急性心肌梗塞护理查房

4.急腹症5.主动脉夹层：胸痛开始即达高峰 ，常放射至背部，肋，腹，下肢。两上肢 血压和脉搏有明显差别。
五、并发症



乳头肌功能失调或断裂心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹 风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后 乳头肌，见于下壁心梗。 心脏破裂 起病一周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心 包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左 缘3~4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的 为亚急性。 栓塞见于起病后1~2周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉 栓塞。 心室壁瘤多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛， 搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左 室局部心缘突出。 心肌梗死后综合症发生率约10%，与心肌梗死后数周至数 月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎， 有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。
6.心律失常处理
室性心律失常可引起猝死，应立即处理， 首选给予利多卡因静脉注射，反复出现可 用胺碘酮，发生室颤；立即电复律。 急性心梗24小时内禁用洋地黄制剂。

抗心律失常：
胺碘酮，普罗帕酮心律平，维拉帕米， 利多卡因，
（室上速心率可达200次/分，静推普罗 帕酮效果显著，2分钟内可降至100次/分 左右。）
诊断要点需要鉴别以下疾病

1.心绞痛.2.急性心包炎：有剧烈而持久的心 前区疼痛但是心包炎的疼痛与发热同时出 现，呼吸与咳嗽时加重，早期有胸膜摩擦 音，全身症状不如心梗严重，心电图ST段 抬高，T波倒置，无异常Q波3.急性肺栓塞 ：胸痛，咯血，休克，呼吸困难，但有右 心负荷急剧增加表现如发绀，下肢水肿



2、全身症状：可有发热，T38℃左右，持续约一周，白细 胞增高、血沉增快，一般发病在24~28小时出现，为坏死 物质吸收所致。 3、胃肠道症状：上腹痛可以是首发症状和主要症状，也可 以是放射痛的表现，伴有恶心、呕吐等；多见于下壁心肌 梗死，一般认为是坏死心肌对迷走神经的刺激。 4心律失常：可以有多种类型的心律失常频繁发作，以室性 心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。 心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重， 是早期死亡的主要原因。一般前壁心肌梗死常出现室性心 律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻 滞，而前壁心肌梗死出现传导阻滞，是梗死范围广泛的表 现。
1.心输出量减少：与心梗有关 2.有猝死的可能：与心梗有关 3.疼痛：与心肌缺血缺氧有关 4.体温过高：与心梗后吸收热有关 潜在并发症：心衰，休克等

八、护理诊断
1、疼痛 疼痛是最突出的症状，程度较重难以忍受，并出现烦躁 冷汗，恐惧或濒死感，与心肌缺血低氧有关。 2、恐惧感 由于持久而难以忍受的剧烈疼痛，对设备及治疗方法 不了解，以及现实的或设想的对自身健康的威胁，病人常有恐 惧濒死感。 3、心输出量减少 与心肌缺血致心肌收缩力减低心律失常有关。 4、自理缺陷和活动无耐力 与急性疼痛，心律失常及心输出量减 少有关。 5、便秘 与紧张恐惧、卧床、体虚无力、饮食不合理有关。 6、潜在并发症 心律失常、心源性休克、心力衰竭。 7、知识缺乏 对疾病防治、病情复发的认识不足，缺乏自我休健 意识。
三、临床表现
1.先兆：半数以上患者在发病前数日有乏力， 恶心，胸部不适，活动时心悸，气急，烦 躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心 绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛 发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警 惕心梗
主要表现
1、疼痛：最常见，也是最先出现的症状，性 质可与过去曾发生过的心绞痛相似，但程 度较前严重，难以忍受，大汗，有濒死感； 疼痛持续时间长，一般大于30分钟；休息 或口含硝酸甘油不能缓解。少数不典型者 可表现为上腹痛，易误认为急腹症：部分 病人可放射至下颌、咽部、牙龈、颈部， 常被误诊为相应的其他疾病
九、护理措施
1、卧床休息护理 第一周内绝对卧床休息，以减少心肌耗氧 量。进食、洗漱、大小便等，一切生活有护理人员协助 进行，尽量避免增加劳力，第二周除低血压外，可在床 上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动，防 止静脉血栓形成。第3-5周如病情稳定，可逐渐离床， 在室内逐步走动，运动次数视自身感觉而定，并因人而 异逐渐恢复体力，有并发症者，卧床时间应适当延长。 2、饮食护理 应给与低盐、低脂、低胆固醇、多维生素、少 刺激性、清淡易消化的半流质，如稀饭。面条汤等，并 少食多餐，每餐进食后不宜有饱胀的感觉，避免因过饱 而加重心脏的负担，忌烟、酒，对下壁急性心肌梗死者 常伴有恶心、呕吐，对频繁呕吐者可暂禁食。体重超重 者可控制总热量，伴有糖尿病者应控制碳水化合物摄入 量，并有心力衰竭者应适当限制食盐。



5心力衰竭：可以是急性心肌梗死患者首发或唯一表 现，主要是急性左心衰竭，严重者出现肺水肿甚至 心源性休克；下壁心肌梗死时，若合并右室梗死， 可出现颈静脉怒张，肝大，水肿等急性右心衰竭。 6、低血压、休克：低血压比较常见，当心肌损伤范 围广泛，可发生心源性休克；右室心肌梗死时可出 现右心衰竭及严重的休克。 7、少数病人已心律失常或心力衰竭为首发症状，可 称为“无痛心肌梗死”，多见于老人、有脑血管病 变或糖尿病病人。
治疗原则：尽快恢复心肌血流灌 注，挽救心肌，缩小心肌缺血范
围，防止梗死面积扩大，保护
和维持心脏功能，及时处理各 种并发症。
六、治疗
1、一般治疗 包括休息、加强监护、建立静脉通路等。无禁忌者即服用阿 司匹林150-300mg，波立维，立普妥等药物。然后每日一 次，3日后改为75-150mg每日一次，长期服用。 2、保守治疗 对症处理 解除疼痛可选用以下药物： (1)哌替啶50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射，必要时 1-2小时内再注射一次。以后每4-6小时可重复使用 (2)疼痛较轻者可用可待因肌注或口服。 (3)硝酸脂类：硝酸异山梨醇脂或胶囊5-20mg每日三次。 (4)β-受体阻滞剂：美托洛尔25-50mg每日2次；缓释片100200mg每日次；阿替洛尔12.5-25mg每日1次。 (5)抗血小板凝集：低分子肝素钠、有呼吸困难和发绀者通过鼻 导管或面罩给予间断或持续给氧。
2、溶栓时观察和护理
①瑞替普酶每次用量为20 MU，我科常用的为5 MU1 支;溶栓时每次取瑞替普酶10 MU溶于10 mL生理盐水 中，溶解时不可剧烈振荡,以免使活力降低并产生大量 的泡沫,使药液难以抽尽,影响剂量准确,溶药及从安瓿 内抽吸药液时应采用斜面背侧加压法;2 min～5 min缓 慢静脉注射完毕，间隔30 min后再取10 MU同上法注 射，不需按体重调整剂量。②准确记录用药开始和完 毕时间，同时观察穿刺部位有无渗出。③严密观察心 电监护情况，当缺血心肌经溶栓得到血流再灌注时， 由于心肌细胞成活程度不同，很容易发生心律失常， 应备好除颤仪和急救药品。
急性心肌梗死护理常规
概念
临床表 现
病因
发病机制
辅助 检查
诊断 要点
治疗护 理要点
一、概 念 急性心肌梗死：是在冠状动脉病变的基础上， 发生冠状动脉血供急剧下降或中断，使相应的 心肌严重而持久的急性缺血，导致的心肌坏死。 其病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其 他病变，如急性冠状动脉栓塞。临床表现为持 久的胸前区疼痛，发热，血白细胞升高，血清 心肌坏死标志物升高和心电图进行性变化，还 可发生心律失常，休克或心衰三大并发症，亦 属于急性冠脉综合征的严重类型。
促使粥样斑块破裂，出血，血栓形成的诱 因有：1.机体交感神经活动增高，应激反 应性增高，心肌收缩力增加，心率加快， 血压升高。2.饱餐（特别是进食多量脂肪 时）血脂升高，血液粘稠度增高，引起局 部血流缓慢，血小板易于聚集而 致血栓 形成。3.剧烈活动，情绪激动，过分紧张， 大便用力或血压升高，均可使左心室负荷 加重。4.脱水，休克，出血，手术或严重 心律失常，可使心输出量下降，冠脉灌注 下降。
4、 溶栓后护理 （1） 严密观察病情，监测生命体征变化，持续心 电监护，观察心率、心律、血压变化，并询问病人胸 痛缓解程度。溶栓完毕立即采血化验凝血系列。 （2）严密观察有无出血倾向：①内脏出血,包括腹膜 后或消化道、泌尿道、呼吸道出血;②浅表或体表出血, 主要有穿刺或破损部位。 （3） 静脉溶栓疗法是治疗急性ST-T抬高性心肌梗死 的常规疗法，瑞替普酶是一种高效安全的溶栓药，其 半衰期长，适合静脉注射。出血仍是本药的主要副反 应，也是溶栓的重要并发症。护士要做好溶栓前的护 理评估及药品、物品准备，按医嘱尽快准确用药，溶 栓过程中密切观察病情变化，准确收集判断溶栓成功 与否的各项指标，同时做好心理护理及生活护理。
7.抗休克：补充血容量，升压， 纠正酸碱平衡

8.二级预防：预防冠心病，粥样硬化属于一 级预防，对于已经患有冠心病心梗患者预 防再梗防止发生心血管事件属于二级预防 。措施有，应用阿司匹林，氯吡格雷等抗 血小板聚集，应用硝酸酯类抗心绞痛，=减 轻心脏负荷，戒烟，控制饮食，宣教，适 当活动。
主要护理问题
护理
1、溶栓前观察和护理 ①立即置病人于抢救室，保持相对安静，专人护理， 床边备多参数心电监护仪、除颤仪、吸引装置、呼吸 机，均处于备用状态，急救车内备齐各种抢救药品和 物品。②消除病人的紧张情绪，恰当应用语言和非语 言沟通，要求护士沉着冷静，动作有条不紊，适时用 镇定和蔼的语气嘱病人绝对卧床休息，以减少心肌耗 氧量。③迅速建立两条以上静脉通路，一条选用静脉 留置针，另一条静脉通路可以根据血管情况选择，因 瑞替普酶与肝素存在配伍禁忌，不能经同一输液管路 同时给药，同时也方便多渠道补液及随时应用抢救药 物，以备病情变化时能够得到及时的治疗，提高抢患者心电 图表现为：ST段弓背抬高，宽而深的Q波， T波倒置
2.超声心动图，

3..实验室检查：1.起病24-48小时后白细胞 可增至（10-20）/L，C反应蛋白增高。2.心 肌坏死物：肌红蛋白，起病后2小时内增高， 12小时内达高峰，24-48小时正常。肌钙蛋 白：起病后3-4小时增高，肌酸激酶同工酶 ck-Mb：起病后24小时内增高。