肺栓塞2018中国指南
肺栓塞2018中 国指南
肺栓塞2018中国指南肺栓塞是一种严重的疾病，可能会危及生命。
了解肺栓塞的相关知识，对于预防、诊断和治疗都至关重要。
2018 年中国发布的肺栓塞指南为临床工作者提供了重要的参考和指导。
首先，我们来了解一下什么是肺栓塞。
简单来说，肺栓塞就是肺动脉被栓子堵住了。
这些栓子可以是血栓，也就是血凝块，也可能是脂肪、空气、羊水等其他物质。
当肺动脉被堵住后，肺部的血液供应就会受到影响，从而导致一系列的症状和问题。
肺栓塞的症状多种多样，这给诊断带来了一定的难度。
有些患者可能会突然出现呼吸困难，感觉气不够用，呼吸急促。
有的人会感到胸痛，尤其是在深呼吸或咳嗽时疼痛加剧。
还有些人可能会咳嗽，甚至咳出带血的痰。
此外，头晕、昏厥、心慌等也可能是肺栓塞的表现。
那么，哪些人容易患上肺栓塞呢？长期卧床的病人，比如手术后需要卧床休息的患者，由于下肢活动少，血液流动缓慢，容易形成血栓。
久坐不动的人，像是长时间坐飞机、火车或者在办公室里连续坐几个小时不活动的，也有较高的风险。
另外，患有某些疾病的人，如癌症、心血管疾病、下肢静脉疾病等，发生肺栓塞的几率也会增加。
还有孕妇、服用避孕药的女性，以及肥胖的人，也属于肺栓塞的高危人群。
对于肺栓塞的诊断，医生会根据患者的症状、病史，进行一系列的检查。
常用的检查方法包括血液检查，比如检测 D二聚体，这是一种能反映体内血栓形成情况的指标。
还有心电图、胸部 X 光、超声心动图等检查，能帮助医生了解心脏和肺部的情况。
而肺动脉 CT 血管造影（CTPA）则是诊断肺栓塞的重要手段，它可以清晰地显示肺动脉内是否有栓子。
一旦确诊了肺栓塞，治疗就要及时跟上。
治疗的目标是尽快溶解栓子，恢复肺部的血液供应，防止病情进一步恶化。
治疗方法主要包括抗凝治疗和溶栓治疗。
抗凝治疗是使用药物来防止血栓进一步形成和扩大，常用的药物有肝素、华法林等。
溶栓治疗则是通过药物溶解已经形成的血栓，适用于病情严重、危及生命的患者，但溶栓治疗有一定的出血风险，需要医生谨慎评估。
肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018版
WEIYUAN COUNTY PEOPLE’S HOSPITAL
厚德 仁爱 敬业 创新
肺血栓栓塞症诊治与预防指南 2018版
威远县人民医院 呼吸内科
威 远 县 人 民 医 院
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第一部分 概述 第二部分 诊断
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第一部分 概述
• 四、危险因素 • 任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（ Virchow三要素）均为VTE的危险因素，包括遗传性和获得性2类。
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第二部分 诊 断
• 一、急性PTE的临床表现 • 急性PTE临床表现多种多 样，均缺乏特异性，容易 被忽视或误诊，其严重程 度亦有很大差别，从轻者 无症状到重者出现血流动 力学不稳走，甚或猝死。 • 在PTE的诊断过程中，要 注意是否存在DVT，特别 是下肢DVT。急性PTE的 临床表现见表4．
威 远 县 人 民 医 院
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第二部分 诊 断
• 急性PTE的临床表现缺乏特异性，容易被漏诊和误诊。应根据临床可 能性评估结果对疑诊患者进行检查，一旦确诊PTE，应进一步探寻潜 在的其他危险因素。
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2018中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读
4. 在临床情况稳定后行相关检查明确诊 断(2C)
中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.
确诊推荐意见 ——血流动力学稳定诊断策略
血流动力学稳定
疑诊非高危
-/+
低危
-
-
-
国际指南推荐的危险分层方法(sPESI评分)
sPESI评分 年龄＞80
计分 1
sPESI评分 心率≥110次/min
计分 1
恶性肿瘤
1
收缩压＜100mmHg
1
慢性心肺疾病
1
动脉血氧饱和度＜90%
1
• sPESI≥1分归为中危 • sPESI=0分归为低危 • 若sPESI=0分但伴有RVD和(或)心脏生物学标志物升高，则分归为中危
临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗
1
(UFH普通肝素、LMWH（警惕HIT发生，APTT不达标者推荐检测抗Xa因子水
平）、磺达肝癸钠)(2C)
2
一旦确诊急性PTE，如没有抗凝禁忌症，推荐尽早启动抗凝治疗(1C)
3
急性PTE，初始抗凝推荐选用负荷剂量LMWH、UFH、磺达肝癸钠、利伐沙班 15mg2次/d,3周阿哌沙班(2B)
血流动力学不稳定时的支持治疗
中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.
一般支持治疗的推荐意见和说明
推荐意见
推荐意见说明
对于急性PTE，若血流动力 学稳定，在充分抗凝基础上， 建议尽早下床活动(2C)
275-1.《中国血栓性疾病防治指南》（2018）要点（一）
275-1.《中国⾎栓性疾病防治指南》（2018）要点（⼀）《中国⾎栓性疾病防治指南》（2018）要点第⼀部分概述⼀、前⾔随着⼈⼝的⽼龄化、⼈们⽣活⽅式及习惯的改变，⾎栓栓塞性疾病越来越成为全球性的重⼤健康问题，成为导致全球⼈⼝死亡的第⼀位原因。
其涉及的范围主要包括两个⽅⾯：（1）静脉⾎栓栓塞性疾病：即静脉⾎栓栓塞症（VTE），包括肺⾎栓栓塞症（PTE）和深静脉⾎栓形成（DVT）；（2）动脉⾎栓栓塞性疾病：包括急性冠状动脉综合征（ACS）、⼼房颤动（简称房颤）、动脉缺⾎发作、脑卒中等。
我国临床医师对于⾎栓栓塞性疾病，特别是对于VTE的认识还有待提⾼。
VTE是⽬前国内各级医院住院患者⾮预期死亡的重要原因，也是当前医疗纠纷的主要根源之⼀。
⾎栓栓塞性疾病是全⾝性疾病，涉及多个器官系统，错综复杂，制订⼀个综合性的⾎栓栓塞性疾病防治指南，对于提⾼临床医师的防治意识和⽔平、规范诊疗⾏为具有重要意义。
⼆、指南编写⽅法第⼆部分静脉⾎栓性疾病PTE和DVT合称为VTE，引起PTE的⾎栓主要来源于下肢的DVT，PTE是DVT的并发症。
PTE和DVT具有相同的易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。
肺⾎栓栓塞症（PTE）⼀、肺⾎栓栓塞症（⼀、肺栓塞是以各种栓⼦阻塞肺动脉或其分⽀为发病原因的⼀组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、⽺肺栓塞⽔栓塞、空⽓栓塞、肿瘤栓塞等。
PTE为肺栓塞的最常见类型，占肺栓塞的90％以上，通常所称肺栓塞即指PTE。
（⼀）诊断诊断（⼀）建议基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略，对急性PTE进⾏诊断和评估。
1.疑诊：【推荐意见】（1）推荐基于危险因素、临床表现及辅助检查结果的综合评估，筛选可疑的 PTE患者（1C）。
（2）疑诊PTE的患者，推荐根据是否合⾎流动⼒学障碍，采取不同的诊断策略（1C）。
（3）推荐基于临床判断或应⽤临床可能性评分（简化的Wells评分、修订后的Geneva评分量表）联合D-⼆聚体筛查急性PTE（1A）。
2018版《肺血栓栓塞症诊治和预防指南》精要解读WORD版
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读〔1——概述篇肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症〔PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等,其中PTE为肺栓塞的最常见类型。
引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成〔DVT。
PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症〔VTE,两者具有相同易患因素,是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。
血栓栓塞肺动脉后,血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞,导致肺血管阻力〔PVR增加,肺动脉压力进行性增高,最终可引起右心室肥厚和右心衰竭,称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压〔CTEPH。
流行病学PTE和DVT密切相关,大部分关于PTE流行病学、危险因素和自然病史的现存数据来自于VTE的研究。
发病率：在全球范围内PTE和DVT均有很高的发病率。
我国近年来国内VTE 的诊断例数迅速增加,绝大部分医院所诊断的VTE病例数较20年前有10～30倍的增长。
来自国内60家大型医院的统计资料显示,住院患者中PTE的比例从1997年的0.26‰上升到20XX的1.45‰。
病死率、复发率和CTEPH发生率：PTE是一种致死率和致残率都很高的疾病。
PTE 7d全因病死率为1.9%～2.9%,PTE的30d全因病死率为4.9%～6.6%,VTE全因病死率高峰期发生于初始治疗6个月内,随后呈明显下降趋势,其中PTE患者病死率显著＞单纯DVT的患者。
随着国内医师对PTE认识和诊治水平的提高,我国急性PTE的住院病死率呈逐年下降,由1997年的25.1%下降至20XX的8.7%。
最新的注册登记研究结果显示：急性PTE的住院期间全因病死率为3.37%。
危险因素任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素〔Virchow三要素均为VTE的危险因素,包括遗传性和获得性2类。
1. 遗传性危险因素：由遗传变异引起,常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。
中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南（二）_2018年版
中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南（二）_2018年版治疗一、一般支持治疗对高度疑诊或确诊急性PTE的患者，应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，并给予积极的呼吸与循环支持。
对于高危PTE，如合并低氧血症，应使用经鼻导管或面罩吸氧；当合并呼吸衰竭时，可采用经鼻/面罩无创机械通气或经气管插管行机械通气；当进行机械通气时，应注意避免其对血流动力学的不利影响，机械通气造成的胸腔内正压可以减少静脉回流、加重RVD，应该采用低潮气量(6～8 ml/kg)使吸气末平台压<30 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)；应尽量避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中发生局部大出血。
对于合并休克或低血压的急性PTE患者，必须进行血流动力学监测，并予支持治疗。
血管活性药物的应用对于维持有效的血流动力学至关重要。
去甲肾上腺素仅限于急性PTE合并低血压的患者，可以改善右心功能，提高体循环血压，改善右心冠脉的灌注。
肾上腺素也可用于急性PTE合并休克患者。
多巴酚丁胺以及多巴胺可用于心指数较低的急性PTE患者。
对于焦虑和有惊恐症状的患者应予安慰，可适当应用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；对于有发热、咳嗽等症状的患者可予对症治疗以尽量降低耗氧量；对于合并高血压的患者，应尽快控制血压；另外应注意保持大便通畅，避免用力，以防止血栓脱落。
【推荐意见】对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【2C】。
【推荐意见说明】对于近端DVT与高危PTE，考虑其血栓脱落及再次加重风险，建议在充分抗凝治疗之后尽早下床活动；对于远端DVT与低危PTE，建议尽早下床活动。
二、抗凝治疗(一)急性期抗凝治疗抗凝治疗为PTE 的基础治疗手段，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时促进机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。
一旦明确急性PTE ，宜尽早启动抗凝治疗。
目前应用的抗凝药物主要分为胃肠外抗凝药物和口服抗凝药物。
胃肠外抗凝药物主要包括以下几种：1．UFH ：UFH 首选静脉给药，先给予2 000～5 000 U 或按80 U/kg 静注，继之以18 U·kg －1·h －1持续静脉泵入。
浅谈中国急性肺栓塞诊断与治疗指南
呼吸功能
范围 速度 原心肺功能状态
肺动脉高压 急性右心功能不全 猝死
8
静脉血栓栓塞易患因素
易患因素
易患因素
强易患因素（OR＞10）
• 下肢骨折； • 3个月内因心力衰竭，心房颤动或心
房扑动入院；
中等易患因素（OR 2－9） • 膝关节镜手术；自身免疫疾病；
输血；
• 髋关节或膝关节置换术；
Heit JA. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Arterioscler Th romb Vasc Biol,2008,28:370–372.
发病率
美国1975年报道每年约有63万例，为第三位常见心血 管疾病。
• D-D二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。 但血清D-二聚体小于500μg / L基本可排除急性肺栓塞的诊断,而对确诊PE无益。
• 心电图：急性PE的心电图表现无特异性、诊断性的，其改变常是一过性、多变的，需 动态观察。
其中： 6.7万人于一小时内死亡 11%
56.3万可存活一小时以上 89%
存活者中： 40万人临床未诊断
71%
16.3万人得到诊断
29%
美国Mayo clinic：尸检7227例（1985-1996 ），有433例猝 死（6%）由于肺梗塞引起，其中36例并无肺梗塞危险因素。
3
基本概念
肺栓塞（ PE ）:是以各种栓子堵塞肺动脉主 干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理 生理综合征。
浅谈中国急性肺栓塞诊断与治疗 指南（2018版）
发病率
• 急性肺血栓栓塞症（APTE）由于病情轻重不一,，临床具有高发病率、高死亡率、高致残率、高
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读(4)——特殊情况篇
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读（4）——特殊情况篇急性PTE临床处理面对的情况复杂多样，会给临床工作者带来众多的困惑与矛盾，新版指南针对六种特殊情况的PTE的诊断与处理进行了详细的论述：妊娠合并PTE、恶性肿瘤合并PTE、PTE合并活动性内出血、围手术期PTE、PTE 合并右心血栓、血小板减少合并PTE。
妊娠合并PTE的诊断与处理【推荐意见】1. 妊娠期，如果疑诊急性PTE：（1）建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE【2C】；（2）建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理【2C】；（3）如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，建议行肺V/Q显像【2C】。
2. 妊娠合并急性PTE的治疗：（1）妊娠期间抗凝药物首选LMWH【1B】。
产后建议切换为华法林【2B】；（2）溶栓治疗仅限用于危及生命的高危PTE【2C】。
【推荐意见说明】对于疑诊急性PTE的妊娠妇女，需要平衡潜在的致死性风险和放射暴露带来的损伤。
肺V/Q显像和CTPA对胎儿的放射暴露为1～2 mSv，但CTPA对孕妇乳腺组织的放射暴露高达10～70 mSv，为肺V/Q显像的35倍，会增加孕妇的乳腺癌风险。
此外，CTPA检查所需要的碘造影剂可以诱发胎儿甲状腺功能减低，所以诊断妊娠合并PTE优先选择肺V/Q显像。
恶性肿瘤合并PTE【推荐意见】1. 恶性肿瘤患者疑诊急性PTE，D-二聚体检测阴性具有除外诊断价值【2B】。
2. 活动期恶性肿瘤合并PTE，建议给予LMWH抗凝治疗至少3～6个月【2B】。
3. 活动期恶性肿瘤合并PTE，在抗凝治疗3个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝【1C】。
【推荐意见说明】临床上肿瘤栓塞与血栓栓塞症状相似，应注意鉴别。
恶性肿瘤合并PTE，急性期抗凝治疗结束后，需要权衡血栓复发的风险和出血的风险，评估是否需要长期甚至终生抗凝，后续长期治疗方案包括继续应用LMWH、转换为华法林、DOACs 或停止抗凝治疗。
中国的急性肺栓塞诊断与治疗指南2018
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）中华医学会心血管病学分会肺血管病学组急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。
PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。
本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。
近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。
2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。
在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。
为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。
急性肺栓塞指南中国2018
急性肺栓塞指南中国2018什么是急性肺栓塞？急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是指由血栓或其他物质阻塞肺动脉分支引起的急性肺循环障碍。
其病理生理特点是肺动脉内出现了阻塞性栓子，从而导致肺循环的灌注功能下降。
急性肺栓塞在临床上表现为突发的胸痛、呼吸困难和咳嗽等症状，并且有时还会引起严重的并发症，如心功能不全、肺动脉高压和肺不张等。
急性肺栓塞的病因急性肺栓塞主要是由下肢深静脉血栓形成并脱落而引起的，称为下肢深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis，DVT），也是其最常见的病因。
其他导致肺栓塞的原因还有右心内血栓形成、脂肪栓塞、羊水栓塞和气体栓塞等。
急性肺栓塞的诊断急性肺栓塞的诊断主要依据临床症状、体征以及相关的实验室检查。
常见的症状有突发的胸痛、呼吸困难和咳嗽，体征包括快速而浅表的呼吸、心脏杂音以及下肢深静脉血栓形成的征象。
实验室检查方面，D-二聚体和肺动脉造影是最常用的辅助诊断手段。
急性肺栓塞的治疗急性肺栓塞的治疗应该包括抗凝、溶栓和治疗栓塞的原因。
抗凝治疗是急性肺栓塞的基本治疗手段，可以预防和阻止血栓的形成和扩大。
溶栓治疗可以使血栓迅速溶解，恢复肺循环的灌注。
治疗栓塞的原因是为了阻止再次发生肺栓塞。
急性肺栓塞的预后和预后评估急性肺栓塞的预后主要与其临床表现、尺寸和存在的合并症有关。
根据危险因素分级和患者的年龄，可以预测急性肺栓塞的预后。
预后评估有助于选择适当的治疗方案和预防再次发生肺栓塞。
急性肺栓塞的预防急性肺栓塞的预防主要包括药物预防和非药物预防。
药物预防可以使用抗凝药物，如华法林和肝素，来预防下肢深静脉血栓形成。
非药物预防则是通过改变生活方式，如戒烟、控制体重、适度运动等来降低患病风险。
急性肺栓塞的并发症急性肺栓塞的并发症包括右心室衰竭、肺动脉高压和肺不张等。
这些并发症会进一步加重患者的病情，并且可能导致严重的后果。
因此，及时发现并积极治疗这些并发症是非常重要的。
肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018解读
肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018解读一、一般支持治疗➤对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【2C】。
二、抗凝治疗1．急性期抗凝治疗➤临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（普通肝素[UFH]、低分子肝素[LMWH]、磺达肝癸钠等）【2C】。
表1 常用LWMH和磺达肝葵钠的使用➤一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗【1C】。
➤急性PTE，初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。
表2 直接口服抗凝药物的特点及其在PTE中的用法➤急性PTE，若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物24h内重叠华法林，调节INR目标值为2.0～3.0，达标后停用胃肠外抗凝【1B】。
➤急性PTE，若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5d【1B】。
2．抗凝疗程➤有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗【2B】。
➤危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗【2C】。
➤特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝【1C】。
➤特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗【2B】。
三、偶然发现或亚段PTE的处理➤无症状偶然发现的PTE，若存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予至少3个月抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。
➤亚段PTE，若存在相关临床症状，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。
➤亚段PTE（无症状且无下肢近端DVT)，若VTE复发风险低，建议临床观察；若VTE复发风险高，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读
流行病学
新近国际注册登记研究显示，其7d全因病死率为1.9％-2.9 ％，30d全因病死率为4.9％-6.6％1,尽管有下降趋势，但死 亡率仍较高
随访研究数据提示，VTE全因病死率高峰期发生于初始治 疗6个月内，随后呈明显下降趋势2。其中PTE患者病死率 显著>单纯DVT患者3
中(B) 对观察值有中等程度信心:真实值有可能接近观察值,但仍存在两者不同的可能性
低(C) 对观察值的确信程度有限:真实值可能与观察值不同
极低(D) 对观察值几乎没有信心:真实值很可能与观察值不同
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
指南作出如下更新，更适合我国临床现状
1
•首次将欧美指南的格式和 表述方法与国人临床实际 情况结合起来
呼吸急促(52％)
体征
哮鸣音(5％~9％)；细湿哕音 (18％-51％)；血管杂音 发绀(11％～35％)
发热(24％～43％)，多为低热，少数患者可有中度以 上的发热(11％)
颈静脉充盈或搏动(12％一20％)
心动过速(28％一40％)
血压变化，血压下降甚至休克
胸腔积液体征(24％～30％)
肺动脉瓣区第二心音亢进(P2>A2)或分裂(23％-42％)
1 Heit JA，et a1．Thmmb Haemost，2001，86(1)：452_463． 2 Ende-Verhaar YM,et a1.Eur Respir J,2017，49(2)：pii：1601792．DOI：10．1183/13993003．017922016．
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
急性PTE临床表现多种多样，均缺乏特异性，容易被忽视或误诊，其严重程 度亦有很大差别，从轻者无症状到重者出现血流动力学不稳定，甚或猝死。
肺栓塞2018中国指南
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19
动脉血气分析
急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症和 肺泡一动脉血氧分压差[P（A-a)O2 ]增大。
但部分患者的结果可以正常，40 %
PTE患者动脉血氧饱和度正常，20
血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管 狭窄或闭塞，导致肺血管阻力(PVR)增加，肺动脉压力进 行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性 血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)。
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5
静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素
• 任何可以导致静 脉血流淤滞、血 管内皮损伤和血 液高凝状态的因 素（Virchow三要 素），包括遗传 性和获得性2类。
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核素肺通气/灌注（V/Q）显像
肺灌注缺损而通气良好，高度提示肺栓塞；病变部位肺通气异常，肺灌 注正常或无灌注，提示肺实质病变；肺通气与灌注显像均正常，可排除 肺栓塞。
高度可能性：①≥2个肺段灌注缺损，肺通气与胸片均未见异常；②≥2个 亚肺段和1个肺段的灌注缺损，肺通气和胸片无明显异常；③≥4个亚肺段 的灌注缺损，通气显像和胸片无明显异常。
90%的PT栓子来源于下肢DVT，诊断 PTE患者70%有DVT。因此，CUS是PTE 重要的筛查手段，联合多排螺旋CT检查， 诊断效果更佳。
2018年新版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》的解读与思考——以循证医学指南指导临床实践
㊀㊀翟振国(１９７２－)ꎬ男ꎬ主任医师ꎬ副教授ꎬ中国医学科学院北京协和医学院博士研究生导师ꎮ现任中日友好医院呼吸与危重症医学科二部副主任ꎬ兼任江苏无锡市人民医院呼吸与危重症医学科主任ꎬ中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组副组长㊁中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管疾病工作委员会主任委员㊁国际肺血管病研究院委员㊁美国胸科医师学院资深委员ꎮ受聘«ＣｌｉｎｉｃａｌＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙＪｏｕｒｎａｌ»副主编ꎮ２０１３年入选北京市卫生系统高层次卫生技术人才资助项目学科骨干计划ꎮ２０１６年获中国医师学会推动行业前行的力量 十大医学新锐 称号ꎮ长期从事肺栓塞与肺血管病领域医教研工作ꎬ在临床研究㊁转化医学研究设计㊁组织和实施方面有丰富的经验ꎮ擅长肺栓塞及肺动脉高压的诊治ꎬ对肺栓塞的远期并发症慢性血栓栓塞性肺动脉高压的综合诊疗有较深的造诣ꎮ参与并完成 十五 至 十二五 期间多项国家科技支撑计划㊁卫生部行业专项㊁国家自然科学基金㊁国际合作项目研究ꎮ第一负责人承担国家重点研发计划精准医学专项１项㊁国家自然科学基金面上项目１项㊁省级课题共７项ꎮ已发表学术论文１９１篇ꎬ在相关领域的国际知名学术杂志ＣｈｅｓｔꎬＩｎｔＪＣａｒｄｉｏｌ等发表ＳＣＩ论文６０余篇ꎮ近年来完成了中国住院患者静脉血栓栓塞的风险概况调查ꎬ进一步的研究结果发表于学术杂志Ｃｈｅｓｔꎮ主编专著１部㊁副主编１部和参编专著５部ꎮ作为主要成员获得国家科技进步二等奖㊁中华医学科技二等奖各１项ꎮ培养硕士研究生８名ꎬ博士研究生１０名ꎮ㊀㊀[摘要]㊀肺血栓栓塞症(ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍꎬＰＴＥ)具有高发病率㊁高病死率和高致残率的特点ꎬ是严重威胁人类健康的重大医疗问题ꎮ近年来ＰＴＥ领域相关研究发展迅速ꎬ已有的指南不能完全满足中国临床医师的诊治需要ꎮ鉴此ꎬ为更好地指导我国医师的临床实践ꎬ中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组㊁中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会基于当前的循证医学证据ꎬ制订了«肺血栓栓塞症诊治与预防指南»ꎮ该文将对新版指南进行详尽解读ꎮ㊀㊀[关键词]㊀肺血栓栓塞症ꎻ㊀肺血管病ꎻ㊀指南㊀㊀[中图分类号]㊀Ｒ５４３㊀[文献标识码]㊀Ａ㊀[文章编号]㊀１６７４－３８０６(２０１９)０１－００１０－０３㊀㊀ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１６７４－３８０６.２０１９.０１.０３Ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎａｎｄｔｈｉｎｋｉｎｇｏｆｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ(ｔｈｅ２０１８ｎｅｗｅｄｉｔｉｏｎ) Ｇｕｉｄｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｗｉｔｈｔｈｅｅｖｉｄｅｎｃｅ￣ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅｇｕｉｄｅ￣ｌｉｎｅ㊀ＺＨＡＮＧＹｕｎ￣ｘｉａꎬＺＨＡＩＺｈｅｎ￣ｇｕｏ.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙａｎｄＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅＭｅｄｉｃｉｎｅꎬＣｅｎｔｅｒｆｏｒＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙＤｉｓｅａｓｅｓꎬＣｈｉｎａ￣ＪａｐａｎＦｒｉｅｎｄｓｈｉｐＨｏｓｐｉｔａｌꎬＮａｔｉｏｎａｌＣｌｉｎｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈＣｅｎｔｅｒｆｏｒＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙＤｉｓｅａｓｅｓꎬＢｅｉｊｉｎｇ１０００３５ꎬＣｈｉｎａ㊀㊀[Ａｂｓｔｒａｃｔ]㊀Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ(ＰＴＥ)ｉｓｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄｂｙｈｉｇｈｉｎｃｉｄｅｎｃｅꎬｈｉｇｈｍｏｒｔａｌｉｔｙａｎｄｈｉｇｈｄｉｓａｂｉｌｉｔｙｒａｔｅｓ.Ｉｔｉｓａｍａｊｏｒｍｅｄｉｃａｌｐｒｏｂｌｅｍｔｈａｔｓｅｒｉｏｕｓｌｙｔｈｒｅａｔｅｎｓｈｕｍａｎｈｅａｌｔｈ.Ｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓꎬｒｅｌａｔｅｄｒｅｓｅａｒ￣ｃｈｅｓｉｎｔｈｅｆｉｅｌｄｏｆＰＴＥｈａｖｅｄｅｖｅｌｏｐｅｄｒａｐｉｄｌｙꎬａｎｄｔｈｅｅｘｉｓｔｉｎｇｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｒｅｕｎａｂｌｅｔｏｆｕｌｌｙｍｅｅｔｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｎｅｅｄｓ ０１ ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＮｅｗＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅꎬＪａｎｕａｒｙ２０１９ꎬＶｏｌｕｍｅ１２ꎬＮｕｍｂｅｒ１㊀㊀ｏｆＣｈｉｎｅｓｅｃｌｉｎｉｃｉａｎｓꎬｂａｓｅｄｏｎｗｈｉｃｈｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍｉｓｄｅｖｅｌｏｐｅｄｂｙＰｕｌｍｏｎａｒｙＥｍｂｏｌｉｓｍａｎｄＰｕｌｍｏｎａｒｙＶａｓｃｕｌａｒＤｉｓｅａｓｅｓＧｒｏｕｐｏｆＣｈｉｎｅｓｅＴｈｏｒａｃｉｃＳｏｃｉｅｔｙａｎｄＰｕｌｍｏｎａｒｙＥｍｂｏｌｉｓｍａｎｄＰｕｌｍｏｎａｒｙＶａｓｃｕｌａｒＤｉｓｅａｓｅＷｏｒｋｉｎｇＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆＣｈｉｎｅｓｅＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＣｈｅｓｔＰｈｙｓｉｃｉａｎｓｔｏｂｅｔｔｅｒｇｕｉｄｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｏｆＣｈｉｎｅｓｅｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ.Ｉｎｔｈｉｓｐａｐｅｒꎬｗｅｐｒｏｖｉｄｅａｄｅｔａｉｌｅｄｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ(ｔｈｅ２０１８ｎｅｗｅｄｉｔｉｏｎ).㊀㊀[Ｋｅｙｗｏｒｄｓ]㊀Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ(ＰＴＥ)ꎻ㊀Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｓꎻ㊀Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ㊀㊀肺血栓栓塞症(ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍꎬＰＴＥ)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病ꎮ引起ＰＴＥ的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(ｄｅｅｐｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓꎬＤＶＴ)ꎮＰＴＥ和ＤＶＴ合称为静脉血栓栓塞症(ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍ￣ｂｏｌｉｓｍꎬＶＴＥ)ꎬ两者具有相同易患因素ꎬ是ＶＴＥ在不同部位㊁不同阶段的两种临床表现形式ꎮ近年来ꎬＰＴＥ越来越引起国内外医学界的关注ꎬＰＴＥ领域相关研究发展迅速ꎬ一系列临床研究的发布提供了新的循证医学证据ꎬ已有的指南在临床应用过程中存在一些问题ꎬ不能完全满足中国临床医师对ＰＴＥ的诊治的需要ꎮ现就２０１８年新版«肺血栓栓塞症诊治与预防指南»与过去已有指南进行解读ꎬ并提出思考ꎮ１㊀过去已有指南在临床应用过程中存在的问题与思考㊀㊀近年来相关学会发布了系列ＰＴＥ诊治和预防指南ꎬ但指南的质量良莠不齐ꎬ欧美指南的推荐意见并不能完全适用于中国人:(１)国际指南纳入的证据绝大多数来源于欧美人群ꎬ由于人群㊁生活习惯和生活环境等方面的差异ꎬ国际指南的推荐意见在指导我国临床实践时存在一定局限性ꎻ(２)影像诊断技术和生物标志物的临床应用丰富了对ＰＴＥ诊断和危险分层的认识ꎬ但欧美指南的分型标准是否适于中国人的临床实践尚需进一步验证ꎻ(３)国际指南推荐的ＰＴＥ治疗方案与我国的实际情况可能存在差异ꎬ如溶栓药物的方案和剂量㊁直接口服抗凝药物的剂量调节等[１~３]ꎮ鉴此ꎬ为更好地指导我国医师的临床实践ꎬ中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组㊁中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会基于当前的循证医学证据ꎬ在２００１年«肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)»[４]的基础上ꎬ制订了«肺血栓栓塞症诊治与预防指南»[５]ꎮ该指南结合近５年发表的系列指南ꎬ系统评价了国内外近年来发表的ＰＴＥ相关的循证医学研究资料ꎬ增加了基于国人循证医学研究的数据ꎬ将有助于进一步规范我国ＰＴＥ的诊断㊁治疗与预防ꎮ２㊀２０１８年新版指南的主要变化在国内外系列指南基础上ꎬ新版指南做了全面更新ꎬ循证医学证据更加充分ꎬ指南推荐意见更加细化ꎬ增加了表格的数量ꎬ为推荐意见提供了更多的证据ꎮ指南在制定过程中ꎬ充分尊重了多学科专家的意见ꎬ在保持指南延续性的基础上ꎬ充分体现了近年来在ＰＴＥ和ＤＶＴ领域的最新研究进展ꎮ其主要创新点主要包括以下几个方面:循证医学证据与专家经验的充分结合ꎻ循证医学研究证据结果归纳的高度概括和证据等级的严格评价ꎻ指南制定过程中ꎬ严格执行ＧＲＡＤＥ分级[６]ꎬ由于评价手段更加明确且定量化ꎬ所以大部分推荐意见的强度等级均有严格的循证医学评价ꎮ本指南推荐内容主要有以下几个方面的更新:(１)首次将欧美指南的格式和表述方法与中国人临床实际情况结合起来ꎮ(２)提出符合中国医师临床实践的诊断流程:疑诊㊁确诊㊁求因㊁危险分层ꎮ(３)重视ＤＶＴ的探寻在急性ＰＴＥ诊断和临床处理中的价值ꎮ对某些患者ꎬ一旦确诊ＤＶＴꎬ无论是否有条件进行ＰＴＥ的确诊ꎬ均可以按照ＰＴＥ进行处理ꎮ(４)强调求因在ＰＴＥ临床处理中的价值ꎮ求因不仅是对ＤＶＴ的探寻ꎬ还包括对某些特定人群易栓症的筛查ꎬ以及探寻临床上所有可能的ＶＴＥ危险因素[７]ꎮ(５)增加了新型口服抗凝药物在ＰＴＥ治疗和预防中的循证医学证据和相关推荐意见ꎮ(６)明确推荐半量溶栓方案[重组组织型纤溶酶原激活剂(ｒｔ￣ＰＡ)５０ｍｇ]用于急性ＰＴＥ治疗ꎮ无论是对高危ＰＴＥꎬ还是对于某些中危ＰＴＥꎬ基于中国人群的随机对照研究证据和目前的荟萃分析ꎬ半量溶栓方案均具有很好的临床疗效和安全性[８ꎬ９]ꎮ(７)对特殊情况下ＰＴＥ的临床处理提出指导性建议ꎮ如妊娠㊁恶性肿瘤㊁活动性出血㊁血小板减少㊁围手术期㊁右心血栓等临床情况[１０~１４]ꎮ(８)强调预防的重要性ꎬ尤其是对某些既有血栓风险ꎬ又有出血风险的患者ꎬ基于循证医学结论和临床经验ꎬ提出专家推荐意见ꎮ３㊀指南推荐意见表述方式的特点及更新本指南在表述方式方面的特点:(１)本指南中将每条推荐意见单独列出ꎬ以便读者迅速发现与阅读ꎮ(２)推荐意见后清楚标记ＧＲＡＤＥ分级符号ꎬ明确区分推荐意见的方向与强度ꎬ以便读者进一步明确推荐级别ꎮ(３)清晰显示主题㊁标题㊁推荐意见㊁１１㊀㊀中国临床新医学㊀２０１９年㊀１月㊀第１２卷㊀第１期推荐意见说明㊁相关证据汇总等格式ꎬ备注相应的说明文字ꎬ以解释该条推荐意见的原理ꎻ证据总结的目的是清楚呈现支持该条推荐意见的主要证据与来源ꎮ(４)相关证据汇总和部分参考文献以附录形式呈现ꎮ指南更新:指南工作组计划在２０１８~２０２０年对本指南进行更新ꎮ更新方法按照国际指南更新流程进行ꎮ传播与实施:从指南发布到全面规范的临床实践还有很长的距离ꎬ传播和实施新指南才能使其真正指导基层临床工作ꎮ(１)在相关学术期刊发表ꎬ同期编写指南精简版及详细解读手册ꎻ(２)出版指南相对应的医师版㊁护士版㊁精简版和基层版在相关学术会议中进行解读ꎻ(３)在国内不同区域㊁不同学科组织指南推广专场ꎬ确保临床医师充分了解并正确应用本指南ꎻ(４)通过微信㊁网络或其他媒体进行推广ꎮ４ 如何跨越循证研究和临床实践的鸿沟指南应用过程中ꎬ应该不断寻找新的信息来补充完善诊治推荐意见ꎮ应该不断通过研究质量的改善带来证据的变化以充实到新的指南之中ꎮ指南应用过程中可能带来潜在的各种危害ꎬ包括指南本身的局限性㊁直接与间接㊁偶然或必然的危害ꎮ这种危害可能来源于指南或文献的正确或不正确的应用ꎮ基于分级体系ꎬ并非所有的推荐意见都是高级别的ꎬ应该详细分析针对某一个体的重要性㊁可行性㊁可用性和学术可接受性ꎮ对于其他级别的推荐ꎬ应用过程中尤其应该慎重ꎮ经过近年的深入研究ꎬ在多个学科领域专家共同努力下ꎬ国内ＰＴＥ的防治取得很大进展ꎬ但仍有很多问题亟待解决ꎮ与国际上相关领域研究的迅猛发展相比较ꎬ国内仍存在较大差距ꎬ尤其对ＶＴＥ的防治ꎬ有一个从提高意识到规范诊治的过程ꎬ我们有必要结合中国国情就指南的推广做一些工作ꎬ在此基础上提高国内血栓栓塞性疾病防治的整体水平ꎬ建立并完善国内血栓防治的专家共识或指南ꎮ在国内外循证医学指南和临床研究不断发展的基础上ꎬ新版指南在制定过程和指南内容上有很多变化ꎬ我们在进行临床实践时应谨慎㊁客观㊁严格地应用指南ꎬ并不断更新我们的诊治观念ꎬ更大程度地照护我们的患者ꎮ在临床研究方面ꎬ针对国内临床医师对ＰＴＥ防治普遍存在认识不足的现状ꎬ有必要开展流行病学诊断和预防等诸多方面的临床研究ꎬ在此基础上ꎬ进一步更新我国基于循证医学证据的防治指南ꎬ全面提高我国ＰＴＥ的防治研究水平ꎮ总之ꎬ新版指南是在吸收了国内外循证医学证据和经验的基础上ꎬ结合我国人群的特点ꎬ尊重国人的固有习惯和思维方式ꎬ最大程度兼顾了不同层次医师的需求ꎬ既具有中国特色ꎬ又与国际接轨ꎬ是适合我国人群和国情的急性ＰＴＥ临床诊治和预防指南ꎮ参考文献１㊀ＫｏｎｓｔａｎｔｉｎｉｄｅｓＳＶ.２０１４ＥＳＣＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎ￣ａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ[Ｊ].ＥｕｒＨｅａｒｔＪꎬ２０１４ꎬ３５(４５):３１４５－３１４６.２㊀ＫｅａｒｏｎＣꎬＡｋｌＥＡꎬＣｏｍｅｒｏｔａＡＪꎬｅｔａｌ.ＡｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃｔｈｅｒａｐｙｆｏｒＶＴＥｄｉｓｅａｓｅ:ＡｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃＴｈｅｒａｐｙａｎｄＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆＴｈｒｏｍｂｏｓｉｓꎬ９ｔｈｅｄ:ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＣｈｅｓｔＰｈｙｓｉｃｉａｎｓＥｖｉｄｅｎｃｅ￣ＢａｓｅｄＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓ[Ｊ].Ｃｈｅｓｔꎬ２０１２ꎬ１４１(２Ｓｕｐｐｌ):ｅ４１９Ｓ－ｅ４９６Ｓ.３㊀ＫｅａｒｏｎＣꎬＡｋｌＥＡꎬＯｒｎｅｌａｓＪꎬｅｔａｌ.ＡｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃＴｈｅｒａｐｙｆｏｒＶＴＥＤｉｓｅａｓｅ:ＣＨＥＳＴＧｕｉｄｅｌｉｎｅａｎｄＥｘｐｅｒｔＰａｎｅｌＲｅｐｏｒｔ[Ｊ].Ｃｈｅｓｔꎬ２０１６ꎬ１４９(２):３１５－３５２.４㊀中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[Ｊ].中华结核和呼吸杂志ꎬ２００１ꎬ２４(５):２５９－２６４.５㊀中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组ꎬ中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会ꎬ全国肺栓塞与肺血管病防治协作组.肺血栓栓塞症诊治与预防指南[Ｊ].中华医学杂志ꎬ２０１８ꎬ９８(１４):１０６０－１０８７.６㊀ＧｕｙａｔｔＧꎬＯｘｍａｎＡＤꎬＡｋｌＥＡꎬｅｔａｌ.ＧＲＡＤＥｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ:１.Ｉｎｔｒｏ￣ｄｕｃｔｉｏｎ￣ＧＲＡＤＥｅｖｉｄｅｎｃｅｐｒｏｆｉｌｅｓａｎｄｓｕｍｍａｒｙｏｆｆｉｎｄｉｎｇｓｔａｂｌｅｓ[Ｊ].ＪＣｌｉｎＥｐｉｄｅｍｉｏｌꎬ２０１１ꎬ６４(４):３８３－３９４.７㊀ＳｔｅｖｅｎｓＳＭꎬＡｎｓｅｌｌＪＥ.ＴｈｒｏｍｂｏｐｈｉｌｉｃＥｖａｌｕａｔｉｏｎｉｎＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＡ￣ｃｕｔｅＰｕｌｍｏｎａｒｙＥｍｂｏｌｉｓｍ[Ｊ].ＳｅｍｉｎＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄꎬ２０１７ꎬ３８(１):１０７－１２０.８㊀ＷａｎｇＣꎬＺｈａｉＺꎬＹａｎｇＹꎬｅｔａｌ.Ｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｌｏｗｄｏｓｅｒｅ￣ｃｏｍｂｉｎａｎｔｔｉｓｓｕｅ￣ｔｙｐｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ:ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄꎬｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒꎬｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ[Ｊ].Ｃｈｅｓｔꎬ２０１０ꎬ１３７(２):２５４－２６２.９㊀ＺｈａｎｇＺꎬＺｈａｉＺＧꎬＬｉａｎｇＬＲꎬｅｔａｌ.Ｌｏｗｅｒｄｏｓａｇｅｏｆｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｔｉｓｓｕｅ￣ｔｙｐｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒ(ｒｔ￣ＰＡ)ｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ:ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ].ＴｈｒｏｍｂＲｅｓꎬ２０１４ꎬ１３３(３):３５７－３６３.１０㊀ＬｅＧａｌＧꎬＫｅｒｃｒｅｔＧꎬＢｅｎＹａｈｍｅｄＫꎬｅｔａｌ.Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｖａｌｕｅｏｆｓｉｎｇｌｅｃｏｍｐｌｅｔｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙｉｎｐｒｅｇｎａｎｔａｎｄｐｏｓｔ￣ｐａｒｔｕｍｗｏｍｅｎｗｉｔｈｓｕｓｐｅｃｔｅｄｄｅｅｐｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ:ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙ[Ｊ].ＢＭＪꎬ２０１２ꎬ３４４:ｅ２６３５.１１㊀ＲｏｍｕａｌｄｉＥꎬＤｅｎｔａｌｉＦꎬＲａｎｃａｎＥꎬｅｔａｌ.Ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍｄｕｒｉｎｇｐｒｅｇｎａｎｃｙ:ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄａｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ[Ｊ].ＪＴｈｒｏｍｂＨａｅｍｏｓｔꎬ２０１３ꎬ１１(２):２７０－２８１.１２㊀ＤｏｕｍａＲＡꎬｖａｎＳｌｕｉｓＧＬꎬＫａｍｐｈｕｉｓｅｎＰＷꎬｅｔａｌ.Ｃｌｉｎｉｃａｌｄｅｃｉ￣ｓｉｏｎｒｕｌｅａｎｄＤ￣ｄｉｍｅｒｈａｖｅｌｏｗｅｒｃｌｉｎｉｃａｌｕｔｉｌｉｔｙｔｏｅｘｃｌｕｄｅｐｕｌｍｏｎａ￣ｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍｉｎｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓ.Ｅｘｐｌａｎａｔｉｏｎｓａｎｄｐｏｔｅｎｔｉａｌａｍｅｌｉｏｒａ￣ｔｉｏｎｓ[Ｊ].ＴｈｒｏｍｂＨａｅｍｏｓｔꎬ２０１０ꎬ１０４(４):８３１－８３６.１３㊀ＷｙｓｏｋｉｎｓｋｉＷＥꎬＭｃＢａｎｅＲＤꎬＤａｎｉｅｌｓＰＲꎬｅｔａｌ.Ｐｅｒｉｐｒｏｃｅｄｕｒａｌａｎ￣ｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｎｏｎｖａｌｖｕｌａｒａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａ￣ｔｉｏｎ[Ｊ].ＭａｙｏＣｌｉｎＰｒｏｃꎬ２００８ꎬ８３(６):６３９－６４５.１４㊀ＡｔｈａｐｐａｎＧꎬＳｅｎｇｏｄａｎＰꎬＣｈａｃｋｏＰꎬｅｔａｌ.Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｍｏｄａｌｉｔｉｅｓｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｒｉｇｈｔｈｅａｒｔｔｈｒｏｍｂｉｉｎｔｒａｎｓｉｔ:ａｐｏｏｌｅｄａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ].ＶａｓｃＭｅｄꎬ２０１５ꎬ２０(２):１３１－１３８. [收稿日期㊀２０１８－１０－２９][本文编辑㊀吕文娟㊀余㊀军]２１ ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＮｅｗＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅꎬＪａｎｕａｒｙ２０１９ꎬＶｏｌｕｍｅ１２ꎬＮｕｍｂｅｒ１㊀㊀。
肺栓塞2018中国指南
心电图
大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较 为多见的表现包括V1一V4的T波改变和ST段异常; 部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征(即I导S波加深，Ⅲ 导出现Q/q波及T波倒置);其他心电图改变包括完 全或不完全右束支传导阻滞;肺型P波;电轴右偏， 顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始 出现，以后随病程的发展演变而动态变化。观察 到心电图的动态改变较心之电静图态表异现常有对助于于提预示测P急TE性PTE不 具有更大意义。 良预后，与不良预后相关的表现包括:
➤血流动力学稳定 的急性PTE，建议 根据是否存在右心 功能不全（RVD） 和（或）心脏生物 学标志物升高将其
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无血流信号为DV9T0的%特的定PT征栓象子和来诊源断于依下肢DVT，
据。
诊断PTE患者70%有DVT。因
此，CUS是PTE重要的筛查手
段，联合多排螺旋CT检查，诊
断效果更佳。
疑诊相关检查
D-二聚体、血气分析、心
电图、
全胸片
肌钙蛋白、脑钠肽、
心超
D-二聚体
D-二聚体对PTE的诊断敏感性为92% ~100%， 特异性为40%~43%。阴性预测价值大， ELISA测定血浆D-二聚体<500 ug/L，有助于 排除诊断。
血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管 阻力(PVR)增加，肺动脉压力进行性增高， 最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)。
静脉血栓栓塞症（VTE）的危险 因素
2018肺栓塞指南更新
壹
乎 予 陶 君 花 菊 远 香 妖 淤 盛 胸片：缺乏特异性表现，可有尖端 众 者 后 子 之 ︐ 观 远 ︐ 泥 爱 爱 者 菊 矣 何 鲜 者 富 花 而 益 中 而 牡 甚 指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨 ︒ ︕ 人 有 也 贵 之 不 清 通 不 丹 蕃 自 ︖ 闻 ︒ 者 隐 可 ︐ 外 染 ︒ 胀不全，右下肺动脉干增宽或伴截 ︒ 李 牡 ︒ 噫 也 逸 亵 亭 直 ︐ 予 晋 唐 断征，肺动脉段膨隆及右心室扩大 丹 莲 ︕ ︔ 者 玩 亭 ︐ 濯 独 陶 来 之 之 菊 莲 也 焉 净 不 清 爱 渊 征等等，仅凭胸部 X 线不能确诊和 ︐ 爱 爱 之 ︐ ︔ ︒ 植 蔓 涟 莲 明 世 ︐ PTE ︐ 爱 排除 。花 牡 予 ︐ 不 而 之 人 独 宜 同 ︐ 之 丹 谓 可 枝 不 出 ︐ ︐
症状 呼吸困难及气促 乎
体征 (52%)远 香 妖 淤 君 呼吸急促 花 菊 ；细湿明音 子 哮鸣音 之 (5%-9%) ︐ 观 远 ︐ 泥 者 (18%-51%) 富 花；血管杂音 而 益 中 而 (11%-35%) 也 发绀 贵 之 不 清 通 不 (24%-43%) ，多为低热 ︒ 发热 者 隐 可 ︐ 外 染 噫 少数患者可有中度以上的 也 逸 亵 亭 直 ︐ ︕ 发热 ︔ 者 玩 亭 ︐ 濯 (11%) 菊 颈静脉充盈或搏动 莲 也 焉(12%-20%) 净 不 清 之 心动过速 ︐ ︔ ︒ 植 蔓 涟 (28%-40%) 爱 血压变化，血压下降甚至体克 花 牡 予 ︐ 不 而 ︐ 胸腔积液体征 之 丹 (24%-30%) 谓 可 枝 不 ︐ ︐ 肺动脉瓣区第二心音亢进 (P2>A2) 或分裂(23%-42%) 三尖瓣区收缩期杂音
乎 予 陶 君 花 菊 远 香 妖 淤 盛 (PTE) (DVT) 合称 众肺血栓栓塞症 者 后 子 之 ︐ 和深静脉血栓形成 观 远 ︐ 泥 爱 爱 者 水 菊 矣 何 鲜 者 富 花 而 ，两者具有相同易患因素， 益 中 而 牡 甚 陆 为静脉血栓栓塞症 (VTE) ︒ ︕ 人 有 也 贵 之 不 清 通 不 丹 蕃 草 自 是VTE ︖ 在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。 闻 ︒ 者 隐 可 ︐ 外 染 ︒ ︒ 木 李 牡 ︒ 噫 也 逸 亵 亭 直 ︐ 予 晋 之 血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致 唐 丹 莲 ︕ ︔ 者 玩 亭 ︐ 濯 独 陶 花 血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力 (PVR) 增加，肺动 来 之 之 菊 莲 也 焉 净 不 清 爱 渊 ︐ ︐ 脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰 爱 爱 之 ︐ ︔ ︒ 植 蔓 涟 莲 明 可 世 ︐ ︐ 爱 花 牡 予 ︐ 不 而 之 CTEPH 独 ）。 爱 竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（ 人 宜 同 ︐ 之 丹 谓 可 枝 不 出 ︐ ︐
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CTPA与肺动脉造影
CTPA是诊断肺栓塞的金标准， 通常用于非侵入检查不能明确 诊断时。对于溶栓抗凝治疗有 禁忌的患者，明确诊断同时行 介入治疗。
CT
肺动脉造影
下肢静脉超声
除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超 声成像（CUS）。CUS通过探头压迫观察等技术诊断 下肢静脉血栓形成，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流 信号为DVT的特定征象和诊断依据。
SⅠQⅢTⅢ征、V1一V4导联T波倒置或ST段异常
等。
发病前心电图
发病后心电图
溶栓后心电图
胸部X线片
PTE患者胸部X线片常有异常表现:区域性肺血管纹理 变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸润性 阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全， 右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心 室扩大征，患侧横隔抬高，少至中量胸腔积液征等。
程度，无明确心脏基础疾病者如果BNP或NT-
proB NP增高，需考虑PTE可能;同时该指标也
可用于评估急性PTE的预后。
心电图
大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括
V1一V4的T波改变和ST段异常;部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征(即I
导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置);其他心电图改变包括完全
血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管 狭窄或闭塞，导致肺血管阻力(PVR)增加，肺动脉压力进 行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性 血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)。
静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素
• 任何可以导致静 脉血流淤滞、血 管内皮损伤和血 液高凝状态的因 素（Virchow三要 素），包括遗传 性和获得性2类。
肺栓塞指南解读
泰兴市人民医院心血管内科主任医师 徐曙东
2018 中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南
证据和推荐意见的评价方法采用GRADE分级，由兰州大学循证 医学中心/GRADE中国中心提供方法学支持。指南设计与制订步骤 依据2015年《世界卫生组织指南制订手册》，以及2016年中华医 学会发布的《制订/修订<临床诊疗指南>的基本方法及程序》。
肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠 患者可考虑选择MRPA 。
核素肺通气/灌注（V/Q）显像
肺灌注缺损而通气良好，高度提示肺栓塞；病变部位肺通气异常，肺灌 注正常或无灌注，提示肺实质病变；肺通气与灌注显像均正常，可排除 肺栓塞。
高度可能性：①≥2个肺段灌注缺损，肺通气与胸片均未见异常；②≥2个 亚肺段和1个肺段的灌注缺损，肺通气和胸片无明显异常；③≥4个亚肺段 的灌注缺损，通气显像和胸片无明显异常。
急
性
壹 贰叁肆
PTE
诊
危
断 及 处
疑 确 求险 诊 诊 因分
理
层
疑诊
➤推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的 Wells评分、修订的Geneva评分量表）对急性PTE进行 疑诊的临床评估（1 A）。 ➤推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE （1 A）。评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑 年龄因素的影响。
中度可能性：①1个亚肺段的灌注缺损，且与通气显像不匹配；②肺灌注 显像异常虽不典型，但临床症状明显。
低度可能性：①肺灌注显像异常同时合并较大面积的胸片异常（肺炎或 肺不张等）；②灌注显像与通气显像均异常，胸片正常或异常面积小于 肺灌注缺损；③肺灌注缺损范围小，且不呈肺段或亚肺段分布。
肺灌注显像
输入标题
➤临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴 性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性， 建议行确诊检查（1 A）。 ➤临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查 （1 A）。
确诊：血液动力学不稳定
确诊：血流动力学稳定
求因
➤急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的 危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）（2 C）。 ➤不存在可逆诱因的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂 综合征、炎性肠病、肾病综合征等（2 C）。 ➤年龄相对较轻（如年龄＜50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE患者， 建议行易栓症筛查（2 C）。
动脉血气分析
急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症和 肺泡一动脉血氧分压差[P（A-a)O2 ]增大。
但部分患者的结果可以正常，40 % PTE患者动脉血氧饱和度正常，20 % PTE患者肺泡一动脉氧分压差正 常。
肌钙蛋白
肌钙蛋白I ( cTNI)及肌钙蛋白T ( cTNT )，是评价心肌 损伤的指标。急性PTE并发右心功能不全(RVD)可引起 肌钙蛋白升高，水平越高，提示心肌损伤程度越严重。
或不完全右束支传导阻滞;肺型P波;电轴右偏，顺钟向转位等。心
电图改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而动
态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具
有更大意义。
心电图表现有助于预测急性PTE不良预后，与不
良预后相关的表现包括:窦性心动过速、新发的心
房颤动、新发的完全或不完全性右束支传导阻滞、
GRADE推荐强度分级与定义
推荐强度 强推荐使用 弱推荐使用 弱推荐反对使用 强推荐反对使用
说明
干预措施明显利大于弊
干预措施可能利大于弊
干预措施可能弊大于利 或利弊关系不明确
干预措施明显弊大于利 推荐
本指南表达 推荐强度表
用语
示方法
推荐
1
建议
2
不建议
2
不推荐
1
GRADE证据质量分级与定义
质量等级 高(A) 中(B) 低(C)
国际指南推荐的危险分层方法（sPESI评分）
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复发性PTE或DVT的诊断标准
急性PTE或经过一段时间治疗后，如果出现新的DVT或血栓栓塞证据， 称之为复发。 抗凝治疗过程中或停止抗凝后，通过影像学检查，在原来无栓塞的深 静脉或肺动脉检测到新的血栓，或发现血栓在原有基础上有所延展， 可诊断VTE复发。 推荐意见： ➤抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因（2C）。 ➤使用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发，建议暂时转换为 LMWH治疗（2C）。 ➤接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增加1/4~1/3 的剂量（2C）。
但这些表现均缺乏特异性，仅凭胸部X线 片不能确诊或排除PTE。
超声心动图
超声心动图在提示PTE诊断和排除其他心血管疾患方
面有重要价值。超声心动图检查可发现右心室后负荷过
重征象，包括出现右心室扩大、右心室游离壁运动减低，
室间隔平直，三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收缩期位移
减低。
超声心动图可作为危险分层重要依据。在少
• ①遗传性因素：由遗传变异引起，常以 反复发生的动、静脉血栓形成为主要临 床表现。
• ②获得性因素：指后天获得的易发生 VTE的多种病理生理异常，多为暂时性 或可逆性的。如手术、创伤、急性内科 疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染 等）、某些慢性疾病（如抗磷脂综合征、 肾病综合征等）和恶性肿瘤等。
肺栓塞的易患因素
目前认为肌钙蛋白升高提示急性 PTE患者预后不良。
脑钠肽
脑钠肽(BNP)和N一末端脑钠肽前体(NT-proBNP) ;
BNP和NT-proBNP是心室肌细胞在心室扩张或压力负
荷增加时合成和分泌的心源性激素，急性PTE患者右心
室后负荷增加，室壁张力增高，血BNP和NT-proBNP
水平升高。
升高水平可反映RVD及血流动力学紊乱严重
肺栓塞常见症状
确诊检查
PTE的确诊检查包括CT肺动脉造影(CTPA),核素肺通气
/灌注(V/Q)显像、磁共振肺动脉造影( MRPA )、肺动脉
造影等。
DVT确诊影像学检查包括加压静脉超声
(CUS) , CT静脉造影(CTV)、核素静脉显
像、静脉造影等。
MRPA
MRPA可以直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低 灌注区，从而确诊PTE，但对肺段以下水平的PTE诊断 价值有限。MRPA无X线辐射，不使用含碘造影剂，可 以任意方位成像，但对仪器和技术要求高，检查时间长。
在抗凝治疗期间出现复发，应首先注意是否存在抗凝治疗不
规范的情况，如抗凝方案不正确、药物剂量不足等，若为此
原因，进行规范化抗凝治疗。排除以上因素后，当出现不能
解释的复发性VTE时，应评估患者是否存在潜在的疾病。
复发性PTE或DVT的原因
PTE的鉴别诊断
1. 胸痛、呼吸困难 ➤心源性：急性冠脉综合征、主动脉夹层、 动脉瘤、急性心包炎、肥厚型梗阻性心肌 病
90%的PT栓子来源于下肢DVT，诊断 PTE患者70%有DVT。因此，CUS是PTE 重要的筛查手段，联合多排螺旋CT检查， 诊断效果更佳。
疑诊相关检查
D-二聚体、血气分析、心电图、 全胸片
肌钙蛋白、脑钠肽、心超
D-二聚体
D-二聚体对PTE的诊断敏感性为92% ~100%，特异性为 40%~43%。阴性预测价值大，ELISA测定血浆D-二聚体<500 ug/L，有助于排除诊断。 ➤低危患者：不论高灵敏方法还是中等灵敏方法检测，只要 D-二聚体阴性，就能排除PTE。 ➤中危患者：只有高灵敏方法检测D-二聚体阴性，才能排除 PTE。 ➤高危患者：即使是高灵敏检测方法D-二聚体阴性，也不能 完全排除PTE，需进一步综合评定。
PTE的鉴别诊断
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