心脏导管射频消融术

心脏导管射频消融术

心脏导管射频消融术 50新医学2009年1月第40卷第1期

新技术与临床

心脏导管射频消融术

中山大学附属第一医院心内科(510080)王业松孙爱娇 [摘要]心脏导管射频消融术(消融术)是在心内电生理检查的基础上,对引起心萎

律失常的关键部位进行精细标测,然后通过导管输入一定能量的射频电流,使靶点

及邻近的心

肌组织发生凝固性坏死,从而消除心律失常.该文件对消融术进行了简介,并介绍

了房室折返萎

性心动过速,房室结折返性心动过速,房性心动过速等常见快速心律失常的射频消

融治疗.霉

[关键词]心脏导管射频消融术电生理检查射频电流房室折返性心动过速心房扑动心房颤动

1引言

心脏导管射频消融术(消融术)始于1981

年,Scheinman等首次经导管应用直流电消融房室交界区获得成功,Gillette等于1985年将直流电技术用于房性心动过速(房速)的消融获得成功.

虽然直流电导管消融术对阵发性室上性心动过速是一

种有效的治疗方法,但其所致的并发症多且严

重,包括冠状窦和心室游离壁破裂,心包填塞,心

肌梗死,心源性休克,室性心律失常及猝死等,因

此阻碍了这一技术的广泛应用.自1981—1987 年,全世界消融术累计数还不足1000例.人们积

极致力于寻求新的消融能源,以减少并发症.1987

年Borggrefe等应用射频电流消融人的房室旁路获得成功.从20世纪80年代末到90年代中期,消融术在全世界快速发展并在临床广泛应用.我国自 1991年起先后有上百家医院开展了这项技术,治疗病人逾万例,成功率为95.6%,复发率为 2.7%,并发症发生率为1.8%,病死率0.06% (与操作有关的).为提高临床医师对消融术的认识,本文对其作一介绍.

2定义

消融术是在心内电生理检查的基础上,对引起心律失常的关键部位(即靶点)进行精细标测, 然后通过导管输入一定能量的射频电流,使靶点及邻近的心肌组织发生凝固性坏死,从而消除心律失常.射频电流是一种高频交流电,其频率为100, 1000kHz.导管在心内膜放电时,所产生的损伤局限于心内膜下,一般不会引起疼痛.射频电流的热效应可引起组织细胞的一系列变化,最终造成局部组织的凝固性坏死,产生不可逆的损伤.影响损伤区域大小的因素包括放电的功率,时间,局部组织的温度以及电极头的几何形状.

3基本设备

进行消融术的心导管室的基本设备包括可旋转 c型臂x线心血管造影机(配有录像,图像采集, 记录,回放系统),多道心电生理记录仪,射频消融仪,电生理刺激仪;抢救设备包括监护设施,心脏直流电复律除颤器,心脏临时起搏器,心肺复苏的必要设备,可移动式心脏监护仪,心包和胸腔穿刺引流设备和抢救药品等.另外必备的是分别用于标测和用于射频消融的电极导管.标测和消融的导

管不同于普通的电极导管,导管尖端电极表面积为 27mm,明显大于普通电极片,故均称为大头导管.近年来新的消融导管问世,在弯曲度,形状, 尺寸及操纵特性方面具有更多的选择性,以满足不同解剖部位射频消融的需要J.

4心内膜标测技术和三维标测系统

要了解消融术,首先要了解心内膜标测技术和三维标测系统.心内膜标测技术是经过穿刺颈内静脉或锁骨下静脉和双侧股静脉送入心导管电极,借助多导生理记录仪,同步记录高位右心房,低位右心房,希氏束,右心室尖部,冠状静脉窦(左心房下部)乃至左心室的心内心电图以及l2导联体表心电图,以明确诊断和所需消融的病灶.但常规标测费时长,暴露在x线下的时间长且无记忆储存功能.另外x线透视下的心脏结构为二维平面, 不能准确地将心内心电图与其空间结构结合起来, 导管位置仅靠邻近x线可视结构判断.三维标测系统正是在这种情况下应运而生,目前临床使用较多的是三维电解剖标测系统(CARTO)和三维非牛羊羊羊羊

新医学2009年1月第40卷第1期5l 接触标测系统(Ensite3000),为复杂快速心律失常行消融术提供有力帮助.

5适应证

2002年,中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组等专家对国内开展消融术治疗快速心律失常的经验加以总结,编写了"射频导管消融治疗快速心律失常指南(修订版)" (指南).其中消融术治疗快速心律失常的明确适

应证为:?预激综合征合并阵发性心房颤动并快速心室率引起血流动力学障碍者或已有充血性心力衰竭(congestiveheartfailure,CHF)者.?房室折返性心动过速(atrioventricularreentranttachycardia,

AVRT),房室结折返性心动过速(atrioventri—cular nodalreentranttachycardia,AVNRT),房性心动过速(房速),典型心房扑动和特发性室性心动过速 (室速,包括反复性单形性室速)反复发作者,或合并有CHF者,或有血流动力学障碍者.?非典型心房扑动,发作频繁,心室率不易控制者(仅限有经验和必要设备的医疗中心).?窦性心动过速(窦速)合并心动过速心肌病.?慢性心房颤动合并快速心室率且药物控制效果不好,合并心动过速心肌病者.?手术切口折返性房速反复发作者 (仅限有经验和必要设备的医疗中心).相对适应证:?预激综合征合并阵发性心房颤动心室率不快者.?显性预激综合征无心动过速但有明显胸闷症状,排除了其他原因者.?从事特殊职业(如司机,高空作业等),或有升学,就业等需求的显性

预激综合征患者.?AVRT,AVNRT,房速,典型心房扑动和特发性室速(包括反复性单

形性室速) 发作次数少,症状轻者.?阵发性心房颤动反复发作,症状严重,药物预防发作效果不好,愿意根治者.?心房扑动发作次数少,症状重者.?窦速反复发作,药物治疗效果不好者.?心肌梗死后室速,发作次数多,药物治疗效果不好或不能耐受者 (仅限

有经验和必要设备的医疗中心).?频发室性期前收缩,症状严重,影响生活,工作或学习, 药物治疗无效者.非适应证包括:?显性预激综合

征无心动过速,无症状者.?窦速药物治疗效果好者.?阵发性心房颤动药物治疗效果好或发作症状轻微者.?频发室性期前收缩,症状不严重,不影响生活,工作或学习者.?心肌梗死后室速,发作时心率不快并且药物可预防发作者.

6几种常见快速心律失常的射频消融

治疗

6.1房室折返性心动过速

消融术可治疗多种快速心律失常,其中阻断显性房室旁路(预激综合征)或隐匿性房

室旁路并发的AVRT病例数最多,约占70%左右.AVRT是由于房室间存在异常传

导通道即房室旁路所形成的,据旁路的前传和逆传功能特性分为显性,隐性和隐匿

性旁路'.常见的房室旁路位于左侧二尖瓣环的游离壁,右侧游离壁(三尖瓣环区域),前或后间隔等.另外,少见的AVRT是慢传导旁路参与的,慢传导旁路参与的AVRT有

持续不断,反复发作的特点,多见于儿童和年轻人,旁路大多数位于后间隔,但也可在其它部位.良好的消融靶点部位为心动过速或心室刺激时最近VA波处.随着导管消融技术的进展,已证实AVRT慢旁路可位于右心房的游离壁.旁路的标测可在窦性心律时三尖瓣环侧壁或前侧壁记录到A波,旁路电位(单向, 短时,高频信号,类似右束

支电位),V波,在此处消融大多数成功.各种房室旁路行消融术的成功率在95%以上.

6.2房室结折返性心动过速

房室结折返性心动过速是由房室结双通道之间折返活动所致.房室结双通道可能是由于解剖上存