胆总管结石

患者入院期间腹痛明显，12月12日晚6时25分主诉腹痛，遵医嘱于 6542 10mg m，缓解不明显，7时15分Ns250ml+6542 10mg+达路8mg静 脉滴入，9时45分腹痛难忍，于安定5mg静推，11时20分仍诉腹痛，再次 于安定5mg静推，零时十五分仍主诉腹痛明显，遵医嘱于异丙嗪25mg+杜 冷丁75mg肌注后缓解。3时40分再次诉腹痛，于5%Gs250ml+6542 10mg+达路8mg静脉滴入。12月14日患者行ERCP失败，晚7时12分诉腹 痛，6542 10mg肌注。12月16日晨6时22分诉腹痛，达路8mg静推， 5%Gs250ml+6542 10mg静脉滴入。12月18日腹部立卧位片提示：低位不 全性小肠梗阻可能。当天下午急诊在全麻下行胆总管切开取石+T管引流术， 10Pm安返病房，BP114/80mmHg,携五根引流管，胃管，右上腹引流，盆 腔引流，T管，尿管。个管均引流通畅，妥善固定，标注明显，术后于吸 氧，禁食水，心电监护，止血，抗感染，补液，营养支持治疗。目前患者 神志清楚，精神尚可，切口敷料干燥，生命体征平稳，现指导试饮水，协 助下床如厕。
胆漏的预防：
根据以上分析，拔T管一旦胆漏发生，会增加病人痛苦，延长住院时 间，应予重视并预防其发生。 措施有: 1.熟悉局部解剖，手术野清晰，动作轻柔仔细，对于可疑胆 管或迷走胆管均应结扎，以免遗留胆漏。 2.拔管前必须行胆道造影，确认胆道无梗阻。 3.拔管的动作轻柔，不宜用力过度。 4.年老体弱、肿瘤病人、糖尿病人、贫血、低蛋白血症、恶液 质病人或长期使用激素的病人，应延长拔管时间，至少术后1月以上。 5.胆肠吻合时，吻合组织对合良好，缝合规范，吻合口大小合 适，不留张力，充分保证胆管血运良好。
胆总管结石 胆漏
病史介绍
杨传虎，男，48岁。患者系胆道术后7月余，上腹部疼痛八小时入院。 患者于今年五月在我院行胆总管切开取石+T管引流术，手术顺利，术后恢 复良好。七月在我院行胆道镜下钬激光碎石术。十二月十一日在无明显诱 因下出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性并逐渐加重伴恶心呕吐，呕吐物为胃 内容物。于当地医院治疗后无缓解，遂急来我院就诊，门诊拟“胆总管结 石，胆囊切除术后状态，胆道引流T管拔出”收入院。入院时，平车推入， 体检示：神志清楚，精神差，急性病容，皮肤巩膜轻度黄染。T：37.0 P： 120次/分 R：22次/分 BP：100/65mmHg 无恶心呕吐，无心慌胸闷， 腹平，上腹部可见两条陈旧性手术疤痕，剑突下及右下腹压痛（+）移动 性浊音（—），颜面及双下肢无浮肿。B超提示：胆囊结石，肝外梗阻， 胆总管上段扩张伴结石。即刻给予禁食水，抗感染，保肝，营养支持治疗。 该患者既往在95年行胆囊切除术+胆总管探查T管引流术，98年因肠梗阻 行肠粘连松解术。12月12日CT提示：胆囊结石，肝外梗阻，胆总管扩张 伴结石，右上腹腔内渗出性改变，考虑炎性病变可能，右侧胸腔少量积液。 12月14日胃镜提示：浅表性胃炎伴胆汁反流，十二指肠球部以下明显变形。
4 发热护理
患者均有不同程度的发热，主要因胆管炎、腹膜炎、二重感染等引 起，首选物理降温，头部使用冰枕、温水擦浴，效果不明显时可用退烧 药物，病情许可者鼓励多饮水，并补充液体，如仍不能降温，而且中毒 症状明显时，应在给予大量抗生素的情况下给予小量激素，以对抗毒素 作用
5 控制感染
患者均有不同程度的腹膜炎，有效引流是控制感染的主要措施，有 时较抗生素的应用更为重要。根据引流液细菌培养结果选择有效抗生素。 拔Ｔ管后出现胆漏者，予重置引流管，如患者体温仍持续上升，及时手 术是十分重要的。注意观察口腔黏膜、大便、引流液有无真菌感染的表 现，一旦发现及时抗真菌治疗。
4.不舒适
腹痛 腹胀 恶心等。
5.营养失调 低于机体需要量，与摄入不足及消耗增高有关。 6.有皮肤完整性受损的危险 与梗阻性黄疸，皮肤引流口胆汁 渗漏，病重体弱，日久卧床有关。 7.潜在术前术后并发症 体液平衡紊乱 急性胰腺炎 肝脓肿 胆道 出血 腹腔内出血 胆道 漏 胆管狭窄 结石残留等。
8.有T管引流异常的危险 结石等有关。
3 引流管护理
胆道术后并发胆漏往往需再次手术或者经Ｂ超引导下穿刺引流，或 原有的引流管放置时间延长，活动受限，给患者带来痛苦，护士在做好 基础护理的同时应主动帮助患者，满足其日常生活需要，解释置管引流 的重要性，以取得配合，并做好以下几点：⑴协助患者半卧位或低半卧 位休息，以利有效引流及感染控制；⑵正确并及时挤捏引流管，以保持 引流通畅，腹腔引流管的长度应适宜，质地不可太硬，以避免扭曲或折 叠造成引流不畅，易致液体积聚腹腔继发感染；⑶妥善固定，防止脱出， 在翻身、下床活动时尤应注意，同时注意引流瓶不能高于引流管口，避 免逆行感染；⑷注意观察并记录引流液的量、颜色、性质，有异常及时 报告医生作相应的处理，予引流管位置调整、生理盐水低压冲洗等；⑸ 注意无菌操作，每日更换引流瓶，每周更换引流管１～２次，并注意严 格无菌操作。
胆漏是肝胆外科并非少见且严重的并发症之一，因为其处理 相对比较棘手，且易引发医患纠纷，必须引起临床外科工作者足够 的重视。
胆漏：多见于肝总管、肝管、胆总管部分或完全被切断的病人， 或是发生胆总管残端漏的病人。由于术中麻醉、手术创伤打击，病 人的胆汁分泌往往受到抑制，故切口小胆漏少时往往不易被术者发 现，丧失了术中修复的机会。
2.手术疗法护理
术前护理：同上以外 做好备皮 药物试验 配血 各项检查等。 术后护理： （1）. 执行手术后一般护理。 （2）. 观察要点：注意神志 生命体征 尿量及黄疸的变化，若黄疸逐 渐减退说明病情好转，若黄疸不减退或加重，应与医生联系。 观察腹部症状 体征变化。记录引流量的性状，量，判断有 误胆汁渗漏及出血发生。 观察伤口。 （3）. 饮食护理：术后1～2天胃肠功能恢复后进流质，后渐改半流。 术后5～7天进低脂普食。 （4）. 静脉输液： 维持水电解质平衡及酸碱平衡，止血药抗生素保 肝治疗。
胆漏的处理
（1）保守治疗，原腹腔引流管继续引流或换成双套管引流。已拔T管者 从原T管口插入合适的导尿管，并将导尿管剪1～2个侧孔。如能顺利引 出胆汁，可继续观察病情，同时给予禁食、补液、积极抗炎治疗。如上 述处理后病情无改善或加重，应尽早考虑开腹手术。或超声波引导下穿 刺置管肝下胆汁淤积处引流。
（2）PTCD（经皮肝穿刺胆道引流）， ERCP（经内镜逆行胰胆管造影） 。胆
2 心理护理
胆道术后一旦发生胆漏，势必造成住院时间延长、费用增加，甚至 需要再次手术或置管引流，患者容易出现不同程度的焦虑、恐惧心理。 此时，护理人员应耐心倾听患者主诉，富有同情心，主动与其沟通，以 取得患者的信任，并说明再次手术或置管引流的重要性，使其有充分的 认识和心理准备，主动配合治疗和护理。
小结：
对于胆道术后并发胆漏患者，关键在于严密观察病情、 注意腹部症状体征和引流液的量、颜色、性状，针对患者出 现的早期症状，及时采取积极的治疗和护理措施，确保有效 引流、控制感染，从而缩短胆漏的时间，促进漏口早日愈合， 以利患者早日康复。
胆总管结石的定义与病因:
胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数位胆色素结石或以胆 色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆 总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结 石，其形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来 自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。
临床表现：
胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时 的程度和有无胆道感染。病人常伴非特异性消化道症状，如上腹部不适， 呃逆，嗳气。胆管未被全部阻塞前也可以无明显症状，但由于饮食等因素 导致结石阻塞胆总管，病人会突然出现下述一系列症状，主要表现为： （1）上腹痛：剑突下疼痛或右上腹疼痛，呈阵发性刀割样绞痛，或持续 性疼痛伴阵发行加剧。疼痛向右后肩放射，伴恶心呕吐。 （2）寒战、高热：于剧烈腹痛后出现寒战高热，体温可达39摄氏度— 40摄氏度，呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝 静脉扩散所致。 （3）黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。由于黄 疸的程度与梗阻的程度，是否继发感染及阻塞的解释是否松动有关，故临 床上，黄疸多呈间歇性和波动性。 （4）严重者还会出现休克、意识障碍等。 本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。发作时阵发性上腹部绞痛， 寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典 型表现。
治疗原则：
1.胆总管切开取石术 可见切开胆总管取石+T管引流， 或经胆道镜取石。
2.胆肠吻合术 可作为胆总管空肠Roux-en-Y吻合术或 胆总管十二指肠吻合术。
3.综合治疗 如碎石 取石 溶石 引流相结合，中西医治 疗相结合。
护理诊断/问题：
1.焦虑恐惧 与胆道疾病的发生及患者对疾病认识不正确有关。 2.体温过高 与胆道感染 术后合并感染或对手术创伤的反应有 关。 3.体液不足 口渴 唇干 皮肤弹性差 眼窝下陷 与摄入不足（禁 食）或丧失过多（发热 呕吐 腹腔引流）有关。
囊切除术后胆漏，多为迷走胆管所致。迷走胆管有时比较粗,引流量可以比较多。 比较理想的治疗方法是:行ERCP,放置引流管，以通畅胆道引流,降低胆漏处的压 力，使胆漏能够较快的愈合。通过以开腹手术。术中重放T管并冲洗引流腹腔。如胆管压 力低，胆汁 漏出量少，可放置腹腔引流而治愈。
胆漏的原因
（1）拔T管后胆漏，误拔 （2）胆肠吻合口漏 (3）单纯胆囊切除术后发生胆漏 （4）胆囊管残端漏 （5）肝内胆管结石伴发肝胆管胸腔胆漏 （6）肝内胆管结石行左肝外叶切除术后
结论： 胆漏多发生于胆囊切除术，胆管手术及拔T管后，主要原 因与胆管的损伤肝床毛细胆管和细小副肝管损伤，局部炎症和操作 不当有关。
引流管脱出 引流阻塞 逆行感染 残余
9.知识缺乏 缺乏保健及健康知识。
护理措施：
1.非手术疗法的护理 （1）. 心里护理：胆道疾病的检查方法复杂，治疗后也易复发，鼓励患者说出 自己的想法和看法，消除焦虑，恐惧紧张心理，树立增强恢复健康的信心。 （2）. 观察要点：生命体征及神志变化，体温升高时，呼吸脉搏增快，每4小 时测量并记录T P R BP。 腹部体征，症状变化。 及时了解实验室检查结果。 准确记录24小时出入量液体。 （3）. 饮食护理：低脂 高糖 高维生素易消化饮食。病情较重的急性腹痛患者， 禁食水，静脉补液，防止水电解质紊乱。 （4）. 体位：注意卧床休息，有腹膜炎者半卧位。 （5）. 积极保肝 控制感染。 （6）. 对症护理：黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。高 热患者物理降温。胆绞痛发作者，于解痉止痛药镇静药，勿用吗啡，以免胆道下 括约肌肌挛，加重胆道梗阻。有腹膜炎的，根据腹膜炎有关非手术疗法护理。重 症胆管炎应加强休克有关护理。