无托槽隐形矫治知情同意书
无托槽隐形矫治知情同意书
时代天使无托槽隐形矫治知情同意书亲爱的患者（或患者监护人）：您的正畸医生将会尽力为您提供最佳的无托槽隐形矫治服务。
为了保证应用天使隐形矫治器尽可能按照预期顺利进行，您有必要对矫治相关事项有一个正确的理解和认识。
一、良好的配合是治疗成功的关键，您需了解：1、正常戴用时，除进食、刷牙、使用牙线等必须摘除外，每天需配戴矫治器20小时以上。
因为只有您在配戴隐形矫治器时，它才会发挥其矫治作用。
2、由于隐形矫治器是按一定顺序逐步移动牙齿的，因此，一定要按照医嘱、按矫治器的序号配戴及更换矫治器。
通常情况下，每副矫治器配戴时间为2周。
但如果每日配戴时间少于20小时的话，则配戴每副矫治器的时间有时需要延长数天到１周。
千万不可无顺序地混乱配戴矫治器。
3、请一定要保存好最近使用过的至少3副矫治器，按相应编号存放在包装盒内,以防止出现目前正在使用的矫治器不慎丢失、损坏或矫治器无法就位等情况。
在这些情况下，您的正畸医生也许会逆着原矫治器使用的顺序找到并重新使用上一副配戴良好的矫治器,以保持目前矫治的成果。
4、如不能按配戴时间要求配戴矫治器，则矫治周期将延长，矫治效果难以保证。
由此产生的后果将由患者承担。
5、请按医嘱定期复诊。
若不按约复诊，医生将无法保证矫治效果。
因事改期或延期治疗均应获得主诊医生的同意，对于连续超过３个月无故不复诊者将视为自动放弃治疗，由此产生的后果将由患者承担。
6、初戴矫治器时会有轻度异物感、唾液分泌增多、发音不适等。
一般几天就会减轻或消失；7、初戴矫治器或戴用新矫治器后，牙齿可能出现轻微疼痛、松动、咀嚼力减弱等，属正常矫正反应，一般在3、4天内会减轻或消失。
如有其它严重不适，请尽快与医生联系。
8、保持口腔卫生对矫治成功具有重要意义，因而，矫治过程中请保持良好的口腔卫生习惯，保持矫治器清洁。
如果矫治器没有得到良好的清洁，其透明度、美观度会降低。
9、根据矫治需要，常常会在您的某些牙齿上粘结一些小的、与齿颜色相同或接近的附件，以利于矫治器的固位和牙齿的有效移动。
正畸保持阶段知情同意书
正畸保持阶段知情同意书患者姓名性别年龄病历号电话病情介绍和治疗建议：1 医生已告知我经过主动期治疗，达到了预期的治疗效果，可以考虑拆除矫治装置。
本人对治疗效果无异议，同意拆除矫治器。
2 医生已告知我错颌畸形矫治后，牙和颌骨都有退回到原始位置的趋势，正畸临床上称之为复发。
为了巩固牙颌畸形矫治完成后的疗效，还需患者自身佩戴保持器来预防错颌畸形的复发，并需按医嘱复诊。
潜在风险和对策：医生告知我如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体风险与处置方式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关治疗的具体内容。
1配戴保持器的最初六个月内，需严格全天戴用保持器（吃饭、刷牙除外），戴用六个月后需复诊，复诊时务必将保持器带来。
然后，可酌情减少戴用时间，隔日或夜间戴用，直至牙齿基本稳定。
一般保持期大约1.5—2年。
2 不戴保持器时将其浸泡在常温的清水中以防变形。
每天用牙刷彻底清洁保持器，请不要用热水、酒精或其他药品来进行消毒。
3 进食前请取下保持器。
在外进餐时，请将其放在盒子内妥善保管，谨防丢失。
请尽量避免保持器热水或放在有热源处。
4 戴用开始，偶有轻微的不适感，不必担心，坚持戴用后可以很快适应。
如果佩戴保持器出现持续疼痛不适，请及时与医生联系，不可自行调整。
5 保持器质脆，要小心保护，若是遗失或损坏，请当日立即与医生联系，重做保持器需要收取费用。
6 由于先天遗传因素或后天环境因素造成的骨性错颌畸形患者，在生长期接受正畸治疗后，由于颌骨的持续生长，颌位关系的改变造成错颌畸形的复发，需要成年后进一步接受正畸治疗，费用由患者承担。
本人对此表示理解。
7 牙周病患者，由于牙槽骨的过度吸收而增长了保持的难度，需要长期保持甚至终身保持。
8 口周肌功能不平衡是导致错颌畸形形成的重要原因之一。
加强咀嚼肌、颜面肌和舌肌的功能训练，恢复正常的肌功能平衡，对保持治疗后牙齿位置和咬合关系非常重要，可达到防止复发的目的。
无托槽隐形矫治知情同意书
时代天使无托槽隐形矫治知情同意书亲爱的患者（或患者监护人）：您的正畸医生将会尽力为您提供最佳的无托槽隐形矫治服务。
为了保证应用天使隐形矫治器尽可能按照预期顺利进行，您有必要对矫治相关事项有一个正确的理解和认识。
一、良好的配合是治疗成功的关键，您需了解：1、正常戴用时，除进食、刷牙、使用牙线等必须摘除外，每天需配戴矫治器20小时以上。
因为只有您在配戴隐形矫治器时，它才会发挥其矫治作用。
2、由于隐形矫治器是按一定顺序逐步移动牙齿的，因此，一定要按照医嘱、按矫治器的序号配戴及更换矫治器。
通常情况下，每副矫治器配戴时间为2周。
但如果每日配戴时间少于20小时的话，则配戴每副矫治器的时间有时需要延长数天到１周。
千万不可无顺序地混乱配戴矫治器。
3、请一定要保存好最近使用过的至少3副矫治器，按相应编号存放在包装盒内,以防止出现目前正在使用的矫治器不慎丢失、损坏或矫治器无法就位等情况。
在这些情况下，您的正畸医生也许会逆着原矫治器使用的顺序找到并重新使用上一副配戴良好的矫治器,以保持目前矫治的成果。
4、如不能按配戴时间要求配戴矫治器，则矫治周期将延长，矫治效果难以保证。
由此产生的后果将由患者承担。
5、请按医嘱定期复诊。
若不按约复诊，医生将无法保证矫治效果。
因事改期或延期治疗均应获得主诊医生的同意，对于连续超过３个月无故不复诊者将视为自动放弃治疗，由此产生的后果将由患者承担。
6、初戴矫治器时会有轻度异物感、唾液分泌增多、发音不适等。
一般几天就会减轻或消失；7、初戴矫治器或戴用新矫治器后，牙齿可能出现轻微疼痛、松动、咀嚼力减弱等，属正常矫正反应，一般在3、4天内会减轻或消失。
如有其它严重不适，请尽快与医生联系。
8、保持口腔卫生对矫治成功具有重要意义，因而，矫治过程中请保持良好的口腔卫生习惯，保持矫治器清洁。
如果矫治器没有得到良好的清洁，其透明度、美观度会降低。
9、根据矫治需要，常常会在您的某些牙齿上粘结一些小的、与齿颜色相同或接近的附件，以利于矫治器的固位和牙齿的有效移动。
隐形正畸协议书模板电子版
隐形正畸协议书模板电子版甲方（患者）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方希望接受隐形正畸治疗，乙方同意提供相关医疗服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，订立本协议如下：第一条服务内容1.1 乙方为甲方提供隐形正畸治疗服务，包括但不限于牙齿检查、诊断、制定治疗方案、提供隐形牙套、定期复查、调整治疗方案等。
1.2 甲方应按照乙方的要求，提供必要的医疗信息和配合乙方的治疗。
第二条服务期限2.1 本协议服务期限自____年____月____日起至____年____月____日止。
2.2 如因甲方原因需要延长服务期限，双方应另行协商确定。
第三条费用及支付3.1 甲方应向乙方支付隐形正畸治疗费用共计人民币（大写）：______________________元整（￥______________________）。
3.2 甲方应在本协议签订之日起____个工作日内支付首期费用人民币（大写）：______________________元整（￥______________________）。
3.3 余款支付方式及时间：______________________。
3.4 甲方逾期支付费用，应按照未支付金额的____%/日向乙方支付违约金。
第四条甲方权利与义务4.1 甲方有权了解治疗进展和效果，并有权要求乙方提供必要的解释和说明。
4.2 甲方应按时参加乙方安排的复查和治疗，并按照乙方的指导正确使用隐形牙套。
4.3 甲方应遵守乙方的治疗安排，未经乙方同意，不得擅自更改治疗方案。
第五条乙方权利与义务5.1 乙方应保证提供的治疗服务符合国家相关医疗标准和规范。
5.2 乙方应根据甲方的实际情况，制定合理的治疗方案，并及时向甲方报告治疗进展。
5.3 乙方应保证治疗过程中使用的医疗器械和材料符合国家相关标准。
第六条保密条款6.1 双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密和技术秘密负有保密义务。
XX医院正畸治疗知情同意书
XX医院正畸治疗知情同意书您好！首先感谢您对台州牙科医院的信任与支持，作为您的主治医师，我将竭力提供最适合您的矫治方法和优质服务。
其次，为了您的满意与笑容，我们需要您的参与、配合与理解，因此，在接受治疗前，敬请您详细阅读以下内容：一、矫治治疗前需知1）牙齿矫治是一项复杂而持久的医疗过程，您要有足够的心理准备与毅力。
矫治时间与牙颌畸形程度、矫治形式、医患合作、年龄等因素有关，一般需要1—2年左右，疑难及特殊病例可能需要更长时间，治疗完成后还需戴用保持器1—2年左右，少数患者甚至需要终生保持，以防复发。
2）初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5天后即可减轻及消失。
若疼痛3—5天不减反而加重，或出现其他异常情况，则需及时与医生联系或就诊检查。
3）戴用固定矫正器要特别注意口腔卫生，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。
如果矫治期间出现口腔健康严重损害，我院将终止正畸治疗。
4）在固定矫正器的治疗过程中，避免吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。
如发现矫治器件异常或损坏，应及时与医生联系，以免产生难以预料的伤害。
5）矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。
一般固定矫正器每四周左右复诊一次或遵医嘱。
若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，有时会产生不可逆转的伤害。
对于超过3个月无故不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，由此造成的一切损失需由患者自己承担。
6）正畸治疗过程医师无力做到全时段身旁服务，一些辅助医疗措施需要患者医院外执行，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颌兜等，严格遵守医嘱才能保证疗效与安全，如发生意外，请及时与医生联系。
7）有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。
部分边缘性病例因个人美学取向不同，可实行尝试治疗，但中途更改治疗方案如追加拔牙等可能延长矫治时间。
8）正畸治疗融合了医疗美学与健康，不同的矫治设计方案，会导出不同功能与美学的医疗结果，所以，对于有多种矫治设计的病例，您应根据自己的价值观，审美观决定取舍，并与主治医师详细探讨方案与结果的关系，可能的补偿措施及预后等。
正雅隐形矫正知情同意书
无托槽隐形矫治知情同意书亲爱的患者（或患者监护人）：您的正畸医生将会尽力为您提供最佳的无托槽隐形矫治服务。
为了保证应用正雅隐形矫治器尽可能按照预期顺利进行，您有必要对矫治相关事项有一个正确的理解和认识。
一、良好的配合是治疗成功的关键，您需了解：1、在开始隐形矫治之前，一定要充分的与您的主治医生充分确认，所有的口腔洁治，充填治疗以及其它口腔治疗都已经完成。
正常戴用时，除进食、刷牙、使用牙线等必须摘除外，每天需佩戴矫治器20小时以上。
因为只有您在配戴隐形矫治器时，它才会发挥其矫治作用。
2、由于隐形矫治器是按一定顺序逐步移动牙齿的，因此，一定要按照医嘱、按矫治器的序号配戴及更换矫治器。
通常情况下，每副矫治器佩戴时间为2周。
但如果每日配戴时间少于20小时的话，则配戴每副矫治器的时间有时需要延长数天到１周。
千万不可无顺序地混乱配戴矫治器。
3、请一定要保存好最近使用过的至少3副矫治器，按相应编号存放在包装盒内以防止出现目前正在使用的矫治器不慎丢失、损坏或矫治器无法就位等情况。
在这些情况下，您的正畸医生也许会逆着原矫治器使用的顺序找到并重新使用上一副配戴良好的矫治器。
4、如不能按佩戴时间要求佩戴矫治器，则矫治周期将延长，矫治效果难以保证。
由此产生的后果将由患者承担。
5、请按医嘱定期复诊。
若不按约复诊，医生将无法保证矫治效果。
因事改期或延期治疗均应获得主诊医生的同意，对于连续超过３个月无故不复诊者将视为自动放弃治疗，由此产生的后果将由患者承担。
6、初戴矫治器时会有轻度异物感、唾液分泌增多、发音不适等。
一般几天就会减轻或消失；7、初戴矫治器或戴用新矫治器后，牙齿可能出现轻微疼痛、松动、咀嚼力减弱等，属正常矫正反应，一般在3、4天内会减轻或消失。
如有其它严重不适，请尽快与医生联系。
8、保持口腔卫生对矫治成功具有重要意义，因而，矫治过程中请保持良好的口腔卫生习惯，保持矫治器清洁。
如果矫治器没有得到良好的清洁，其透明度、美观度会降低。
隐形矫正知情同意书
隐形矫正知情同意书门诊名称________________ 患者姓名_____________ 病例编号________________为增进患者对口腔正畸治疗的了解，促进医患间的治疗合作，维护医患双方合法权益，制定本知情同意书。
一，关于隐形矫正•为了达到医患都能接受的理想治疗效果，保障矫正治疗的安全，初次来门诊接受矫正治疗的患者，应明确向医生说明您需要解决的问题，并如实回答医生需要了解的相关病史，如有特殊或罕见病史须主动和医生说明，不得故意隐瞒。
•患者模型，照片，x光片，病历是具有法律效力的病案资料，由门诊保管，患者不得随意带走，如患者有需要可以征得医生同意拷贝或复印并带走拷贝和复印件。
•患者x光片，照片等影像资料作为错合畸形诊断和病案资料的存档所用，为保护患者隐私，未征得患者本人或监护人同意，门诊或医生不会用作商业或公开学术用途。
•为保障患者就诊方便，门诊实行团队医生协作，单一医师负责制，若出现医生离职、疾病、生育等不可抗拒因素，门诊会认真负责做好更换医生的衔接工作。
•多数情况下每次复诊间隔时间为2-3个月，少数情况可以4-6个月复诊一次。
除非医生特别交代，请尽量按时复诊，以免牙齿失控，延长矫治周期，增加治疗风险。
对于超过六个月无故不来复诊的患者，将被视为自动放弃治疗，若再次复诊矫治器无法佩戴将按新诊程序重新登记开始治疗。
因此产生相应的并发症，也由患者本人承担。
二，关于矫正效果•牙齿矫正治疗的理想效果取决于医生和患者的密切合作，若无法得到患者的密切合作，将可能导致结果不满意，中途需调整治疗方案甚至矫正失败。
•医生的治疗方案是综合考虑口腔健康，美观，功能与稳定后作出的决定。
由于医患对于矫正治疗的理解和关注侧重点不同，有时不能完全满足您的治疗要求或者特殊审美观，但我们会尽最大努力为您提供现有医学技术水平所能达到的最佳治疗结果。
•正畸治疗之后，由于错合畸形的复杂程度，生长发育，牙周病变，不良习惯未破除，舌体肥大，智齿，未按医嘱要求佩戴保持器等原因，大多数案例都会面临不同程度的复发，所以每个患者在治疗结束以后都需要佩戴保持器。
隐形正畸协议书模板
隐形正畸协议书模板甲方（患者）：___________________身份证号码/护照号码：_____________联系电话：_______________________电子邮箱：______________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构执业许可证编号：___________法定代表人：_____________________联系电话：_______________________电子邮箱：______________________鉴于甲方希望接受隐形正畸治疗，乙方作为专业的医疗机构，愿意为甲方提供隐形正畸服务，双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经协商一致，签订本协议书，以资共同遵守。
第一条服务内容1.1 乙方将为甲方提供隐形正畸治疗服务，包括但不限于口腔检查、牙齿矫正方案设计、隐形矫治器的制作与安装、定期复查及调整等。
1.2 乙方应根据甲方的口腔状况和治疗需求，制定个性化的正畸治疗方案，并在甲方同意后实施。
第二条服务期限2.1 本协议书的服务期限自____年____月____日起至____年____月____日止，共计____个月。
2.2 如因甲方原因导致治疗延期，乙方有权根据实际情况调整服务期限。
第三条费用及支付3.1 甲方应向乙方支付隐形正畸服务费用共计人民币（大写）__________________元整（￥__________________）。
3.2 甲方应在签订本协议书时支付首期费用人民币（大写）__________________元整（￥__________________），余款在治疗开始前一次性付清。
3.3 若甲方在治疗过程中需要额外服务或材料，乙方应提前通知甲方，并由甲方支付相应费用。
第四条甲方权利与义务4.1 甲方有权了解治疗过程、预期效果及可能的风险，并有权要求乙方提供相关解释。
4.2 甲方应按照乙方的指导，正确佩戴矫治器，并按时参加复查和调整。
隐形矫正知情同意书范文
隐形矫正知情同意书范文英文回答：Informed Consent for Invisalign Treatment.Introduction.Invisalign is a clear aligner orthodontic treatmentthat gradually aligns teeth using a series of customized, removable aligners. Before undergoing Invisalign treatment, it is essential to fully understand the procedure and its potential risks and benefits. This informed consent document provides comprehensive information aboutInvisalign treatment to help you make an informed decision. Procedure.Invisalign treatment involves the following steps:Initial consultation and examination.Digital scan or impressions of your teeth.Treatment plan development.Fabrication of customized aligners.Aligner wear and regular checkups.Refinements and adjustments as needed.Final result.Benefits.Invisalign treatment offers several potential benefits: Discreet and barely visible aligners.Removable for eating, drinking, and brushing.Comfortable to wear.Shorter treatment time than traditional braces.Improved smile aesthetics and oral health.Risks and Complications.As with any medical procedure, Invisalign treatment carries certain risks and potential complications:Discomfort and pain during aligner adjustment.Tooth sensitivity.Gum irritation.Allergic reaction to aligner materials.Slowed movement of teeth.Need for additional orthodontic treatment after Invisalign.Alternatives to Invisalign Treatment.There are several alternative orthodontic treatments to Invisalign, including:Traditional metal braces.Ceramic braces.Lingual braces.Clear aligners from other manufacturers.Informed Consent.By signing this informed consent document, you acknowledge that you have:Read and understood the information provided about Invisalign treatment.Discussed the procedure, risks, and benefits with your dentist or orthodontist.Had all your questions answered.Considered the alternatives to Invisalign treatment.Freely and voluntarily consent to undergo Invisalign treatment.Revisions and Modifications.Your treatment plan may be subject to revisions and modifications based on your progress and the dentist or orthodontist's recommendations.Additional Information.If you have any further questions or concerns about Invisalign treatment, do not hesitate to contact your dentist or orthodontist.中文回答：隐形矫正知情同意书。
隐适美知情同意书
隐适美知情同意书隐适美lnvisalign正畸治疗知情同意书1、隐适美简介：lnvisalign隐适美矫治技术，是一款使用一系列透明塑料，可自行摘戴的矫治器，通过缓慢逐渐移动牙齿以达到矫治错合畸形目的的正畸治疗产品。
在进行正畸前常规检查及诊断设计后，医生讲将制取一副您牙列的精细硅橡胶印模，并将治疗设计一同发给实验室。
实验室将牙列模型三维化并形成初步虚拟治疗方案后，医生会反复修改该治疗方案，最终达到最合理的牙齿移动过程，及最佳的治疗效果。
模拟治疗方案确定后，一系列个体化定制的invisalign隐适美矫治器将被生产出来并寄至医生处。
您需要两周更换至下一副新矫治器，或遵医嘱更换。
您的疗程取决于您的错合畸形的严重程度。
在一系列矫治器治疗完成后可能使用精细调整矫治器以达到最佳矫治效果。
2、配合：隐适美需要您确保每天戴够20-22个小时，仅在进食，刷牙及使用牙线时摘下，否则治疗效果无法保证，治疗时间也会延长。
隐适美治疗虽然是一次把整个治疗的牙套生产出来，但是仍然需要医生跟踪监测治疗进程才能确保治疗效果，请您按照要求按时复诊。
决定用隐适美矫正是您对自己和对医生的一个承诺。
对于超过10个月无故不来复诊的患者，将视作自动终止治疗。
由于患者不能很好地配合或者长期不复诊造成的损失由患者个人承担。
3、不适：戴用牙套时可能会有轻度的牙龈，唇颊粘膜刺激症状，可能出现暂时性口干或者唾液分泌过多，可能暂时性影响发音，此类不适一般会在一至两周内消失。
初戴牙套及每次更换新的牙套后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续1-3天后即可缓解或消失；刚开始摘戴牙套也会稍微困难些，一般一周以后都会适应。
4、口腔卫生：虽然佩戴隐适美不影响刷牙，但我们仍然希望您每天维护好口腔卫生，每半年定期洗牙，佩戴隐适美牙套时建议喝白水，不建议喝各种饮料，尤其是碳酸饮料，否则仍然会导致牙齿脱矿，变色，龋坏，牙龈炎或牙周炎的发病。
5、是否拔牙：隐适美和固定矫治器一样是一种治疗手段和工具，不是不拔牙矫正的万能法宝，仍然有一部分病例不得不进行拔牙矫治。
隐适美知情同意书
INVISALIGN INFORMED CONSENT AND AGREEMENT FOR THE INVISALIGN PATIENTINVISALIGN隐适美正畸治疗患者知情同意书Notice to treating office: This form is to be signed by your Invisalign patients prior to treatment and kept for yourrecords and should not be sent to Align Technology, Inc.注：此同意书仅作为贵诊所Invisalign隐适美患者开始治疗前签署用并保存于其档案中，不需发回给爱齐公司。
PATIENT’S INFORMED CONSENT AND AGREEMENT REGARDING INVISALIGN ORTHODONTIC TREATMENTINVISALIGN隐适美正畸治疗患者知情同意书Your doctor has recommended the Invisalign system for your orthodontic treatment. Although orthodontic treatment can lead to a healthier and more attractive smile, you should also be aware that any orthodontic treatment (including orthodontic treatment with Invisalign aligners) has limitations and potential risks that you should consider before undergoing treatment.您的医生已经向您推荐了Invisalign隐适美矫治系统进行正畸治疗，在您考虑接受治疗前需要知道虽然正畸治疗可以带给您更健康，更迷人的微笑，但任何正畸治疗（包括使用Invisalign隐适美矫治器的正畸治疗）都存在其局限性及潜在风险。
正畸治疗知情同意书
正畸治疗知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：一、矫正疗程牙颌畸形是儿童的发育畸形，矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置，这是一个生物改建过程，因此疗程比拟长，一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至1年左右，恒牙期需要1 年到3年，疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持，以防复发。
二、接受正畸治疗必须注意的问题1.初戴矫治器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反响性疼痛或不适，一般持续3—5天后即可减轻或消失。
假设疼痛3—5天不减反而加重或出现其他情况，那么需及时与医生取得联系。
2.戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。
早、晚及进食后，复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及残留的事物残渣仔细刷干净，否那么易造成牙龈炎、牙周炎及耦齿，影响矫正正常进行和口腔健康。
对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。
3.在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器破坏。
假设发现带环松动、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生联系, 确定是否来院处理。
4.矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。
一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次。
假设不按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。
对于超过3个月以上无故不来就诊的患者，将视自动终止治疗，假设再要治疗那么需按新患者程序重新登记开始。
5.需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间，再取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。
6.尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。
7.患者18岁之前均处于生长发育期，假设颌骨生长型异常，治疗结果那么难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。
局部正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，那么会丧失治疗时机。
隐形矫正知情同意书
隐形矫正知情同意书隐形矫正知情同意书为了增进患者对口腔正畸治疗的了解，促进医患间的治疗合作，维护医患双方合法权益，本门诊制定了以下知情同意书。
一、关于隐形矫正为了达到医患都能接受的理想治疗效果，保障矫正治疗的安全，初次来门诊接受矫正治疗的患者，应明确向医生说明您需要解决的问题，并如实回答医生需要了解的相关病史。
如有特殊或罕见病史须主动和医生说明，不得故意隐瞒。
患者模型、照片、X光片、病历是具有法律效力的病案资料，由门诊保管，患者不得随意带走。
如患者有需要，可以征得医生同意拷贝或复印并带走拷贝和复印件。
患者X光片、照片等影像资料作为错合畸形诊断和病案资料的存档所用，为保护患者隐私，未征得患者本人或监护人同意，门诊或医生不会用作商业或公开学术用途。
为保障患者就诊方便，门诊实行团队医生协作，单一医师负责制。
若出现医生离职、疾病、生育等不可抗拒因素，门诊会认真负责做好更换医生的衔接工作。
多数情况下每次复诊间隔时间为2-3个月，少数情况可以4-6个月复诊一次。
除非医生特别交代，请尽量按时复诊，以免牙齿失控，延长矫治周期，增加治疗风险。
对于超过六个月无故不来复诊的患者，将被视为自动放弃治疗。
若再次复诊矫治器无法佩戴，将按新诊程序重新登记开始治疗。
因此产生相应的并发症，也由患者本人承担。
二、关于矫正效果牙齿矫正治疗的理想效果取决于医生和患者的密切合作。
若无法得到患者的密切合作，将可能导致结果不满意，中途需调整治疗方案甚至矫正失败。
医生的治疗方案是综合考虑口腔健康、美观、功能与稳定后作出的决定。
由于医患对于矫正治疗的理解和关注侧重点不同，有时不能完全满足您的治疗要求或者特殊审美观。
但我们会尽最大努力为您提供现有医学技术水平所能达到的最佳治疗结果。
正畸治疗之后，由于错合畸形的复杂程度、生长发育、牙周病变、不良惯未破除、舌体肥大、智齿、未按医嘱要求佩戴保持器等原因，大多数案例都会面临不同程度的复发。
所以每个患者在治疗结束以后都需要佩戴保持器。
正畸治疗知情同意书
正畸治疗知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：一、矫正疗程牙颌畸形是儿童的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因此疗程比较长,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。
二、接受正畸治疗必须注意的问题1．初戴矫治器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5天后即可减轻或消失。
若疼痛3—5天不减反而加重或出现其他情况，则需及时与医生取得联系。
2．戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。
早、晚及进食后，复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及残留的事物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎及龋齿，影响矫正正常进行和口腔健康。
对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。
3．在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器破坏。
若发现带环松动、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生联系，确定是否来院处理。
4．矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。
一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次。
若不按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。
对于超过3个月以上无故不来就诊的患者，将视自动终止治疗，若再要治疗则需按新患者程序重新登记开始。
5．需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间，再取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。
6．尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。
7．患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。
部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。
隐形正畸协议书范本
隐形正畸协议书范本甲方（医疗机构）：_____________________地址：_________________________________________乙方（患者）：_____________________身份证号码/护照号码：_____________________地址：_________________________________________鉴于甲方是一家专业从事口腔正畸治疗的医疗机构，乙方希望接受隐形正畸治疗服务，双方本着自愿、平等、互利的原则，经协商一致，签订本协议书，以明确双方的权利和义务。
第一条服务内容1.1 甲方为乙方提供隐形正畸治疗服务，包括但不限于口腔检查、治疗方案制定、隐形矫治器的制作与调整、治疗过程的监控与指导等。
1.2 乙方同意按照甲方制定的治疗方案接受治疗，并配合甲方的治疗安排。
第二条治疗费用2.1 治疗费用包括检查费、治疗费、矫治器费、后续跟踪服务费等，具体金额以甲方提供的明细为准。
2.2 乙方应在签订本协议书时支付预付款，剩余费用按照甲方规定的时间和方式支付。
第三条治疗周期3.1 治疗周期根据乙方的具体情况和治疗方案确定，甲方应提前告知乙方预计的治疗周期。
3.2 因乙方原因导致治疗周期延长，甲方不承担任何责任，且乙方需支付额外延长周期的费用。
第四条甲方的权利与义务4.1 甲方应根据乙方的实际情况制定个性化治疗方案，并保证治疗的专业性和有效性。
4.2 甲方应为乙方提供详细的治疗计划和预期效果说明。
4.3 甲方应保证使用的矫治器材料符合国家标准，安全无害。
第五条乙方的权利与义务5.1 乙方应如实告知甲方自己的口腔健康状况和相关医疗史。
5.2 乙方应按照甲方的指导，正确佩戴和使用矫治器，并按时参加复查。
5.3 乙方应按时支付治疗费用，逾期支付应承担相应的滞纳金。
第六条保密条款6.1 甲方应对乙方的个人信息和治疗资料严格保密，未经乙方同意，不得泄露给第三方。
牙齿矫正的协议书范本(3篇)
第1篇甲方（患者）： [患者姓名]身份证号码： [患者身份证号码]联系方式： [患者联系电话]住址： [患者住址]乙方（医疗机构）： [医疗机构名称]法定代表人： [法定代表人姓名]联系电话： [医疗机构联系电话]地址： [医疗机构地址]鉴于甲方存在牙齿不齐、错颌等问题，影响美观和口腔健康，经双方友好协商，甲乙双方就甲方进行牙齿矫正事宜达成如下协议：一、矫正项目及方法1. 矫正项目：甲方同意接受乙方提供的牙齿矫正服务，包括但不限于牙齿移动、牙齿排列、咬合调整等。
2. 矫正方法：乙方将根据甲方的具体情况，选择合适的矫正器和方法，如隐形矫正、陶瓷矫正、金属矫正等。
二、矫正时间及周期1. 矫正周期：乙方预计甲方的矫正周期为 [预计周期时间]，具体时间根据甲方的实际情况和矫正进度可能有所调整。
2. 矫正时间：甲乙双方约定，甲方应在每周的指定时间到乙方处接受矫正治疗。
三、费用及支付方式1. 矫正费用：甲方的矫正费用总额为人民币 [矫正费用总额] 元。
2. 支付方式：- 首付款：甲方在签订本协议后 [首付款比例] 的费用，即人民币 [首付款金额] 元。
- 分期支付：甲方将在矫正过程中按约定的分期支付剩余费用。
- 逾期支付：如甲方逾期支付，应向乙方支付 [逾期利率] 的滞纳金。
四、双方权利义务1. 甲方权利：- 享有知情权，了解矫正过程、风险及预期效果。
- 享有选择矫正器的权利。
- 享有接受乙方提供的专业服务的权利。
- 享有对矫正效果的满意度评价权。
2. 甲方义务：- 按约定时间接受矫正治疗。
- 配合乙方进行口腔检查和矫正调整。
- 按时支付矫正费用。
- 保持口腔卫生，避免口腔疾病的发生。
3. 乙方权利：- 拥有对甲方进行口腔检查和矫正治疗的权力。
- 拥有对甲方口腔健康进行指导的权力。
- 拥有对甲方矫正效果的最终解释权。
4. 乙方义务：- 提供专业的矫正治疗和指导。
- 对甲方的口腔健康负责。
- 保证矫正效果符合行业标准。
隐形正畸协议书模板
隐形正畸协议书模板甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构执业许可证编号：______________鉴于甲方希望接受隐形正畸治疗，乙方愿意提供相应的医疗服务，双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经协商一致，签订本协议书。
第一条服务内容1.1 乙方将为甲方提供隐形正畸治疗服务，包括但不限于口腔检查、正畸方案设计、隐形矫治器的制作与安装、治疗期间的定期复诊与调整等。
1.2 乙方应根据甲方的口腔状况，制定个性化的正畸治疗方案，并在甲方同意后实施。
1.3 甲方应按照乙方的指导，配合完成治疗过程中的各项要求。
第二条服务费用2.1 甲方应支付乙方隐形正畸治疗服务费用共计人民币__________元。
2.2 服务费用包括但不限于诊疗费、材料费、技术操作费等。
2.3 甲方应在本协议签订之日支付定金人民币__________元，余款在治疗开始前一次性支付。
第三条双方权利与义务3.1 乙方应保证提供的治疗服务符合国家相关医疗标准和规范。
3.2 甲方有权了解治疗过程、可能的风险及预期效果，并要求乙方提供相应的解释和说明。
3.3 甲方应按时支付治疗费用，并按照乙方的指导进行日常口腔护理。
3.4 乙方有权根据甲方的配合程度和治疗进展，调整治疗方案或延长治疗时间。
第四条保密条款4.1 乙方应对甲方的个人信息及治疗资料予以保密，未经甲方书面同意，不得向第三方披露。
4.2 甲方应对乙方提供的治疗信息予以保密，不得用于任何商业目的。
第五条违约责任5.1 如甲方未按时支付治疗费用，应按照未付款项的_______%支付违约金。
5.2 如乙方未能按照约定提供服务，应承担相应的违约责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。
第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。
6.2 如协商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
口腔门诊正畸治疗知情同意书
口腔门诊正畸治疗知情同意书姓名：年龄：性别：联系电话：模型编号：亲爱的患者：欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。
将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险。
在医疗活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，恪守医疗服务职业道德。
2.我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。
用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。
3.预约复诊，合理安排时间。
然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。
疗效的好坏与您的配合直接相关。
为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解和注意以下问题：一、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。
1.正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。
2. 按预约时间定期复诊。
若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。
超过三个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。
费用不予退赔。
3.如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。
费用另记。
4.如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。
费用不予退赔。
5.大约有1/3左右的患者需要拔牙治疗。
其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。
拔牙的间隙一般都会被关闭。
拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。
处在生长发育期的少年儿童的颌骨生长方向和生长型，受其内因、环境及其他多因素影响，医生并不能完全控制，严重的骨骼发育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗。
二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。
矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。
正畸知情同意书模板
正畸知情同意书模板正畸治疗知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：二、内容1.正畸治疗的适应于牙齿拥挤、前牙反（地包天）、牙间隙过宽、深覆盖（暴牙）、双颌前突等各种错牙合畸形。
2.正畸治疗是要使长在牙槽骨内的牙齿移动到正常位置，这是一个生物改建过程，因此疗程较长。
一般乳牙和替牙期畸形的冶疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊情况需更长时间。
治疗时间长短与您的配合密切相关。
3.大多数的正畸患者必须通过拔牙才能进行牙齿矫正，正畸治疗前医生会根据您牙齿的情况，决定是否拔除少量牙齿。
在拔牙过程中医生根据病情不同可能会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。
4.您需要充分配合，遵从医嘱是治疗成功的关键,需您配合的相关注意事项如下：1)各种牙齿矫治方法不同复诊的频率也不同，请您按预约时间定期复诊。
若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常移动，不能取得预期效果。
超过三个月无故不复诊者，我们将视为您主动放弃治疗，所收费用将不予退还，因此而导致疗效不佳、治疗失败或牙齿畸形加重等，将由您自行负责。
2)您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗，所有费用将重新收取。
3)如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜、支抗钉、腭杆等。
应按医生指导正确使用，防止受到损伤。
4)如果您不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生差，我们有权终止对您的治疗。
5)正畸治疗中不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果须切成小块后食用，否则将造成矫治器松动或脱落延长治疗过程，重新粘结或制作矫治器需要另外收费。
6)正畸治疗过程中须保持良好口腔卫生，每次进食后要仔细刷牙否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱矿变色或形成龋齿，影响正畸治疗。
口腔正畸患者须知和知情同意书
口腔正畸知情同意书
正畸博士刘老师：
主治医师，毕业于第四军医大学口腔正畸学专业，博士学位，现任职于北京某三甲医院。
曾在国家核心期刊发表多篇论著，国外期刊发表3篇SCI，作为编者出版正畸教材一本《口腔正畸临床拔牙矫治指南》，从事正畸临床工作十余年。
专业特长：儿童正畸，成人正畸，各类错合畸形的治疗，隐形矫治及相关的牙周病错合、正畸后复发和修复前调整等
京和维康口腔
回龙观店：昌平回龙观镇西大街龙华园东区1门底商（回龙观西大街和育知路交叉口西南角）
乘车路线：坐519 441，61 ，专121到龙华园东区下；坐560、443、专101，到龙腾苑三区西门下。
清河店：海淀区清河龙岗路清景园4号楼6、7号底商(物美大卖场对面，清河西三旗上地)
乘车信息：乘坐305; 307; 315; 345; 355; 392; 398; 407; 419; 490; 518; 618; 625; 670; 810; 839; 运通109等公交汽车到清河车站，从清河车站下车向东南方向行走150米便到（物美大卖场对面）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
无托槽隐形矫治知情同意书
时代天使无托槽隐形矫治知情同意书
亲爱的患者(或患者监护人):
您的正畸医生将会尽力为您提供最佳的无托槽隐形矫治服务。
为了保证应用天使隐形矫治器尽可能按照预期顺利进行，您有必要对矫治相关事项有一个正确的理解和认识。
一、良好的配合是治疗成功的关键，您需了解:
1、正常戴用时，除进食、刷牙、使用牙线等必须摘除外，每天需配戴矫治器20小时以上。
因为只有您在配戴隐形矫治器时，它才会发挥其矫治作用。
2、由于隐形矫治器是按一定顺序逐步移动牙齿的，因此，一定要按照医嘱、按矫治器的序
号配戴及更换矫治器。
通常情况下，每副矫治器配戴时间为2周。
但如果每日配戴时间
少于20小时的话，则配戴每副矫治器的时间有时需要延长数天到,周。
千万不可无顺序
地混乱配戴矫治器。
3、请一定要保存好最近使用过的至少3副矫治器，按相应编号存放在包装盒内,以防止出
现目前正在使用的矫治器不慎丢失、损坏或矫治器无法就位等情况。
在这些情况下，您
的正畸医生也许会逆着原矫治器使用的顺序找到并重新使用上一副配戴良好的矫治器,
以保持目前矫治的成果。
4、如不能按配戴时间要求配戴矫治器，则矫治周期将延长，矫治效果难以保证。
由此产生
的后果将由患者承担。
5、请按医嘱定期复诊。
若不按约复诊，医生将无法保证矫治效果。
因事改期或延期治疗均
应获得主诊医生的同意，对于连续超过,个月无故不复诊者将视为自动放弃治疗，由此
产生的后果将由患者承担。
6、初戴矫治器时会有轻度异物感、唾液分泌增多、发音不适等。
一般几天就会减轻或消失;
7、初戴矫治器或戴用新矫治器后，牙齿可能出现轻微疼痛、松动、咀嚼力减弱等，属正常
矫正反应，一般在3、4天内会减轻或消失。
如有其它严重不适，请尽快与医生联系。
8、保持口腔卫生对矫治成功具有重要意义，因而，矫治过程中请保持良好的口腔卫生习惯，
保持矫治器清洁。
如果矫治器没有得到良好的清洁，其透明度、美观度会降低。
9、根据矫治需要，常常会在您的某些牙齿上粘结一些小的、与齿颜色相同或接近的附件，
以利于矫治器的固位和牙齿的有效移动。
这些附件几乎是看不见的。
如果拒绝粘接附件
可能会影响矫治效果。
10、平时应尽可能地将上下颌牙齿轻轻地咬合在一起(但不要紧咬牙)，尤其是在每次更换
1
一副新隐形矫治器后最初的3-4天。
这样做可以使矫治器更好就位并有效发挥其矫治效
能。
11、请在使用隐形矫治器之前，一定仔细阅读隐形矫治器的使用说明，从而对隐形矫治器的
摘戴、清洗、保管等有充分了解。
12、有些情况下，可能需要对已有矫治器的设计进行一些修改，或者可能再增加几步矫治器，
在必要情况下，医生不排除使用常规固定矫治器为患者结束后续治疗。
二、其他
1( 现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病发病率与普通人群的发病率没有显著差异，
因此，正畸治疗既不会引起也不会阻止颞下颌关节病的发生。
如果您治疗前就有颞下颌
关节弹响、疼痛等症状，请向您的经治医生咨询治疗中可能出现的问题。
2( 正畸治疗过程中可能出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收。
3( 有的患者矫治后有食物嵌塞问题，请患者引起注意。
4( 为了获得良好稳定的矫治效果，矫治过程中可能需要配合使用其它辅助手段。
三、严格按医嘱戴用保持器
戴用保持器是维持正畸治疗效果的最基本的手段，在治疗结束后，必须严格遵医嘱戴用以巩固疗效，防止复发，一般需戴用1,2年，有的患者可能需要终生戴用保持器。
不按要求戴用保持器而导致矫治后复发者后果自负。
四、关于矫治费用
正畸治疗费用是您对健康和美丽的投资，请按约定的付款方式进行结算，对于因患者原因导致矫治器损坏、丢失、更改矫治方案者，需另加费用;若不能按约付费，将作为自动放弃矫治处理，由此产生的一切后果由患者自负。
如果您已阅读并理解以上内容，愿意接受和配合治疗，请签字。
患者签名日期
家长,监护人签名日期
主诊医师:
2。