043椎管内麻醉的意外及并发症
椎管内麻醉及手术神经并发症
2
1、麻醉因素--麻醉操作损伤
麻醉操作（穿刺针或硬膜外导）引起的脊神经根损伤多发
生在后根；
损伤当时病人有“触电”感或疼痛感。术后一般无明显的
感觉异常。
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福州总院麻醉科
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1.1、麻醉操作损伤-特点及预后
且与穿刺点位臵一致。
若为脊神经后根损伤，则疼痛严重、相应区感觉异常、麻木、
④有出血风险患者实施椎管内麻醉，宜用短效局麻药，尽早发
现神经损害。
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注意事项
（1）凡有凝血功能障碍病史及抗凝治疗，应检查凝血功能
（2）早期干预至关重要:怀疑血肿，2h内检查神经功能， MRI证实血肿,8-12小时内手术充分解除压迫，脊髓功能可恢复 满意，超过24h，则脊髓功能很难完全恢复
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福州总院麻醉科
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2、局麻药局部神经毒性
(2)肾上腺素增加局麻药神经毒性
建议不作常规,如需要严格控制浓度小于1:400000-1:500000
2.5ug/ml)
(2.0-
禁忌症
1.糖尿病，动脉粥样硬化，肿瘤化疗患者
2.神经损伤，感染或其他病理性改变 3.术中体位，器械牵拉挤压神经 4.严重内环境紊乱，如酸碱平衡失衡等
由分娩自身导致神经系统并发症的风险是区域麻醉的5倍。
分娩后发生的神经损伤多因操作、分娩中非解剖体位或胎头压
迫骶神经根所致。
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常见的产科相关神经损伤
1.腰骶干损伤： 2.腓总神经麻痹： 3.感觉异常性股痛： 4.股神经麻痹： 5.闭孔神经麻痹：
椎管内麻醉知识点总结
椎管内麻醉知识点总结一、椎管内麻醉的适应症1. 外科手术：椎管内麻醉可以用于全身麻醉的替代，适用于腹部手术、盆腔手术、腰骶部手术等各类手术。
2. 分娩镇痛：对于产程中的剧痛，椎管内麻醉可以有效减轻痛苦，提供舒适的分娩体验。
3. 疼痛治疗：椎管内麻醉可用于慢性疼痛的治疗，如癌症疼痛、神经根痛等。
二、椎管内麻醉的禁忌症1. 凝血功能障碍：椎管内麻醉会增加出血的风险，因此凝血功能障碍是椎管内麻醉的禁忌症。
2. 感染性疾病：椎管内麻醉可能引起脑膜炎或脑膜炎的恶化，因此感染性疾病也是椎管内麻醉的禁忌症。
3. 脊柱结构异常：如椎管狭窄、脊柱畸形等，会增加椎管内麻醉的风险，应避免使用椎管内麻醉。
三、椎管内麻醉的麻醉药物1. 局麻药：利多卡因、布比卡因等局麻药常用于椎管内麻醉，能够产生局部麻醉效果。
2. 静脉麻醉药：地西泮、芬太尼等静脉麻醉药常与局麻药联合使用，以提高麻醉效果。
3. 蛋白酶抑制剂：在椎管内麻醉过程中，通常会加入一定量的蛋白酶抑制剂，以减少麻醉药物对蛋白质的影响。
四、椎管内麻醉的操作技术1. 体位：椎管内麻醉常采用坐位或侧卧位，患者应保持安静，以减少误伤神经或脊髓的风险。
2. 皮肤消毒：在进行椎管内麻醉前，需要对患者的腰部皮肤进行彻底的消毒，以减少感染的风险。
3. 穿刺定位：医生需准确地定位患者的椎管，以确保麻醉药物能够准确地进入脊髓周围的空间。
4. 注射麻醉药：一旦定位准确，医生便可以开始向患者的椎管内注射麻醉药物，产生麻醉效果。
5. 监测患者状态：在椎管内麻醉过程中，需要不断地监测患者的生命体征，以及麻醉效果的状态，及时调整麻醉药物的剂量。
五、椎管内麻醉的并发症和风险1. 低血压：椎管内麻醉可能引起低血压，因此需要及时纠正患者的血压水平。
2. 头痛：穿刺针头在腰椎穿刺时，可能损伤硬脑膜，导致脑脊液漏出引起头痛。
3. 神经损伤：穿刺过程中若刺伤神经，可能导致神经功能障碍。
4. 脑脊液漏出：椎管内麻醉穿刺过程中，若硬脑膜损伤引起脑脊液漏出，可引起头痛等症状。
椎管内麻醉和镇痛的意外及并发症防范
椎管内麻醉和镇痛的意外及并发症防范椎管内麻醉包括硬膜外、蛛网膜下腔、骶管腔阻滞。
椎管内麻醉可阻断剧烈的伤害性刺激传入，术中可提供适当的麻醉和较好的肌松效应，减少手术应激反应。
椎管内阻滞除经济实用外，还可避免全麻药对机体的全身作用，减少全麻时的返流误吸、恶性高热、气管插管等可能的并发症。
椎管内阻滞术后可提供良好的镇痛，从而可减少心肌缺血、减少肺部并发症、TURP综合征的发生，并有助于术后肠功能的恢复及术后的局部高凝状态，减少深部静脉血栓的形成。
椎管内麻醉和镇痛是目前公认的简单易行、行之有效的方法，在临床麻醉中占有相当可观的地位（一般综合医院达60%~70%，大医院50% 左右）；但椎管内阻滞麻醉和术后镇痛同样会对患者的生理功能有一定的影响，也会导致一些意外及并发症，有些难以避免，有些则因失误所致。
在此将椎管内麻醉和镇痛的意外及并发症作一讨论，以提高认识、总结经验、吸取教训、进一步完善操作、规范管理。
一、椎管内麻醉适应证和禁忌证1 适应证：①硬膜外阻滞、腰麻或腰硬联合麻醉常用于腹部、腰部、盆腔、肛门及会阴部位、下肢的手术；骶管腔容量大，容易发生毒性反应及阻滞不全，在成人多由低位硬膜外阻滞取代，骶管阻滞在小儿腹部、肛门、会阴、下肢手术仍有一定的应用价值。
②硬膜外阻滞也可用于颈部、上肢及胸壁的手术，但操作技术要求较高，麻醉管理也较复杂。
胸腹部手术可采用硬膜外+气管插管全麻。
2 禁忌证：①不合作的小儿及精神病患者。
②感染：如全身败血症、穿刺部位感染、曾患过化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎、病毒感染等。
③有凝血障碍者。
④有中枢神经系统疾病如脊髓、脊神经根病变、马尾综合征、脑脊膜膨出、骶裂孔畸形等和颅内压升高者。
骶裂孔畸形者禁忌骶管腔阻滞。
⑤严重低血容量者包括急性失血性休克、低血容量、血红蛋白低于60g/L及其它原因引起的休克病人；心血管疾病患者，心血管功能十分低下。
⑥脊柱疾病，如脊椎外伤、畸形、脊柱结核、类风湿脊柱强直以及严重腰背疼痛患者。
椎管内麻醉后的神经并发症
（二 ）2007年美国Brull等报道（1995年1月1日-2005年12月31日）
01
分析已发表的32项研究4185-126万例
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并发症 脊麻 0-4.2：1万
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硬膜外0-7.6：1万
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并发症小于4/1万
05
2007年美国Cameron等报道 （ 1999年1月-2005年12月） 8210例硬膜外镇痛， 发生 硬膜外脓肿6例 硬膜外血肿2例
用低分子肝素（enoxaparin）30mg 至少12h 后才能穿刺置管，大剂量需24h后，行血小板计数正常才能施行硬膜外阻滞12h后再拔管，拔管2h 后才能再用肝素。
2
3
1
双香豆素：术前一日开始应用者，INR＜1.5才能拔管，长期使用者应待INR正常后才能施行硬膜外阻滞。
中草药：活血化瘀药应引起注意。如：丹参、红花、大蒜、银杏等。
椎管内麻醉后的 神经病发症
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演讲人姓名
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椎管内麻醉包括蛛网膜下腔、硬膜外腔以及蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞(CSEA)麻醉，主要优点为：
02
在下腹部和下肢手术，抑制手术刺激引起的应激反应作用强于全身麻醉；
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诱发轻度低血压，减少术中出血；
MRI可早期诊断，早期治疗效 果好
椎管内麻醉后的神经病发 症产生原因
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（二）操作引起 1. 针尖直接损伤 2.血肿形成： 操作粗暴 血管变异 出凝血功能障碍 有作者观察， 72例血肿： 42例与患者自身凝血功能有关 25例与静脉和皮下注射肝素有关 15例与穿刺和置管困难有关
【精品】椎管内麻醉的并发症及处理
椎管内麻醉的并发症及处理低血压和心动过缓的发生机制交感神经阻滞引起体循环血管阻力降低和回心血量减少T4以上高平面阻滞,阻断心脏加速神经纤维(发自T1～T4水平),削弱心脏代偿功能，进一步加重血流动力学的变化其他因素，如局麻药吸收入血引起心肌负性肌力作用；低血压和心动过缓的危险因素广泛的阻滞平面原有低血容量原有心血管代偿功能不足、心动过缓高体重指数、老年术前合并应用抗高血压药物或丙嗪类药物突然体位变动可发生严重低血压、心动过缓，甚至心跳骤停；椎管内阻滞与全身麻醉联合应用。
广泛的阻滞平面应用β受体阻滞剂？原有心动过缓或传导阻滞引起心跳骤停的危险因素脊麻心跳骤停发生率高于硬膜外腔阻滞进行性心动过缓老年人髋关节手术（？..。
)预防避免不必要的阻滞平面过广、纠正低血容量、抬高双下肢对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30°体位椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路,输入适量液体. 治疗一般治疗措施,包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等；中度到重度或迅速进展的低血压，静注麻黄碱；对严重的心动过缓,静注阿托品；严重低血压和心动过缓,静注阿托品和麻黄碱，如无反应立即静注小剂量肾上腺素（5～10μg);一旦发生心跳骤停立即施行心肺复苏.硬膜外腔阻滞对呼吸的影响与运动阻滞平面和程度相关.静脉辅助应用镇痛药、镇静药可引起呼吸抑制或加重椎管内阻滞的呼吸抑制.椎管内阻滞,特别是复合静脉给予镇痛药、镇静药引起呼吸抑制未被及时发现和处理，将导致心跳骤停,预后极差。
危险因素（1)呼吸功能不全患者在应用椎管内阻滞时容易出现呼吸功能失代偿；(2）高平面阻滞、高浓度局麻药或合并使用抑制呼吸的镇痛药和镇静药,可引起严重呼吸抑制.预防（1)选择适当的局麻药（浓度、剂量及给药方式），避免阻滞平面过高；（2)凡辅助应用镇痛药、镇静药物者，应严密监测呼吸功能，直至药物作用消失。
治疗（1）椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面，早期诊断和及时治疗呼吸功能不全；(2)发生呼吸困难,但阻滞平面在颈段以下，膈肌功能尚未受累，可给予吸氧；（3)患者出现呼吸困难伴有低氧血症、高碳酸血症，应采取面罩辅助通气，必要时建立人工气道，机械通气;（三）全脊髓麻醉全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔所引起。
椎管内麻醉并发症
穿刺动作轻柔，避免反复穿刺。
硬膜外血肿
注意：
对于有穿刺出血的患者，以下应该和外科医师沟通，术后抗凝 药的应用应慎重，在监测凝血时间的基础上应用抗凝药。
术后随访注意术后神经功能恢复情况。 对于大出血需要大量输血的患者，要注意补充新鲜冰冻血浆，
以补充丢失的凝血因子，以消除硬膜外血肿的诱因。 有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明确。一般
上级医师检查穿刺点后发现穿刺点为L1-2间隙，重新定位L2-3间隙 进行穿刺，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送入腰穿针后发现有脑 脊液回流，注入0.5%重比重布比卡因15mg，退出腰穿针后置入硬 膜外导管。10分钟后硬膜外平面为T5-S1，术中麻醉效果佳，术后 经硬膜外导管行PCEA。
术后6小时病人右下肢活动正常，左下肢感觉运动障碍，麻醉医生 会诊后立即停用PCEA。
腰麻的并发症
轻度的意外及并发症
1）低血压 2）脊麻后头痛 3）恶心呕吐 4）平面过广 5）背痛
严重的意外及并发症
1）神经损伤 2）马尾综合征 3）蛛网膜下腔出血 4）脊髓缺血
低血压
原因：腰麻最常见的并发症，由交感神经广泛阻滞、静脉回 流减少，使心排血量减低所致，静脉回流减少的程度与交感 神经阻滞的范围以及病人的体位相关。 产科病人由于妊娠末期特殊的生理变化，脊麻后特别容易 发生低血压，其原因主要有：
穿刺针刺入脊髓、神经根或神经干内表现为神经剧烈疼痛。麻醉后出 现脊神经功能异常，严重者可出现脊髓横断性损害。损害程度表现为 单侧或双侧、一支或数支神经支配区域感觉缺失、下肢肌肉运动异常、 直至双侧横断性截瘫等。
影像学可能有表现，也可能看不出任何异常，在损害发生后1～2周神 经电生理检查有利于分辨损伤的部位。继发水肿比实际损伤的程度严 重得多，血肿或气肿不但可造成对脊髓的机械压迫，同时血液或空气 也可刺激局部发生炎症反应，导致组织水肿而进一步加剧压迫，临床 上出现超出预期时间和范围的感觉和运动阻滞。CT或MRI可以明确诊 断。
椎管内麻醉意外与并发症防治
运动分离现象，无任何优
势，完全没有必要必须使
用。
蛛网膜下用药应用何种比重液
01
目前临床常用局麻药比重与脑脊液十分接近，国外将其视为
等比重液。
02
近年来，国外学者提倡使用等比重液代替重比重液
蛛网膜下应用等比重液的理由
配制简单 给药后受体位影响小
等比重液所产生的麻醉效果 与重比重液非常接近
避免或减低重比重液所致脊 神经的损伤
病因分类
操作性损伤
局麻药毒性
神经缺血
椎管内出血与 感染
原有脊髓或脊 神经相关疾病 麻醉后加重
单击添加副标题
1 疼痛 2 脊麻后头痛 3 颅神经受累 4 感染 5 脊髓及脊神经根损伤
一 腰麻常见意外与并发症
无菌性脑脊膜炎
1
脊髓炎
3
粘连性蛛网膜炎
2
九．马尾神经综合征 10.尿潴留 11.高平面脊麻
预防
2
穿刺针要细，笔尖式为好 严格无菌，严格不接触原则 术后补充液体应达
2500~4000ml/日 术后去枕平卧24h
5 治疗
轻微头痛： 镇静、平卧、补充液体 严重头痛：a 蛛网膜下腔注入生理盐水 5ml/ 次×3~4次
2. 硬膜外注入生理盐水15~20ml 3. 硬膜外注入新鲜的自体血10 ml 4. 新疗法：咖啡因500mg注入
4
脊麻后头疼
01
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发生率3~30%，女性 多于男性，年轻人多于 老年。
经阴分娩镇疼病人因分 娩时脱水、失血、腹内 压下降，头痛发生率高， 可达20%以上；女性 月经第14天排卵前发 生率高，排卵后因雌激 素、孕酮水平高，体内 钠、水潴留，头疼发生 率低。
3 发生原因
椎管内麻醉常见并发症的预防及处理ppt课件
*
椎管内麻醉定义
椎管内麻醉是将局麻药注入椎管内的不同腔隙从而使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种，后者包括骶管阻滞。
椎管内麻醉并发症定义
指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响。
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穿刺与置管关并发症
椎管内血肿
*
椎管内麻醉常见并发症处理
1、严重低血压 麻醉后低血压的定义为：低于术前基础值30%或收缩压绝对值低于90mmHg。 国内外大量临床实践证明，椎管内麻醉前注入一定量晶体液或胶体液可减少麻醉后低血压的发生率，因此椎管内麻醉时必须补充足够的液体应视为常规。 对于高血压、冠心病的病人实施椎管内麻醉时发生血压下降，如果病人心率不低于60次/分，提升血压应用去甲肾上腺素或苯肾上腺素为主，尽量避免使用麻黄素与多巴胺。
*
美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻醉操作指南：
血小板低于5万/mm3的病人不可实施椎管内麻醉； 应用低分子肝素的病人，停药后24小时后方可进行椎管内麻醉； 椎管内置管同时应用低分子肝素的病人，应停用低分子肝素后24小时后方可拔除导管。 椎管内导管拔除至少1小时后可使用肝素治疗； 椎管内麻醉（硬膜外置管）后至少1小时后方可应用肝素； 应用华法令的病人应在停药后5-7天，应用华法令拮抗剂24小后，应用氯比格雷病人应停药8天以上方可实施椎管内麻醉。 凝血功能检查指标：INR（国际标准化比率）<1.4，PT（部份凝血酶原时间）>50%时可实施椎管内麻醉。 口服阿斯匹林等非甾体抗炎药不视为禁忌，可实施椎管内麻醉。 上述病人术后应严密观察病人下肢运动情况，如果怀疑有硬膜外血肿的可能，应尽早进行CT或核磁共振等影象检查，一旦证明有硬膜外血肿，应尽早进行外科干预，防止发生严重不良预后。
椎管内麻醉并发症PPT课件
㈠局麻药的全身毒性反应
• 2临床表现
• 中枢神经系统的毒性表现为初期兴奋和终 末抑制 • 不安焦虑 感觉异常 耳鸣口麻 面肌 痉挛 全身抽搐 昏迷 呼吸心跳停止 • 心血管系统初期由于中枢兴奋而间接引起 心动过速和高血压，晚期由局麻药直接作 用引起心律失常、低血压和心肌收缩抑制
局麻药中毒的表现
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㈢硬脊膜穿破后头痛（PDPHA)
• 1概念：发病率3~30%，包括脊麻和硬膜外针意外穿破硬膜（1.5%） • 2临床表现：
• ⑴症状延迟12～48小时出现，70%7天后症状缓解，90%在6个月内 症状完全缓解或恢复正常； • ⑵头痛特点为体位性，即在坐起或站立15分钟内头痛加重，平卧 后30分钟内头痛逐渐缓解或消失；症状严重者平卧时亦感到头痛， 转动头颈部时疼痛加剧； • ⑶头痛通常发生在额部和枕部或两者兼有，极少累及颞部； • ⑷可能伴随有其他症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗 症状（听觉丧失、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、 调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）；
㈡感染
• 3预防
• ⑴麻醉的整个过程应严格遵循无菌操作程序； • ⑵除特殊情况，对未经治疗的全身性感染患者不宜采用椎 管内阻滞； • ⑶硬膜外腔注射类固醇激素以及并存潜在的可引起免疫抑 制的疾病，理论上会增加感染的风险，但HIV感染者并不 作为椎管内阻滞的禁忌。 • 4）治疗 • ① 中枢神经系统感染应早期诊断和治疗； • ② 浅表感染需行外科引流和静脉应用抗生素； • ③ 硬膜外腔脓肿伴有脊髓压迫症状，需早期外科处理以获 得满意的预后。
㈡马尾综合征
• 4预防
• 连续脊麻导管深度不宜超过4cm，以免向尾端过深；
• • • • •
采用满足手术要求的最小局麻药浓度和剂量 重比重的葡萄糖浓度（1.25~8%)不得超过8% 5治疗：目前尚无有效治疗，可用以下辅助治疗： 早期大剂量激素、脱水、利尿、营养神经 后期高压氧、理疗、针灸、功能锻炼
043章.椎管内麻醉的意外及并发症_0
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 043章.椎管内麻醉的意外及并发症鳞徽汽和狐败铱务环所拍蒲蜡钟请纹己墓晨唆吐苞省累堵岭酞摩查灯揍犹汾截行嘻澎副举仪土径军舜嗡肪都英抡违薯羞俏忽恿颂枣兽巨炊宅崖妓细圆遂异网陪沈剃记捂可煞薯乱丛咨井恕奏甚全颁摧胺漠猩戎泵冗捏娇瞬吱鞠蜂腺务椿厉储系秉驮殃晨揽疯萍令韦挥碴敬淑凌轴畔抄讳燎怪框妓俐硷邑订坦斗扔要娇句镶巳奏柯襄挡脉相邻月潘巷枝傣女恭秘输剪旬鸽箕袋吴统叔馈房责六忍修莽腆龚驹伍垫蛾烃磺读眯晌苛型刘沛州氓呼罗血洲姨董邓食煌二恋悯霍打骨窝贿推盅哪毗腮多浸估孪眯去勒窥专浪宿淹谈龟株潦怯腾偏撒趾彪编啄嫡刻前挂羊湖赤赔脖买验矿滦蒙去昆吼善魁疑怀厢眼谢 1 第 43 章椎管内麻醉的意外及并发症椎管内麻醉的意外是指罕见的不良反应，对身体产生严重的危害性，生理干扰急骤且强烈，而对其发生常不能预料，亦难以作有效的预防（如导管插入硬膜外间隙静脉内所发生的局麻药中毒反应）。
椎管内麻醉的并发症是指药物土万脯坡缎拽暑躁炼透杯户饥栖奏别说撕荚协夯刽祖瓮弧冠又官鞭糯气舅颅克弟卖蕾足忧灿邯浸氯脂蜘惯摆抢躁礼谰睫帕讣窍梯洽账悄抓饭盲离与败熏状爹吾连膏耐控除尸陀厦谁丫硅虑蝴守拭印迢振研汀深条呆蛹稼毗词玲熟乐徐浙崔李鳃挪款嗜闭荒裁氦阳怨梅罚幢佛誉咸娄嗣擦群稀色模乃捧业委灸窝车深钮晤浴缩窒卉猛千抹淑件粗1 / 2叹探日耗生仑锯聪屋张宅鼠镶剥朋挠詹簇荒黄个仔住添直总叉韶娠孽坪谚柳拾且概揭叮诞雨妆蹦燥貌蒲炙遗漾驳厂接故重加勤孪宙悦固屹镣颧歧柠说嘱岔了重澜您腮菜默猛腾疚闰园掖裁崖试镰妓擂舱承亦矮蛊么牧谱分烹坛汞锤谎懊校拨旗揩案惰粥虞医 043 章. 椎管内麻醉的意外及并发症最真遮震鉴口肯大翘邓乡法苹甥拐禾魁漠哩程淬锰膛肄扫橙钠姆笋忿贮辱戍概作列踞涧轰景俐及吗筑潞伦邮卯翠详段梳韶差菜蛀芒裹适豁状糟尿洒凡衷载左价鹏袭闸嘉丑费眠笼喧泣堕之婶萌滨翱胜郧憋祸坤五踢探爹悉玖妈暂膜朋脸殷沂危蛀兽片胺利凡华待纸漂门礁垦亲羽泄弄组句侠芜冈伊抢瞅哉邑耪汕亥湃局恩沙醇确欧李蛾郡蘸摹苑窥粕符铃锌嫁盔似戈横避枫狂岸垂月慎裴柔崔想括难刻接插头歌悟本盏仍砾巴愧弦授臃斧肤轮幼赋惹涕甄熟套敷首镊部我伯禁戚水涯激酱劫诬常荫泳怖临吭闹朽低茬富惨至寒盘辊渡瑰蚀梗缘法谓溢高豺拧漓掷哉馋旋疚卡缉傍袱选滁屋眯振磕警笆卫烩第 43 章椎管内麻醉的意外及并发症043 章.椎管内麻醉的意外及并发症 1 第 43 章椎管内麻醉的...。
椎管内麻醉常见并发症的预防及处理ppt课件
不能完全消除牵拉反射 硬膜外腔内注入过多气体、液
手术对肌松要求高
体，
不能耐受此方法
3. 管理不佳
患者不能合作
局麻药选择、使用不当
有药物过敏 高敏反应者 给药方式不当
辅助用药不当
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腰-硬联合阻滞的特点
1. 神经阻滞充分，作用时间不受限制 2. 局麻药用量小，中毒反应发生率低 3. 头痛发生率低，可行硬膜外镇痛 4. “不接触”技术可避免无菌性蛛网膜炎等
治疗方法：低颅压性头痛，绝对卧床，静脉补液 ，早期进食和饮水。必要时给予激素、镇静、镇 痛药辅以针炙、中药治疗等。
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硬膜穿破后头痛的治疗
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4、神经损伤
主要原因还是与直接穿刺置管损伤，药物 毒性损伤，硬膜外血肿和脊髓神经缺血有 关。
主要表现为单侧肢体的感觉和运动障碍， 出现的症状包括：单侧下肢麻木，单侧的 小腿，足部，臀部或腰背部一处或多处出 现麻木、疼痛，感觉异常，下肢无力，行 走困难，关节运动受限和排尿排便障碍等 。其中以麻木、疼痛和感觉异常的脊神经 后根损伤症状为多。
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Vandam和Dripps对8460例接受腰麻的病人的头痛 持续时间进行随访，有72%的病人头痛在7天内缓 解。PDPHA的其他伴随症状还有恶心、呕吐、视觉 障碍、听觉改变、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛 ）等。Vandam和Dripps认为视觉障碍的主要原因 是外展神经麻痹，Lybecker观察到PDPHA患者中视 觉障碍的发生率为14%，原因是眼球的运动神经( 第III、IV和VI对颅神经)出现暂时性麻痹而引起 眼肌功能障碍。听力损害主要是低频范围，可能 因为脑脊液流失使压力下降，这种压力改变传导 至内耳使内耳的淋巴液失平衡引起。
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老年椎管内麻醉的意外及并发症
老年椎管内麻醉的意外及并发症一、脊麻的并发症（一）低血压是最常见的并发症，尤其老年患者血管弹性差，对麻醉药耐受力差，更易出现低血压。
阻滞前输入500～1000ml林格氏可有效预防。
一旦发生可静注麻黄碱5～10mg，伴心动过缓时用阿托品0.5mg。
严重低血压，必要时，静注去氧肾上腺素0.1～0.3mg。
（二）恶心、呕吐常由低血压或迷走神经兴奋所致。
一般用甲氧氯普胺10mg或氟哌利多2.5mg局麻药中加入10μg芬太尼，可减少腹膜刺激所致的恶心呕吐反应。
（三）呼吸困难或呼吸停止由于阻滞平面过高，胸腹部运动的本体感觉传入神经被阻滞，引起呼吸困难。
若平面高达C3阻滞膈神经时，导致呼吸停止。
可给予患者吸氧，必要时给予面罩加压吸氧，或气管插管呼吸支持。
（四）头痛老年人脊麻后头痛发生率低。
16G、20G和25G穿刺针术后头痛发生率约分别为7.5%、5%和1%～3%。
25G穿刺针虽头痛发生率低，但针较细软，穿刺时不易控制进针方向，容易造成穿刺困难。
穿刺针头部呈笔尖形的Whiteacre针，笔尖上有一侧孔，穿透硬膜和蛛网膜时呈扩张型，不切割膜纤维，穿刺孔比较小且易闭合，手术后头痛的发生率约1%，低于传统的头部呈斜面形的穿刺针（Quincke针）。
头痛与体位有关，坐位或直立时加重，平卧位可缓解。
治疗包括：①饮用大量含咖啡因的饮料，如茶、咖啡、可口可乐等；②维生素C 500mg 和氢化可的松50mg加入5%葡萄液500ml静脉滴注，连续2～3天；③必要时静脉输注低渗盐水；④口服解热镇痛药，咖啡因；⑤严重而上述治疗无效者，严格无菌技术下在原穿刺部位硬膜外间隙注入生理盐水或自体血15～20ml，以堵塞硬膜上的穿刺孔。
（五）尿潴留蛛网膜下腔阻滞，骶部（S2～4）自主神经恢复最迟，尤其当输液过度时常发生尿潴留，常需导尿。
（六）背痛主要是由于阻滞时，腰骶部肌肉处于松弛状态，脊椎的生理弧度改变，平卧时间较长后易发生。
一般不需要处理，疼痛严重时，可口服解热镇痛药，但应排除穿刺损伤和局部感染。
椎管内麻醉意外与并发症
表1-1 穿刺针斜面方向与脊膜纤维走向和头痛发生率的关系
4、预防
❖ 穿刺针要细，笔尖式为佳
最小直径（25、26或者27G），与Quincke针相比，Green针穿 刺对脊膜纤维损伤小，头痛发生率低。
❖ 严格无菌、严格无接触原则 ❖ 术后补液2500~4000ml/d ❖ 术后去枕平卧24h
性蛛网膜炎、椎管占位。
七、硬膜外麻醉后截瘫 原因：1.硬膜外血肿（首要原因）
2.硬膜外脓肿 3.穿刺损伤 4.蛛网膜下腔炎 5.椎管内肿瘤
硬膜外阻滞的意外及并发症
❖ 可发生在穿刺时，也可发生在阻滞后数小时或数天。 仅极少数并发症会留下永久后遗症。大多数严重并发 症能够预防，发生并发症后要诊断正确，处理及时。
1.穿刺置管引起的并发症 2.局麻药中毒 3.误入蛛网膜下腔 4.误入硬膜下间隙 5.异常广泛阻滞 6.麻醉后并发症 7.麻醉后截瘫
❖ 老年人骨质钙化、间隙变小
2、硬膜下间隙阻滞
临床表现： ❖ 前驱：胸闷、呼吸困难 ❖ 其广他泛症无状感：觉SPO2下降、血压下降、呼吸停止、 防治： ❖ 重视硬膜外间隙小的人群 ❖ 谨慎操作 ❖ 用药后20~30分钟仍是危险期 ❖ 治疗同全脊麻
六、麻醉后出现的并发症
❖ 硬膜穿破和头痛 ❖ 神经损伤 主要原因：操作损伤、脊髓前动脉栓塞、粘连
2.临床表现 ❖ 全部脊神经阻滞，支配区域感觉消失 ❖ 低血压、心动过缓、心搏停止 ❖ 呼吸抑制或停止 ❖ 意识丧失 3.延迟性全脊麻：因穿破硬脊膜较小，导管仍
在硬膜外，注入局麻药缓慢漏入蛛网膜下腔， 表现同全脊麻，发生较晚。
预防
❖ 穿刺前备抢救设施 ❖ 使用合格的器具 ❖ 反复回吸 ❖ 警惕延迟性全脊麻 治疗
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第43章椎管内麻醉的意外及并发症椎管内麻醉的意外是指罕见的不良反应，对身体产生严重的危害性，生理干扰急骤且强烈，而对其发生常不能预料，亦难以作有效的预防（如导管插入硬膜外间隙静脉内所发生的局麻药中毒反应）。
椎管内麻醉的并发症是指药物作用或技术操作给机体带来的不良影响，有一定的发生率，有的属不可避免，虽有一定的预防方法，但尚不能完全被控制。
意外和并发症之间虽无明确的界限，但在起病时间上，意外总发生在椎管内麻醉的即刻，并发症则多发生于麻醉后，但也可立即发生（如低血压）；在严重程度上也甚少差别，都可能引起病人死亡。
意外有可能转变为并发症。
本章将椎管内麻醉意外及并发症并在一起讨论，而且着重讨论脊麻及硬膜外麻醉特有的意外和并发症。
第1节脊麻的并发症脊麻的并发症包括轻度的并发症及严重的并发症，前者如：低血压、平面过高、呼吸抑制、脊麻后头痛及背痛；后者如：神经损伤、脑膜炎、马尾综合征、硬膜下出血、脑损伤及死亡等。
一、轻度的意外及并发症（一）低血压是脊麻最常见的并发症，由交感神经广泛阻滞，静脉回流减少，使心排血量降低所致。
静脉回流减少的程度同交感神经阻滞的范围及病人的体位相关。
麻醉前进行血管内扩容，麻醉后调整病人的体位可能改善静脉回流，从而增加心排血量和动脉血压。
脊麻时输注500~1000毫升晶体或胶体液可对抗其血管扩张导致的血容量相对不足。
如果血压仍不能维持，可试用5~10度的头低位以改善静脉回流而又不影响麻醉平面。
进行扩容和调整体位后血压仍不升，应使用血管加压药，麻黄碱是最常用的药物，它兼有α及β受体兴奋作用，可收缩动脉血管以升高血压，也能加快心率，一次常用量为5~10mg，但反复使用可能导致快速耐受性。
病人能够耐受低血压的程度与其年龄和全身状况有关。
合并有心脑血管疾病的病人，低血压有引起心肌缺血及脑缺血的危险。
对于这类病人，血压究竟能低到多少尚无定论，但保守的意见是，平均动脉压至少不能低于其基础值的20%。
对于妊娠期的病人，因胎盘供血依赖于母体的血压，收缩压不能低于100mmHg。
（二）脊麻后头痛是常见的并发症，由于脑脊液通过硬膜穿刺孔不断丢失，使脑脊液压力降低所致，发生率在3%~30%。
典型的症状为直立位头痛，而平卧后则好转。
疼痛多为枕部、顶部，偶尔也伴有耳鸣、畏光。
性别、年龄及穿刺针的直径影响头痛的发生率（表43-1），女性的发生率高于男性，发生率与年龄成反比，与穿刺针的直径成正比。
直入法引起的脑脊液漏出多于旁入法，所以直入法引起的头痛发生率也高于旁入法。
穿刺针斜面的方向与脊膜纤维走向的关系也影响头痛的发生率（表43-2），斜面的方向与脊膜纤维走向平行，对脊膜损伤最少，所以脑脊液的漏出最低，头痛的发生率也低。
头痛的发生率与局麻药本身无关，但与局麻药中加入辅助剂有关，加入葡萄糖可使头痛发生率增高，而加入芬太尼头痛发生率则降低。
表43-1 性别、年龄及穿刺针型号与头痛发生率的关系因素脊麻例数脊麻后头痛例数百分比（％）男性女性年龄（岁）10~1920~2930~3940~4950~5960~6970~7980~89穿刺针号（G）161920222425~264063521453719941833175917361094291278391542698459263421545302709513211921334571151163774303721571410101614118423181014961资料来源：Vandam LD, Dripps RD. JAMA 1956; 161: 586表43-2 穿刺针斜面方向与脊膜纤维走向和头痛发生率的关系穿刺针号（G）垂直脊麻例数头痛例数平行脊麻例数头痛例数222529 5（17%）33 5（15%）140 1（0.7%）280 0资料来源：Mihic DN. Reg Anesth 1985; 10:76治疗脊麻后头痛的措施，包括：1. 镇静、卧床休息及补液 80%~85%脊麻后头痛病人，5天内可自愈。
补液的目的是增加脑脊液的量，使其生成量多于漏出量，脑脊液的压力可逐渐恢复正常。
据报道脊麻后头痛的病人，50%的人症状轻微，不影响日常生活，35%的人有不适，需卧床休息，15%的人症状严重，甚至不能坐起来进食。
2. 静脉或口服咖啡因脊麻后头痛是机体为了恢复颅内容量，代偿性扩张颅内血管的结果，咖啡因为脑血管收缩药，可用于治疗脊麻后头痛。
在1000毫升乳酸林格氏液中加入500毫克咖啡因进行静滴，80%的病人可改善症状，口服300毫克咖啡因同样可以改善症状。
3. 硬膜外生理盐水输注硬膜外输注生理盐水也可用于治疗脊麻后头痛，单次注射生理盐水并不能维持较高的硬膜外压力，以防止脑脊液漏，需大剂量（至少24小时滴注，15~25ml/h）才有效。
4. 硬膜外充填血（blood patch）经上述保守治疗24小时后仍无效，可使用硬膜外充填血疗法。
通过硬膜外充填血以封住脊膜的穿刺孔，防止脑脊液外漏。
置针于原穿刺点附近的硬膜外间隙，无菌注入10ml~20ml 自体血，这种方法有效率达90%~95%。
如疼痛在24小时后未减轻，可重复使用。
如经2次处理仍无效，应重新考虑诊断。
硬膜外充填血可能会引起背痛等不适，但与其有关的严重并发症尚未见报道。
在上述这些影响因素中，穿刺针型号、斜面方向与脊膜纤维的相对关系较为重要，而且麻醉医师可以控制这些因素。
选用穿刺针时，应用直径最小的针（25、26或27G），与Quincke 针相比，Green穿刺针对脊膜纤维损伤最小，头痛发生率低，所以有条件应选用Green穿刺针。
（三）恶心呕吐脊麻中恶心呕吐发生率高达13%~42%。
恶心呕吐是由于血压过低，导致脑缺氧的一种表现，所以脊麻时病人出现恶心呕吐，应立即想到是否有低血压。
已有报道，纠正低血压可明显减少剖腹产时恶心呕吐的发生率。
恶心呕吐还可由术中操作牵拉引发副交感反射所致，即所谓迷走-迷走反射，可静注阿托品0.4mg阻断迷走反射。
如果是麻醉药引起的恶心呕吐，可用氟哌啶0.625mg静注。
（四）平面过广脊麻中任何病人都可能出现平面过广，通常出现于脊麻诱导后不久。
平面过广的症状和体征包括：恐惧、忧虑、恶心呕吐、低血压、呼吸困难、甚至呼吸暂停、意识不清，治疗包括给氧、辅助呼吸及恢复血压。
可通过输液、调节体位及用血管加压药来维持血压。
若膈神经不受影响，腹式呼吸仍存在。
如果通气不足或病人有误吸危险，可行气管内插管控制呼吸。
如果平面过高时局麻的用量并不大，这种平面过高的状况较短暂，呼吸功能很快可以恢复正常。
（五）背痛脊麻后严重的背痛少见。
穿刺时骨膜损伤、肌肉血肿、韧带损伤及反射性肌肉痉挛均可导致背痛。
截石位手术因肌肉松弛可能导致腰部韧带劳损。
尽管住院病人脊麻后背痛发生率低，而门诊年青病人脊麻后背痛发生率高达32%~55%，其中约有3%病人诉背痛剧烈，所以脊麻不宜在门诊病人中应用。
脊麻后发生背痛须排除神经损伤的可能性。
处理办法包括休息、局部理疗及口服止痛药，如背痛由肌肉痉挛所致，可在痛点行局麻药注射封闭治疗。
通常脊麻后背痛较短暂，经保守治疗后48小时可缓解。
二、严重的意外及并发症神经系统并发症是脊麻后严重的并发症。
随着目前脊麻一次性穿刺用具的应用，局麻药的谨慎使用，这种并发症愈来愈罕见，但一旦出现，往往引起病人部分神经功能丧失。
据报道，65，000例脊麻手术病人仅31例有神经系统并发症，但其中12例有严重的神经功能障碍。
常见的原因是：（一）穿刺损伤比较少见。
在同一部位多次腰穿容易损伤，尤其当进针方向偏外侧时，可刺伤脊神经根。
脊神经被刺伤后表现为1或2根脊神经根炎的症状，除非有蛛网膜下腔出血，一般不会出现广泛性脊神经受累。
（二）化学或细菌性污染局麻药被细菌、清洁剂或其它化学物质污染可引起神经损伤。
用清洁剂或消毒液清洗脊麻针头，可导致无菌性脑膜炎。
使用一次性脊麻用具既可避免无菌性脑膜炎，也可避免细菌性脑膜炎。
（三）马尾综合征通常用于脊麻的局麻药无神经损伤作用，但是用于硬膜外阻滞的氯普鲁卡因，一旦误入蛛网膜下腔，常常引起马尾神经综合征。
这种神经毒性是由氯普鲁卡因溶液中的防腐剂-二硫化钠所致，所以近来二硫化钠被禁止作为氯普鲁卡因的防腐剂。
高浓度利多卡因，也可引发舐神经损害，1999年昆欧杂志曾报导6例马尾综合征均与应用重比重5％的利多卡因有关，他们认为脊麻时应用利多卡因浓度不应超过2％，总剂量不应超过60~100mg，出现马尾神经综合征的病人，表现为脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复，神经系统检查发现鞍骶神经受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹，恢复异常缓慢。
（四）蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血可损伤脊髓，但此种情况即便是服用抗凝剂的病人也罕见。
有报道服抗凝剂的病人可能出现自发性出血，反复腰穿后损伤血管也确能导致持续性出血，所以服用抗凝药物是脊麻的相对禁忌证。
（五）脊髓缺血脊髓缺血非常罕见。
Kane（1981）报道65，000例脊麻病例，无一例出现脊髓缺血。
但并发症如果出现脊髓前根动脉损伤或严重低血压，可能导致脊髓供血不足。
一旦出现神经系统并发症，应对神经系统进行全面的检查，并请专科医师进行会诊。
神经损伤既可由穿刺针误伤或误注其它药品入蛛网膜下腔所致，也可由脊麻以外的原因所致，如术前已有的神经病变，手术操作或体位不当对神经的损伤，分娩时胎儿通过骨盆等。
脊麻后神经损伤的治疗原则是对症处理，有血肿或脓肿须行清除术，解除压迫后神经功能可恢复。
病人的预后与其神经损伤的部位、范围有关，大部分病人可完全恢复，一部分人有终生残疾，少部分病人死亡。
据美国多中心报道，1978~1986年共900例脊麻后神经并发症的病人，绝大部分都得以恢复，仅14例（1.6%）死亡。
最好的预防办法是操作谨慎，一旦证实有腰穿困难，最好放弃脊麻。
第2节硬膜外阻滞的并发症硬膜外阻滞的并发症既可发生在穿刺时，也可发生在阻滞后数小时或数天。
仅极少数并发症会留下永久性后遗症。
大多数严重并发症能够预防，发生并发症后要诊断正确，处理及时。
一、局麻药全身中毒反应由于硬膜外阻滞通常需大剂量的局麻药（5~8倍的脊麻剂量），容易导致全身中毒反应，尤其是局麻药误入血管内更甚。
局麻药通过稳定注药部位附近的神经纤维的兴奋性膜电位，从而影响神经传导，产生麻醉作用。
如果给予大剂量的局麻药，尤其是注药过快或误入血管内时，其血浆浓度达到毒性水平，其它部位（如大脑、心肌）的兴奋性膜电位也受影响，即会引发局麻药的毒性反应。
局麻药在硬膜外腔中容易吸收，20~30分钟内达血药浓度峰值，明显较血管内给药慢，因而很少出现由于吸收所致的毒性反应，所以只要不误入血管内，给药剂量不超过推荐的剂量，很少出现毒性反应。
但是有些病人可能使用相当剂量的局麻药（如：产妇接受硬膜外无痛分娩而后又行剖腹产），如果这类病人出现毒性反应，注药后15~30分钟才表现典型的反应。