膝关节疼痛诊断与鉴别诊断
膝关节疼痛的诊断与治疗医学PPT课件
不得不停止活动。
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机械性症状
交锁：半月板破裂、游离体 爆裂声：韧带损伤 弹响声：半月板破裂 打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）
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肿胀、积液
急性 （2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨 折 （血肿）
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Pivot-shift试验–
检查胫骨外侧髁向前半脱位。 检查者一手握住患者足并使之内旋，同时完全伸直膝关节，
用力使膝关节外翻然后屈曲膝关节，在30°位左右时脱位 的胫骨复位并出现明显的反跳，即为阳性。提示前交叉韧 带有异常，可伴有其他病理改变。
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胫骨后沉征posterior sag sign
查体
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髌股关节检查
髌上囊：积液 髌股关节轨迹 摩擦音 （感）、弹响 股四头肌抗阻力试验 髌股关节挤压试验 Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素
疼痛和脱位感 髌骨关节面压痛
髌骨恐惧试验：
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Q角的测量
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交叉韧带检查
前交叉韧带 ：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、 Pivot-shift试验–
手固定大腿，另一只手试图向前（Lachman试验）或向后
（反Lachman试验）移动胫骨。阳性结果提示有前交叉韧
带或后交叉韧带损伤。 检查时须与对侧作比较。
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Lachman试验和反Lachman试验
Lachman试验就是屈膝30° 的前抽屉试验，有三种不同的 检查方法。
1、对于瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，一手 握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查；
膝关节病诊断标准
膝关节病诊断标准
膝关节病的诊断标准主要包括临床症状和影像学检查两个方面。
首先，根据临床症状，可以初步判断是否存在膝关节病。
一些常见的症状包括膝关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限等。
特别是，如果膝关节疼痛持续时间较长，且在活动或休息时都有明显疼痛感，可能是膝关节病的表现。
此外，膝关节的弹响、畸形、肌肉萎缩等也可能是膝关节病的症状。
其次，影像学检查是诊断膝关节病的重要手段。
X线检查可以观察关节间隙是否狭窄、关节面是否平整、关节是否有骨质增生等。
核磁共振成像（MRI）可以更清楚地显示关节内的结构，包括软骨、半月板、韧带等，对于诊断膝关节病具有很高的价值。
综合临床症状和影像学检查的结果，可以较为准确地诊断膝关节病。
如果怀疑自己有膝关节病的症状，建议及时就医，进行专业的检查和诊断。
膝关节疼痛的诊断与治疗PPT演示课件
手固定大腿，另一只手试图向前（Lachman试验）或向后
（反Lachman试验）移动胫骨。阳性结果提示有前交叉韧
带或后交叉韧带损伤。 检查时须与对侧作比较。
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Lachman试验和反Lachman试验
Lachman试验就是屈膝30° 的前抽屉试验，有三种不同的 检查方法。
1、对于瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，一手 握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查；
膝关节疼痛的诊断、鉴别诊断及治疗原则
DCY整理
1、病史 2、体检 3、影像学检查 4、实验室检查
一、疼痛的特点 二、机械性症状 三、肿胀、积液 四、损伤机制 五、既往史
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病史
疼痛的特点
发作：快、慢、隐匿性。 部位：前、后、内侧、外侧、不定位。 持续时间：持续痛、间歇痛。 严重性 （程度）。 性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或
后沉征(Posterior Sag Sign)是 1982年由Insall和Hood提出，PCL 损伤患者仰卧屈膝90°时，胫骨相 对股骨后陷形成半脱位，故后沉征 强调的是一种结果；St?ubli等， 描述的重力试验(Gravity Sign)指 完全PCL损伤患者，在仰卧近伸膝 位时，因小腿重力作用致胫骨结节 向下凹陷，髌韧带向下倾斜，其强 调的是小腿重力作用。两者本质上 都指PCL完全损伤后，限制胫骨后 移功能的丧失。
查体
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髌股关节检查
髌上囊：积液 髌股关节轨迹 摩擦音 （感）、弹响 股四头肌抗阻力试验 髌股关节挤压试验 Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素
疼痛和脱位感 髌骨关节面压痛
髌骨恐惧试验：
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Q角的测量
膝关节疼痛地诊断与鉴别诊断(附图)[图片]
![膝关节疼痛地诊断与鉴别诊断(附图)[图片]](https://img.taocdn.com/s3/m/2ee112e5783e0912a3162a4c.png)
膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图) [图片]内容来自冯建民教授的讲座，虽然基础，但是临床还是比较常见的，希望大家有所收获膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断膝关节疼痛的评估1、病史2、体检3、影像学检查4、实验室检查病史疼痛的特点–发作：快、慢、隐匿性–部位：前、后、内侧、外侧、不定位–持续时间：持续痛、间歇痛–严重性（程度）–性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素–急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动机械性症状–交锁：半月板破裂、游离体–爆裂声：韧带损伤–弹响声：半月板破裂–打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）肿胀、积液–急性（2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折（血肿）–慢性（24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤–活动后反复发生：半月板损伤损伤机制–是否直接暴力？–足是否着地？–是否减速或急停或急转或快速侧移？–是否跳起再着地？–是否有扭转力？–是否有过伸力量？既往史–既往损伤史或手术史–过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗–其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病体检* 检查必须与对侧无症状的膝关节相对照* 红斑、水肿、瘀青、颜色改变* 肌肉萎缩（特别是股内侧肌）* 压痛–部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足–程度–是否随关节活动改变* 活动度：过伸－0°－屈曲* 髌股关节检查–髌上囊：积液–髌股关节轨迹–摩擦音（感）、弹响–股四头肌抗阻力试验–髌股关节挤压试验–Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素–髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感–髌骨关节面压痛* 交叉韧带–前交叉韧带：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验–后交叉韧带：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征（posterior sag sign）侧副韧带内侧副韧带外翻应力试验0°位屈曲30°位外侧副韧带内翻应力试验0°位屈曲30°位* 半月板–关节线压痛– McMurray test：弹响影像学检查X线摄片a、常规三个位置1、正位（前后位）2、侧位3、髌股关节轴心位b、髁间窝位或隧道位屈膝40°～50°后前位股骨髁骨软骨炎c、站立（负重）位–骨关节炎* CT* MRIMRI MRI M RI实验室检查* 如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病1、ESR2、CRP3、关节穿刺，关节液检查包括：（细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、药敏、结晶体）* 风湿病（相关检查）鉴别诊断* 病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要因素髌骨半脱位Patellar Subluxation* 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女* 发作性的膝关节打软* Q角增大（>15°）* 髌骨恐惧试验（Patellar apprehension sign)阳性* 轻度积液* 中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血胫骨结节骨骺炎Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion* 多见于十几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩）* 疼痛局限于胫骨结节* 蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情* 胫骨结节局部肿胀、发热、压痛* 抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛* X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。
常见膝关节疼痛的简单判断
常见膝关节疼痛的简单判断膝关节疼痛也许是所有关节中最难诊断的病症之一。
它不仅涉及到关节内的各种病损，也常因各种关节外因素引起，因而确定膝关节疼痛的病因是对关节外科医师的一种挑战。
也正因为半数以上的膝关节疼痛并非由关节内病损所引起，所以对关节镜外科医师来讲，如何通过术前详细的病史询问和系统的体格检查，对关节疼痛的病因有初步的甄别，显得尤其重要。
这样既可减少关节镜检查的盲目性，也可提高关节镜手术的疗效。
病史术前详细询问病史是诊断任何疾病的重要步骤。
膝关节部位产生的症状往往不具有特异性。
如疼痛、打软腿、关节交锁等症状，既可以因为交叉韧带、半月板损伤引起，也可以因为髌股关节异常、关节软骨病变引起，甚至可能仅因为异常增生滑膜的嵌顿而引起。
另外，因为膝关节外的病因可引起或表现为膝关节疼痛，应注意关节外症状的询问，如可能引起膝后痛感的腰部，以及可能引起膝内侧症状的髋部等等。
引起膝关节症状的原因常具有提示性。
外伤性原因往往意味着关节内外稳定结构及其它关节内结构的损伤，劳损性原因常常提示肌肉肌腱止点病，退变性原因的意义则更加明了。
具体的受伤机制在诊断膝关节稳定结构损伤时很有价值。
过屈位损伤常常涉及后交叉韧带，过伸位损伤可能先后造成前、后交叉韧带损伤，内旋内翻常造成外侧韧带复合结构和前交叉韧带的损伤，外旋外翻则易造成内侧韧带复合结构和前交叉韧带的损伤，各种不同方向的撞击伤常意味着相应阻滞结构的破坏。
半月板损伤也常与膝部的旋转活动有关。
发病或受伤时间在膝关节疼痛的诊断中也具有重要意义。
半月板损伤在急性期有典型的症状和体征，但是在转为陈旧性以后可能仅有打软腿和关节内异物嵌夹的感觉，对诊断造成困难；前交叉韧带损伤在早期可能仅有关节不稳定的感觉，当产生较为复杂的痛感时，就意味着关节软骨、半月板和辅助的关节稳定结构的进一步损伤；轻度的后交叉韧带损伤在早期由于股四头肌的代偿一般无特殊不适，但当出现膝前痛时常意味着髌股关节的严重退变。
膝关节疼痛的辩证治疗方法
膝关节疼痛的辩证治疗方法膝关节疼痛是一种常见的临床症状，常见于骨关节疾病、软组织损伤、过度使用等情况。
中医认为膝关节疼痛的发生与人体内外环境的变化有关，可以通过辩证治疗方法来缓解疼痛并促进康复。
下面将详细介绍膝关节疼痛的辩证治疗方法。
（一）风寒湿痹证风寒湿痹证是膝关节疼痛的常见证型之一。
表现为疼痛剧烈，关节活动受限，周围肌肉紧张，膝关节肿胀，屈伸困难，常伴有寒湿感受。
治疗上可以采用温阳散寒的方法，如通过理疗、针灸、艾灸等手段来温热膝关节、舒缓疼痛。
同时，也可以使用祛湿排水的中药方剂，如四妙丸、四神丸等，来促进湿气的排出，缓解关节肿胀。
（二）瘀血阻络证瘀血阻络证也是膝关节疼痛的常见证型之一。
表现为疼痛持久，不易缓解，活动时加剧，休息时稍有缓解，可伴有活动受限，夜间疼痛加重等症状。
治疗上可以采用活血化瘀的方法，如通过中药内服、外敷、针灸等手段来活血化瘀、消肿止痛。
常用的中药方剂有桃红四物汤、养血生发丸等，可根据具体情况来选用。
（三）气滞血瘀证气滞血瘀证也是膝关节疼痛的常见证型之一。
表现为关节活动时疼痛加剧，疼痛部位肿胀、紫暗，有时可伴有关节畸形。
治疗上可以采用调理气机、活血化瘀的方法，如通过调理气机的中药方剂，如益气活血汤、行气活血丸等，来改善气血运行，消除气滞血瘀症状。
同时也可以通过针灸、拔罐等手段来疏通气血、舒筋活络。
（四）湿热病邪证湿热病邪证也是膝关节疼痛的常见证型之一。
表现为疼痛剧烈、肿胀明显，关节红肿热烫，周围肌肉紧张，常伴有湿热病邪的其他症状，如口苦、口渴、尿短赤等。
治疗上可以釆用清热利湿、消肿止痛的方法，如通过清热利湿的中药方剂，如藿香正气水、消肿止痛丸等，来清除湿热病邪，缓解膝关节炎症。
同时也可以通过针灸、推拿等手段来促进湿热的排泄，舒缓疼痛。
综上所述，膝关节疼痛的辨证治疗方法有风寒湿痹证、瘀血阻络证、气滞血瘀证和湿热病邪证等。
根据具体证型，可以选择针灸、草药、理疗等相应治疗方法。
辨证施治能够充分调理机体的气血、阴阳等运行状态，促进身体的自愈能力，从而达到缓解疼痛、促进康复的目的。
膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图)二
膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图)二股骨头骨骺滑脱 Slipped Capital Femoral Epiphysis* 膝关节的牵涉痛* 儿童和十几岁的少年* 膝关节疼痛的定位不清* 没有膝关节外伤史* 体重超重* 受累髋关节轻度屈曲外旋* 被动内旋和伸直受累髋关节可引发疼痛* 膝关节检查正常* 典型的X线表现为股骨头骨骺移位，临床表现典型但摄片阴性不能排除诊断，此时CT扫描有助于诊断股骨头骨骺滑脱 Slipped Capital Femoral Epiphysis剥脱性骨软骨炎 Osteochondritis Dissecans* 关节内的骨软骨病，病因不明* 关节软骨和软骨下骨变性和再钙化* 最常见于股骨内髁* 模糊的、定位不清的膝关节疼痛* 有晨僵，反复的关节内积液（轻度）* 如有游离体，可发生交锁症状* 股四头肌萎缩* 受累股骨髁关节软骨面压痛* X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体* 如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后前隧道位、侧位和髌股关节切线位* MRI对于发现病损高度敏感髌股关节痛综合征 Patellofemoral Pain Syndrome* 属于过度使用综合征，典型的病变是髌骨软骨软化* 轻度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现（“剧院征-theater sign”）* 女性多见* 可有轻度积液* 膝关节活动时髌股关节摩擦音* 挤压髌骨前方可引发疼痛* 股四头肌抗阻力试验阳性* 髌骨关节面可有压痛* X线摄片一般没有异常所见* 早期退变的表现内侧滑膜皱襞综合征 Medial Plica Syndrome* 容易漏诊* 属于过度使用综合征* 髌股关节内侧的滑膜皱襞由于膝关节过度活动发生炎症水肿* 过度运动后出现膝关节内侧疼痛的急性发作* 在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛、能活动的结节或条索状组织* 一般无关节积液* X线摄片阴性，CT或MRI可显示滑膜皱襞鹅足滑囊炎 Pes Anserine Bursitis* 缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在胫骨近端的内侧面形成联合止点－－鹅足* 过度使用或直接挫伤可引起鹅足滑囊的炎症* 容易与内侧副韧带损伤或内侧间室骨关节炎的疼痛混淆* 膝关节内侧疼痛，反复屈膝伸膝可加重* 内侧关节线的下方压痛* 没有关节内积液* 内侧肌腱止点处轻度肿胀* 外翻应力试验或抗阻力屈膝可引发疼痛* X线摄片一般无异常所见髂胫束肌腱炎 Iliotibial Band Tendonitis* 髂胫束与股骨外髁的过度摩擦可引起髂胫束肌腱炎* 也属于过度使用综合征，常见于跑步和自行车运动员* 髂胫束紧张、足过度旋前、膝内翻以及胫骨旋转都是易感因素* 膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重* 股骨外上髁（关节线上约3cm ）压痛* Noble’s test (+)：病人仰卧位，检查者拇指放在病人股骨外上髁处，膝关节反复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈曲30°时最明显* 可有软组织肿胀和摩擦音* 无关节积液* X线摄片阴性Hoffa 病Hoffa’s Disease* 病因不明，可能与髌下脂肪垫损伤有关* 损伤后出血、炎性细胞浸润、肿胀、机化，以后可能由于反复的轻微损伤，形成慢性炎症、纤维化、增生肥大* 某些病人的脂肪垫特大，膝关节伸直时凸出于髌韧带两侧，容易遭受挤压，引起炎症和纤维化* 症状为膝前痛* 髌韧带附近和髌股关节可有压痛* X线摄片髌下脂肪垫可有粗糙的钙化阴影韧带损伤 Ligament Injuries* 侧副韧带损伤–内侧副韧带损伤–外侧副韧带（外侧韧带复合体）损伤* 交叉韧带损伤–前交叉韧带损伤–后交叉韧带损伤* 韧带的复合损伤半月板损伤 Meniscal Tear* 发生于膝关节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方向* 也可发生于慢性退变过程中，尤其是有膝关节不稳定时* 反复膝关节疼痛，交锁时加重，下蹲或膝关节旋转时可引发交锁* 轻度积液* 关节线压痛* 股内侧肌萎缩* McMurray试验阳性（阴性不能排除诊断）* X线平片阴性* MRIMRI诊断半月板损伤的注意事项* 半月板表面无清晰的连续性中断，不能诊断半月板撕裂。
膝关节常见疾病及鉴别诊断
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X线：
1、关节肿胀，积液，滑膜增生 2、骨质疏松 3、关节面骨质浸蚀，非持重面（骨表面溶 解即边缘糜烂，或向软骨下组织蔓延），沙粒 状死骨 4、关节软骨破坏，关节间隙变窄、消失、 融合 5、关节脱位（膝关节很少发生）、肌肉 萎缩
广安区人民医院 骨科 顾峥荣
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膝关节肿有很多种原因，主要 见于以下疾病：
1、膝关节滑膜炎 2、膝关节骨性关节 炎 3、类风湿性关节炎 4、创伤性关节炎 5、关节感染 6、关节结核 7、痛风性关节炎等 等。
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按照病因大致分为
退行性关节炎 痛风性关节炎 创伤性关节/滑膜炎 感染性滑膜炎（葡萄球菌、结核） 滑膜肿瘤类病 免疫系统疾病（类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、
软骨保护类 硫酸氨基葡萄糖、盐酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素
（CS）、双醋瑞因
关节腔注射药物 类固醇激素，透明质酸、富血小板血浆
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中医治疗
中药内服，辩证治疗 中药外敷 中医薰洗 中药离子导入 关节腔内注射 针灸、推拿 中医穴位注射 小针刀
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膝OA主要中医证型
肝肾亏虚
痰湿阻络
气滞血瘀
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滑膜型
早期表现为关节肿胀，关节间隙正常或稍增宽，骨端骨质疏松。 生长期可出现骨骺比健侧增大或提早骨化。
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随着病情发展，承重轻的关节面边缘区出现虫蚀状或鼠咬状骨质破坏，上下骨面 多对称受累，关节间隙不对称性狭窄，可伴有关节病理性脱位或半脱位
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后期病变愈合，关节面边缘骨质破坏停止，边缘部变锐利， 常伴有关节纤维性强直，邻近骨骼骨质疏松明显。
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外敷常用药
膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图) [图片]
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膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图) [图片]内容来自冯建民教授的讲座，虽然基础，但是临床还是比较常见的，希望大家有所收获膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断膝关节疼痛的评估 1、病史 2、体检 3、影像学检查 4、实验室检查病史疼痛的特点–发作：快、慢、隐匿性–部位：前、后、内侧、外侧、不定位–持续时间：持续痛、间歇痛–严重性（程度）–性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素–急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动机械性症状–交锁：半月板破裂、游离体–爆裂声：韧带损伤–弹响声：半月板破裂–打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）肿胀、积液–急性（2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折（血肿）–慢性（24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤–活动后反复发生：半月板损伤损伤机制–是否直接暴力？–足是否着地？–是否减速或急停或急转或快速侧移？–是否跳起再着地？–是否有扭转力？–是否有过伸力量？既往史–既往损伤史或手术史–过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗–其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病体检* 检查必须与对侧无症状的膝关节相对照* 红斑、水肿、瘀青、颜色改变* 肌肉萎缩（特别是股内侧肌）* 压痛–部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足–程度–是否随关节活动改变* 活动度：过伸－0°－屈曲* 髌股关节检查–髌上囊：积液–髌股关节轨迹–摩擦音（感）、弹响–股四头肌抗阻力试验–髌股关节挤压试验– Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素–髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感–髌骨关节面压痛* 交叉韧带–前交叉韧带：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验–后交叉韧带：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征（posterior sag sign）侧副韧带内侧副韧带外翻应力试验0°位屈曲30°位外侧副韧带内翻应力试验0°位屈曲30°位* 半月板–关节线压痛–McMurray test：弹响影像学检查X线摄片a、常规三个位置 1、正位（前后位） 2、侧位 3、髌股关节轴心位b、髁间窝位或隧道位屈膝40°～50°后前位股骨髁骨软骨炎c、站立（负重）位–骨关节炎* CT* MRIMRI MRI MRI实验室检查* 如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病1、ESR2、CRP3、关节穿刺，关节液检查包括：（细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、药敏、结晶体）* 风湿病（相关检查）鉴别诊断* 病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要因素髌骨半脱位 Patellar Subluxation* 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女* 发作性的膝关节打软* Q角增大（>15°）* 髌骨恐惧试验（Patellar apprehension sign)阳性* 轻度积液* 中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血胫骨结节骨骺炎 Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion* 多见于十几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩）* 疼痛局限于胫骨结节* 蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情* 胫骨结节局部肿胀、发热、压痛* 抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛* 没有关节积液* X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。
膝关节骨性关节炎的鉴别诊断_Word_文档
膝关节骨性关节炎的鉴别诊断1.膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。
慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。
麦氏征和研磨试验阳性。
2.髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史。
膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。
X线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。
3.髌骨软化症：膝关节活动量越大，疼痛越明显，且有过伸痛，行走无力。
膝前侧、下端、内侧、外侧及腘窝均有压痛，按压髌骨时伸膝，可触及摩擦感及疼痛。
髌骨研磨试验阳性。
4.膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。
膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。
侧方挤压试验阳性。
膝关节骨性关节炎的诊断方法骨性关节炎是一种慢性关节疾病，它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生。
主要表现是关节疼痛和活动不灵活，X线表现关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有硬化和囊性变。
关节边缘有唇样增生。
后期骨端变形，关节面凹凸不平。
关节内软骨剥落，骨质碎裂进入关节，形成关节内游离体。
骨性关节炎又叫退行性关节炎，实际并非炎症，主要为退行性变，属关节提前老化，特别是关节软骨的老化。
骨性关节炎代表着关节的衰老，故称之为老年性关节炎。
广义的骨关节炎还包括其他一些无菌性关节炎疾患。
膝关节骨性关节炎的诊断方法：1.反复劳损或创伤史。
2.膝关节疼痛和发僵，早晨起床时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解。
3.后期疼痛持续，关节活动明显受限，股四头肌萎缩，关节积液，甚至出现畸形和关节内游离体。
4.膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。
5.膝关节正、侧位X照片，显示髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生，胫骨髁间隆突变尖，关节间隙变窄，软骨下骨质致密，有时可见关节内游离体。
关键词：膝关节疼痛鉴别诊断1.各种关节炎所致膝痛、关节内损伤与病变（1）半月板损伤：多有外伤史，关节间隙可有压痛点，休息后疼痛消失，Me，Murray 征阳性，可有关节交锁医学教育网`搜集整理。
膝关节炎诊断、膝关节镜检查及保守治疗
膝关节炎诊断、膝关节镜检查及保守治疗我国45岁以上人群膝骨关节炎发病率达到 8%，60岁以上增加到10%。
并不是所有关节炎都要马上换关节，患者通过科学地保守治疗一般都能达到减轻或缓解临床症状的目的。
膝骨关节炎膝骨关节炎是一种退行性疾病，是由于关节软骨完整性破坏，滑膜的炎症及软骨下骨损伤而导致的关节疼痛、畸形与功能障碍。
膝骨关节炎的分期女性患病的发病风险明显高于男性，肥胖和超重、具有关节外伤史的人群也是膝骨关节炎的高危人群。
60 岁以上人群发病率超过 10%此外，膝关节周围肌肉萎缩、需要长期跪、蹲、屈膝动作或长期负重等特殊职业者、家族中存在关节炎的患者或存在肠道菌群紊乱等危险因素者也是膝关节的高危人群。
诊断满足诊断标准 1 +（2、3、4、5 条中的任意 2 条）可诊断膝关节骨关节炎膝骨关节炎的最显著的临床症状是膝关节疼痛、畸形和功能障碍。
应详细采集病史，包括发病时间，诱发因素、外伤情况、治疗经过及效果。
1、疼痛.早期疼痛轻或仅表现为不适感，活动后加剧，休息可缓解，晚期出现静息痛和夜间痛。
2、关节活动异常。
早期的关节活动协调性异常表现为关节打软和错位感，是由于关节面凹凸不平，关节稳定装置受损所致。
3、畸形和关节活动受限。
早期的关节活动受限是由肌肉保护性痉挛引起的，表现为清晨起床后或白天长时间不活动后，自觉关节僵硬，而稍活动后即可恢复正常，这种僵硬一般不超过30分钟。
膝关节僵硬，稍活动后缓解发展到晚期，肌肉痉挛的时间越来越长，导致肌肉及软组织结构性挛缩，使关节出现屈曲或内翻畸形，主动或被动关节活动均受限制，活动僵硬不适。
严重时关节活动过程中可闻及骨擦音，并出现关节积液。
关节内有游离体时可出现关节绞索。
查体。
膝关节骨关节炎早期查体可表现为内外侧关节间隙压痛、髌骨软骨面压痛，髌骨下摩擦感（+），关节活动受限以屈曲受限为主。
膝关节内翻畸形晚期则各方向活动均明显受限。
股四头肌萎缩，关节肿胀积液时，膝关节浮髌试验（+），可伴发关节畸形。
膝关节疼痛的诊断与治疗
辅检
早期X线片检查多无 变化，晚期可见关节 面骨质硬化，脱钙囊 性变，关节面边缘骨 质增生。
膝关节镜检查是很有 价值的诊断手段，不 仅能发现病变，还可 明确病灶的广度和深 度。
髌骨软骨软化症之治疗除了于急性 期给予适量之药物外，如能再加上 股四头肌之康复，应可得到良好之 治疗效果。但是，疾病如果是肇因 于髌骨半脱位，当康复治疗无效时， 要考虑手术将髌骨外侧软组织放松， 避免软骨继续磨损，日后造成严重 的退化性膝关节炎。
3.跛行：由肢体疼痛而引发的避痛性跛行 ，随着病情的进展而加重，患病时间长 者可以出现关节活动受限和肌肉萎缩。
4.全身状况：诊断明确时，全身状况一般 较差，表现为发热、不适、体重下降、 贫血以至衰竭。个别病例肿瘤增长很快 ，早期就发生肺部转移，致全身状况恶 化。瘤体部位的病理骨折使症状更加明 显。
临床表现主要是肌 肉疼痛，而不是关 节或骨骼的疼痛。 疼痛的部位也不会 有红肿或发热的现 象。最大的特点就 是几乎都在晚上发 生。
体格检查绝不可摸到红肿或硬块，
X线检查没有异常表现。
一般不需特殊治疗，但要告知患儿 和其家属如摸到任何肿块或症状一 直固定于同一处，要尽速回诊。以 免被误诊为生长痛而是骨癌病例， 从而延误就医，不可不慎。
辅检 ：MRI较为敏感
非手术治疗
急性半月板损伤很少考虑手术轻者 可自然愈合 患者有交锁时应早期手法解锁 长腿石膏或膝关节固定器固定伸膝 位4~6周，固定期间行股四头肌功能 锻炼
手术治疗
手术是经由关节镜为 之，伤口小，恢复快， 如果裂开部位位于外 侧三分之一，由于此 处之半月板有血液供 应，有愈合机会，医 生会予以修补；但如 果断裂发生于内侧三 分之二，则直接修剪 断裂处，使膝关节活 动时不再卡住半月板。
16种膝盖痛鉴别诊断
16种膝盖痛鉴别诊断
1. 前交叉韧带损伤：在跌倒或类似的运动活动中膝部前方感到
剧痛，并伴有搏动感。
2. 后交叉韧带损伤：膝部后方受伤，活动时感到剧痛和不稳定。
3. 内侧副韧带损伤：内膝部剧痛，可能伴有骨折。
4. 外侧副韧带损伤：外膝部剧痛，可能伴有骨折。
5. 半月板损伤：膝部感到剧痛，并出现"卡住"的感觉。
6. 股骨髁股骨沟疼痛综合征：疼痛位于股骨髁和股骨沟之间，
伴有髌骨的不稳定感。
7. 骨骺缺血性坏死：膝关节深部疼痛，活动时加重。
8. 半月板后位位错：锁定状况和膝关节活动受限。
9. 髌骨韧带扭伤：髌骨周围疼痛和肿胀。
10. 膝关节滑膜炎：膝关节红、肿、热、疼痛。
11. 关节炎：膝关节疼痛和僵硬。
12. 长韧带炎症：长韧带周围疼痛。
13. 腸脛骨关节炎：儿童膝部疼痛，活动受限。
14. 越骨间质性骨炎：儿童膝部疼痛和红肿。
15. 法格奈骨骺炎：股骨骨骺疼痛。
16. 退行性关节炎：年长者膝盖疼痛和僵硬。
以上是16种常见的膝盖痛鉴别诊断。
请在特定情况下向专业医生寻求帮助以确诊和制定适当的治疗计划。
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机械性症状 – 交锁：半月板破裂、游离体 – 爆裂声：韧带损伤 – 弹响声：半月板破裂 – 打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半 月板破裂）
肿胀、积液 – 急性 （2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂 或关节内骨折 （血肿） – 慢性 （24～36小时）、轻中度：半月板损伤 或韧带损伤
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髌骨半脱位 Patellar Subluxation
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胫骨结节骨骺炎 Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion
* 多见于十几岁的男孩 （特别是正处于快速生长期的13、 14岁男孩或10、11岁女孩） * 疼痛局限于胫骨结节 * 蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳 跃、跨栏等运动加重病情
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实验室检查
* 如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活 动受限，提示感染或急性炎症性关节病 1、ESR 2、CRP 3、关节穿刺，关节液检查 包括 ：（细胞分类计数、葡萄糖定量 、蛋白定量、细 菌培养、药敏、结晶体）
* 风湿病（相关检查）
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鉴别诊断
病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个 重要因素
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体检
* 检查必须与对侧无症状的膝关节相对照 * 红斑、水肿、瘀青、颜色改变 * 肌肉萎缩 （特别是股内侧肌） * 压痛 – 部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱 、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足 – 程度 – 是否随关节活动改变 * 活动度：过伸－0°－屈曲
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髌股关节检查
– 髌上囊：积液 – 髌股关节轨迹 – 摩擦音 （感）、弹响 – 股四头肌抗阻力试验 – 髌股关节挤压试验 – Q角：>15°是髌骨
半脱位的易感因素
– 髌骨恐惧试验：疼痛
和脱位感
– 髌骨关节面压痛
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交叉韧带
前交叉韧带 ：前抽屉试 验、Lachman试验、 Jerk试验、Pivot-shift试 验
后交叉韧带 ：后抽屉试 验、Lachman试验、胫 骨后沉征 （posterior sag sign）
侧副韧带 内侧副韧带 外翻应力试 验 0°位 屈曲30°位 外侧副韧带 内翻应力试 验 0°位 屈曲30°位
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半月板
– 关节线压 痛 – McMurray test：弹响
* 抗阻力伸膝活动时疼痛
* 没有关节积液
* X线摄片阴性 2020/11/14
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分裂 （二分）髌骨 Bipartite Patella
* 常见于儿童，多双侧性
* 一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合 * 症状： – 运动时疼痛或运动后疼痛 – 膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛 – 上下楼梯时疼痛 – 行走时疼痛 – 受冷时疼痛 – 无症状 * 体征： – 分裂部扣击痛：可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性 – 分裂骨片局部骨性隆起 – 股四头肌萎缩 – 髌骨摩擦音 – 大多无关节积液、跛行和关节活动度受限
* 胫骨结节局部肿胀、发热、压痛 * 抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛 * 没有关节积液 * X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带
增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样
改变 （须与撕脱骨折鉴别）
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– 活动后反复发生：半月板损伤
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损伤机制 – 是否直接暴力？ – 足是否着地？ – 是否减速或急停或急转或快速侧移？ – 是否跳起再着地？ – 是否有扭转力？ – 是否有过伸力量？
既往史 – 既往损伤史或手术史 – 过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗 – 其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节 病
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髌腱炎 Patellar Tendonitis or Jumper’s Kn的膝前痛
* 下楼或跑步等活动后疼痛加重
* 髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常
常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬
高时髌 韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维
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影像学检查
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X线摄片
a、常规三个位
置 1、正位（前
后位） 2、侧位
3、髌股关节轴
心位
b、髁间窝位或
隧道位 屈膝
40°～50°后前
位 股骨髁骨软骨
炎
c、站立 （负重
）位 – 骨关节炎
* CT
* MRI
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MRI
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髌骨半脱位 Patellar
Subluxation
* 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女 * 发作性的膝关节打软 * Q角增大 （>15°） * 髌骨恐惧试验 （Patellar apprehension sign)阳性 * 轻度积液 * 中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌 骨脱 位伴骨软骨骨折和出血
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Sinding-Larsen-Johansson
Disease
髌骨缺血性坏死 也称辛德——拉森——约翰逊(SindingLarsen-Johannson)氏病
* 好发人群与胫骨结节骨骺炎一样 * 但病变和压痛部位在髌骨下极 * X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状 的钙化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长 了。此现象多见于足球运动员。 * 偶尔，此症也可发生于髌骨上极
膝关节疼痛诊断与鉴 别诊断
膝关节疼痛的评估
1、病史 2、体检 3、影像学检查 4、实验室检查
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病史
疼痛的特点 – 发作：快、慢、隐匿性 – 部位：前、后、内侧、外侧、不定位 – 持续时间：持续痛、间歇痛 – 严重性 （程度） – 性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或 缓解的因素 – 急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛 不得不停止活动
有时需与骨折鉴别
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