内科学：类风湿关节炎
内科学第八篇 风湿性疾病 第三章 类风湿关节炎
（二）流行病学特点
一、概述
➢ 本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一 ➢ RA可发生于任何年龄，80％发病于35～50岁 ➢ 女性患者约2~3倍于男性 ➢ 我国RA的患病率在0.32％～0.36％之间
二、RA的临床表现
关节表现
➢ 晨僵：关节部位的僵硬和胶着感，>1小时者意义较大 ➢ 关节痛与压痛 ➢ 关节肿胀：关节腔积液、滑膜增生和软组织水肿 ➢ 关节畸形：关节强直、半脱位、尺侧偏斜、天鹅颈、纽扣花样 ➢ 特殊关节：颈椎关节 、肩、髋关节 、颞颌关节
四、RA的诊断及鉴别诊断
美国风湿病学会（ACR）1987年修订的分类标准 ➢ 其敏感性为94%，特异性为89% ➢ 但对于早期、不典型及非活动期RA易漏诊
2009年ACR和EULAR联合提出的RA分类标准和评分系统 ➢ 关节受累情况 ➢ 血清学指标 ➢ 滑膜炎持续时间 ➢ 急性时相反应物
五、RA的治疗
治疗原则 ➢ 早期、达标、个体化方案 ➢ 治疗的主要目标：达到临床缓解或低疾病活动度 ➢ 临床缓解的定义：没有明显的炎症活动症状和体征 ➢ 治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要
五、RA的治疗
治疗药物
➢ 非甾体抗炎药（NSAIDs）：镇痛抗炎，是缓解关节炎症状的常用药，但控制病情方面作用有限 ➢ 传统DMARDs：可延缓和控制病情进展 、MTX（基石药物）、LEF、抗疟药、SASP ➢ 生物DMARDs：TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂、CD20单克隆抗体、CTLA-4抗体 ➢ 糖皮质激素：强大的抗炎作用，迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症，原则是小剂量、短疗程 ➢ 植物药：雷公藤总苷、白芍总苷、青藤碱等
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内科学类风湿疾病重点
血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织。它累及中、小动脉和（或）静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生，导致血管腔的狭窄或堵塞。类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，也可发生于任何内脏器官。结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞。
免疫紊乱被认为是RA主要的发病机制，是以活化的CD4＋T细胞和MHC-Ⅱ型阳性的抗原递呈细胞（antigen presenting cell，APC）浸润滑膜关节为特点的。滑膜关节组织的某些特殊成分或体内产生的内源性物质也可能作为自身抗原被APC呈递活化CD4＋T细胞，启动特异性免疫应答，导致相应的关节炎症状。在病程中T细胞库的不同T细胞克隆因受到体内外不同抗原的刺激而活化增殖，滑膜的巨噬细胞也因抗原而活化，使细胞因子如TNF-α、IL-l、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜处于慢性炎症状态。TNF-α进一步破坏关节软骨和骨，结果造成关节畸形。IL-1是引起RA全身性症状如低热、乏力、急性期蛋白合成增多的主要细胞因子，是造成C反应蛋白和血沉升高的主要因素。
（5）肺动脉高压 一部分是肺内动脉病变所致，另一部分为肺间质病变引起。
4．心脏受累 急性和慢性的RA患者都可以出现心脏受累，其中心包炎最常见，多见于RF阳性、有类风湿结节的患者，但多数患者无相关临床表现。通过超声心动图检查约30％出现小量心包积液。
5．胃肠道 患者可有上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑粪，多与服用抗风湿药物，尤其是非甾体抗炎药有关，很少由RA本身引起。
（一）关节
可分滑膜炎症状和关节结构破坏的表现，前者经治疗后有一定可逆性，但后者一经出现很难逆转。RA病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现，常伴有晨僵。
风湿免疫内科学知识点
风湿免疫内科学知识点风湿免疫内科学是内科学的一个分支，主要研究风湿病和免疫系统相关疾病的发病机制、诊断与治疗。
本文将对风湿免疫内科学的一些重要知识点进行介绍，包括风湿病的分类、常见病症、诊断方法和治疗原则等。
一、风湿病的分类风湿病是指一类以关节、骨骼、肌肉、肌腱等为主要临床表现的疾病，常见的风湿病包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等。
这些疾病虽然症状不尽相同，但它们都与免疫系统的异常激活、炎症反应等密切相关。
1. 类风湿关节炎类风湿关节炎是一种慢性、对称性关节炎，主要表现为关节肿痛、关节红肿、关节活动受限等。
疼痛和肿胀的关节常常伴随着晨僵现象，即患者早晨起床时关节活动受限，需经过一段时间的活动才能缓解。
类风湿关节炎容易并发血管炎、肺炎、心包炎等风湿病相关并发症。
2. 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮是一种以多系统、多器官为累及的自身免疫疾病。
常见症状包括皮疹、关节痛、疲劳、肾脏病变等。
皮疹是系统性红斑狼疮的主要症状之一，可表现为蝶形红斑、荨麻疹样皮疹等。
此外，系统性红斑狼疮患者还容易出现血小板减少、贫血等血液系统异常。
3. 强直性脊柱炎强直性脊柱炎是一种以脊柱关节炎为主要特征的慢性炎症性关节病，主要表现为腰背部疼痛、僵硬、弯曲等。
强直性脊柱炎的临床表现不仅限于脊柱，还可能累及其他关节，如髋关节、肩关节等。
二、常见病症的诊断方法风湿免疫内科学在对风湿病进行诊断时，依靠一系列的临床症状、体征和实验室检查来判断。
以下是常见病症的一些诊断方法：1. 关节炎的诊断对于类风湿关节炎等关节炎病症的诊断，执业医师会对患者进行详细的病史询问和体格检查。
此外，血液检查也是判定关节炎的重要手段，可通过检查血液中风湿因子、抗 CCP 抗体等来辅助诊断。
2. 皮肤表现的诊断对于系统性红斑狼疮等疾病，皮肤表现是重要的诊断依据之一。
医生会仔细观察患者的皮肤情况，同时视情况可能会进行皮肤活检等实验室检查，以确定疾病的诊断。
类风湿性关节炎概念
什么是类风湿性关节炎（RA ）？ 类风湿性关节炎（RA ），强直性脊柱炎，属中医痹证范畴，俗有骨痹、历节风之称。
是一种以慢性多关节炎症为主要表现的全身性疾病，多以手足小关节起病，常呈对称性，早期症状为受累关节的疼痛、肿胀、活动困难及发僵，长久不愈的晚期症状则为关节畸形。
本病在我国人中患病率为0.3% ，是造成我国人群丧失劳动力与致残的主要病因之一。
本病可见于任何年龄，发病一般随着年龄增长而增加，发病的高峰年龄20-40 ，而女性则在40-60 岁，类风湿关节炎以女性多发，女性患者是男性患者的2-3 倍 类风湿关节炎的病理变化和病程？ 类风湿关节炎主要的病理变化是所谓的滑膜炎。
正常状况下，关节腔内面有一层精致的滑膜，可分泌关节滑液，以润滑和保护关节。
患类风湿性关节炎时，滑膜产生发炎反应，关节因发炎细胞的聚积而有红、肿、热、痛的现象。
这种发炎反应严重时甚至侵犯整个关节，破坏软骨甚至骨骼。
若缺乏适当治疗，关节将变形、僵直而无法活动。
此外，活动期的类风湿性关节炎病人中约有5%-15% 会出现皮下结节，这是一种发生于皮下面，因发炎作用而变性成纤维组织，分布很广，但好发于较敏感部位如关节伸侧、头皮等，通常不会有太大问题，有时则会导致感染。
如果发生在肋膜、眼睛等，则会导致较严重的后果。
诊断类风湿性关节炎必备的条件（诊断标准） 诊断类风湿主要根据临床表现（自觉症状）一般是以远端一个或两个小关节开始疼痛、肿胀、逐渐发展到多个关节，有的呈对称性、游走性、间歇性发作。
一半以上病人可出现晨僵（早晨起床时两手发硬胀），活动后消失。
如何鉴别风湿性关节炎和类风湿性关节炎？ 风湿性关节炎 类风湿性关节炎 受累关节 以四肢大关节（膝、髋、踝、肘、肩、腕）为主 以四肢小关节（手指、掌指、足趾）为主 临床表现 急性者发病急、高热、关节红、肿、热、痛，慢性者关节游走窜痛或兼低热 手足小关节肿痛、晨僵，可侵犯大关节，常呈对称性，大小关节皆可变形。
类风湿关节炎教案(___)
类风湿关节炎教案(___)课程名称：《内科学》任课教师（职称）：___，住院医师授课对象及时间：进入我科轮转的实生、研究生、规培医生授课题目（章节）：类风湿关节炎教具：多媒体电脑基本教材：《内科学》第八版教学目的：1.熟悉类风湿关节炎的概念。
2.掌握类风湿关节炎的临床表现和实验室检查。
3.熟悉类风湿关节炎的诊断和鉴别诊断。
4.熟悉类风湿关节炎的治疗。
教学重点、难点：1.重点：类风湿关节炎的临床表现、治疗。
2.难点：类风湿关节炎的诊断与鉴别诊断。
教学方法：采用课堂理论教学，运用多媒体方法展示类风湿关节炎的临床表现图片，帮助学生对其特点有直观的认识。
课时安排：1小时课程作业或思考题：1.类风湿关节炎的临床表现是什么？2.类风湿关节炎的诊断依据是什么？应与哪些疾病鉴别？3.类风湿关节炎的治疗要点有哪些？教学后记：本次教学按计划完成，同学们的研究热情高涨，课堂气氛活跃，研究积极性高。
多媒体教学手段能生动地展现教学内容，将社会实践中的所见所闻与课堂内容结合，使教学更易于理解和掌握。
需要不断总结经验和完善多媒体手段在内科学理论教学中的应用。
教学重点、内容和步骤：1.概述介绍类风湿关节炎的定义。
2.病因和发病机制阐述类风湿关节炎的病因和发病机制，包括环境因素、遗传易感性和免疫紊乱。
3.病理介绍类风湿关节炎的病理变化。
4.临床表现详细阐述类风湿关节炎的关节表现和关节外表现，包括晨僵、痛与压痛、关节肿、关节畸形、特殊关节受累的表现、关节功能障碍、类风湿结节、类风湿血管炎、肺、心包炎、胃肠道和肾等方面。
教学方法：采用课堂理论教学，通过多媒体展示图片，结合实际案例讲解，帮助学生深入理解和掌握类风湿关节炎的临床表现和诊断鉴别要点。
___《中医内科学》课程教案时间分配：20分钟20分钟38分钟教学重点、内容和步骤：1.神经系统：脊髓受压周围神经2.血液系统3.干燥综合征4.实验室和其他检查：血象血沉自身抗体：RF、抗角蛋白抗体谱免疫复合物和补体关节滑液关节X线检查类风湿结节的活检5.诊断和鉴别诊断：诊断鉴别诊断：与骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、系统性红斑狼疮、其他病因的关节炎进行鉴别6.治疗：一般性治疗药物治疗：非甾体抗炎药、改变病情抗风湿药、生物制剂和免疫性治疗、其他改变病情抗风湿药教学方法和手段：板书提要课堂提问举例要点。
内科学课件类风湿性关节炎
关节疼痛与压痛
01
是最早的症状，疼痛常伴压痛。
02
最见部位：腕、掌指关节、近端指间关节
03
是足趾、踝、膝、肘、肩等关节。
04
髋、颈椎、寰枢关节也可受累。
05
特点：呈对称性、持续性，时轻节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。
原因：关节腔内积液和周围软组织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。
一、感染因子
01
感染因子的某些成分与人体自身抗原通过分子模拟作用而导致自身免疫性的产生。
病因 尚不清楚、可能的三个因素
01
发病机制示意图
02
细胞因子
03
细胞凋亡
【发病机制】
（病原体）抗原→被吞噬、消化、浓缩
（巨噬细胞或巨噬细胞样细胞）→ 与II类主要组织相容性复合物（MHC-II）结合→ 被其T细胞的受体识别 分泌大量致炎因子、细胞因子 激活B细胞产生大量抗体
03
疼痛、甚至黑便等
04
原因：
05
均与服用抗风湿药物有关，
06
尤其是非甾体抗炎药
07
很少由类风湿关节炎本身引起。
08
很少累及肾脏，
如有尿检异常应考虑以下原因： 使用青霉胺、金制剂、非甾体抗炎药等 晚期并发肾脏淀粉样变
（六）肾脏
神经系统
1
脊髓受压
2
颈椎受累引起，如颈椎半脱位。
3
表现为双手感觉异常和握力下降，
常规临床测得的是IgM型RF
活动期阳性率达70%
数量(滴度)与RA活动性和严重性成正比。
多种缔组织病：如SLE等； 慢性感染：如慢性肺结核、亚急性
01
RF也可见于其他疾病，包括：
内科学试题-风湿病
内科学试题-风湿病总分：95分一．单选题（共69题，每题1分）1.不符合类风湿关节炎关节病变特征的是：( )A．对称性关节肿B．远端指间关节肿C．近端指间关节肿D．掌指关节肿E．小关节炎2.关于Schober试验下列正确的是：( )A．测腰椎活动度，小于3cm阳性B．测腰椎活动度，小于4cm阳性C．测腰椎活动度，小于5cm阳性D．等同于直腿弯腰试验E．指直腿抬高试验3.成人强直性脊柱炎最常见的临床症状是：( )A．腰痛或不适，活动后缓解B．腰痛或不适，休息后缓解C．下肢大关节肿痛D．四肢小关节肿痛E．肌痛，伴乏力4.关于强直性脊柱炎的治疗，正确的是：( )A．NSAID B．DMARDC．糖皮质激素D．抗疟药E．NSAID s和DMARD s的联合治疗5.患者，女性，35岁，反复口腔溃疡2年，近1年来受日光照射后出现面部红斑，怀疑是SLE。
从实验室角度看，以下哪项对其诊断有确诊价值?( )A．Coomb’s实验阳性、LE细胞阳性B．ANA阳性、RF阳性C．抗Sm抗体阳性、抗ds-DNA抗体阳性D．抗RNP抗体阳性、低补体血症E．抗SS-A抗体阳性、抗SS-B抗体阳性6.下列哪项不符合SLE的血液系统改变( )A．白细胞减B．血小板减少C．自身免疫性溶血性贫血D．正细胞正色素性贫血E．类白血病样改变7.女，50岁，对称性腕关节、掌指关节、近端指间关节肿胀2年余，血RF阳性，血ANA 阴性，诊断考虑为：( )A．系统性红斑狼疮B．类风湿关节炎C．风湿性关节炎D．骨性关节炎E．痛风8.患者，女性，20岁，反复发热半年，伴膝、踝关节肿痛，下肢水肿，实验室检查：ESR98mm/h，Hb76g/L，WBC5.6×109/L，PLT140×109/L，尿蛋白(+++)，RBC6～8/HP，需要进一步作下列哪一项检测?( )A．ANA B．抗dsDNA抗体C．抗ENA抗体D．24小时尿蛋白定量E．以上检查均需要9.男，36岁，右膝及左髋关节痛伴腰痛5～6年，曾诊断强直性脊柱炎，并经甲氨蝶呤和柳氮磺吡啶治疗2年，腰痛及右膝关节痛缓解，但左髋关节仍感疼痛，行走时明显，上述症状进行性加重，查ESR10mm/h，CRP6mg/L，左髋关节拍片示股骨头坏死，可行的治疗为：( )A．NSAID B．DMARDC．NSAID+DMARD D．糖皮质激素E．股骨头置换术10.11.哪一项是早期诊断结缔组织病(CTD)重要检查?( )A．关节液检查B．肝肾功能检查C．血清自身抗体D．血清补体E．X线平片12.患者，女性，28岁，关节疼痛1年，易脱发半年就诊。
内科学(第9版)第八篇 风湿性疾病 第三章 类风湿关节炎
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内科学（第9版）
五、RA的治疗
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内科学（第9版）
（二）流行病学特点
一、概述
➢ 本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一 ➢ RA可发生于任何年龄，80％发病于35～50岁 ➢ 女性患者约2~3倍于男性 ➢ 我国RA的患病率在0.32％～0.36％之间
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五、RA的治疗
治疗原则 ➢ 早期、达标、个体化方案 ➢ 治疗的主要目标：达到临床缓解或低疾病活动度 ➢ 临床缓解的定义：没有明显的炎症活动症状和体征 ➢ 治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要
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三、RA的辅助检查
1.血液学改变 小细胞低色素贫血 2.炎性指标 ESR、CRP，反应病情活动指标 3.自身抗体
内科学の结缔组织病和风湿病习题
第八篇结缔组织病和风湿病第二章类风湿关节炎【学习要点】1．了解类风湿关节炎的病因、发病机制。
2．熟习类风湿关节的病理改变。
3．掌握类风湿关节炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。
【重点、难点剖析】一、病因：病因不明确，可能与感染因子，遗传有一定关系。
二、发病机制：不明抗原进入人体后激活T，B 细胞及补体系统，分泌大量细胞因子（如lL1-2、TNF-α、1-6、lL-8等）及免疫球蛋白（如类风湿因子等抗体）造成关节出现炎症反应和破坏。
CD4+T 淋巴细胞在RA 的发病中起重要作用。
滑膜细胞的异常凋亡使RA滑膜炎的免疫反应得以继续。
三、病理类风湿关节炎的病理改变是滑膜炎。
1．急性期：表现为渗出性和细胞浸润性、滑膜下层小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润。
2．慢性期：滑膜肥厚，形成绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨、软骨下骨质，滑膜下淋巴细胞浸润，其中大部分为CD4+T淋巴细胞。
3．血管炎是RA 的另一病理改变，可发生于关节外任何组织。
累及中小动脉和静脉管壁，淋巴细胞浸润，纤维素沉着，内膜有增生，导致血管腔的狭窄或堵塞。
类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位。
结节中心为纤维素样坏死组织。
周围上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。
肉芽组织间是淋巴细胞和浆细胞。
四、临床表现（一）关节表现1．晨僵观察RA活动指标之一2．关节痛，出现最早的症状。
最常见部位为腕、掌指关节，近端指间关节。
其次为趾、踝、肘、肩等大关节。
呈对称性，持续性，时轻时重，伴压痛，皮肤褐色色素沉着。
3．对称性关节肿胀。
1．晚期关节脾形。
2．特殊表现：①颈椎关节受累出现颈痛、活动受限。
②肩髋关节痛、肿胀、活动受限。
③1/4患者颞颌关节受累，讲话，咀嚼时疼痛加重，张口受限。
总之，RA主要是累及小关节，尤其是手关节，呈对称性，多关节，慢性病程，反复发样。
（二）关节外表现1．类风湿结节。
2．类风湿血管炎。
类风湿关节炎的蒙医证型研究概况
类风湿关节炎的蒙医证型研究概况通过蒙医药文献回顾，阐述类风湿关节炎蒙医辨证施治及实验研究概况，为今后的研究提供资料。
《蒙医内科学》”（1977年）认为“类风湿关节炎”属于蒙医“陶莱”病范畴，依据蒙医“六基证”理论辨证分型为赫依协日乌苏、希拉协日乌苏、齐素协日乌苏和巴达干协日乌苏四种，可归纳为热性和寒性两个证型，治疗以燥黄水为主，并根据证型施治。
蒙医传统抗风湿药对类风湿关节炎有疗效，具有研究和推广价值。
标签：类风湿关节炎；蒙医证型；研究概况类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种以慢性、进行性、骨质侵袭性关节炎为主要表现的全身免疫病，如果不经过正规治疗，病情会逐渐发展，最终导致关节畸形、功能丧失，具有很高的致残率[1]。
RA分布于世界各地，在不同人群中的发病率在001%～005%之间，患病率为0185～107%，其发病具有一定的种族差异，印度安人高于白种人，白种人高于亚洲黄种人[1]。
RA在各年龄中皆可发病，高峰年龄在30～50岁，一般女性发病多余男性[1]。
蒙医学认为，类风湿关节炎属于蒙医“协日乌苏”病（与风湿病相当）或“陶莱”病的范畴，可根据蒙医“六基症”理论辨证选择具有燥协日乌苏（黄水）、消肿、止痛作用的传统蒙药进行治疗[2-3]。
1类风湿关节炎蒙医证型研究蒙医现代文献中，临床特点以关节炎症状与“类风湿关节炎”相似的疾病描述见于《蒙医内科学》（1977年）。
该书“陶莱”病的章节中记载，“该病多见于女性和中青年人群，以手指关节、腕关节等小关节对称性受累为特点”，并认为赫依协日乌苏、希拉协日乌苏、齐素（血）协日乌苏或巴达干协日乌苏偏盛，是其主要的病理基础，可归纳成寒性和热性两种证型。
治疗以燥黄水为主，并根据其不同证型可选用哈登-海鲁木勒-5汤、道古勒-额布斯-3汤、查干-古古勒-10、额勒吉根-楚斯-25、森登-4汤等传统蒙药[4]。
《蒙医内科学》（1987年）教材“陶莱”病章节中记载，蒙医“陶莱”病可包括西医痛风和类风湿关节炎，分为寒性、热性和赫依偏盛性三种，药物主要选用额勒吉根-楚斯-25、森登-23、嘎日迪-15、萨仁嘎日迪。
中西医执业医师-综合笔试-中西医结合内科学-第七单元风湿性疾病
中西医执业医师-综合笔试-中西医结合内科学-第七单元风湿性疾病[单选题]1.类风湿关节炎的基本病理改变是A.皮肌炎B.滑膜炎C.心包炎D.血管炎E.心脏炎参考答（江南博哥）案：B参考解析：类风湿关节炎的基本病理改变为滑膜炎。
掌握“类风湿关节炎病因病机、临床表现、检查、诊断及治疗”知识点。
[单选题]2.类风湿关节炎发病的内在因素是A.湿热痹阻B.阴虚内热C.禀赋不足，劳逸失度D.痰瘀互结，经脉痹阻E.肝肾亏损，邪痹筋骨正确答案：C参考解析：正气虚弱是本病发病的内在因素，凡禀赋不足、劳逸失度、情志失调、饮食所伤等均易受外邪侵袭。
掌握“类风湿关节炎病因病机、临床表现、检查、诊断及治疗”知识点。
[单选题]4.系统性红斑狼疮脏器损害最常见的是A.肝B.心C.脾D.肺E.肾正确答案：E参考解析：系统性红斑狼疮临床表现：肾-狼疮肾炎是SLE最常见和严重的临床表现，可为无症状性蛋白尿和/或血尿、高血压，甚至肾病综合征、急进性肾炎综合征等，病情可逐渐进展，晚期发生尿毒症，个别患者首诊即为慢性肾衰竭。
肾衰竭是SLE死亡的常见原因。
掌握“系统性红斑狼疮病因病机、临床表现、检查、诊断、鉴别及治疗”知识点。
[单选题]5.某女，35岁，两手指间和掌指关节强直不舒2年，近2周病情加重，关节疼痛，肿大变形，伴活动受限。
查血沉45mm/h，类风湿因子(++)。
当诊断为A.痛风B.风湿性关节炎C.类风湿关节炎D.系统性红斑狼疮E.骨性关节炎正确答案：C参考解析：结合患者的关节症状以及实验室检查血沉升高，类风湿因子阳性，考虑该患者为类风湿关节炎。
掌握“类风湿关节炎病因病机、临床表现、检查、诊断及治疗”知识点。
[单选题]6.李某，女，28岁，两手指关节肿胀变形3年，伴疼痛，屈伸受限，痛处不移，皮肤失去弹性，稍硬，面色黧黑，手臂麻木，舌质暗红，有瘀点，苔薄白，脉弦涩。
查类风湿因子(+)，X光片：关节间隙变窄。
当诊断的证型是A.湿热痹阻证B.阴虚内热证C.寒热错杂证D.痰瘀互结，经脉痹阻证E.肝肾亏损，邪痹筋骨证正确答案：D参考解析：类风湿性关节炎痰瘀互结，经脉痹阻证证候：关节肿痛且变形，屈伸受限，或肌肉刺痛，痛处不移，皮肤失去弹性，按之稍硬，肌肤紫暗，面色黧黑，或有皮下结节，肢体顽麻，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉弦涩。
类风湿关节炎(中西医结合内科学)
一、关节表现
1.晨僵
晨起后病变关节感觉僵硬，日间静止不动后也可出现，持续时间 至少1小时者意义较大。95%以上的RA均有晨僵。晨僵常被作为 观察本病活动指标之一，只是主观性很强。
2.关节痛与压痛
关节痛往往是最早的关节症状，最常出现在腕、掌指关节、近端 指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节，为对称性、持 续性疼痛，时轻时重。疼痛的关节往往伴有压痛。
总之，正气不足是本病发生的内在基础， 外邪侵袭是本病发生的外在条件。病初以 邪实为主，病久伤正则虚实夹杂，若正虚 邪盛则病情进入难治阶段。病位在关节、 经络，与肝、脾、肾密切相关。
【临床表现】
本病的临床表现个体差异大，从轻微的少关节 炎到急剧发展的进行性多关节炎，以及全身性 血管炎表现均可出现。本病多以缓慢隐匿的方 式起病，常伴有晨僵、低热，也可见高热、乏 力、贫血、全身不适、体重下降等症状，以后 逐渐出现典型的关节症状。少数患者则急剧起 病，在数天内出现对称性、多发性关节炎。
类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎。急性期滑膜表现为渗出和细 胞浸润，滑膜下层小血管扩张，内皮细胞肿胀，间质有水肿和中性粒 细胞浸润。慢性期滑膜变得肥厚，形成绒毛样突起（又名血管翳，具 有极大的破坏性，是造成关节破坏、畸形和功能障碍的病理基础）， 突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。滑膜下层有大量淋巴细 胞，呈弥漫状分布或聚集成结节状，如同淋巴滤泡。还可出现新生血 管和大量被激活的成纤维细胞以及随后形成的纤维组织。
2.风寒湿侵
户外作业、冒雨涉水、久居阴冷、出入冷库、坐卧潮湿等导致风 寒湿邪入侵，痹阻经络，留滞关节，发为本病。
3.风湿热侵
外感风湿热邪，或风寒湿痹，郁久化热，痹阻经络关节，发为本 病。
4.痰凝血瘀
内科学课件：风湿病概论与类风湿关节炎
温医大附属第一医院风湿免疫科
风湿性疾病的临床特点（5）
七、 风湿性疾病=7D 痛苦（Discomfort） 残废（Disability） 死亡（Death） 药物中毒（Drug toxity） 经济损失（Dollar lost） 难治疗的疾病（Difficult to treat） 看病难（Difficult to seek adequate medical care）
温医大附属第一医院风湿免疫科
1
概
述
2
病
因
3
机 制和 病理
4
临 床 表现
5
诊 断与鉴 别 诊 断
6
治
疗
温医大附属第一医院风湿免疫科
风湿性疾病病因
遗传
感染
免疫系统
内分泌
环境
发病
温医大附属第一医院风湿免疫科
1
概
述
2
病
因
3
机 制 和 病理
4
临 床 表现
5
诊断与鉴别诊断
6
治
疗
温医大附属第一医院风湿免疫科
▪ pANCA：MPA等 ▪ cANCA：韦格纳肉芽肿等 ▪ ACL、LAC、抗β2-GP1：
抗磷脂综合征（APS） ▪ 抗线粒体抗体（AMA）：
原发性胆汁性肝硬化 （PBC） ▪ 抗平滑肌抗体（ASMA）： 自身免疫性肝炎（AIH）
温医大附属第一医院风湿免疫科
自身抗体在风湿病学中的意义
❖ 是自身免疫病的标记 ❖ 有助于弥漫性结缔组织病（CTD）的诊断和鉴
风湿性疾病的临床特点（3）
三、病程：大多呈慢性、迁延反复。 四、临床表现错综复杂：不规则发热、关节
内科学类风湿关节炎题库
内科学类风湿关节炎题库
1.不属于结缔组织病的疾病是痛风。
2.类风湿性关节炎的主要病理改变是关节滑膜炎。
3.类风湿性关节炎好发于35~50岁女性。
4.类风湿性关节炎的关节表现最早出现的是疼痛。
5.下列不属于类风湿性关节炎常见的关节外表现的症状是肾脏损害。
6.类风湿性关节炎患者的双手指、腕关节、双足摄片可见关节面虫蚀样破坏，属于骨损害的第三期。
7.属于慢作用抗风湿药的是甲氨蝶呤。
8.关于非甾体抗炎药治疗类风湿性关节炎治疗的叙述，不正确的是起效较慢。
9.关于类风湿性关节炎治疗的描述，错误的是采用滑膜切除术，可以控制疾病发展。
填空题：
1.类风湿性关节炎的关节僵硬常发生于晨起，持续时间在1小时以上。
2.类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮好发于女性，前者好发年龄是35～50岁，后者好发年龄是20～40岁。
名词解释：
1.晨僵：类风湿性关节炎患者经夜间休息后，晨起时关节出现较长时间的僵硬、胶着样感觉，一般持续1小时左右。
其持续时间长短反映滑膜炎症的严重程度。
XXX：
1.类风湿性关节炎的诊断标准包括关节炎的表现、血清学检查、急性期反应物、影像学检查等。
其中关节炎的表现至少需要满足4个关节受累，持续时间超过6周。
血清学检查需要检测类风湿因子和抗环瓊酰胺抗体等。
急性期反应物包括血沉和C反应蛋白等。
影像学检查可以通过X线、MRI等方式观察关节结构和骨质破坏情况。
综合以上检查结果，可以确定类风湿性关节炎的诊断。
类风湿性关节炎教案
教案2020 ~2021学年第 2 学期课程名称类风湿关节炎授课对象授课教师医科大学教案编写说明教案又称课时授课计划，是任课教师的教学实施方案。
任课教师应遵循专业教学计划制订的培养目标，以教学大纲为依据、教材为蓝本，在熟悉教材，了解学生的基础上，结合教学实践经验，提前编写设计好每堂课的全部教学活动。
教案编写说明如下：1.教案编号：按施教的顺序标明序号。
2.教学安排：本次课的课型、教学方式、方法。
按所示项目打“√”，未尽的项目，请按本堂课的实际补充。
3.教学资源：配合教学活动所采取的教学用品，如多媒体、模型、标本、实物、音像等，在有关栏目中打“√”，并在其下方写出名称或编目代号，应在课前作好准备。
4.教学目标与要求：注重围绕知识、能力、情感态度等三方面的目标与要求。
5.学情分析：课堂教学主要服务对象是学生，要从学生的知识基础、认知特点和学习风格等方面予以充分分析。
6.教学内容，是授课的核心。
将授课的内容按逻辑层次，有序设计编排，必要时标以符号分别表示重点、难点或疑点。
7.教学方法，应当基于学情分析，结合具体教学内容进行施教。
8.复习思考题、作业题，以及学生自主学习资源，请结合学校网络教学平台予以实施。
9.教学评价与反思：教案设计要反映教学实施情况和教学效果的分析，结合具体实施结果予以改进。
教案的最大特点是它的个性。
提供教案规格是为了表明教案设计的共性，而不是要求大家都按“示例”一个模式设计教案。
任课教师可在提供“示例教案”规格的基础上做相应的增补或调整格式，但一定要注意教案设计的科学性、完整性和可操作性。
教务处2016年6月教案授课日期：2021年7月29日教案编号：课程名称：类风湿关节炎年级专业：学时：1地点：第3示教室教师：职称：主治医师教学安排：课型：理论√实验见习其它教学方式：讲授√讨论√指导示教其它教学资源：多媒体√模型标本实物音像其它授课题目（章、节）：类风湿关节炎教材和主要参考书：1、《内科学》（第9版）主编：葛均波徐永健人民卫生出版社2.《风湿免疫学高级教程》人民军医出版社知识目标与要求1、掌握：类风湿关节炎的临床表现（关节表现）、分类标准（2010年）和治疗措施（药物治疗）2、熟悉：类风湿关节炎的病理改变、临床表现（关节外表现），辅助检查和鉴别诊断3、了解：本病的病因、发病机制和预后能力目标与要求：1、掌握RA的临床表现、分类标准和治疗措施。
中西医结合内科学：风湿性疾病题库(题库版)
中西医结合内科学：风湿性疾病题库（题库版）l、单选类风湿关节炎(R A)的临床表现特点是（）。
A. 颊部蝶形皮疹及蛋白尿B. 腕、掌指、近指关节受累C. 膝关节受累D. 第一趾较剧烈疼痛E. 大量龋齿提示正确答案： B解（江南博哥）析：系统性红斑狼疮除面部皮肤损害外，伴有肾脏损害。
临床表现为颊部蝶形皮疹及蛋白尿。
类风湿关节炎以小关节受累为主要表现。
2、单选朱某，女，高热5天，不恶寒，满面红赤，皮肤红斑鲜红，咽干，口渴，喜冷饮，尿赤而少，关节疼痛，舌红绛，苔黄，脉滑数。
其中医证型是（）A. 气营热盛证B. 阴虚内热证C. 热郁积饮证D. 淤热痹阻证E. 气分热盛证正确答案：A3、单选系统性红斑狼疮脏器损害最常见千()。
A. 肝B. 心C. 脾D. 肺E. 肾正确答案： E4、单选淤热伤肝证，治疗应首选的方剂是()。
A. 玉女煎合增液汤B. 济生肾气丸C. 八珍汤D. 犀角地黄汤E. 茵陈嵩汤合柴胡疏肝散正确答案： E5、单选类风湿关节炎关节影像学检查分期，属千第W期的是()。
A. 关节X线片可见关节面虫蚀样改变B. 关节X线片可见关节周围软组织肿胀影，关节端骨质疏松C. 关节X线片可见关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直D. 关节X线片可见关节间隙变窄E. 关节X线片可见关节无明显异常正确答案： C6、单选对诊断尪痹最有意义的实验室检查是（）。
A. 血沉B. 类风湿因子C. 补体C3D. 抗核抗体E. 肾功能正确答案： B参考解析：血沉无特异性。
类风湿因子见千约70%尪痹患者血清中。
抗核抗体及补体C3降低有助千系统性红斑狼疮的诊断。
肾功能异常无特异性，只能说明有肾脏损害。
7、单选治疗类风湿关节炎寒热错杂证，应首选的方剂是()。
A. 蠲痹汤B. 桂枝芍药知母汤C. 独活寄生汤D. 六味地黄丸E. 虎潜丸正确答案： B参考解析：类风湿关节炎肝肾亏损，邪痹筋骨证，应首选的方剂是独活寄生汤，以养肝肾，补气血，祛风湿，通经络；类风湿关节炎寒热错杂证，应首选的方剂是桂枝芍药知母汤，以祛邪散寒、清热化湿。
07结缔组织病和风湿性疾病-02类风湿关节炎
糖皮质激素
抗炎 迅速减轻关节肿痛，不能阻止病情进展。 适应症 １.改善生活质量（小剂量泼尼松每日10-15mg） ２.严重血管炎 ３.高热、大量关节腔或心包积液等。 （重症患者，剂量视病情而调整） 桥梁 可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或 疗效不满意时的短期措施。 重视副作用 须纠正单用激素的倾向，不能长期 大量应用。
鉴别诊断
骨关节炎
发病年龄多在50岁以上， 主要累及膝、脊柱等负重关节。 骨关节炎通常无游走性疼痛， 大多数患者血沉正常， 类风湿因子阴性或低滴度阳性。 X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或 骨疣形成。
鉴别诊断
风湿性关节炎
是风湿热的临床表现之一，多见于青少年。 其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少 出现关节畸形。 关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、 环性红斑等。 血清抗链球菌溶血素O滴度升高，RF阴性。
治疗原则 1、病人教育 2、早期治疗 3、联合用药 4、方案个体化 5、功能活动
治疗原则
迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症
尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。 防止关节破坏，保护关节功能，最大限 度的提高患者的生活质量，是最高目标
治疗
— 非甾体类抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX2抑制剂、 选择性抑制剂 — 慢作用抗风湿药：柳氮磺胺吡啶 、羟氯喹等 — 免疫抑制剂：甲氨喋呤、环磷酰胺、爱诺华 — 糖皮质激素 — 免疫及生物学治疗 1、靶分子治疗 (HLA、TCR疫苗及基因治疗) 2、免疫净化（免疫清除、免疫重建） 3、免疫调节药 —中草药
生物制剂
TNF抑制剂： Infliximab（人/鼠嵌合抗TNF单抗） Adalimumab（人抗TNF单抗） Etamercept，Enbrel（TNF受体与IgG-Fc 区的融合蛋白） Il-1受体拮抗剂（Il-1Ra）：Anakinra 100mg/d 抗CD20单抗（Rituximab）
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Contents
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• 干燥性角结膜炎和口干燥征。
• 唇腺活检、唾液腺ECT及抗SSA和抗SSB抗体 等检查，诊断为干燥综合征。
SUMS
实验室检查
• 非特异性 贫血、血小板升高、血沉、CRP 免疫复合物、补体
• 自身抗体 RF CCP、APF、AKA、AFA、抗Sa抗体
SUMS
实验室检查
• 关节滑液
SUMS
X线分级
SUMS
类风湿关节炎的病因和发病机制
细胞因子 促炎——抗炎——平衡
SUMS
流行病学
75%
1% 人群受累
25%
女性 Vs
男性=3:1
起病年龄：多见于 40~50岁
患者遍及全世界
SUMS
病理-滑膜关节
滑膜关节由关节囊、滑膜、关 节及关节腔组成。
关节囊外层由致密的结缔组织 组成，内层为滑膜。
滑膜细胞 滑膜下层
类风湿关节炎
中山大学附属第一医院风湿内科
Contents
类风湿关节炎
1
类风湿关节炎的定义
2
类风湿关节炎的症状
3
类风湿关节炎的诊断
4
类风湿关节炎的治疗
SUMS
什么是类风湿关节炎？
• 病例：中年男性，气促，关节变形…….
SUMS
类风湿关节炎
SUMS
类风湿关节炎的定义
• 什么是类风湿关节炎 (Rheumatoid Arthritis)?
SUMS
类风湿结节
特殊类型的血管炎!
肘 膝 手指
肺
皮下结节 内脏器官
瓣膜 喉部
脊柱
SUMS
类风湿关节炎的关节外表现-皮肤
红斑
皮肤血管炎
坏疽
SUMS
类风湿关节炎的关节外表现-肺间质纤维化
Normal
Fibrotic lung
SUMS
类风湿关节炎的关节外表现-肾淀粉样变
SUMS
类风湿关节炎的关节外症状-全身症状
SUMS
关节炎的进展
SUMS
多关节炎-症状
晨僵
晨僵、 长时间不活动后的 僵硬
典型临床表现 疼痛
缓解
活动后缓解
肿胀
缓慢起病、间歇发作、逐渐加重
皮温升高、非凹陷性
SUMS
多关节炎-累及部位
对称性
手 足 膝
肩 肘
Contents
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• 免疫细胞
• 免疫系统的主要功能是甄别外来物质并将之清 除，在细胞免疫中，巨噬细胞识别外来组织， 细胞或抗原等物质，经处理后传递给T细胞，T 细胞激活后产生细胞因子并聚集其他炎症细胞 ，产生更多细胞因子，致使软骨细胞和滑膜细 胞释出细胞毒素，造成关节及其周围正常细胞 和组织伤害，滑膜增生，骨和软骨受损。
C. 纽扣花
SUMS
影像学表现
A
C
B
SUMS
早期 RA vs 晚期RA
病例1：男 性，76岁， 关节痛30
余年
病例2：女 性，55岁， 关节肿痛5
年
SUMS
类风湿关节炎的关节外表现
• 类风湿结节
类风湿结节
SUMS
类风湿关节炎的关节外表现
• 肺部类风湿结节
肺内出现单个 或多个结节， 有时液化，咳 出后形成空洞
SUMS
关节功能障碍-分级
• I级 能正常进行日常生活和各项工作
• II级 能进行一般日常生活和某种职业工作，但参与 其他项目活动受限
• III级 可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作 或其他项目活动受限
• IV级 日常生活的自理和参与工作的能力均受限
SUMS
畸形
A
B
C
A.尺侧偏斜
B.天鹅颈
SUMS
类风湿关节炎的病因和发病机制
• 免疫细胞 识别——呈递——炎症因子——关节破坏
SUMS
类风湿关节炎的病因和发病机制
• 细胞因子
• 细胞因子是一类具双重作用的物质，既有促炎 作用如TNF,IL-1，IL-6等，也有抗炎作用，如 IL-4，IL-10，IL-11。当促炎作用占优时，即产 生炎症，而抑制促炎细胞因子作用或增强抗炎 细胞因子作用均可改善炎症反应。RA滑液中， IL-1和TNF均呈高浓度，是RA促炎细胞因子重 要组成部分。
关节超声
滑膜增厚血管增生
关节面侵蚀
SUMS
自身免疫
系统性
慢性
免疫系统错误攻 击自身组织器官 ，引起炎症反应
侵犯全身多处组 织器官、包括关
节和内脏器官
隐匿起病、长期 持续、甚至终生
处于疾病状态
SUMS
类风湿关节炎的病因和发病机制
• 环境因素 感染
• 遗传易感性 HLA-DR4
• 免疫紊乱 细胞免疫、体液免疫
SUMS
类风湿关节炎的病因和发病机制
软骨由少量的软骨细胞和大 量的基质组成
SUMS
基本病理病变
滑膜细胞层增生，滑膜下层炎症细胞浸润， 微血管增生，滑膜增厚形成绒毛状突起（血管翳） 血管翳是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础
SUMS
基本病理病变
SUMS
基本病理病变
1. 弥漫或局限性组织中的淋巴或浆细胞浸润，甚至淋巴滤泡形成。
SUMS
疲倦
消瘦
发热
纳差
乏力
SUMS
Felty综合征
• 脾大、中性粒细胞减少、贫血、血小板减 少
• 下肢溃疡、色素沉着、皮下结节 • 关节畸形 • 全身表现
SUMS
干燥综合征
• RA患者约30~40%出现干燥综合征，为继发性 干燥综合征，是外分泌腺（泪腺，腮腺，舌下 腺、颌下腺）炎症。表现有口干，眼干，可有 腮腺肿大。
关节X线检查对RA的诊断/分期有重要意义。 常拍摄手及腕关节X线片
（分期） Ⅰ期 关节端骨质疏松 Ⅱ期 关节间隙变窄 Ⅲ期 关节面出现虫蚀样破坏性改变 Ⅳ期 晚期 出现关节半脱位和强直
SUMS
关节超声
• 早期诊断 • 敏感 • 判断病情、观察疗效 • 操作简便、性价比高 • 高频探头 • 多普勒
SUMS
基本病理病变
2. 血管炎，伴随内膜增生管腔狭小、阻塞，或管壁的纤维蛋白样坏死
S
SUMS
类风湿关节炎的症状和体征
• 多关节炎 • 类风湿结节 • 肺间质纤维化 • 肾淀粉样变 • 全身症状 • 其他
肝脏、神经系统、血液系统、眼部受累……
SUMS
关节炎的发生机制