中小学家庭经济困难学生基本情况调查表

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郑州市家庭经济困难学生认定调查表

医疗行确定）家庭成员医疗费用个人负担部分在 1 万- 2 万之
选）间；（具体金额由各班级按地区差异自行确定）
20
家庭成员罹患重大疾病，医疗支出超出家庭负担能力
21
近两年内未出现家庭变故；
22
家庭变故（单选）
近两年内家庭成员出现伤残、失踪或意外事故造成财产损失等情况；
5
家庭经
父母双方有一人或两人因身体或其他原因无法就业、失踪（联）或去世
6
济因素
父母（监护
父母两人均为身体健康，有劳动能力
7
人）劳父母双方只有一人身体健康且有一定劳动能力
8
动能力父母双方有一人或两人为3-4级伤残有一定劳动能力
9
（单选）
父母双方有一人或两人为1-2级伤残，没有劳动能力
10
家庭生家庭其他成员有劳动能力或固定收入。
就学人口（单选）
就学人口1人；就学人口2人及以上
32
定性部分
特别困难家庭类型
请在选项框中填写所属群体序号
1.建档立卡贫困家庭学生；2.最低生活保障家庭学生；3.特困供养学生；4.事实无人抚养儿童；5.孤残学生；6.烈士子女；7.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女；8.困境儿童
评分结果（总分）
评审小组成员签字
备注：1、本表供学校对学生家庭经济状况进行调查时使用，可复印。 2、请根据家庭实际状况在符合条件的选项框中划“√”，学生消费因素由班主任填写，其它项由学生或监护人填写。 3、得分项由学校评议小组依据量化标准和对申请学生家庭经济状况的调查结论综合判断后填写。
23
近两年内家庭成员出现重大伤残、意外死亡或重大变故

学生家庭经济情况入户调查表范文

学生家庭经济情况入户调查表范文一、调查基本信息。

学生姓名：[学生姓名]家庭住址：[详细住址]调查日期：[具体日期]调查员：[调查员姓名]二、家庭人口与关系结构。

1. 家庭成员情况。

一进[学生姓名]的家门，就看到他那精神矍铄的爷爷正坐在门口晒太阳呢。

爷爷今年已经78岁啦，身子骨还算硬朗，就是有点耳背。

爷爷以前是村里的老木匠，不过现在年纪大了，只能在家享享清福咯。

奶奶呢，75岁，忙里忙外的，在院子里喂着几只老母鸡。

奶奶特别和蔼，拉着我的手就开始念叨，说这些鸡下的蛋都是给孙子补身体的。

[学生姓名]的爸爸，一个朴实憨厚的中年男人，今年42岁。

他在镇上的一个小工厂里打工，每天早出晚归的，工作特别辛苦。

爸爸没什么文化，只能靠卖力气挣钱，但是他对家庭特别负责，一心想让孩子能好好读书，将来有出息。

妈妈也很不容易，40岁了，在附近的一家超市当收银员。

工资不高，每个月就那么点钱，但她还是会精打细算，把家里打理得井井有条。

2. 家庭关系氛围。

这个家庭虽然经济上不宽裕，但是家庭关系那是相当和睦。

一家人围坐在一起吃饭的时候，有说有笑的，相互关心照顾。

爷爷和奶奶会给孩子们讲过去的故事，爸爸妈妈则会关心孩子的学习和生活。

看得出来，他们是那种虽然穷，但是充满爱的家庭。

三、家庭经济收入情况。

1. 主要收入来源。

爸爸在工厂打工，每个月的工资大概是3500元左右。

这可是家里的主要经济支柱啊，但是工厂的工作不稳定，有时候订单少了，加班就少，工资也就跟着少了。

妈妈在超市当收银员，每个月工资2000元出头。

这点钱除了补贴家用，还得存一部分给孩子交学费。

家里的几亩地，种了些粮食和蔬菜。

粮食卖不了多少钱，主要是自己吃，蔬菜有时候会拿到集市上去卖，一年下来大概能有个1000 2000元的收入。

这就像是家里的一个小副业，能有点额外的收入补贴家用。

2. 收入稳定性。

总的来说，这个家庭的收入不太稳定。

爸爸的工作受工厂订单影响，妈妈的工资也不高且基本没有什么增长空间。

高中家庭经济困难学生情况调查表[1]

璧山中学家庭经济困难学生调查表
学生姓名
年级
及班级
高20级班
性别ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
联系电话
户籍
所在地
详细居住地址
身份
证号
证件类别
□儿童福利证（或困境儿童证明）□城乡居民低保证（□家人或□本人）
□农村五保户供养证□残疾证（残级、□家人或□本人）
□贫困户证□重大疾病诊断证明（□家人或□本人）□其它□无
家庭
主要
成员
及经
济情
况
街道（镇）
党政办
（或民政
办）意见
负责人签名：公章
201年月日
注：1.本表中证件类别栏中“□”符号，在相应的选择项前用“√”。
2.有“证件类别”栏中的证件同学，请把原件和复印件交给班主任，原件验看后还回。
3.此表作为学校评审国家助学金、学校困难补贴、社会资助等项目的学生申请表。
姓名
年龄
与本人关系
工作（学习）单位
年收入（元）
家庭人数
人平收入
元
家长电话
家庭经济
困难详细
情况
申请人
声明
本人所提交证件复印件是真实、有效的，上述信息准确无误。如有任何弄虚作假行为，本人自愿无条件对此承担全部责任及后果。
学生家长（签名）学生本人（签名）
201年月日
村委会
（居委
会）意见
负责人签名：公章
201年月日

贫困学生家庭基本情况调查表

班级评议
1、学习情况：
2、参加班务和活动情况：
3、生活作风：
调查人：联系电话：年月日
所在系意见
确定该生贫困类别：贫困（）、特困（）
负责人：联系电话：年月日
贫困学生档案调整登记表
学生姓名
性别
原档次
班级
学号
申请档次
档案调整
提高档次（）、降低档次（）、撤消档案（）
档
案
调
整
原
因
班级
评议
调查人：联系电话：年月日
镇级（街道）民政部门
证明人：联系电话：
镇级(街道)民政部门（公章）年月日
县级（区）民政部门
上述情况属实。
本地区最低生活保障线标准：
证明人：联系电话：
县级（区）民政部门（公章）年月日
贫困学生在校情况调查表
200～200学年第学期
学生姓名
性别班级学号宿舍电话学生
所
在
宿
舍
评
议
1、电脑：有（）、无（），手机：有（）、无（）
所在系意见
确定该生贫困类别：贫困（）、特困（）
负责人签名：年月日
贫困学生获资助情况登记表
学生姓名
性别
班级
学号
宿舍
电话
项目
时间
金额
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
贫困学生勤工助学情况登记表
学生姓名
性别
班级
学号
宿舍
电话
工作岗位：工作期限：
离岗原因：
工作表现（用工部门评价）：

家庭情况调查表,贫困补助证明模板

邮政编码
联系电话
附件二：
家庭经济困难学生认定申请表
学院：专业班级：学号：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日注：可另附详细情况说明.Fra bibliotek民主评议
推荐档次
.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
.家庭经济特殊困难□
家庭人均年收入（元）.学生本学年已获资助情况
.
家庭遭受自然灾害情况：.家庭遭受突发意外事件：.
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：.
家庭成员失业情况：.家庭欠债情况：.
其他情：.
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）年月日
民政部门信息
详细通讯地址
学院：专业班级学号
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇
□农村
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息

家庭经济困难学生调查表

家庭经济困难学生调查表
学校：学段：年级：班级：
情况基本
姓名
性别
出生年月
籍贯
身份证号
家庭人口
手机号码
家庭住址
就读方式
□寄宿□走读
认定
类型
（“√”选）
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；
农村最低生活保障家庭学生：□是□否；
城市最低生活保障家庭学生：□是□否；
农村特困供养学生：□是□否；
城市救助供养学生：□是□否；
学生个人承诺
承诺内容：
本人农村建档立卡贫困户成ห้องสมุดไป่ตู้（填写“是”或“不是”）。
本人资助（填“已获得”或者“未获得”）。
（*以上如有虚假，由本人承担相应责任）
学生本人及监护人签字
学生签名：
家长签名：
手机：
年月日
注：1.本表用于对家庭经济困难学生摸排调查，可复印。
2."农村建档立卡贫困户"是指县扶贫部门通过有效、合规的程序,进行到村到户的贫困状况调查后,对农村家庭经济困难的贫困户建立贫困档案的家庭子女.建档立户的农村贫困家庭会执有国务院扶贫办监制、县级扶贫办制发的《扶贫开发帮扶手册》。
烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生：□是□否；
建档困难职工家庭学生：□是□否；
低收入家庭学生：□是□否；
突发事件特殊困难学生：□是□否；
以上均不属于,家庭经济良好：□是□否。
义务教育阶段学生资助政策
义务教育家庭经济困难寄宿生生活费补助：小学生每生每学期500元，初中生每生每学期625元。
义务教育阶段建档立卡学生、家庭经济困难残疾学生、农村低保家庭学生、农村特困救助供养学生等四类非寄宿生生活费补助：小学生每生每学期250元，初中每生每学期312.5元。

家庭经济困难学生认定申请表

学生及家庭情况调查表
附件2
家庭经济困难学生认定申请表
注：家庭经济困难学生认定是做好家庭经济困难学生资助工作的重要环节，体现了党和政府及学校对困难学生的关心和支持。

提醒提供证明材料各方要认真负责、实事求是的填写相关内容，对于被认定方因各种
原因造成弄虚作假事实的，学校将依据国家政策追回相关资助并给予其纪律处分。

国家助学金申请表
家庭经济困难学生量化评定指标积分表班级：申请人：
注：家庭经济困难学生认定是做好家庭经济困难学生资助工作的重要环节，体现了党和政府及学校对困难学生的关心和支持。

提醒提供证明材料各方要认真负责、实事求是的填写相关内容，对于被认定方因各种原因造成弄虚作假事实的，学校将依据国家政策追回相关资助并给予其纪律处分。

各学院可根据本学院实际情况，制定相关量化评定细则。

评议小组（签名）：日期：年月日
家庭经济困难学生评议汇总表
附件6
家庭经济困难学生认定工作评议小组保密协议书
学院：班级：班级总人数：填表日期：年月日辅导员：联系方式：班主任：联系方式：
我承诺秉着公平、公正、公开的原则，严格按照学校家庭经济困难学生认定工作的评审要求和评审程序，认真做好认定工作，并严格保密，不在工作范围之外泄露、谈论家庭经济困难学生的家庭情况。

辅导员签字：分团委书记签字：。

上蔡县家庭经济困难学生情况调查表

调查人（签名）：2020年月日
班级初核意见（√）
班级评审小组已初步核实该生家庭经济情况为：
特别困难（）；困难（）；一般困难（）；一般家庭及以上（）
班级评审小组（签名）：2020年月日
学校评审小组意见
经评审，该生被认定为拟享受助学金对象。
学校（公章）
2020年月日
注：家庭经济困难学生调查形式：全国资助系统特殊困难生数据匹配、家访、走访、个别谈话、电话访家庭经济困难学生情况调查认定表
学校：年级：班级：2020年月
基本情况
姓名
民族
家长电话
学籍号
家庭住址
八种家庭经济困难原因类型（对应可多选√）
建档立卡
低保家庭
特困救助供养学生
孤儿
事实无人抚养
烈士子女
经济困难残疾学生
残疾人子女
其他家庭经济困难学生类型
（1.调查人重点描述：家庭经济主要来源、主要致贫原因等；2.提供佐证材料：调查人调查材料，学生提供的相关佐证材料，如：家庭病历或诊断书或花费单据等）

学生家庭经济情况调查表

〇F10.家中遭遇自然灾害、生畜疫情而造成负债，共负债元
限选一项
F1.〇
F2.〇
F3.〇
F4.〇
F5.〇
F6.〇
F7.〇
F8.〇
F9.〇
F10〇
村委会或居委会或国营农场办公室
对以上资料的审查结果：
经办人签名：联系电话：盖章
年月日
乡镇政府或街道办意见
经办人签名：联系电话：盖章
年月日
学生本人确认并承诺
2、各系在表右侧栏内对村委（居委）会划的原因进行审核，如情况属实，在对应的栏上划√，如与事实不符，在相应的栏上划ⅹ。
〇D2.家庭人口多（5人或5人以上）,家中成员（除父母）年迈（65岁以上，几乎
无任何收入）人，但劳动能力少（低于或等于20%）其中祖辈人，父辈人，
同辈人，有劳动能力的人
〇D3.家中多子女上学，其中读博士人，硕士人，本科人，大中专人，高中人，初中、小学人，幼儿园人
〇D4.本人患重病（正在治疗中）（需医院诊断证明），每年需治疗费元
〇A8单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源
〇A9单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中收入只能解决基本生活问题
〇A10单亲，家庭收入未能解决生活基本问题
〇A11单亲，家庭收入只能解决生活基本问题
〇A12单亲，父母离婚，只跟随一方，由父母双方供养
限选一项（A5至A9项必须提供医院证明）
〇D5.本人意外致残（需医院诊断证明）或天生残疾
〇D6.本人每年需交学费元
〇D7.家庭成员（含本人）因患病治疗而负债，共负债元
可选多项
D1.〇
D2.〇
D3.〇
D4.〇

贫困生调查表填写范文

贫困生调查表填写范文标题：寻找希望的道路——贫困生调查表填写范文引言：贫困是社会存在的一个长期问题，而贫困生更是贫困问题中最脆弱的群体之一。

为了更好地了解和关注贫困生的生活状况、学习情况以及他们所面临的困境和需求，我们进行了一次贫困生调查，并为他们准备了一份调查表。

以下是其中一份调查表的范文，通过填写调查表可以更好地了解贫困生的真实情况，并为他们提供帮助和支持。

一、基本信息：姓名：李明性别：男年龄：17岁所在地：农村二、家庭情况：1. 家庭成员：父亲、母亲、李明和两个弟弟2. 家庭收入：父亲是农民，年收入约为5000元；母亲是家庭主妇，没有固定收入。

3. 居住条件：家庭住在一间简陋的平房里，没有自来水和煤气，生活条件十分艰苦。

4. 健康状况：家人身体较为健康，没有大病，但缺乏基本的医疗保障。

三、教育情况：1. 学校情况：就读于当地的农村小学，学校设施简陋，教学条件有限。

2. 学习成绩：李明是班上的优秀学生，但由于家庭经济困难，无法接受更好的教育。

3. 学习动力：李明非常渴望上大学，改变自己和家人的命运，但面对困难，他常常感到无力和失望。

四、困境和需求：1. 经济困难：家庭收入有限，无法支付李明的学费和生活费，经常面临生活困境。

2. 学习资源匮乏：农村小学教学条件差，缺乏学习资源和良好的学习环境，影响李明的学习成绩。

3. 缺乏关爱和支持：李明渴望得到更多人的关注和帮助，希望有人能够理解和支持他的梦想。

结语：贫困生是社会中最需要关注和帮助的群体之一，他们面临着巨大的困境和难题。

通过这次贫困生调查表的填写，我们更加深入地了解了贫困生的真实情况和他们所面临的困境和需求。

我们应该积极行动起来，为贫困生提供更多的关爱和支持，共同努力创造一个更加公平和有机会的教育环境，让每个孩子都有机会实现自己的梦想，走出贫困的阴影，迈向幸福和希望的未来。

让我们携起手来，为贫困生寻找到通向希望的道路！。

家庭经济困难学生情况调查表

影响家庭经济状况信息
（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部分核实确认）
家庭人均月收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员下岗情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。
签章
学生自己
家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部分
经办人签字：
年月日
附件1之巴公井开创作
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称：填表时间：
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
就读年级
家庭成员数
入学前户口
□城镇□农村
学生居民身份证号码
联系电话
孤儿
□是□否
பைடு நூலகம்单亲
□是□否
英烈子女
□是□否
家庭住址
邮政编码
学生家庭成员情况
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
月收入（元）
健康状况
单位名称：
（加盖公章）
年月日