各种检查项目相应内容

医疗质量各项检查项目相应内容

一、门诊病历

1．收住院的门诊病历必须及时完成。

2．门诊病历封面药物过敏史填写完整；病历记录医师签全名。

3．主诉内容完整、确切。

4．初诊病历病史要求与主诉相关、能反映本次患病起始、演变、主要症状、诊疗经过及疗效，有必要的鉴别诊断资料。

5．复诊要求重点记录经过治疗后的病情变化及治疗效果，未确诊病历出现新的症状体征及鉴别诊断资料的补充。

6．体检内容按规定要求书写。

7．三次不能确诊，应请上级医师会诊，并注明会诊意见。

8．在门诊施行的特殊检查（治疗）、手术患者应有签署知情同意书与相应操作、手术记录。

9．各项治疗措施应合理、正确、及时。

二、医技检查申请单、报告单书写质量

1．检查申请单书写合格（包括内容规范、完整，检查项目与目的一致，符合检查适应症）。

2．检查报告严格按时出报告。

3．报告单书写符合专业规范，内容准确、完整，有上级医师审核。

三、核心制度管理

1.首诊医生应有高度责任感，热情接待患者，不得拒绝诊治患者；首诊医生要对就诊患者的抢救、检查、会诊、转科、住院、病历书写等环节负责到底。

2.科间一般会诊48小时内完成；急诊会诊10分钟内到位；会诊医师资格要求二线值班医师。

医师外出会诊按规定办理手续。请外院专家会诊经办理相关审批备案手续。

3.新入院病人48小时内应有主治医师查房；危重病人入院24小时内应有副主任医师以上人员查房；手术病人术前、术后应有手术医师查房。

4.患者入院1周未确诊的病人，应组织科内讨论制定诊疗方案。患者入院2周未确诊的病人，报医务科组织全院相关科室人员讨论，制定诊疗方案。

5.凡死亡病例讨论，应在患者死亡后1周内召开病例讨论，特殊病例应及时讨论，尸检病例，待病理报告后1周内进行。

6.大、中型手术须术前讨论、填写《术前讨论记录单》；重大、疑难、新开展手术须经医务科审批、备案。

7.按照手术分级管理及批准权限，不同专业、级别的医生开展相应专业、级别的手术。

8.值班期间发现疑难情况未及时请示上级。

9.值班期间患者病情观察不及时、不严密，导致病情恶化未及时处理；病情变化家属呼叫时医务人员未及时到位。

10.医务人员值班在岗，值班医师按规定做好交班记录和完成值班人员应尽的职责。

11.备血超过2000ml的应报医务科审批。输血时实行床前核对制度，必须由两名医务人员核对血液和患者情况后才行输血。

12.未按规定认真履行查对制度。

13.其他核心制度按规定执行。

四、医疗质量关键环节管理

1.术前术后有麻醉医师访视患者记录，

2.手术医师术前应有查看患者记录和做好手术部位标识。

3.手术采用方法及术式妥当，选择麻醉方法、方案适宜。

4.手术正确核对病人、部位或植入物。

5.第1次住院或第1次手术处理有明显不当，导致再次住院或再次手术。

6.手术时更改手术方案，未请示上级医师并让家属知情同意。

7.遗失手术标本或手术标本未送病理检查.。

8.冰冻快速切片收到报告后外科医生方可进行手术。

9.各项检查治疗（手术）前做好准备事宜，不造成工作延误。

10.病情危重患者必须谈话签字，并发病危通知单。

11.出现病情危重信号(如高热、大出血、血压下降、呼吸困难、意识改变、严重电解质紊乱等)及时发现、报告或及时处理。

12.重病患者转送或检查安排护送人员。

13.发现疑难情况应及时请示上级医生。

14.危重病人、暴力外伤或有潜在病情变化的病人应留观。

15.危重病人应进行当面(床头)和书面交接班。

16.创伤性操作、特殊操作及手术前应征得患方同意、签字。

17.疑输液、输血、注射、药物等引起不良后果或有争议时，应及时封存现场实物或按规定保管。

18.须做皮试药物应做皮试。

19.输血执行双核对、双签名者。

20.输血患者行输血前九项检查报告单或化验结果记录。

21.严格把握输血适应症并按规定履行用血审核、报批手续，未造成严重后果。

22.输液、输血不良反应按规定报告处理。

五、终末指标控制

1．入出院诊断符合率≥95%

2、手术前后诊断符合率≥95%

3、临床主诊、病理诊断符合率≥60%；

4．治愈好转率≥90%

5．清洁手术切口感染率≤1.5%；

6．医院感染现患率≤10%

7．清洁手术切口甲级愈合率≥97%；8．麻醉死亡率≤0.02%；

9．平均住院日达标(标准见每年附表)

10．择期手术患者术前平均住院日≤3天；

11、病床周转次数≥19次/年；

12．危重抢救成功率≥80%

13、法定报告传染病报告率100%

六、其他方面管理

1．毒、麻药品专人专柜保管，病区药品（含抢救药品）定期检查并有记录。

2．医疗设备完好，精密仪器设专人管理并建卡，有使用登记，有保养记录。

3．无执业医师资格人员单独执业，未造成损害。

4．实习、进修医生违规操作。

5．医师亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件。

6．未把病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者或其家属，引发纠纷的。

7．来人、来信、来电投诉查实有一定责任者或与病人吵架。

8．当事科室负责人及相关人员不参与或无理由不及时参与纠纷处理。

9．泄露患者隐私或因言语不当造成纠纷的(如指责他人或推卸责任的)；

10．门、急诊未按规定时间开诊、出诊不及时(超过10分钟)。

11．因医疗质量问题被媒体批评、曝光，且情况属实者。

12．院内各科间的联系，交由病人家属进行。