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除权判决申请书
申请人：
单位地址：
法定代表人：职务：
委托代理人：联系电话：
申请人于年月日，因灭/丢失票张，出票人为：，出票银行为：，收款人为：
票号为，账号为：。票面金额为：元。申请人已于年月日向XX人民法院申请公示催告。现公告期已满，无人对此申报权利，现特此申请你院依法作出除权判决。
此致
XX人民法院
申请人：
年月日