广东省特种设备检测研究院清远检测院

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特种设备定期检验申请表

QYTJ/CXJL22-05

使用单位联系人

设备使用地址联系电话

设备类型数量

法人代表人姓名法人代表人手机

报告发放接收邮箱短信服务接收号码

序号资料名称资料审核(有资料用“√”表示)

1 使用登记证复印件

2 电梯自检报告

3 电梯维保合同复印件

4 上个检验周期检验结论复印件

5 工商营业执照和法人代码证书复印件

申请单位(公章)：20 年月日

申请定期检验设备一览表

设备名称型号规格出厂编号/注册代码数量（台/米）到期检验时间

说明：1、电梯定检申请检验需提供1-3项资料，其它设备定检申请只需提供1和4项资料。

2、申请单位在交齐相关资料及我院出具受理回执后方视为完成申请检验手续，我院会在双方

约定的时间安排检验。

3、符合免征检验费用的涉企单位（省外单位除外），应填写《质监系统免征行政事业性收费

企业确认表》，并提供有效的工商营业执照和法人代码证书复印件（加盖单位公章）

申请地址：清远市新城银泉南路质技监大楼一楼业务前台邮政编码：511515

业务前台电话：3386246 承压检验室电话（传真）：3370002 机电检验室电话（传真）：3364533

续表

申请定期检验设备一览表

设备名称型号规格出厂编号/注册代码数量（台/米）到期检验时间