最新剖宫产后出血教学讲义ppt

（六）子宫腔碘油X线照影
对于迟发性剖宫产术后晚期出血，如果子 宫切口愈合不良，出现溃疡面时，X线摄片 可显示充盈缺损的壁龛影。
应慎重选用
➢ 易发生碘油进入血管、淋巴管的危险
2.彩色超声多普勒检查
正常产后：子宫肌壁及宫腔血液稍丰富，
肌壁一般不出现局灶性血流丰满区与血窦 暗区
术后切口感染坏死，或切口撕伤损伤血 管：可见子宫切口处动静脉迂曲变粗，肌
壁血管丰富，病灶部位出现多血管区及血 窦形成。
（五）诊断性刮宫
当B超检查疑有宫内残留时，应在B超引导下行 诊断性刮宫
应慎用诊刮术，因可能造成子宫穿孔
➢ 反复发生间断少量出血，又突发大量出血
胎盘残留、部分胎盘植入：术后2 -3周，恶露经久不净， 有臭味，又突发大量出血，检查子宫大而软有轻压痛
子宫切口裂开出血：术后2周，反复出血，又突然发生阴 道大量出血，阴道检查：子宫复旧欠佳，宫口松驰。易误 诊为子宫复旧不良
二、临床表现
（二）感染
产妇体温多数正常，或仅有低热，恶露不多，无 臭味，宫底无明显压痛
41.7% 17.6% 12.5% 29.9%
（三）子宫切口感染
原因
常见于胎膜早破，产程停滞，催产素引产失败， 水囊引产，手转胎头失败等情况 ➢ 产程中多次阴查及肛查，导致细菌上行感染 ➢ 由于产程长，先露部的压迫，使子宫下段组织水 肿，易撕裂 ➢ 当胎头下降较深，剖宫产术中取头困难时常需台 下经阴道上推胎头，不但增加感染机会还容易导 致切口撕裂
一、剖宫产术后晚期出血的原因
（一）胎盘、胎膜残留
➢ 胎盘娩出后未能仔细检查胎盘、胎膜 ➢ 不认真用纱布擦拭宫腔，导致胎盘小叶或
副胎盘残留导致产后晚期出血
（二）子宫切口裂开
1.子宫切口裂开的原因
➢ 由于切口缝扎过密或缝扎止血不完全而致子宫切 口血运障碍导致子宫切口裂开。
➢ 子宫切缘有活动性出血，缝扎线过紧过密，影响 血液循环，致使局部组织缺血坏死
特点:
医务人员认识不足 诊断处理不及时
二、剖宫产术后晚期出血的临床表现
（一）潜伏期
产后2—3周占多数，亦有发生在术后2月
复旦大学医学院附属妇产科医院的报道： 术后10–19天占50%
5–9天占25% 20–27天占25%
二、临床表现
（一）出血 休克 ➢ 一次突发大量出血
出血多，休克状态，血压下降，面色苍白。症状与阴道出 血量成正比，若向盆腔内出血者则阴道出血量与症状不成 比例。
（三）子宫切口感染
原因
➢ 切口缝合困难，缝合时间过长，对合欠佳而致感 染，有时将子宫肌层与蜕膜一起缝合，缝线裸露 于宫腔内，不仅增加感染机会且影响愈合
➢ 在剖宫产同时做肌瘤剔除术，手术时间长，出血 多而缝线过紧过密，影响血液供应；或缝线过松 止血不彻底，局部形成血肿，易感染，坏死而导 致出血。
➢ 产妇合并阴道感染或有全身感染时，均增加切口 感染机会。
无发热，腹痛晕厥等情况
三、 剖宫产术后晚期出血的诊断
（二）体征
➢ 妇科检查了解子宫大小，宫口是否关闭， 宫口有无组织物堵塞，宫底有无压痛，子 宫切口处有无压痛。
三、 剖宫产术后晚期出血的诊断
（三)化验检查
➢ 1.血ß-HCG检查，以排除胎盘植入可能 ➢ 2.宫腔分泌物细菌培养
金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌
剖宫产后出血
剖宫产术后晚期出血的概念
概念
➢ 国内：指分娩24小时以后在产褥期内发生的子宫 大量出血，称为晚期产后出血（late postpartu hemorrhage）。
➢ 国外：为产后24小时至12周内发生的子宫大量出 血。
发生时间
以产后1–2周发病最为多见，以产后3周发病较多。 发生率
➢ 剖宫产率：15%~50% ➢ 剖宫产后晚期出血的发生率由0.17%~0.4%。
➢ 进针扎到血管上造成出血形成血肿
临床上剖宫产切口裂开左侧较右侧多见
因为妊娠晚期的子宫呈不同程度的右旋， 切口易偏向左侧，而左侧血管易受损伤
2.子宫切口裂开的类型
➢ （1）子宫下段横切口左侧角裂开 ➢ （2）子宫下段切口中间裂开
➢ 切口选择在瘢痕子宫原瘢痕处:由于瘢痕组织
增生，缺乏弹性，质薄，愈合能力差，容易引起 切口愈合不良，裂开感染，导致晚期产后出血
（五）产妇全身情况不良
➢ 产妇重度贫血 ➢ 重度子痫前期 ➢ 肾病综合征 ➢ 低蛋白血症 ➢ 糖尿病 ➢ 术前发热 ➢ 重度咳嗽 ➢ 重度营养不良等
二、剖宫产术后晚期出血的临床表现
有产前感染、胎膜早破、产后多数有高热，以及 腹壁切口感染
可有下腹疼痛，局部有压痛
出血渗向盆腔后腹膜者妇科检查可扪及腹部包块
三、 剖宫产术后晚期出血的诊断
（一）病史
➢ 本次妊娠经过，剖宫产指征及时机 ➢ 手术过程，胎盘娩出情况 ➢ 术中术后出血量 ➢ 有无术后感染，恶露情况 ➢ 过去分娩史，子宫手术史等 ➢ 本次出血时间及出血次数，出血量等，有
（四）超声检查
1.腹部超声
➢ 子宫整体形态、大小及宫腔内有无强回声 光团以排除胎盘残留或植入
➢ 子宫切口情况 切口愈合良好：子宫下段前壁处轻度隆起， 浆膜层有增厚，可连续、光滑完整
1.腹部超声
有炎性渗出、切口感染征象：切口隆起较明 显，浆膜层有断续水肿现象，切口处肌层 可见小暗区 严重感染、裂开出血：切口处凹凸不平， 浆膜层断续不完整，肌壁连贯不佳或断裂， 其后方常出现无回声区。有时切口处出现 较大量无回声区，肌层有缺损断裂，或同 时伴宫腔积液，提示子宫切口有明显出血
➢ 在子宫下段子宫弓形动脉较体部短而小，分支少， 此处血供相对较体部差，致使切口供血不足。
➢ 术中取子宫下段横切口，当用手撕开子宫肌层时， 可能损伤两侧的动脉分支导致出血；
1.子宫切口裂开的原因
➢ 在缝合切口时两端未超过0.5cm，使切口两 端止血不彻底，或有活动性出血的血管未 恰当地缝合止血，或缝扎不紧
（四）剖宫产子宫切口位置选择不当
子宫切口过高或过低，均影响切口愈合
➢ 切口过高：选择性剖宫产时，切口相当于子宫下
段上端水平，而子宫切口下缘为子宫下段，造成 切口上下缘厚薄相差大，很难按解剖层次对齐而 影响愈合
➢ 切口过低:宫口开全后剖宫产，容易造成相当于
子宫下段下端水平，胎儿娩出后切口下缘接近宫 颈部，愈合能力差