急性胰腺炎教学查房

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一、急性出血坏死性胰腺炎（SAP）的概念、 常见病因
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重症急性胰腺炎（SAP）
符合下列条件之一
局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿） 器官衰竭 Ranson评分≥3 APACHE－Ⅱ评分≥8 CT分级D、E
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暴发性急性胰腺炎
虽经正规治疗，仍在72h内迅速出现脏器功能 障碍
肾功能衰竭 (Cr > 2.0 mg/dL)、 呼吸衰竭 (PaO2 ≤60 mmHg)、 休克 (收缩压≤80 mmHg， 持续15 min)、 凝血功能障碍 (PT < 70%、和/或APTT>45秒) 败血症 (T>38.5℃、WBC > 16.0×109/L、BE
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讨论：
该患者的病因？ 诊断？
血淀粉酶不高的情况？脂肪酶？影像学？ 病情评估？
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最初评估
临床评估：HR、BP、SO2、HCT、尿量 体重指数：>30 kg/m2有一定危险性，>40
kg/m2危险性更高； 胸部：有无胸腔积液；尤其是双侧胸腔积
液是有价值的严重度评估指标。 CT：是否有>30％的胰腺体积灌注不良； APACHEII评分：是否>8； 是否存在器官衰竭。
（二）胆石症和急性胆囊炎
常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到 右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度 升高。B超及
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（四）心肌梗死 有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。
心电图显示心肌梗死图像， 血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。
（五）急性胃肠炎 发病前常有不洁饮食史，主要症状为腹痛、呕
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入院后评估
24小时评估
临床评估； APACHEII>8 Glasgow评分≥3 是否存在持续的多器官衰竭 CRP>150mg/L（敏感性稍好）
48小时再次评估（进展的器官功能衰竭）
随后的评估：重复CRP（2/W）、CT
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增强CT是AP诊断、分级、评价并发症 的CT首严重选程方度法评分（CTSI）
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病情变化及治疗
D3 6-10 于下午开始出现发热，体温波动于38——39℃
考虑为炎症吸收。测腹腔压力30CM H2O，予 以 复查CT提示胰腺水肿较前加重，并出现胸腔积 液。 肝功提示：甘油三酯29.89 mmol/l（考虑误差 可能，暂不行CRRT，2天后复查，明显下降至 4.12 mmol/l ），期间予以灌肠，解稀水样便 一次。
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讨论：
发热？ 感染性 VS 非感染性 胸腔积液？ 腹腔测压如何进行？结果如何判断？
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D3
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病情变化及治疗
D4-7：
患者体温仍波动在38-39℃，B超发现中等量腹水， 双侧胸腔2CM左右胸水。总胆红素及ALT轻度 升高后恢复！有灌肠后接大便。测腹腔压力 29CM H2O(经膀胱间接测压) 。
0-3分 病残率8%，病死率3%； 4--6分 35%， 6%； 7-10分 92%， 17%
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腹部CT
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诊断及鉴别诊断？
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（一）消化性溃疡急性穿孔 有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌
紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下有游离 气
体等可资鉴别。血尿淀粉酶正常或轻度升高。 但需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并 存。
≤ 4 mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养 阳性)
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急性胰腺炎的病因
常见的病因
胆石症（包括微小结石）
30-60%
酒精
30%
特发性
10%Baidu Nhomakorabea
高脂血症（TG>1000mg/dl） 1.3-1.8%
高钙血症
Oddi氏括约肌功能不全
药物和毒素
ERCP术后
创伤/手术后
罕见病因：免疫、感染、肿瘤等
CT分级
A B C D E
评分
坏死范围 评分
0
0
0
1
0
0
2
<30%
2
3
30-50%
4
4
>50%
6
总分
0 1 4 7 10
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A级：正常胰腺（20-25％轻型AP胰腺可正常）。 B级：局部或弥漫的腺体增大。 C级：胰周轻度渗出。 D级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓 肿。
D7经胃镜下置入鼻空肠管。
听诊有肠鸣音，弱。X线提示：空肠管位于十 二指肠，可能未及屈氏韧带下30CM。 复查CT示胰腺周围水肿较前减轻，有胸腹水及 左侧腰大肌前囊肿（胰腺尾后）
D8 胸腹部CT 提示少量胸腹水.，左侧腰大 肌前囊肿形成。
D 1
D10
X线提示空肠管位于十二指. 肠
2
X
线
提
示
鼻
空
肠
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急性重症胰腺炎（SAP）
教学查房
主讲人： 病史汇报医生： 查体医生： 管床医生： 主治医生： 其他医生
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目的与要求
掌握急性出血坏死性胰腺炎的概念、常见病因； 掌握急性出血坏死性胰腺炎的临床表现和特征； 熟悉急性出血坏死性胰腺炎的影像学检查； 熟悉急性出血坏死性胰腺炎的诊断与鉴别诊断； 熟悉急性出血坏死性胰腺炎的处理； 熟悉急性出血坏死性胰腺炎的常见并发症。
吐及腹泻等， 可伴有肠鸣音亢进，血、尿淀粉酶正常等。 （六）其他 需注意与肠系膜血管栓塞，脾破裂、异位妊娠
破裂及糖尿病等相鉴别。
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病情变化及治疗
予吸氧、心电监护、抑酸、施他宁针抑制胰酶 补液（300-500ml/h，﹢2000）D1，加输胶体。 呼吸急促，面罩接呼吸机辅助通气，不能耐受，
管
立即予以经口气管插管接呼吸机辅助通气，加 大镇静。于D2下午开始出现发热，体温波动 于38——39℃。测腹腔压力30CM H2O。 D3：复查CT提示胰腺水肿较前加重，并出现 胸腔积液。 肝功提示：甘油三酯6.12 mmol/l ），期间予 以灌肠，解稀水样便一次。
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讨论：
患者出现呼吸衰竭原因？ 患者尿量少原因？ 此时治疗侧重点？
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病史特点
患者，男，42岁，有高脂血症病史，未重视。 因“腹痛15小时” 。 患者15小时前夜间暴饮暴食后出现全腹钻顶样
痛，中上腹和左腹部较剧烈，阵发性加重，无 反射痛，加重时伴呼吸费力，大汗淋漓，无发 热，无恶心呕吐，无胸痛，无腹泻，无皮肤巩 膜黄染，无关节疼痛； 查体：神志清楚，T37.6℃, P129次/分， BP116/66 mmHg，R29次/分。双侧瞳孔等圆等 大，d=2mm，对光反射存在。腹式呼吸，腹