病历质量管理规定 (1)

病案质量管理规定

为了加强病历全程监控、评价和反馈,提高病历质量,根据卫生部《二级综合

医院评审标准(2012年版)实施细则》和《湖北省医疗机构住院病历质量考核评分

标准(2010)》的要求,结合我院实际情况,特制订本规定。

一、病历书写要求

㈠归档住院病历,按照《2008版湖北省病历书写规范》及《2010年补充规

定》书写,按照《湖北省医疗机构病历质量考核评分标准2010版》规定质控。

1、住院病历设总分为100 分,为倒扣分制计算,即:100 分-项目扣分=实得分;医疗及护理分别质控,单独核分;

2、病历等级评价:>90 分为甲级病案;>75分且≤90分为乙级病案;≤75 分为丙级病案;

3、报告单评价:≥95分为甲级报告单;≥85分为乙级报告单;<85分为丙级报告单;

4、住院病历考核指标:①甲级病案率(丙级病历数);②不合格报告单。

㈡运行病历

运行病历不计分,按照《2008版湖北省病历书写规范》及《2010年补充规

定》严格执行,凡违反2010年病历质控规定中一票否决内容的,均属于不合格病历。

㈢门(急)诊病历

1、门(急)诊病历设总分为100分,为倒扣分制计算,即:100分-项目扣分=实

得分;

2、病历等级评价:>75分为合格病历;≤74.5分为不合格病历;

3、门(急)诊病历考核指标:⑴门(急)诊病历合格率;⑵门(急)诊病历平均分;

4、门急诊在实施特殊检查(诊疗)手术的部门必须设立门(急)诊特殊检查(治疗)、手术告知登记本,急诊室必须设立急诊留观

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病人登记本并做好登记。

㈣处方质量

1、处方等级评价:>7.5分为合格处方;≤7分为不合格处方;

2、处方考核指标:⑴合格处方率;⑵处方平得分。

二、病历管理职责范围

㈠医师职责

1、住院医师。负责全面病历质量,主要负责首页、入、出院记录、首次病程记录、病程记录、书写基本要求等病历资料的书写及质量。

2、主治医师(科室主任)。负责全面病历质量,重点负责医疗核心制度落实、审核、签字等。(包括病例讨论、上级医师查房、会诊及抗生素合理使用等)。

3、主任(副主任)医师(科室主任)。除把握全面病历质量外,关键要负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等内容。同时负责医疗核心制度落实、审核、签字等。

㈡科室质量控制组成员职责

对所有病历质量负责,甲级病历比例应达90%以上且无丙级病历。

㈢科室负责人职责

科室负责人对本科室所有病历质量负责,甲级病历比例应达90%以上且无丙级病历。

㈣质量控制部门职责

医院质量管理部门负责人对全院所有病历质量负责,甲级病历比例应达90%以上。

㈤病案室职责

病案室对全院所有病历完整性负责,病历完整比例达100%。

三、病历管理责任界定

1、一份完整的病历,是一个整体,各级医师应互相协作,互相监督,共同完成,保证质量。其中管床医生负责80%的责任,

上级医生或科室主任负责10%责任。质量控制医生负责10%的责任。责任划分按照归档科室病历的首页签字为准。

2、医师对自己主管的病历的整体质量负有责任。麻醉部分、实验室资料及辅助检查等的质量,相关科室人员负责90%主要责任,临床管床医生负责10%次要责任。转科病历质量,转出科室对本科相关内容负全部责任。处方质量按照职责,临床和药房各自负责自己的全部内容。

四、病历检查