卵巢肿瘤 性索间质肿瘤

卵巢肿瘤性索间质肿瘤
性索间质肿瘤(sex cord-stromal tumors)发生率大约占卵巢肿瘤的8%，由卵巢颗粒细胞、泡膜细胞、支持细胞、Leydig细胞和成纤维细胞单独或混合构成。

临床常有(62.8%)内分泌功能。

1．颗粒-间质细胞肿瘤（granulosa-stromal cell tumours）包括由颗粒、泡膜或类似于间质成纤维细胞成分的细胞所构成的一组卵巢型性索-间质肿瘤。

其中颗粒细胞瘤分为成人型和幼年型；泡膜-纤维组分类为泡膜细胞瘤、纤维瘤、纤维肉瘤、伴少量性索成分的间质肿瘤、硬化性间质瘤和印戒间质瘤。

(1)颗粒细胞瘤：肿瘤由颗粒细胞或在纤维泡膜瘤的背景上，颗粒细胞成分占10%以上者均归类为颗粒细胞瘤。

发病年龄从幼年到老者，青春期前占5%，绝经后者则几乎占60%。

有研究发现不孕和诱导排卵的患者发病率增高。

成人型颗粒细胞瘤（adult granulosel tumour,AGCT）多发生在中年或绝经后妇女。

部分病例有阴道出血，少数合并有子宫内膜增生或癌。

【大体】常为单侧、表面光滑的肿物：切面囊实性或实性，肿瘤的质地依纤维成分的多少软硬不一，颜色也从黄色至粉白色中间灶性黄色斑片不等；较大的肿瘤常有出血，但坏死
不常见或为灶性；少数肿瘤为单或多房囊性。

【光镜】肿瘤细胞大小较一致，一般细胞较小，圆形或椭圆形。

核膜显示有皱褶或核沟即所谓咖啡豆样核为特点。

细胞成团或索状排列，也可呈肉瘤样结构。

在团索排列的肿瘤细胞中有腺样或花环样腔隙，其中有粉染蛋白样物质及l-2个固缩核，相似于正常滤泡分化，这种特殊的结构，称为Call-Exer小体。

这与低分化上皮性肿瘤的腺样分化不同，前者细胞大小较一致，腺样结构细胞与周围细胞相似，分界不清，腔缘胞浆边界不清，腔内无明显黏液，免疫组化CK7、EMA阴性，a-lnhibin、CD99、calretinin阳性等特点可与腺癌鉴别。

根据细胞排列特点可分为以下若干型：①巨滤泡型；
②小滤泡型；③岛状或巢状；④梁状或带状；⑤实性管状；
⑥脑回样；⑦弥漫性或肉瘤样等。

这些类型常混合存在。

在团索排列的肿瘤细胞中有腺样或花环样腔隙，其中有粉染蛋白样物质及固缩核，相似于正常滤泡分化，这种特殊的结构，称为Call-Exer小体(HE)此肿瘤是潜在恶性肿瘤，复发率约10%-50%，有的可发生在加一30年后：最重要的预后因素是临床分期，但大约90%的病例手术时为临床I期，判断预后很困难。

有研究认为提示预后不良的因素包括：年龄>40岁、肿瘤>5cm、肿瘤破裂、双侧性、核分裂和异型性。

幼年型颗粒细胞瘤(Juvenilegranulosa cell tumour，JGCT)
约占颗粒细胞瘤的5%，多见于30岁以前的女性。

约80%临床伴有内分泌症状。

【大体】肿瘤一般较大，多数为囊实性；约5%双侧性，2%伴有卵巢外播散。

【光镜】组织形态有如下特点：肿瘤细胞为弥漫性或结节性分布，其中有大小、形态不一的、幼稚的巨滤泡结构，滤泡内常有黏液染色阳性物质；典型的瘤细胞核无核沟，有一定异型性，且核分裂较多(高者可>5/10HPF)；间质有不同量卵泡膜细胞和成纤维细胞成分，黄素化和水肿明显。

【鉴别诊断】主要是与发生于青年妇女的、伴有高血钙的卵巢小细胞癌鉴别。

后者20%诊断时已有卵巢外扩散，临床不伴高雌状态，肿瘤坏死多，a-lnhibin阴性。

多数病例(95%)预后好，但肿瘤破裂或有卵巢外扩散者预后差。

(2)卵泡膜细胞瘤(Thecoma)：由类似于卵泡内泡膜细胞和成纤维细胞构成。

发生率相当于颗粒细胞瘤的1/3，绝大多数为绝经后妇女，平均年龄59岁。

部分病例有阴道出血或绝经后出血，少数伴有子宫内膜肿瘤。

黄素化的肿瘤可伴有男性化；发生于年轻妇女的黄素化泡膜细胞瘤常为双侧性并伴有硬化性腹膜炎，临床有腹水和肠梗阻症状。

【大体】绝大多数肿瘤为单侧性，体积较小或中等；切面实性或囊实性，灰黄色或浅黄色；偶见囊性或出血坏死。

【光镜】肿瘤细胞为成纤维细胞样梭形细胞，核位于中心，胞浆较浅，可有小空泡。

细胞之间常有较明显胶原纤维，可有玻璃样变和钙化。

免疫组化a-lnhibin和calretinin阳性。

(3)硬化性间质瘤（Sclerosing stromal tumour）约80%发生于20-30岁的年轻妇女，少数有内分泌症状，临床为良性。

【大体】与卵泡膜细胞瘤或纤维瘤无区别。

【光镜】特点为：肿瘤呈分叶状结构，叶间为有明显胶原纤维的纤维组织，小叶内或小叶间血管较丰富，常有窦样扩张；小叶内的细胞较大，呈圆形或类圆形，胞浆浅或透明，含有丰富脂类物质；这些细胞也可呈印戒状或呈索状上皮样结构。

小叶内大的透明细胞之间混有多少不等的纤维细胞及胶原纤维，要注意与Krukenberg瘤鉴别，后者印戒细胞有异型性，间质常有黏液物质。

小叶内或小叶间血管较丰富，常有窦样扩张（右上），小叶内的细胞较大，呈圆形或类圆形，胞浆浅或透明，含有丰富脂类物质(HE) 【免疫组化】EMA或者CEA阳性，细胞内黏液染色阳性等可以鉴别。

(4)纤维瘤(Fibroma)：由产生胶原的间质细胞构成，发生率占卵巢肿瘤的4%。

多数临床无症状，大于lOcm的肿瘤可伴有腹水，约1%可伴有Meigs征。

【大体】肿瘤灰白、实性、坚硬，可有钙化。

水肿时则质地较软，常有囊性变，很少有出血坏死（除非肿瘤扭转）。

【光镜】为经典的纤维瘤。

约l0%为细胞型纤维瘤（cellularfibroma），细胞密集，有轻度异型性，但核分裂(5)纤维肉瘤(Fibrosarcoma)：指细胞有异型性，核分
裂>4710HPF的成纤维细胞性肿瘤。

肿瘤体积较大，常有出血坏死。

镜下细胞密集，异型性明显，核分裂>4／10HPF，常又不正常核分裂和坏死。

(6)伴少量性索成分的间质瘤(Stromal tumour with minor sex cord elements)：指泡膜纤维瘤含少量性索成分，比例少于10%。

(7)印戒细胞间质瘤(Signet-ring stromal tumour)：见于成人，临床无内分泌功能。

瘤细胞呈印戒状，黏液染色阴性。

2．支持一间质细胞肿瘤（Sertoli-stromal cell tumours）一组由支持细胞、睾丸网样上皮、成纤维细胞、Leydig细胞单独或混合构成的一组睾丸型性索·间质肿瘤，包括支持一Leydig细胞瘤、支持细胞瘤和间质．Leydig细胞瘤。

(1)支持-Leydig细胞瘤(Sertoli-Leydig cell tumour)：在卵巢肿瘤中的发生率
【大体】肿瘤呈实性或囊实性，少数为囊性。

分化差的肿
瘤体积常较大。

肿瘤富有出血坏死
【光镜】组织学上按支持细胞呈管状分化的程度、原始性
腺所占的比例、Leyrhg细胞的多少以及是否伴有异源性成分，
分为以下若干亚型：
分化型：支持细胞分化好．呈柱状上皮性分化，由这类细胞构成中空或实性管状结构：管状结构之间为纤细的纤维间质及散在其中的、胞浆宽而均匀嗜酸性的Leydig细胞簇
支持细胞分化好，成片和柱状上皮性分化并构成的管状结构；之问为纤维间质，叮见散在于其中的、胞浆宽而均匀嗜酸性的Leydig细胞(HE)
中间型：这型较多见，特点是分叶结节状图像。

细胞性结节是由梭形的性腺间质细胞和水肿的胶原间质构成，并与其中的、呈索状排列、分化较差的支持细胞移行，偶见腺管样结构；细胞巢索或结节之间有散在的Leydig细胞，通常分化较好。

低分化：由类似于原始性腺间质（primitive gonadalstroma）的肉瘤样成分构成，与中间型的区别是不具有分叶结节状图像。

肿瘤细胞大多为梭形，有异型性，核分裂明显增多。

根据有些区域可见巢索状结构的性索成分分化和少数Leydig
细胞而诊断。

（左）由类似于原始性腺间质的肉瘤样成分构成，肿瘤细胞大多为梭形，有异型性，核分裂明显增多，有些区域可见巢索状结构的性索成分分化(HE)；（右）免疫组化a-lnhabin 染色，仅在分化较好的区域表达(a-lnhabin)
以上三型主要以肿瘤的临床分期、肿瘤分化程度和是否破
裂判断预后，有研究证实：临床恶性者在中间型组占11%，低分化组占59u/co
伴异源性成分的支持-Leydig细胞瘤(Sertoli-Leydigtumour with heterogous elements)：大约20c7c支持-Leydig细胞瘤伴有异源性成分，仅见于中间型、低分化和网状型。

肿瘤含有非性索间质范畴的成分如上皮成分（多为黏液性）和／或间叶组织（多为软骨、横纹肌母细胞）及其所衍生的肿瘤。

大体上的囊性区域可能有黏液性上皮，而异源性的间叶成分则在肉眼上不能识别。

镜下这些成分可以孤立存在，也可与性索区域混合。

黏液上皮通常为良性的肠或胃型上皮，有时为交界或恶性。

有时可见肝细胞性分化-123-：这些异源性成分的预后意义目前尚不明确，有研究认为上皮性异源性成分并不影响临床预后．而间叶性异源性成分常提示预后较差。

Leydig细胞瘤(HE)
网状型支持-Leydig细胞瘤和具有网状成分的亚型(Retiform Sertoli-Leydig cell tumour and vanant with retiform elements)：网状成分是指类似于睾丸样的迂曲裂隙状结构，这种成分占肿瘤90%以上时称网状型支持一Leydig 细胞瘤，占90%以下~IO%以上者称具有网状成分的中·低分化型支持一Leydig细胞瘤。

此型临床发病较年轻，男性化表现不明显。

肿瘤肉眼可见乳头或息肉样结构.c下裂隙或微囊内衬覆扁平、立方或支持样细胞，腔内为嗜酸性胶样物。

所
合并的支持-Leydig细胞瘤常伴有异源性成分，为中-低分化。

出现原始的性索间质、异源性成分、Leydig细胞和免疫组化a-lnhibin阳性是诊断指标。

(2)支持细胞瘤(Sertoli cell tumour)：肿瘤细胞的基本成分为分化较好的支持细胞，可有少量不明显的Leydig细胞。

【大体】肿瘤呈单侧、光滑、实性结节，切面湿润光泽、黄一棕色，较大肿瘤可有出血囊性变；少数肿瘤呈完全囊性或实性，有时伴有纤维化和骨化。

【光镜】为管状排列的支持细胞。

核分裂通常很少(
临床绝大多数为良性，少数伴有突出异型性和核分裂的肿瘤有卵巢外扩散。

(3)间质-Leydig细胞瘤(Stromal-Leydig cell tumour)：由纤维瘤样间质和成簇的、含有Reinke结晶的Leydig细胞构成。

此型肿瘤罕见，多数临床有男性化特征。

此肿瘤未见有复发或转移的报道。

【大体】为黄色结节。

可以双侧性。

【光镜】有时以泡膜纤维瘤成分为主，仅有小结节状聚集的Leydig细胞。

诊断要具有Reinke结晶，否则归类为黄素化泡膜细胞瘤3
3．混合型或末分类的性索一间质中瘤(SexCord-stromal tumours of mixed or unclassified cell types)指颗粒-间质、支持一问质和类固醇细胞以外的性索一间质肿瘤，包括环管状
性索瘤、两性母细胞瘤和非特异性索．间质瘤。

(1)环管状性索瘤(Sex cord tumour with annular tubules)：性索（支持）细胞排列成简单或复杂的环管状结构，又称环管状支持细胞瘤。

大约1/3伴有Peutz-Jeghers
syndrome(PJS)，肿瘤常为多发性，体积水，多为偶然发现；镜下环管状结构的瘤组织散在卵巢间质中，不形成明确的瘤块。

非PJS患者为单侧实性肿物，切面黄色，可有钙化及囊性变。

所有伴随PJS的肿瘤均为良性。

非PJS中约25%临床恶性，浸润性生长和核分裂>3~4/10HPF提示可能复发。

(2)两性母细胞瘤(gynandroblastoma)：罕见，临床有性激素异常表现。

组织学上有典型支持及间质细胞瘤和颗粒及卵泡膜细胞瘤的结构，这二种分化好的性索间质瘤组织占一定比例（至少10%）混合存在‘l冽n文献报告均为临床良性。

(3)未分类(Unclassified)：指没有明确卵巢型或睾丸型分化证据的性索-间质肿瘤。

发生率约占性索一间质肿瘤的
Sc7c~lOo/Co生物学行为相当于中分化而不是低分化的肿瘤。

4．类固醇细胞肿瘤(Steroid cell tumours)这是一组来源不甚清楚的肿瘤，由类似于分泌类固醇激素的细胞构成，以往曾被称作“脂质细胞瘤”(lipid cell tumour)。

这组肿瘤主要包括非特异性类固醇细胞瘤、间质黄体瘤和Leydig细胞瘤。

(1)非特异性类固醇细胞瘤(Steroid cell tumour,not otherwise specified)指不能归类为间质黄体瘤和Leydig细
胞瘤的类固醇细胞肿瘤，其中有些病例可能是未找到明确Reinke结晶的’Leydig细胞瘤，有些则可能是体积较大的间质黄体瘤。

临床常伴发男性化，少数为女性化，也有的表现为孕激素作用、Cushing综合征或其他副肿瘤综合征。

【大体】肿瘤为体积较大的界限清楚结节，少数为双侧性。

切面为棕黄或黑色，肿瘤较大时常伴出血坏死。

【光镜】肿瘤细胞胞浆较宽，颗粒状或嗜酸性，或透明空
泡状似肾上腺皮质结构，也有的肿瘤细胞含丰富脂质呈印戒状。

细胞之间有薄的纤维血管间质。

肿瘤细胞a-inhibin强阳性。

胞浆较宽，颗粒状或嗜酸性，或透明空泡状似肾上腺皮质
结构(HE，约1/3临床恶性，这些肿瘤的体积通常较大(>7cm)，有出血坏死、核异型性、核分裂2/10Ⅲ）F以上，也有的肿瘤并没有提示恶性的形态学指标
(2)间质黄体瘤（Stromal luteoma）：指卵巢间质来源的良
性类固醇细胞肿瘤，并且没有找到Reinke结晶。

多见于绝
经后妇女，临床多有雌激素作用，少数有男性化表现。

大体常为单侧较小的肿物，切面为灰白或黄色。

镜下，肿瘤由黄素化的间质细胞构成，位于卵巢间质，界限清楚。

多数同时伴有间质黄素化细胞增生(stromal hyperhecosis)，诊断肿瘤
的标准是直径>lcm。

(3)Leydig细胞瘤：肿瘤由含有Reinke结晶的Leydig细胞构成。

这组肿瘤按位置不同又分为门细胞型和非门细胞型，肿瘤体积较大而不能明确位置则称做非特异Leydig细胞瘤。

典型病例见于绝经后妇女，但也发生于年轻、妊娠妇女或女童，临床常有男性化表现。

所谓门细胞瘤(hilus cell tumour)是指肿瘤位于卵巢门部，与髓质分离；肿瘤常伴有非肿瘤性门细胞增生，若位置典型，找不到Reinke结晶也可诊断。

而非门型肿瘤一般认为是由卵巢间质细胞转化而来，较少见，通常埋在髓质内，多伴有间质黄素化细胞增生，诊断需有Reinke结晶与间质黄体瘤此类肿瘤目前未见有术后临床复发或转移的病例报告。