脑瘫儿童姿势管理及日常生活能力评估

脑瘫儿童姿势管理—关键点的控制
左右牵拉患者躯干
抑制躯干肌痉挛
交替将胸部 挺起、下压训练
1） 抑制ATNR姿势
2） 抑制TLR姿势
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脑瘫儿童姿势管理—头背屈
抱球姿势模式
利用褥巾调节
全身伸展模式
上肢外展外旋上举模式
Bobath球训练法
契形垫上训练法
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脑瘫儿童姿势管理—头回旋
追视玩具法
脑瘫儿童姿势管理—卧位姿势管理
主要评定内容
自理方面 进食：包括摄食动作（使用筷子、汤勺、刀叉等餐 具摄取食物、用杯子和吸管喝水、用碗喝汤）以及 咀嚼和吞咽能力。 穿衣：包括穿脱上身衣物、下身衣物、解系钮扣、 拉拉链、解系鞋带、穿脱矫形器、假肢等。 个人卫生：包括刷牙、洗脸、洗澡、洗头、梳头、 化妆、剃须、剪指甲等。 如厕：包括进出厕所、穿脱衣裤、大小便的控制、 便后清洁、厕所冲洗。
脑瘫儿童姿势管理—立位姿势管理
良好的站立姿势： 身体呈直线 两脚放平 重心落在两脚之间 髋关节伸直。
当拉起站立时，小儿需要很好地向前靠。脑瘫儿童站起时常常向后挺，这会使站立困难。
促进正确站立 控制关键部位 抑制膝过度屈曲或反张 抑制尖足交叉等异常姿势。
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脑瘫儿童姿势管理—体位转换管理
当她站立时，将你的双手 移至她的肘部，使她的躯 干向前。 伸直髋部站立。
评定的方法
用厕： 10分：能独立进出厕所或使用便盆，无助手能解、 穿衣裤和进行便后擦拭、冲洗或清洁便盆。 5分：在保持平衡、解穿衣裤或处理卫生等方面需 要帮助。 0分：依赖他人。
评定的方法
床椅转移： 15分：能独立完成床到轮椅、轮椅到床的转移全过 程，包括从床上坐起，锁住车闸，移开脚踏板。 10分：需较小帮助（1人帮助）或语言的指导、监督。 5分：可以从床上坐起，但在进行转移时需较大帮助 （2人帮助）。 0分：不能坐起，完全依赖他人完成转移过程。
评定的方法
控制大便： 10分：能控制，没有失禁，如需要能使用栓剂或灌 肠剂。 5分：偶尔失禁（每周少于1次），或需要在帮助下 用栓剂或灌肠剂。 0分：失禁或昏迷。
评定的方法
控制小便： 10分：能控制，没有失禁，如需要使用器具，能无 需帮助自行处理。 5分：偶尔失禁（每24小时少于1次）。 0分：失禁或昏迷。
在训练过程中进行动态评估，不断调整与修订训练方 案。
评价治疗效果，对预后作出初步判断。 根据评定结果安排患者返家或就业。 对不同治疗方案进行治疗效果的比较。
评定的途径
直接观察 检查者通过直接观察患者ADL各项活动的实际完成情 况来进行评定。 评定地点可以在患者实际生活环境中，也可以在ADL 评定训练室内，ADL评定训练室的设计应尽量接近患 者实际生活环境，设置有卧室、浴室、厕所、厨房及 家具、家用电器、餐具、炊具等。
常用的ADL评定量表
常用ADL评定量表分两类
PADL评定量表：主要有PULSES评定 Barthel指数 Katz 指数
IADL评定量表：快速残疾评定量表，陶寿熙量表和社 会功能活动问卷
BARTHEL指数（ BARTHEL INDEX,BI)
简介 －产生于50年代中期 －Florence Mahoney 和 Dorothea Barthel －设计并用于临床，称为残疾指数 －60年代中期文献报告正式称为Barthel指数， 一直沿用至今 －临床应用最广，研究最多的一种BADL评估方法 －结果可信
定义
日常生活活动（ADL）：人类为了独立生活而每天必 须反复进行的最基本的，具有共同性的动作群，即进 行衣，食，住，行及个人卫生等基本动作和技巧。
运动 自理 交流 家务劳动
范围
主要评定内容
运动方面 床上运动：包括床上的体位转换、位置移动、坐起、 躺下等。 转移：包括床与轮椅之间、轮椅与座椅之间、轮椅 与浴盆、淋浴室、坐厕之间的转移等。 行走：包括室内行走、室外行走、上下楼梯、使用 辅助器械进行行走。 交通工具的使用：使用自行车、摩托车、上下公共 汽车、驾驶汽车。
痉挛型双瘫：症状同痉挛型 四肢瘫，主要表现为双下肢 痉挛及功能障碍重于双上肢。
痉挛型偏瘫：症状同痉挛型 四肢瘫，表现在一侧肢体。
异常姿势—不随意运动型
不随意运动型(dyskinetic)以锥 体外系受损为主，主要包括舞 蹈性手足徐动 (chroeo．athetosis)和肌张力障 碍(dyston—ic)；该型最明显特 征是非对称性姿势，头部和四 肢出现不随意运动，即进行某 种动作时常夹杂许多多余动作， 四肢、头部不停地晃动．难以 自我控制。该型肌张力可高可 低，可随年龄改变。腱反射正 常、锥体外系征TLR(+)、 ATNR(+)。静止时肌张力低下， 随意运动时增强，对刺激敏感， 表情奇特，挤眉弄眼，颈部不 稳定，构音与发音障碍，流涎、 摄食困难，婴儿期多表现为肌 张力低下。
ADL分类
• 基本ADL（BADL）
最基本的、粗大的日常活动
自我料理+功能性移动能力
躯体性ADL（PADL）
在BADL中只涉及躯体的功能，不涉及言语认知等方 面的活动。是在每日生活中与穿衣，进食，坐，站， 行走等身体活动有关的基本活动。
• 工具性ADL
指在社区中独立生活所需的较高技能如做家务，购物，开 车等。是指与物质环境和社会环境相互作用的活动。
较大依赖 0 0 0
完全依赖 0 0 0
5
0
0
5(偶尔失
0
0
控)
5(偶尔失
0
0
控)
5
0
0
10
5
0
10 5（用轮椅） 0
5
0
0
评定的方法
进食： 10分：能在合适的时间内独立进食各种正常食物， 可使用必要的辅助器具，不包括取饭、做饭。 5分：需要部分帮助（如夹菜、切割、搅拌食物等） 或需要较长时间。 0分：较大或完全依赖他人。
主要表现为运动障碍，伴或不伴有感知觉和智力缺陷。 脑瘫的脑部病理改变：主要是脑白质损伤、脑部发育异常、颅内出血、脑部缺氧引起的脑损 伤等。
脑瘫分型
痉挛型四肢瘫 痉挛型双瘫 痉挛型偏瘫。 不随意运动型 共济失调型。 混合型
姿势概念
姿势：机体在静止状态下为克服地心引力所采取自然 位置。
评定的途径
间接评定 通过询问的方式来收集资料和进行评定，有口头询问 和问卷询问两种。除了面对面的形式外，也可以采取 电话、书信等形式。 尽量让患者本人接受调查，如患者不能回答问题（如 体力虚弱、认知障碍等）可请患者家属或护理人员回 答。
评定的途径
间接评定 有利于评定一些不便直接观察的较私密的活动（如穿 脱内衣、大小便、洗澡等）。 可以在较短时间内得到评定结果，评定较为简便。 其准确性不如直接观察法，可与直接观察法结合使用。
脑瘫儿童姿势管理—坐位姿势管理
良好的坐姿： 头稍向前。 背挺直，不弯向侧方。 臀部顶靠椅背。 双膝垂直。 两腿轻轻分开。 脚平放在地板上，或用 脚垫支持
如何纠正坐姿
坐位准备阶段
为了在椅子上有良好的坐位，孩子必须 学会保持两脚平放在地板上，分开双腿， 向前靠并用双手抓握。当她坐得好时给 予表扬。
正确地从坐位向立位移动： 把脚放平，放在膝的正下方。 小儿必须向前靠好，以使她的臀离 开椅子。 在两腋下给小儿支持。 训练上抬和降低臀部。
当她能从椅子上抬臀时，就已经为学站 做好了准备。
手、口、足协调的促通
பைடு நூலகம்
翻身
被动翻身、躯干回旋运动的促通
侧卧单肘支撑的促通
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爬行训练
下肢交互运动的促通 对于姿势变化调节能力的训练
BADL+家务活动、交流、工作
项目 反映运动功能 内容 适应对象
应用范围
敏感性
PADL
IADL
粗大运动功能 以躯体功能为主 较重的残疾患者
医疗机构
低
精细运动功能 含躯体，言 语，认知功能 较轻的残疾 患者 社区，常用 于调查 高
ADL评定
ADL评定：是指通过科学的方法全面而精确地了解患 者的日常生活活动的功能状况，为确定康复目标，制 定康复治疗计划，评定康复治疗效果提供依据。
评定的途径
直接观察 ADL评定训练室内除了可进行ADL评定外，还可以在 其中对患者进行ADL训练。 直接观察法能使评定者详细观察患者的每一项日常生 活活动的完成细节，得到的结果较为可靠、准确，并 且有利于评定者针对患者的活动缺陷所在进行康复训 练。
评定的途径
直接观察 评定应注意选择在合适的时间进行，例如在患者早上 起床时观察其穿衣、洗漱、修饰等活动，在进餐时间 观察其进食能力等。 这种方法所需评定时间较长，对于体弱的被检查者， 为避免疲劳可分次进行检查。
评定的方法
洗澡： 5分：无需指导能独立完成洗澡全过程（可为浴池、 盆浴或淋浴）。 0分：不能独立完成，需依赖他人。
修饰： 5分：独立完成刷牙（包括固定假牙）、洗脸、梳头、 剃须（如使用电动剃须刀者应会插插头）等。 0分：不能独立完成，需依赖他人。
评定的方法
穿衣： 10分：能独立穿脱全部衣服，包括系扣、开关拉链、 穿脱鞋、系鞋带、穿脱支具等。 5分：需要部分帮助，但在正常时间内至少能独自完 成一半。 0分：较大或完全依赖他人。
大便 小便 修饰 用厕 吃饭
BARTHEL 指数评 定项目
活动 转移 穿衣 洗澡 上楼梯
ADL项目 进食 洗澡 修饰（洗脸、刷牙、梳头、刮
脸） 穿衣(包括系鞋带) 控制大便
自理 10 5 5
10 10
控制小便
10
上厕所(包括擦拭、整理衣裤、 10
冲洗)
床椅转移
15
平地行走
15
上下楼梯
10
较小依赖 5 0 0
小儿从一个动作转换成另一个动作时身体各部位 之间所呈现的位置关系。如仰卧、俯卧、坐位、 立位等都是一种姿势.
姿势控制：控制身体在空间位置以达到稳定性好方向 性目的。
正常儿童姿势—仰卧位姿势
正常儿童姿势
仰卧位
俯卧位
正常儿童姿势
坐位
立位
异常姿势—痉挛型脑瘫
痉挛型四肢瘫：以锥体系受 损为主，包括皮质运动区损 伤。牵张反射亢进是本型的 特征。四肢肌张力增高，上 肢背伸、内收、内旋，拇指 内收，躯干前屈，下肢内收、 内旋、交叉、膝关节屈曲、 剪刀步、尖足、足内外翻， 拱背坐,腱反射亢进、踝阵挛、 折刀征和锥体束征等。
如果小儿已经学会了自 己进食，可以让他抓住 桌边的木棒，以避免上 肢后缩。这时他应能以 很好的姿势独坐在椅子 或凳子上。
平时抱孩子的姿势: 采用既能纠正异常姿势，又能将他的双上肢向前放的方法
抱他，且较直立的姿势有助于小儿竖头和
日常生活活动能力评 估
主要内容
ADL的定义 ADL内容及分类 Barthel指数评定方法 ADL评定注意事项 ADL训练方法
脑瘫儿童姿势管理及 日常生活能力评估
正常人体解剖基本术语
脑瘫定义（2015年版）
脑性瘫痪(cerebral palsy,CP)简称脑瘫：
由发育不成熟的大脑(产前、产时或产后)先天性发育缺陷(畸形、宫内感染)或获得性(早产、低 出生体重、窒息、缺氧缺血性脑病、核黄疸、外伤、感染)等非进行性脑损伤所致； 患病率约为每1000活产儿中有2．0—3．5个。
异常姿势—共济失调型
共济失调型(ataxia) 以4,N 受损为主，以及锥体系、 锥体外系损伤。主要特点 是由于运动感觉和平衡感 觉障碍造成不协调运动。 为获得平衡，两脚左右分 离较远，步态蹒跚，方向 性差。运动笨拙、不协调， 可有意向性震颤及眼球震 颤，平衡障碍、站立时重 心在足跟部、基底宽、醉 汉步态、身体僵硬。肌张 力可偏低、运动速度慢、 头部活动少、分离动作差。 闭目难立征(+)、指鼻试验 (+)、腱反射正常。
主要评定内容
家务方面 包括购物、炊事、洗衣、打扫卫生、使用家具及家 用电器、安排家庭财务等。
交流与认知方面 包括理解、表达、阅读、书写、听广播、看电视、 打电话、使用电脑、记忆、解决问题、社会交往等。
评定的目的
确定患者日常生活能否独立及独立的程度，分析不能独 立的原因。
根据评定结果拟定合适的治疗目标，制定适合患者实际 情况的有针对性ADL训练计划。
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跪位平衡及立位平衡
跪位平衡反应促通 使患儿双膝持 重保持跪位姿势，跪稳后突然松手， 要倒时马上再扶助，反复进行。也 可使患儿身体扭转促进躯干回旋.
立位平衡反应促通 予以扶助促进正确
站立，然后前后左右移动重心，诱发 患儿主动保持平衡。
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脑瘫儿童姿势管理—进食时姿势管理
随着孩子能力的增加，在进食及喝水时减少支持， 但要维持好的坐姿。教小儿自己进食和拿杯子。 他可能需要帮助使下颌闭上。要从正前方给他喂 食物和饮料，以使他保持头向前方。