无条件的关怀，不带批判的接纳，真情的互动，同理与了解。

但我要如何通过彼此的关系来治疗贝蒂？我能表现多少真诚、同理与接纳？我能诚实到什么程度？如果她问我对她有什么感觉，我要如何回答？我希望随着她（以及我）的治疗进行一段时间后，我会有所改变。

目前看来，贝蒂的人际互动太粗糙太表面，暂时还不需要就医患关系进行深入的分析。

我内心希望她有某些人际特质可以弥补外表的缺憾——例如我在一些胖女人身上看到的活力与聪慧——可叹的是我她身上看不到。

我对她的认识愈深，就愈发现她是个无趣又肤浅的人。

刚开始几次会谈，贝蒂极详细地叙述工作中与顾客、同事、上司之间的问题。

她常以扮演不同的角色的方式重现某些特别无趣的对话，而我只能在心里暗暗叫苦——我最讨厌听这类叙述。

此外，她会形容工作上与遇到的每个好看的男人，以及她如何利用各种可悲的小手段和对方交谈几句——同样是详细到无聊的程度。

无论我如何尝试进行深入一些的讨论，她都无动于衷。

治疗初期这种试探性的“轻松闲聊”仿佛没完没了，但这还不是唯一的问题，我有一种强烈的直觉，预感到即使过了这个阶段之后我们还是会停留在问题的表面，每次见面注定只能谈体重、减肥、工作上的琐碎烦恼以及她为什么没有去参加有氧运动班。

我的天，我究竟让自己陷入了什么样的关系里？
早期会谈的记录里充满类似的评语：“又一次无趣的会谈”，“今天大约三分钟看一次时钟”，“我见过的最无趣的患者”，“今天几乎睡着——必须坐直身子以保持清醒”，“今天几乎从椅子上滑下去”。

我正考虑换一张比较坚硬不舒服的椅子，突然想到以前接受罗洛·梅（Rollo May）治疗时，他都是坐在一张直背的木椅上。

他说那是因为他的背部有些问题，但我后来和他熟识多年，从未听说过他有那方面的毛病。

难道他觉得我······
贝蒂说过她不喜欢法柏医生，因为他在治疗时常常睡着。

现在我终于知道为什么了！我和法柏医生通过电话，他当然没有提到睡着的事，但却是说过贝蒂不知道该如何利用心理治疗。

我不难了解他为何开药给她吃——当心理治疗没有进展时，我们这些精神科医生便往往诉诸药物。

贝蒂的治疗该从哪里开始呢？要如何开始？我苦思可施力的点。

从体重问题着手是没有意义的，贝蒂一开始就表示，她希望通过治疗让自己能认真考虑减重，但那还要经过一段时间。

“我现在这么沮丧，只有靠吃东西才能维持下去。

”
当我要探讨沮丧的问题时，她又振振有词地辩解说她目前的状况，沮丧是很正常的反应。

理由是当一个人必须呆在没有人情味的加州郊区，关在附带家具的小公寓里十八个月，远离自己原来的生活——自己的家、社交活动、朋友，谁又能不沮丧呢？
于是我试着协助她改善现状，但也没有多少进展。

她提出很多让人气馁的解释，她说她不容易交朋友——胖女人都不容易交朋友。

（这一点她倒是不需要说服我。

）加州这边的人都有自己的圈子，对陌生人不太欢迎。

她唯一与人接触的机会是工作上，但多数同事都不喜欢她的主管角色。

此外，他们和多数加州人一样都属于运动型的——热爱冲浪和花式跳伞。

我能想象她可能做哪些事吗？我将脑海中她在冲浪板上缓慢沉下去的画面挥开不得不承认她的话有道理——那些运动不适合她。

“那么我还有哪些选择？”她问我。

单身的世界里容不下胖子。

为了证明这一点，她告诉我上个月一次很惨的约会——那是多年来她唯一的一次约会。

她看到本地“湾区卫报”上的一则征友启事，一般男性的征友启事通常都会明确表明要“苗条”淑女，但其中有一则却没有。

于是她打电话过去，和那个叫乔治的人约好一起吃饭。

乔治要求她在头上插一朵玫瑰，在一家餐厅的酒吧碰面。

她说对方一看到她脸就沉下来，但他这人真的很值得赞赏，他自我介绍是乔治，整个饭局一直保持绅士风度。

但后来贝蒂再也没有乔治的消息，可是她却常常想到他。

因为以前好几次类似的约会她都被放鸽子，对方很可能在远处看到她之后便不告而别了。

我有些急了，想尽各种办法来帮助贝蒂。

也许（为了掩饰我的反感）我有些过度热切，竟然犯了新手常犯的错误，为她提出许多建议。

她是否考虑过参加登山社(Sierra Club)?没有，她没有力气爬山；或考虑参加饮食过量者匿名协会，也许可建立某种社交网络？不，她讨厌团体活动。

我的其他建议也都得到类似的答案。

但总还应该有其他的方法吧。

任何治疗性的改变都必须先让患者跨出第一步——承担责任。

一个人若认定对自己的境况毫无责任，如何能改变？贝蒂的情况正是如此：她把问题完全推给外在因素。

问题不在她：要怪公司将她调职、加州的文化太缺乏创造力、文化活动太少、人们太偏好体育运动、社会上对肥胖者的态度太负面等等。

不论我如何努力，贝蒂都不承认个人应该为自己的不快乐负责。

当然，理智上她承认如果她能控制饮食减轻体重，外界对她的态度会有所改变。

但那对她而言太遥远，太缓慢不救急，而且她的饮食习惯似乎也远远超乎她的控制能力。

此外，她又提出其他逃避责任的说辞：遗传因素（她的家庭两边都有很多胖子）。

新的研究显示胖子的确有生理异常之处，一种说法是因基础代谢较低；也有的研究说胖子的体重是先天预设的，相对较难改变。

因此，减肥不可行。

虽然归根究底我还是要帮助她为自己的外貌负起责任——但眼前似乎找不到着力点。

我必须从比较现实的地方开始，我知道该怎么做了。

对心理治疗师而言，最具实效的一种工具是专注于“过程”。

所谓过程是相对于内容而言的。

在谈话时内容就是说出来的话，讨论的具体主题；过程则是指内容的表达方式，尤其是通过表达方式显露出对话双方的关系。

我应该暂时抛下内容——例如不要提供简单的解决方案给贝蒂——专注探讨过程以及我们彼此的互动。

我们的关系有一个最明显的特质——无趣，但这正是反移情作用让问题变得复杂的原因：我必须清楚地让她知道，无趣是我的问题，任何胖女人都会让我感到无趣。

于是我谨慎地展开新的策略——似乎过度谨慎了。

对贝蒂的负面感受让我脚步迟疑，我很担忧显露出我的厌恶。

如果是面对一个我比较喜欢的患者，我绝对不可能等这么久。

我催促自己赶快行动，如果我要帮助贝蒂，就必须好好整理我的感觉，然后采取行动。

事实上她的确非常无趣，我必须以某种她可以接受的方式告诉她这一点。

她对任何事都可以不承认有责任——包括目前的生活中没有朋友、艰难的单身生活、可怕的加州生活——我一定要让她承认是她让我感到无趣。

我不敢说出无趣二字——那会显得太不明确，也太轻蔑。

我的用词必须精确且有建设性。

我问自己贝蒂到底哪里无趣，然后分析出两个明显的特质。

第一，她从来没有显露真正的自我；第二点是她那种令人讨厌的嬉笑、伪装的轻松和不够认真严肃。

要让她知道这些特质就不免伤害到她，但她的行为特质让人无法亲近。

要是以这种方式表达，我对她行为的批评应该都不会激怒她，反而她会因为我想要了解她而感到高兴。

我决定从第一点入手，在某次特别令人昏昏欲睡的会谈尾声时我决定冒险一试。

“贝蒂，我稍后会解释为什么要问你下面这个问题，但今天我要你尝试一点不同的东西。

在今天的谈话里你认为是否表现出真实的你？以一到十分为标准你给自己打几分？十分代
表你想像中最坦白的程度，一份代表······好比在排队买电影票时和陌生人谈话的程度。

”
后面这个比喻是个错误。

贝蒂花了数分钟的时间解释她为何不会单独去看电影。

她认为别人会可怜她没有朋友、会怕坐在她旁边太拥挤、会带着好奇困惑的神情看她，想着她是否挤得进电影院窄小的椅子。

她甚至愈讲愈离题——谈到飞机的座椅，坐着的人看到她在走道上搜寻位子时吓得脸色发白——我忍不住打断她，重复原来的问题，这次修正为“工作上的闲聊”。

贝蒂给自己打十分。

我告诉她我很惊讶（我预期应该是两三分）。

她辩称她说了一些过去不曾告诉任何人的话：诸如她曾经在商店偷了一本杂志，她很怕单独上餐馆或去看电影等。

其后类似的情况又发生了几次。

贝蒂坚称她在我面前已经很大胆了，但我说：“你给自己打几分，我却没有那种感觉。

我觉得你还不够坦白。

”
“我从来没有告诉别人这些事，例如法柏医生。

”
“你告诉我这些事之后有什么感觉？”
“我觉得还好。

”
“除了还好之外你可以用其他词形容吗？第一次说出这些事应该会觉得害怕或释放才对！”
“我觉得不错。

我知道你是用专业的角度在倾听。

我觉得不错，就是不错，我不知道你还要我说什么。

”
“你怎么知道我是用专业的角度在倾听？你没有丝毫怀疑吗？”
小心，小心哪！我不能承诺达不到的坦白程度。

我若透露对她的负面感觉她绝对无法承受。

贝蒂说她没有任何怀疑，然后提到法柏医生和她谈话睡着的事，又说我似乎对她比较有兴趣。

我要说她什么呢？照她的观点看来她已经够坦白了。

我必须想清楚，她坦白了那么多事为何我仍无动于衷？我想到她所说的事都是发生在别的地方——另一个时间或另一个地点。

她无法或不愿在我们俩共处的此刻显露她的本色，也因为每当我问及此时此刻的感受她的回答总是模棱两可的“不错”或“还好”。

这是我对贝蒂的第一个重要发现：她极度孤单，而她能承受孤单是因为她一直相信她的私密生活在另一个地方进行。

她的朋友、人际圈不在这里，在其他地方——在纽约、德州、在以前的日子。

事实上，所有重要的事都发生在他处。

就是在这个时候我开始怀疑对贝蒂而言根本不存在“此时此地”。

还有一点：如果她对我比对任何人都坦白，那么她究竟拥有何种亲密的人际关系？贝蒂回答说大家都觉得她这人很容易谈话，她和我属于同一类行业：她是每个人的治疗师。

她说她有很多朋友，但没有人真正了解她。

她的特征是擅长倾听，又很有趣。

她讨厌那种刻板印象，但那是真的——她绝对是一个乐天的胖女人。

这个说法很自然带引出贝蒂让我觉得无趣的另一个主要原因：她并没有坦诚相对——在面对面的谈话里，她从来没有袒露真正的自我，都是在伪装，在故作欢乐。

（二）
“我对你所谓的乐观或者你所装出来的乐观很感兴趣。

我认为你根本一心要跟我嘻嘻哈哈。

”
“哼，很奇特的理论，华生医生（福尔摩斯探案中的医生，表示此时贝蒂的幽默。

编者注）。

”
“你从第一次见面就是这样，你形容自己的生活充满绝望，叙述的方式却是轻快的，好像在说‘这不是很好玩吗’。

”
“我就是这样。

”
“你一直表现得那样开心，我很难体会你的痛苦。

”
“那总比沉溺在痛苦里不能自拔好。

”
“但你是来求助的，你为什么要取悦我？”
贝蒂脸红了，我的质问似乎让她受到打击，只能退缩到身体的反应上。

她拿出一条小手帕擦拭眉毛，显然在拖延时间。

“嫌疑犯要诉诸宪法第五修正案。

”（意指不做不利自己之证词。

）
“贝蒂，今天我要坚持问到底。

如果你停止取悦我会怎样？”
“我觉得开心一点没有什么不好，为什么要把所有的事情看得那么······那么······我不知道——你总是那么严肃。

而且这就是我，我就是这个样子。

我不确定是否听懂你在说什么。

你说我在取悦你是什么意思？”
“贝蒂，这很重要，这是我们到目前为止谈过的最重要的事。

但你说得对，首先你必须完全明白我在说什么。

如果从现在开始，每当你在取悦我，我可不可以当下立刻打断你并指出来？”
贝蒂同意了——她很难拒绝。

现在我手中握有一把尚方宝剑，只要她一傻笑，只要她玩声东击西的花样，或存心逗我开心或用任何顾左右而言他的方法把严肃的事变轻松，我都可以立刻打断她（当然要同时提醒她我们的约定）。

三、四次会谈后，她的那些“取悦”的行为便消失了，开始能适当的严肃语气谈她的生活。

她承认那种取悦别人的行为是为了让别人对她有兴趣。

我说在这间诊疗室里真相恰恰相反：她愈是努力取悦我，愈让我觉得有距离而且无趣。

但贝蒂说不知道如何表现出其他样子：我这么说等于是要求她丢掉以往待人处世的所有方式。

要她坦白表露自己？那表露出来的会是什么呢？她的内在什么也没有，只有空虚（其后空虚一词愈来愈常出现，很多饮食失调症者在接受心理治疗时都会提到“空虚”）。

我努力表达对她的支持，我对贝蒂说，现在的她就是在冒险了。

现在她的坦白程度可以打八分或九分。

她能感觉到其中的差异吗？贝蒂倒是很快就明白了，她说她觉得很害怕，就像从飞机上跳下去却没有降落伞一样。