医疗质量关键环节、重点部门管理
《医疗质量关键环节、重点部门岗位标准措施与质量指标》
《医疗质量关键环节、重点部门岗位标准措施与质量指标》关于印发《医疗质量关键环节、重点部门岗位安全管理标准与措施（试行）》的通知各临床医技科室：为保证和持续不断提高医疗质量，使医疗质量管理逐渐规范化、制度化、科学化，确保医疗安全，根据《三级肿瘤医院评审标准实施细则（xx年版）》要求，现将我院《医疗质量关键环节、重点部门岗位安全管理标准与措施（试行）》印发给你们，请认真学习，遵照执行。
xx年八月十六日医疗质量关键环节、重点部门岗位安全管理标准与措施（试行）为保证和持续不断提高医疗质量，使医疗质量管理逐渐规范化、制度化、科学化，确保医疗安全，制定本标准与措施：一、手术系列科室标准：1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。
2、病人住院诊断准确率、治愈率符合医疗规定标准，并合理用药（住院药品费用≤48％）。
3、住院时间符合有关规定时限，如平均住院日≤18天，择期手术术前住院日≤3天等。
4、抗菌药物等临床使用符合相关规定。
5、法定传染病报告率100％。
6、完成政府指令性任务比例100％。
7、患者对医疗服务满意度达到95%以上。
8、病历质量按照医疗事故处理条例病历书写规范执行9、甲级病历≥95%，无丙级病历。
10、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。
措施：1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。
2、积极行术前检查，选择最佳、最快，最适宜的手术时机和方式。
3、严格执行医院择期手术管理制度，时限3天内，疑难危重病员及时会诊讨论，报告相关部门和院领导。
4、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律法规。
5、严格按照《传染病防治法》、《医疗机构传染病预检分诊管理办法》等相关法律法规，认真落实传染病预检分诊制度、登记报告制度、患者转诊制度，不得瞒报、漏报、迟报。
6、严格执行《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规，承担辖区内突发公共事件的医疗救援任务。
7、加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。
医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法
鞍山市双山医院医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法为了进一步提高我院医疗质量管理，减少医患纠纷，缓解医患矛盾，持续改进医疗质量,切实保护人民群众生命健康,特制定本管理办法。
一、病历书写、尊重病人的知情权和隐私权、医疗质量培训为医院医疗质量管理关键环节。
1、必须加强对病历书写的管理。
医疗质量和安全核心制度在病历中应得到得到具体体现。
（1)、医院每年由医务科组织病历书写培训至少两次，接受培训人员在培训记录上签字,每年缺席两次以上培训的人员，年终考核不得评为优秀.（2）、病员入院后经治医师或值班医师必须于6小时内书写首次病程记录,其内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等.(3)、入院记录力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成。
（4）、施行有创诊疗操作应在操作完成后即刻书写记录，其内容应包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况、记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项、操作医师签名等。
（5）、科内或全院性会诊记录应另页书写，申请会诊医师和会诊医师均应认真填写记录并签字。
（6)、疑难病症的讨论、手术病人的术前准备、术前讨论、术后记录等均应在病程记录和相应的记录本内完整记录。
（7）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明.（8)、病历质量检查组对出院病历进行抽查.每位医师书写的病历每月抽查3-5份，并将抽查情况通报各科室.病历质量抽查结果将纳入科室绩效工资核算体系，具体如下：A、每份乙级病历，扣经治医师绩效100元。
B、每份丙级病历，扣经治医师绩效200元，杜绝丙级病历的产生，严格要求经治医师及科室进行整改。
2、尊重病人的知情同意权和隐私：(1）、特殊及大型检查应先征得病人及家属签字同意。
（2）、使用昂贵药品，特别是自费药品应征得病人及家属签字同意.(3）、使用特殊治疗方法前应先征得病人和(或）家属签字同意。
医疗质量关键环节重点部门管理办法
医疗质量关键环节重点部门管理办法医疗质量是一个关系到人民群众生命健康的重要问题，保障医疗质量是国家治理现代化的一项重要任务。
而医疗质量关键环节的管理，重点部门的职责明确，是保障医疗质量的基础和保障。
医疗质量关键环节主要包括医务人员培养、医疗设备管理、医疗服务质量监控、药品和医疗器械质量控制、医疗工作流程管理及医疗纠纷处理等方面。
关键环节的缺失或不完善都可能会对医疗质量产生负面影响。
因此，必须依法采取管理办法，推动各个环节的优化和提升。
首先，医务人员培养是医疗质量保障的基础。
根据《医师法》等相关法律法规，国家应制定完善的医学教育、培训评估体系，提高医生、护士等医务人员专业素质和技能水平。
同时，对医务人员进行终身学习和培训的工作机制也应当健全，确保医务人员能够及时掌握新的医疗知识和技术，提高医疗服务的质量和安全水平。
其次，医疗设备管理也是医疗质量关键环节之一、医疗设备是医疗过程中不可或缺的一部分，对医疗服务的质量和安全有很大影响。
因此，应当建立健全医疗设备采购、使用和维护管理制度，加强医疗设备的质量控制和安全监管，确保医疗设备的规范使用和有效保养，以减少医疗事故的发生和提升医疗质量。
此外，医疗服务质量监控也是保障医疗质量的重要手段。
通过建立医疗服务质量监控体系，可以实时收集和分析医疗服务数据，评估医疗服务的质量水平，发现和解决医疗服务中存在的问题，改进和提升医疗服务的质量。
同时，加强对医院和医务人员的绩效评估和考核，激励医务人员提供更好的医疗服务，有效促进医疗质量的改善。
另外，药品和医疗器械质量控制也是医疗质量关键环节之一、国家应当加强药品和医疗器械的质量监管，加强对药品和医疗器械生产、经营、使用环节的监管，保证药品和医疗器械的质量安全。
同时，加强对药品和医疗器械的审批管理和追溯制度建设，确保药品和医疗器械的质量可控和可追溯，从根本上提升医疗服务的质量和安全。
此外，医疗工作流程管理和医疗纠纷处理也是关键环节。
医疗质量关键环节、重点部门管理办法
医疗质量关键环节、重点部门管理办法开县人民医院医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法为进一步提高我院医疗质量，保障医疗安全，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督管理，切实保护人民群众生命健康，根据卫生部、重庆市卫生局有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定本管理办法。
一、医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位范围（一）医疗质量关键环节1.危重患者管理2.围手术期管理3.输血与药物管理4.有创诊疗操作（二）医疗质量重点部门急诊科、麻醉科（含手术室）、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症医学科、产房、新生儿病房、消毒供应室（三）医疗质量重要岗位1.检验科艾滋病检测2.输血科交叉配血3.输血科血液储存保管4.药剂科特殊药品的发放5.手术中麻醉监测二、监控指标（一）内科系统监控指标1、首诊负责制度执行情况；2、三级医师查房执行情况；3、住院病历书写情况; 4、诊疗合理性;5、告知制度执行情况; 6、病例讨论制度执行情况(疑难、死亡); 7、对辅助检查结果的分析处理; 8、输血管理;9、会诊制度执行情况10、申请单填写质量; 11、危重病人抢救制度执行情况; 12、有无跨科收治病人; 13、传染病人一经确诊立即转科; 14、新业务新技术管理情况; 15、交接班制度执行情况; 16、医嘱（处方）质量。
（二）外科系统监控指标1、首诊负责制度执行情况；2、三级医师查房执行情况；3、住院病历书写情况; 4、诊疗合理性;5、告知制度执行情况; 6、（五）6、临床用全血、平诊一次用血或备血超过2000毫升、紧急用血应履行报批手续；7、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度；8、输血申请单管理规范；9、严格掌握输血适应症，成份输血率达90%以上。
（六）药剂科质量监控指标1、岗位操作规程的制订及执行情况；2、新药临床使用审批制度及执行情况；3、药品目录及相应的许可证；4、药学人员掌握相关法律法规情况；5、药房夜间服务情况，提供24小时服务情况；6、查对制度执行情况（审核、调配、核对、发药人签字情况）；7、划价准确率≥90％；8、药品进货、验收、入库、储存制度的落实情况；9、贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，指导医师合理用药，开展抗菌药物临床应用检测，协助临床做好细菌耐药检测；10、制订并落实药事质量管理规范，和考核办法，开展临床药学工作情况；11、药品不良反应报告管理办法及执行情况；12、每年4期药讯介绍新药及药物不良反应等；13、开展临床药学工作，建立临床药师制；14、特殊药品管理。
医疗质量重点部门关键环节管理办法
医疗质量重点部门关键环节管理办法医疗质量是指医疗机构和医务人员为患者提供的医疗服务的安全性、有效性和满意度。
在医疗质量管理中，有一些重点部门和关键环节需要特别关注和管理。
下面将对医疗质量、重点部门和关键环节进行详细的介绍和分析。
首先，医疗质量管理的核心目标是保障患者的安全和康复。
医疗质量涉及到医疗机构的管理、医务人员的素质、医疗设备的安全性等多个方面。
只有通过全面有效的管理，才能提高医疗质量，满足患者的需求。
医疗质量管理办法需要具备以下几个方面的内容：1.建立完善的质量管理体系。
医疗机构应建立科学合理的质量管理体系，包括组织结构、工作流程、岗位职责等，明确医务人员的职责和义务，确保医疗质量管理的有效进行。
2.加强质量监督和评价。
医疗机构应建立质量监督和评价的制度，定期开展质量评估、质量检查和质量反馈，发现问题及时纠正，并对医务人员进行绩效考核，激励良好表现。
3.加强医务人员培训和素质提升。
医疗机构应注重医务人员的培训和学习，提高他们的专业素质和服务意识，强化责任意识和安全意识，提升医疗质量管理水平。
4.加强患者参与和满意度调查。
医疗机构应鼓励患者参与医疗决策和治疗过程，重视患者的意见和需求，定期开展满意度调查，改善服务质量，提高患者的满意度。
5.加强信息化建设。
医疗机构应加强信息化建设，建立电子病历和医疗信息管理系统，提高信息共享和沟通效率，减少信息传递误差，提高医疗质量管理的准确性和效率。
总之，医疗质量管理是一项复杂的工作，需要医疗机构、医务人员和患者共同努力。
通过建立完善的质量管理体系，加强质量监督和评价，加强人员培训和素质提升，加强患者参与和满意度调查，加强信息化建设等措施，可提高医疗质量管理水平，提升患者满意度，为患者提供更安全、有效和满意的医疗服务。
关键环节重点部门薄弱环节管理方案
泗阳县人民医院医疗质量关键环节、重点部门和薄弱环节管理方案一、医疗质量关键环节1、危重、抢救病人的急会诊和插管2、特殊治疗、特殊检查、特殊用血的知情谈话3、麻醉医师接病人前的访视与知情谈话，4、手术完毕后病人送回病区麻醉师与护士的交接5、临床输血过程中的各个血液交接环节6、检验、输血病人标本传递过程中的交接环节二、医疗质量重点部门：产房、新生儿病房、麻醉科、重症医学科、手术室、血透室、急诊科三、重要岗位1、新生儿病区：2、产房：3、艾滋病检测实验室：4、手术中麻醉监测：5、交叉配血实验室：6、输血科血液储存保管：7、药剂科特殊药品的发放。
四、管理方法1、关键环节、重点部门及重要岗位所属科室质控小组加强重点管理；2、职能部门定期进行跟踪督查；3、医疗质量管理委员会每季度进行综合考核。
4、考核结果与管理部门负责人工作绩效挂钩，与科室奖金挂钩。
5、医疗质量管理委员会每月对关键环节、重要部门和重要岗位进行一次检查监控，并做记录。
五、监控指标（一）、内科系统监控指标:1、住院病历书写情况;2、诊疗合理性;3、告知制度执行情况;4、上级医师查房执行情况;5、病例讨论制度执行情况;6、对辅助检查结果的分析处理;7、输血管理;8、会诊制度执行情况9、申请单填写质量; 10、危重病人抢救制度执行情况; 11、有无跨科收治病人; 12、传染病人一经确诊立即转科; 13、新业务新技术管理情况; 14、交接班制度执行情况; 15、处方书写质量;16、每月自查.（二）、外科系统监控指标：1、住院病历书写情况;2、诊疗合理性;3、告知制度执行情况;4、上级医师查房执行情况;5、病例讨论制度执行情况（术前.疑难.死亡）；6、对辅助检查结果的分析处理；7、无合并症的择期手术术前住院日≤3天；8、围手术期管理措施到位；9、术后切除组织是否按要求送病检；10、输血管理；11、会诊制度执行情况；12、申请单填写质量；13、危重病人抢救制度执行情况；14、手术报批制度执行情况；15、新业务新技术管理情况；16、交接班制度执行情况；17、处方书写质量；18、每月自查。
关于印发医疗质量患者安全重点环节与重点部门的管理
杭锦后旗蒙中医院关于印发医疗质量患者安全重点环节与重点部门的管理标准与措施的通知各科室：为提高科室工作质量，加强患者安全管理，避免医疗事故的发生，减少医疗不良事件的发生，现将《医疗质量患者安全重点环节与重点部门的管理标准与措施》印发给科室，请各科按规定执行。
附：1.医疗质量患者安全重点环节与重点部门的管理标准与措施2.杭锦后旗蒙中医院医疗质量患者安全督导检查表杭锦后旗蒙中医院医疗质量患者安全重点环节与重点部门的管理标准与措施一、急危重患者质量安全管理标准及措施（一）标准：（1）急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。
（2）病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》及《贵州省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
（3）会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
（4）门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。
疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。
（5）紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点（病房、急诊科、放射科、B超室等地）检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。
急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。
（6）急危重病员抢救成功率≥80%。
（7）急救药品物品齐全，设备处于正常状态。
（8）消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
（二）措施：（1）认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。
（2）为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。
（3）急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。
医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施
五、医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施（部分试行）（一）急危重患者质量安全管理标准及措施1.标准：(1)急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。
(2)病历书写及时、准确、规范，按照《山东省病历书写基本规范（2010版）》执行。
(3)会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
(4)门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。
疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。
(5)紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。
急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。
(6)急危重病员抢救成功率≥80%。
(7)急救药品物品齐全，设备处于正常状态。
(8)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
2.措施：(1)认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。
(2)为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。
(3)急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。
(4)参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。
(5)在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。
(6)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
(7)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。
(8)及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。
医疗质量、重点部门、关键环节管理办法
医疗质量、重点部门、关键环节管理办法为加强医院质量管理，确保医院医疗安全。
特对院内重点环节（急诊绿色通道的管理；急危重症的管理；毒、麻、精药品管理；检验标本的采集及临床危急值报告登记管理;影像检查中患者防护管理和隐私管理；医疗、护理核心制度落实；患者安全目标的管理；围术期管理；入、出院（转科）管理；健康教育管理；各种管道的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静脉插管、引流管等；手卫生管理；抗菌药物应用管理；多重耐药菌管理；输血管理；有创诊疗操作管理；新开展的业务技术管理）、重点部门（麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、内镜室、血液净化、产房、新生儿监护室、消毒供应中心、发热门诊）、重点人员（新上岗和新调入人员、实习进修人员以及平时责任心差、技术水平低、医疗缺陷多的人员）进行重点监督管理。
一、管理措施（-）加强重点环节管理L急诊绿色通道的管理：严格按照《急诊患者入院制度及流程》《急诊绿色通道管理规范》，保证伤病员能接受快速、有序、安全、有效的诊疗服务。
2.急危重症的管理：对急危重症患者施行《急危重患者救治工作管理规定》《急危重患者协调管理制度》《急危急重病员质量安全管理标准及措施》，加强与患者及家属的沟通,各科室成立抢救小组，科室内合理配备抢救药械，保证抢救器械运转正常；加强对危急重症患者的巡视，保证患者得到及时、有效的救治。
3.毒、麻、精药品管理：严格按照《医疗用毒性药品管理办法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《特殊药品管理办法》，加强医疗用毒性药品、麻醉药品和精神药品的管理，防止中毒或死亡事故的发生，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道。
4.检验标本的采集及临床危急值报告登记管理:按照我院《标本采集运送手册》执行标本采集，严格落实18项核心制度中的危急值报告制度。
5.影像检查中患者防护管理和隐私管理：准备足够充分的防护器材及设施以便保护患者。
落实〃一人一检查〃，检查室设有屏风，保护患者隐私。
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鞍山市精神康复医院
医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法为进一步提高我院医疗质量，保障医疗安全，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督管理，切实保护人民群众生命健康，根据卫生部、市卫生局有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定本管理办法。
一、医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位范围
（一）医疗质量关键环节
1.危重患者管理
2.药物管理
3.有创诊疗操作
（二）医疗质量重点部门
药剂科、检验科、消毒供应室
（三）医疗质量重要岗位
1.检验科艾滋病检测
2.药剂科特殊药品的发放
二、监控指标
（一）临床科室系统监控指标
1、首诊负责制度执行情况；
2、三级医师查房执行情况；
3、住院病历书写情况;
4、诊疗合理性;
5、告知制度执行情况;
6、病例讨论制度执行情况(疑难、死亡);
7、对辅助检查结果的分析处理;
8、会诊制度执行情况
9、申请单填写质量;
10、危重病人抢救制度执行情况;
11、有无跨科收治病人;
12、传染病人一经确诊立即转科;
13、新业务新技术管理情况;
14、交接班制度执行情况;
15、医嘱（处方）质量。
（二）药剂科质量监控指标
1、岗位操作规程的制订及执行情况；
2、新药临床使用审批制度及执行情况；
3、药品目录及相应的许可证；
4、药学人员掌握相关法律法规情况；
5、药房夜间服务情况，提供24小时服务情况；
6、查对制度执行情况（审核、调配、核对、发药人签字情况）；
7、划价准确率≥90％；
8、药品进货、验收、入库、储存制度的落实情况；
9、贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，指导医师合理用药，开展抗菌药物临床应用检测，协助临床做好细菌耐药检测；
10、制订并落实药事质量管理规范，和考核办法，开展临床药学工作情况；
11、药品不良反应报告管理办法及执行情况；
12、每年4期药讯介绍新药及药物不良反应等；
13、开展临床药学工作，建立临床药师制；
14、特殊药品管理。
三、管理措施
1、各科室主任为医疗质量管理的第一责任人，科室主任督促科室质控小组加强关键环节、重点岗位的质量管理。
2、职能部门定期进行跟踪督查
3、医务科、质量控制科每季度进行综合考核
4、考核结果与科室绩效及年度目标考核挂钩
5、对关键环节、重点部门及重要岗位考核每季度由质量控制科质量管理通报，并建档保存。