家访登记表
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学 校：
北白小学班 级
学生姓名学生类型家长姓名家庭住址联系电话家访教师姓名
及联系电话教师身份教师任教
学 科
家长（签名）：此表一式两份，家长和家访教师各一份。学生生活学习环境及学生健康状况、脾气、习性、对学习的想法及家庭表现等情况：家长对教育局及学校、教师的意见和建议：
通过家访，教师对学生的情况作出分析：
“百校千师进万家”家访活动情况登记表
家访时间：家访形式：家 访 内 容
向学生家长宣传教育政策内容：