赴新西兰签证体检个人信息表

□1.常规体检证明（General medical certificate）
□2.X光检查证明（X-ray certificate）
□3.特殊检查证明（Limited medical certificate）
本人同意在该中心按照新西兰移民局（INZ）的要求接受签证申请前的医学检查，并明白此次检查的目的和用途。本人愿意承担此次检查所引起的责任和后果。
本人已核对并确认以上信息无误，并对所填报的所有资料负责。
I declare that I am responsible for the provision of above information and thisinformationistrue.
申请人签名Applicant Signature:日期Date:
□旅游（Visitor）
□学生（Student）
□有受聘邀请的劳工（Worker with job offer）
□无受聘邀请的劳工(Worker without job offer)
工作居留(Work to Residence)
□劳工（Worker）
□劳工家属（Family of Worker）
永久性居留(Residence)
赴新西兰签证体检个人信息表
Personal Information Form ofNew ZealandVisaApplicant
姓名：
Name：
出生日期：
Date of Birth：
护照号/身份证号：
Passport/ ID No.：
性别：
Sex：
男□女□
MaleFemale
电话号码：
Telephone Number：
What is your intended occupation in New Zealand (if you are applying under theworker/skilled businesscategory)？
你打算在新西兰停留多久？
How long do you intend to stay inNew Zealand:
你是否希Do you client want to receive an email confirmation when your health case has been completed?YesNo
如果是，请提供电子邮箱：___________________________________□个人邮箱□工作邮箱
If yes,please provide your e-mail adress：e-mail(Personal)e-mail(Business)
你申请以下哪类签证类型：
Which visa category are you applying for a visa under:
临时/短暂居留(Temporary)
I agree to do a up-front medical examination at this center following the requirements from INZ. I fully understand the objective and purpose of the examination and am willing to bear the responsibility and consequence.
2.特殊检查证明血液检查项目包括血肌酐、肾小球滤过率、血常规。
主签名医生已向体检人说明检测目的意义和方式，并将为体检人在检测后提供一切可能的咨询服务。
主签名医生签名：
日期：
我已详细阅读以上内容，对血液检测的目的和意义完全明白和理解。经本人慎重考虑，愿意接受上述项目的血液检测并承担与此相关的后果。
申请人签名：
□有技能/商业投资的（Skilled/Business）
□家庭成员/家属（Family）
□太平洋岛国类别（Pacific Categories）
□联合国难民署属下的人道主义（Humanitarian UNHCR）
□其他性质的人道主义援助（Humanitarian other）
你打算在新西兰从事什么职业（如果你申请劳工/职业技能类别的签证）？
体检号：
Medical Number：
□NZHR /□NZER：
通讯地址：
ResidentialAddress：
中文Chinese
英文English
(仅供预检者填写
only for up-front client)
女性申请人，您是否怀孕？□是□否
For female applicants, are you pregnant?YesNo
日期：
18岁以下申请人的父母/监护人签名:
Signature ofparent orguardianif person being examined is under 18 years of age
与申请人的关系Relation to person being examined:
血液检测同意书
根据新西兰移民局对签证体检的规定，您所进行的赴新西兰签证体检需要采集血液标本接受相关项目的检测：1.常规体检证明血液检测项目包括糖化血红蛋白、血肌酐、乙肝表面抗原、丙型肝炎、HIV、梅毒初筛、血常规、肾小球滤过率；
□少于6个月□6–12个月□12-24个月□24个月以上
Less than6months6-12months12-24 months24+months
根据本人的签证类型和停留时间，现需进行以下的检查：
According to my visa category and residence time inNew Zealand,IunderstandIshould finish the following examination(s):