第十九章危重病人的感染 - 牡丹江医学院
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病房严重，最主要还是根据药敏试验结果
选用合适抗生素。
• 合理使用抗生素指在明确适应证下选用合
适的抗生素种类和品种，并遵循科学的量
效规律用药，应按照抗生素的药代动力学
和药效学特点给药，
第五节 常见危重病人的几种感染
• 一、脓毒症
• 脓毒症（Sepsis）属全身性严重感染，
起病急，病情危重，尤其是院内感染脓毒
白细胞增多的表现，尤其是老年人，常表 现为体温不升及白细胞减少。血小板计数 迅速下降，低血压，尤其是动脉舒张压低 伴心前区压迫感。
•
低血压，尤其是动脉舒张压低
伴心前区压迫感应怀疑脓毒症的存在。
肺内感染所致脓毒症或脓毒性休克常
常伴有急性呼吸窘迫综合征（ARDS)。
•
脓毒症根据病史、发热、畏寒和低血
二、肺部感染
• 危重病人的肺部感染主要与机械通气有关， 是ICU病人死亡的常见原因，其突出的病原
学特点为以革兰阴性杆菌感染为主，多为
多种细菌混合感染。
• 肺部真菌感染较少见，为机会感染，多为 白色念珠菌。 肺部感染的诊断依据有脓痰，肺功能变化， 胸部听诊有啰音或呼吸音的变化，X线发现 肺部浸润或实变。痰染色涂片或培养查出 致病菌。
Байду номын сангаас
•
各种抗生素在胆汁中的浓度不一， 如胆管通畅，则氨苄西林、哌拉西林、头 孢哌酮、头孢曲松、多西环素、四环素、 红霉素、克林霉素、利福平等在胆汁中的 浓度远较血药浓度为高。其中尤以哌拉西 林、头孢哌酮、头孢曲松和利福平等可为 血药浓度的10倍以上。
•
急性胰腺炎的病死率高达10％～
15%，其中80％死于感染，因而控制感染极
以散发为特征，以铜绿假单胞菌、肺炎克
雷伯菌、大肠埃希菌和不动杆菌。
• 近年来，革兰阳性球菌在ICU获得性感染中
的比例在逐步增加，主要包括金黄色葡萄 球菌、表皮葡萄球菌和肠球菌。 由于抗生素的不合理使用，许多有特殊耐 药性的院内感染菌株正逐年增多。
•
不同部位的感染，其致病菌有所不
相同，多数尿路感染由大肠埃希杆菌和肠 球菌引起，伤口感染以葡萄球菌和大肠埃 希杆菌最多见，呼吸系统感染多由革兰阴 性细菌引起，烧伤创面则以铜绿假单胞菌 为主，腹腔感染如阑尾炎、胆囊炎、胰腺 炎或腹腔脓肿多混有厌氧菌感染。
•
常用的治疗方案为克林霉素联合氨基糖
苷类，哌拉西林、氟喹诺酮类或第二、三
代头孢菌素联合氨基糖苷类及甲硝唑等；
严重感染可选用亚胺培南等。
•
急性胆囊炎及胆管感染多伴有胆囊结 石或胆管结石，一旦结石引起胆囊或胆管 梗阻，影响胆汁排出时即导致感染。常见 致病菌为大肠埃希杆菌、肠球菌属、肺炎 杆菌、甚或伤寒杆菌，尚有其他革兰阴性 杆菌和厌氧菌。抗生素治疗并不能代替手 术治疗，而仅是手术前的准备措施之一。
第三节 危重病人感染的临床表现与诊断
•
危重病人往往由于严重原发病而发生 感染，病情复杂多变，病原微生物呈多样 性和多源性，甚至出现少见致病菌感染， 因此临床表现不尽相同。体温和白细胞计 数升高是最常见的现象，但都缺乏特异性。 在外科应激情况下，有时很难区分是感染 抑或非感染性全身炎症反应综合征。
•
有些高龄和衰弱病人，感染可不伴有 发热或白细胞升高；腹腔感染可能没有腹 肌紧张存在；有些免疫功能低下病人，感 染的局部体征有时相当隐蔽，寻找感染灶 或许更为困难；而肠源性感染根本就不存 在局部病灶，只表现为全身感染。明确的 定位诊断对治疗具有非常重要的意义。
危重病人感染的诊断可从以下几点着手：
• ①详细了解原发病；
第十九章 危重病人的感染
牡丹江医学院麻醉重症医学系
目录
概述 危重病人的感染因素
感染的病理生理 危重病人感染的临床表现与诊断
危重病人感染的治疗
常见危重病人的几种感染
课后思考题
概 述
• 1.社区获得性感染
2.院内感染
有发热的危重病人须评估是否存在感染并
及时予以治疗。
第一节 危重病人的感染因素
• 一、病人因素
•
脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克 是机体对感染临床反应的连续的过程。
• 真菌脓毒症的原发病灶以肺部感染为多见。
院内感染的病原菌对常用抗菌药的耐药程
度明显高于院外感染者，并常呈多重耐药。
如：MRSA、MRSE。
•
脓毒症临床表现轻重程度不一，表 现为发热、白细胞增多、高代谢和组织灌
注不足。重危伴衰竭病人有时并无发热和
PaCO2＜32mmHg;
④白细胞＞12.0×109/L或＜4.O×109/L，
幼稚的多形核中性粒细胞＞0.10， 符合其中两条或两条以上诊断为SIRS。
• 重症脓毒症是指脓毒症病人出现了低灌注
和脏器功能失调。重症脓毒症是介于脓毒 症到脓毒症休克之间连续过程中间的一个 状态。 脓毒症休克（septic shock)是指脓毒症病 人出现了低灌注和持续性低血压（收缩压 ＜90mmHg或基线值下降＞40mmHg)。
•
• •
与机械通气相关肺部感染的又称呼 吸机相关肺炎，其诊断标准是： ①插管48h后发热、脓性痰或气管、支气 管分泌物涂片染色可见细菌； ②外周血白细胞总数升高＞10×109/L或 较原先增加25％; ③肺泡动脉氧分压差升高； ④X线胸片提示肺部出现新的或进展中的浸 润病灶；
与机械通气相关肺部感染的又称呼吸机相关 肺炎，其诊断标准是：
除感染灶是治疗成功的关键。
•
脓毒症的抗菌治疗一般可采用两
种有效抗生素的联合，疗程宜较长，体温
平稳后尚需继续用药7d～10d，如有迁徙病
灶者则需更长。
• 生命支持治疗包括：
• ①维持灌注压和血流动力学平稳，通常需
同时静脉补液和应用血管收缩药物，一方
面弥补“第三间隙”的损失，保证有效循 环容量，另一方面运用升压药物维持足够 的灌注压，保证重要生命脏器的灌注；
为重要。胰腺感染的常见病原菌与其他腹
腔感染相似。易透过血胰屏障、在胰腺中
能达到相当高的药物浓度而又对感染菌有
效的抗生素有：
•
氧氟沙星、环丙沙星、头孢他啶、
亚胺培南及甲硝唑等，其胰腺药浓度均高
于细菌MIC至少10倍以上，其他如头抱噻肟、
奈替米星、克林霉素及氯霉素等也有相当
量的胰腺药浓度，可根据感染病原菌的药
• ②如病人发生呼吸功能的变化，常有必要 进行机械通气，以保证机体的氧供需平衡， 减少病人的无效通气； ③如果急性肾功能衰竭并发严重的酸中毒、
高钾血症、尿毒症等则需要进行血液透析
或持续肾替代治疗（CRRT) ;
•
④若凝血功能检查和血小板计数提示发
生严重的弥漫性血管内凝血（DIC）则可输 入血小板或新鲜冰冻血浆。
• ②分析感染的易发因素； • ③根据感染的全身表现，如发热、血常规的变化 等； ④根据感染的局部表现：红、肿、热、痛；
⑤通过视、触、叩、听，X线，CT, MRI，穿刺等
手段，明确感染部位；
• ⑥获取培养标本；
⑦根据危重病人感染的临床特点，注意鉴别非感
染原因表现出感染的临床体征如发热、血流动力
学不稳定，以及不要遗漏多发性潜在的感染灶。
• 有些细菌均为条件致病菌，在严重基础疾 病、营养不良和肺部防御功能减弱时易发 生感染。 随着广谱抗生素的大量应用和长期深静脉 营养代谢支持，危重病人真菌感染发生率 逐年升高， • 主要是白色念珠菌和曲霉菌感染。
• 根据感染源及感染途径的不同，将院
内感染分为： 外源性感染和内源性感染两类。
•
外源性感染：亦称交叉感染，病原体是 来自病人体外。其他病人、工作人员、探 望者皆可为感染源；接触带有病原菌的医 疗器械、食物或进行侵入性操作而感染； 或由于静脉补液装置的接头及导管的污染， 可引起菌血症或脓毒症。
症病原菌耐药程度又高，其病死率可高达
20％～50％。
• 有关脓毒症的几个概念：
•
全身炎症反应综合征（SIRS）是指
机体对于多种外界损伤因素（感染或非感
染）所发生的急性生理性反应。
临床诊断标准为： • ①体温＞38℃或＜36℃；
• ②心率＞90次／min;
• ③呼吸＞20次／min，或过度通气表现为
二、医源性因素
三、环境因素
第二节 感染的病理生理
• 危重病人感染多属医院内感染，多
是由致病力强、对抗生素耐药或两者兼有
的微生物引起，包括革兰阴性、革兰阳性
需氧菌和厌氧菌、真菌、病毒和寄生虫等。
•
主致病微生物中90％以上为细菌，
常见病原菌多达20多种以上，尤以革兰阴
性细菌多见，约占2/3，且感染呈多源性，
三、腹部感染
• 腹部感染包括腹内脏器的炎症性疾病或空 腔脏器穿孔后所致的腹膜炎和腹腔脓肿， 亦可是继发于腹部手术或外伤术后的感染。 在胃肠手术中最常见者为吻合口漏。
• 腹部感染多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。 因此治疗腹部感染时，选用抗生素应主要 针对大肠埃希杆菌和脆弱类杆菌。
•
胃肠道手术 ，抗生素可选用对口腔厌氧
压等临床表现，血培养阳性即可诊断。正
确的病原学诊断有赖于及早采取血培养。
•
在应用抗生素前即应采血送培养3～
4次，每次间隔1h左右，取血量1Oml～30ml。
如应用抗生素后热不退，仍可继续送血培
养，疑有厌氧菌或真菌所致脓毒症时，需 加送血厌氧及真菌培养。
•
脓毒症治疗至少包括抗生素治疗和
生命功能支持，而找到感染根源并立即去
应根据感染部位、可能的致病菌、抗生素
敏感性和耐药性等方面的临床经验，选择
强效、广谱和足量的抗生素，否则感染恶
化可能不但造成全身损害，而且用更强的 抗生素疗效也差。
•
在病人的致病菌尚未确定前，可
根据经验选用抗生素，但最终还是根据病
原微生物培养结果和药敏试验选用抗生素
当病人存在感染征象，尚无准确的病因学
•
内源性感染：又称自身感染。病原体来
自病人自身皮肤、口鼻咽腔和胃肠道等人
体部位的正常菌群。当病人因各种原因自
身抵抗力降低时，对本身固有的细菌感染
性增加而发生感染，如白血病、恶性肿瘤、
艾滋病病人。
•
因无菌技术的进步和监测治疗方法的改进，
外源性感染的发生率逐渐下降，内源性感 染成为危重病人主要的感染原因。
菌有效的青霉素及对肠道需氧菌有抗菌活
性的氨基糖苷类或氨苄西林，亦可用哌拉
西林或头孢唑啉联合甲硝唑，或按药敏结
果调整用药。
•
急性化脓性腹膜炎是一种严重的腹部 感染，抗生素的应用是一种重要的辅助治 疗。 选用药物有氨基糖苷类、广谱半合成 青霉素、头孢菌素类、氟喹诺酮类等；并 加用甲硝唑、克林霉素或氯霉素等对厌氧 菌有效的药物。
• ①插管48h后发热、脓性痰或气管、支气管 分泌物涂片染色可见细菌；
• ②外周血白细胞总数升高＞10×109/L或较
原先增加25％;
③肺泡动脉氧分压差升高；
• ④胸片提示肺部出现新的或进展中的浸润
病灶；
• ⑤气管吸出物定量培养阳性，菌落计数＞
106/ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则 必须低倍镜视野下白细胞＞25个，鳞状上 皮细胞＜10个。
资料时，可在留取标本后开始治疗，而不
是等待特异性结果，延误治疗时机。
•。
•
由于危重病人对抗菌治疗的反应慢，
故常联合多种抗生素，使用时间也较长，
对治疗系数小的药物（即易引起器官功能
损害的药物）应限制使用，以免加重多器
官功能衰竭，增加死亡率。
非静脉使用的抗生素在ICU感染的治疗方面
用途受限制。
ICU中微生物对抗生素的耐药情况也比普通
敏而选用。
•
治疗急性胰腺炎除应用抗生素控制
肠道移位的细菌外，还应重视和加强保护
肠粘膜屏障的措施，包括强有力的抗休克
措施、胃肠外营养成分中加入肠粘膜保护
疗，机械通气虽可引起和加重呼吸道感染， 但可改善缺氧，防止重要脏器的损害，赢 得时间以便采取有效治疗。
•
严重感染还可抑制实质性脏器的功
能，如损害肾功能，感染的高代谢状态能 增加肾脏尿素氮和钾的排泄负荷，需大量 补液和利尿治疗。若尿量减少而血钾升高 达危险水平，应考虑透析疗法。此外，应 用免疫球蛋白和胸腺肽等提高危重病人自 身免疫力，也是支持疗法的重要内容。
•
第四节 危重病人感染的治疗
• 抗感染治疗应同等重要地考虑以下三个原
则： • ①病原学治疗－消除致病菌； • ②病理生理学治疗－阻断使疾病进展的恶
性循环；
• ③对症治疗－争取足够的时间以利痊愈。
一、清除感染灶 • 是治疗感染最重要的手段之一。
二、支持疗法
• 危重病人感染可引起或加剧全身生理功
能紊乱，必须进行生命支持来争取时间治
• 三、抗生素治疗
• 危重病人感染对生命直接构成威胁，
及时有效地应用抗生素治疗十分关键，危
重病人一旦出现发热、白细胞计数升高等 可疑细菌感染的症状体征时，就应在积极 寻查感染证据的同时开始抗生素治疗，对 免疫功能低下病人尤应如此。
•
危重病人感染来势凶猛，发展迅速，
不能按常规采取逐步升级的用药策略，而
选用合适抗生素。
• 合理使用抗生素指在明确适应证下选用合
适的抗生素种类和品种，并遵循科学的量
效规律用药，应按照抗生素的药代动力学
和药效学特点给药，
第五节 常见危重病人的几种感染
• 一、脓毒症
• 脓毒症（Sepsis）属全身性严重感染，
起病急，病情危重，尤其是院内感染脓毒
白细胞增多的表现，尤其是老年人，常表 现为体温不升及白细胞减少。血小板计数 迅速下降，低血压，尤其是动脉舒张压低 伴心前区压迫感。
•
低血压，尤其是动脉舒张压低
伴心前区压迫感应怀疑脓毒症的存在。
肺内感染所致脓毒症或脓毒性休克常
常伴有急性呼吸窘迫综合征（ARDS)。
•
脓毒症根据病史、发热、畏寒和低血
二、肺部感染
• 危重病人的肺部感染主要与机械通气有关， 是ICU病人死亡的常见原因，其突出的病原
学特点为以革兰阴性杆菌感染为主，多为
多种细菌混合感染。
• 肺部真菌感染较少见，为机会感染，多为 白色念珠菌。 肺部感染的诊断依据有脓痰，肺功能变化， 胸部听诊有啰音或呼吸音的变化，X线发现 肺部浸润或实变。痰染色涂片或培养查出 致病菌。
Байду номын сангаас
•
各种抗生素在胆汁中的浓度不一， 如胆管通畅，则氨苄西林、哌拉西林、头 孢哌酮、头孢曲松、多西环素、四环素、 红霉素、克林霉素、利福平等在胆汁中的 浓度远较血药浓度为高。其中尤以哌拉西 林、头孢哌酮、头孢曲松和利福平等可为 血药浓度的10倍以上。
•
急性胰腺炎的病死率高达10％～
15%，其中80％死于感染，因而控制感染极
以散发为特征，以铜绿假单胞菌、肺炎克
雷伯菌、大肠埃希菌和不动杆菌。
• 近年来，革兰阳性球菌在ICU获得性感染中
的比例在逐步增加，主要包括金黄色葡萄 球菌、表皮葡萄球菌和肠球菌。 由于抗生素的不合理使用，许多有特殊耐 药性的院内感染菌株正逐年增多。
•
不同部位的感染，其致病菌有所不
相同，多数尿路感染由大肠埃希杆菌和肠 球菌引起，伤口感染以葡萄球菌和大肠埃 希杆菌最多见，呼吸系统感染多由革兰阴 性细菌引起，烧伤创面则以铜绿假单胞菌 为主，腹腔感染如阑尾炎、胆囊炎、胰腺 炎或腹腔脓肿多混有厌氧菌感染。
•
常用的治疗方案为克林霉素联合氨基糖
苷类，哌拉西林、氟喹诺酮类或第二、三
代头孢菌素联合氨基糖苷类及甲硝唑等；
严重感染可选用亚胺培南等。
•
急性胆囊炎及胆管感染多伴有胆囊结 石或胆管结石，一旦结石引起胆囊或胆管 梗阻，影响胆汁排出时即导致感染。常见 致病菌为大肠埃希杆菌、肠球菌属、肺炎 杆菌、甚或伤寒杆菌，尚有其他革兰阴性 杆菌和厌氧菌。抗生素治疗并不能代替手 术治疗，而仅是手术前的准备措施之一。
第三节 危重病人感染的临床表现与诊断
•
危重病人往往由于严重原发病而发生 感染，病情复杂多变，病原微生物呈多样 性和多源性，甚至出现少见致病菌感染， 因此临床表现不尽相同。体温和白细胞计 数升高是最常见的现象，但都缺乏特异性。 在外科应激情况下，有时很难区分是感染 抑或非感染性全身炎症反应综合征。
•
有些高龄和衰弱病人，感染可不伴有 发热或白细胞升高；腹腔感染可能没有腹 肌紧张存在；有些免疫功能低下病人，感 染的局部体征有时相当隐蔽，寻找感染灶 或许更为困难；而肠源性感染根本就不存 在局部病灶，只表现为全身感染。明确的 定位诊断对治疗具有非常重要的意义。
危重病人感染的诊断可从以下几点着手：
• ①详细了解原发病；
第十九章 危重病人的感染
牡丹江医学院麻醉重症医学系
目录
概述 危重病人的感染因素
感染的病理生理 危重病人感染的临床表现与诊断
危重病人感染的治疗
常见危重病人的几种感染
课后思考题
概 述
• 1.社区获得性感染
2.院内感染
有发热的危重病人须评估是否存在感染并
及时予以治疗。
第一节 危重病人的感染因素
• 一、病人因素
•
脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克 是机体对感染临床反应的连续的过程。
• 真菌脓毒症的原发病灶以肺部感染为多见。
院内感染的病原菌对常用抗菌药的耐药程
度明显高于院外感染者，并常呈多重耐药。
如：MRSA、MRSE。
•
脓毒症临床表现轻重程度不一，表 现为发热、白细胞增多、高代谢和组织灌
注不足。重危伴衰竭病人有时并无发热和
PaCO2＜32mmHg;
④白细胞＞12.0×109/L或＜4.O×109/L，
幼稚的多形核中性粒细胞＞0.10， 符合其中两条或两条以上诊断为SIRS。
• 重症脓毒症是指脓毒症病人出现了低灌注
和脏器功能失调。重症脓毒症是介于脓毒 症到脓毒症休克之间连续过程中间的一个 状态。 脓毒症休克（septic shock)是指脓毒症病 人出现了低灌注和持续性低血压（收缩压 ＜90mmHg或基线值下降＞40mmHg)。
•
• •
与机械通气相关肺部感染的又称呼 吸机相关肺炎，其诊断标准是： ①插管48h后发热、脓性痰或气管、支气 管分泌物涂片染色可见细菌； ②外周血白细胞总数升高＞10×109/L或 较原先增加25％; ③肺泡动脉氧分压差升高； ④X线胸片提示肺部出现新的或进展中的浸 润病灶；
与机械通气相关肺部感染的又称呼吸机相关 肺炎，其诊断标准是：
除感染灶是治疗成功的关键。
•
脓毒症的抗菌治疗一般可采用两
种有效抗生素的联合，疗程宜较长，体温
平稳后尚需继续用药7d～10d，如有迁徙病
灶者则需更长。
• 生命支持治疗包括：
• ①维持灌注压和血流动力学平稳，通常需
同时静脉补液和应用血管收缩药物，一方
面弥补“第三间隙”的损失，保证有效循 环容量，另一方面运用升压药物维持足够 的灌注压，保证重要生命脏器的灌注；
为重要。胰腺感染的常见病原菌与其他腹
腔感染相似。易透过血胰屏障、在胰腺中
能达到相当高的药物浓度而又对感染菌有
效的抗生素有：
•
氧氟沙星、环丙沙星、头孢他啶、
亚胺培南及甲硝唑等，其胰腺药浓度均高
于细菌MIC至少10倍以上，其他如头抱噻肟、
奈替米星、克林霉素及氯霉素等也有相当
量的胰腺药浓度，可根据感染病原菌的药
• ②如病人发生呼吸功能的变化，常有必要 进行机械通气，以保证机体的氧供需平衡， 减少病人的无效通气； ③如果急性肾功能衰竭并发严重的酸中毒、
高钾血症、尿毒症等则需要进行血液透析
或持续肾替代治疗（CRRT) ;
•
④若凝血功能检查和血小板计数提示发
生严重的弥漫性血管内凝血（DIC）则可输 入血小板或新鲜冰冻血浆。
• ②分析感染的易发因素； • ③根据感染的全身表现，如发热、血常规的变化 等； ④根据感染的局部表现：红、肿、热、痛；
⑤通过视、触、叩、听，X线，CT, MRI，穿刺等
手段，明确感染部位；
• ⑥获取培养标本；
⑦根据危重病人感染的临床特点，注意鉴别非感
染原因表现出感染的临床体征如发热、血流动力
学不稳定，以及不要遗漏多发性潜在的感染灶。
• 有些细菌均为条件致病菌，在严重基础疾 病、营养不良和肺部防御功能减弱时易发 生感染。 随着广谱抗生素的大量应用和长期深静脉 营养代谢支持，危重病人真菌感染发生率 逐年升高， • 主要是白色念珠菌和曲霉菌感染。
• 根据感染源及感染途径的不同，将院
内感染分为： 外源性感染和内源性感染两类。
•
外源性感染：亦称交叉感染，病原体是 来自病人体外。其他病人、工作人员、探 望者皆可为感染源；接触带有病原菌的医 疗器械、食物或进行侵入性操作而感染； 或由于静脉补液装置的接头及导管的污染， 可引起菌血症或脓毒症。
症病原菌耐药程度又高，其病死率可高达
20％～50％。
• 有关脓毒症的几个概念：
•
全身炎症反应综合征（SIRS）是指
机体对于多种外界损伤因素（感染或非感
染）所发生的急性生理性反应。
临床诊断标准为： • ①体温＞38℃或＜36℃；
• ②心率＞90次／min;
• ③呼吸＞20次／min，或过度通气表现为
二、医源性因素
三、环境因素
第二节 感染的病理生理
• 危重病人感染多属医院内感染，多
是由致病力强、对抗生素耐药或两者兼有
的微生物引起，包括革兰阴性、革兰阳性
需氧菌和厌氧菌、真菌、病毒和寄生虫等。
•
主致病微生物中90％以上为细菌，
常见病原菌多达20多种以上，尤以革兰阴
性细菌多见，约占2/3，且感染呈多源性，
三、腹部感染
• 腹部感染包括腹内脏器的炎症性疾病或空 腔脏器穿孔后所致的腹膜炎和腹腔脓肿， 亦可是继发于腹部手术或外伤术后的感染。 在胃肠手术中最常见者为吻合口漏。
• 腹部感染多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。 因此治疗腹部感染时，选用抗生素应主要 针对大肠埃希杆菌和脆弱类杆菌。
•
胃肠道手术 ，抗生素可选用对口腔厌氧
压等临床表现，血培养阳性即可诊断。正
确的病原学诊断有赖于及早采取血培养。
•
在应用抗生素前即应采血送培养3～
4次，每次间隔1h左右，取血量1Oml～30ml。
如应用抗生素后热不退，仍可继续送血培
养，疑有厌氧菌或真菌所致脓毒症时，需 加送血厌氧及真菌培养。
•
脓毒症治疗至少包括抗生素治疗和
生命功能支持，而找到感染根源并立即去
应根据感染部位、可能的致病菌、抗生素
敏感性和耐药性等方面的临床经验，选择
强效、广谱和足量的抗生素，否则感染恶
化可能不但造成全身损害，而且用更强的 抗生素疗效也差。
•
在病人的致病菌尚未确定前，可
根据经验选用抗生素，但最终还是根据病
原微生物培养结果和药敏试验选用抗生素
当病人存在感染征象，尚无准确的病因学
•
内源性感染：又称自身感染。病原体来
自病人自身皮肤、口鼻咽腔和胃肠道等人
体部位的正常菌群。当病人因各种原因自
身抵抗力降低时，对本身固有的细菌感染
性增加而发生感染，如白血病、恶性肿瘤、
艾滋病病人。
•
因无菌技术的进步和监测治疗方法的改进，
外源性感染的发生率逐渐下降，内源性感 染成为危重病人主要的感染原因。
菌有效的青霉素及对肠道需氧菌有抗菌活
性的氨基糖苷类或氨苄西林，亦可用哌拉
西林或头孢唑啉联合甲硝唑，或按药敏结
果调整用药。
•
急性化脓性腹膜炎是一种严重的腹部 感染，抗生素的应用是一种重要的辅助治 疗。 选用药物有氨基糖苷类、广谱半合成 青霉素、头孢菌素类、氟喹诺酮类等；并 加用甲硝唑、克林霉素或氯霉素等对厌氧 菌有效的药物。
• ①插管48h后发热、脓性痰或气管、支气管 分泌物涂片染色可见细菌；
• ②外周血白细胞总数升高＞10×109/L或较
原先增加25％;
③肺泡动脉氧分压差升高；
• ④胸片提示肺部出现新的或进展中的浸润
病灶；
• ⑤气管吸出物定量培养阳性，菌落计数＞
106/ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则 必须低倍镜视野下白细胞＞25个，鳞状上 皮细胞＜10个。
资料时，可在留取标本后开始治疗，而不
是等待特异性结果，延误治疗时机。
•。
•
由于危重病人对抗菌治疗的反应慢，
故常联合多种抗生素，使用时间也较长，
对治疗系数小的药物（即易引起器官功能
损害的药物）应限制使用，以免加重多器
官功能衰竭，增加死亡率。
非静脉使用的抗生素在ICU感染的治疗方面
用途受限制。
ICU中微生物对抗生素的耐药情况也比普通
敏而选用。
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治疗急性胰腺炎除应用抗生素控制
肠道移位的细菌外，还应重视和加强保护
肠粘膜屏障的措施，包括强有力的抗休克
措施、胃肠外营养成分中加入肠粘膜保护
疗，机械通气虽可引起和加重呼吸道感染， 但可改善缺氧，防止重要脏器的损害，赢 得时间以便采取有效治疗。
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严重感染还可抑制实质性脏器的功
能，如损害肾功能，感染的高代谢状态能 增加肾脏尿素氮和钾的排泄负荷，需大量 补液和利尿治疗。若尿量减少而血钾升高 达危险水平，应考虑透析疗法。此外，应 用免疫球蛋白和胸腺肽等提高危重病人自 身免疫力，也是支持疗法的重要内容。
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第四节 危重病人感染的治疗
• 抗感染治疗应同等重要地考虑以下三个原
则： • ①病原学治疗－消除致病菌； • ②病理生理学治疗－阻断使疾病进展的恶
性循环；
• ③对症治疗－争取足够的时间以利痊愈。
一、清除感染灶 • 是治疗感染最重要的手段之一。
二、支持疗法
• 危重病人感染可引起或加剧全身生理功
能紊乱，必须进行生命支持来争取时间治
• 三、抗生素治疗
• 危重病人感染对生命直接构成威胁，
及时有效地应用抗生素治疗十分关键，危
重病人一旦出现发热、白细胞计数升高等 可疑细菌感染的症状体征时，就应在积极 寻查感染证据的同时开始抗生素治疗，对 免疫功能低下病人尤应如此。
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危重病人感染来势凶猛，发展迅速，
不能按常规采取逐步升级的用药策略，而