临床医学概论知识点

第—章病症学第—节发热1. 发热指机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，产热过多，散热减少，体温升高超过正常范围。

临床应用：当细菌感染引起发热时，药物抑制调节中枢冰敷。

成年人清晨安静状态，口测：36.3℃-37.2℃，肛测36.5℃-37.7℃，腋测36.0℃-37.0℃2. 发热病因分类1)感染性发热各种病原体感染引起。

细菌、病毒、立克次体、支原体、螺旋体、真菌、寄生虫等的代谢产物或毒素〔外致热原〕→吞噬细胞〔中性粒、单核〕→内致热原〔IL-1、TNF和干扰素〕→中枢→发热。

〔占50～60%〕2)非感染性发热①无菌性坏死物质汲取理化损害：大手术、大面积烧伤血管栓塞：心、脑、肺；肢体坏死组织细胞破坏：癌症、白血病、溶血等②抗原－抗体反响风湿热、药热、结缔组织病等③内分泌与代谢障碍：甲亢、重度脱水④散热↓：广泛皮肤病或慢性心衰⑤体温调节中枢功能失常脑外伤、脑出血、中毒、中暑等直接损害中枢⑥植物神经功能紊乱原发性低热、夏季热等3. 发生机制1)致热原性发热〔外源性致热原→白细胞→内源性致热原→体温调节→产热＞散热→体温上升→发热。

〕①微生物病原体及毒素、炎性渗出物、坏死组织、抗原-抗体复合物〔外源性致热原〕。

②→机体内白细胞→白介素Ⅰ、肿瘤坏死因子、干扰素〔内源性致热原〕。

③→下丘脑体温调节中枢，使体温调定点上移→中枢介质。

④.产热＞散热→体温上升→发热。

⑤产热↑：代谢增加〔脑垂体〕；运动N—骨骼肌阵发收缩〔寒战〕散热↓：通过迷走N—皮肤血管收缩，竖毛肌收缩2)非致热原性发热①体温调节中枢直接受损，功能失常：如：脑外伤、脑出血、中毒、中暑等直接损害中枢体温，调定点升高。

②产热增加：癫痫延续状态，甲亢等。

③散热减少：广泛皮肤病，心衰4.临床表现1)发热分度：以口腔温度为准低热——37.3～38℃；中度发热——38.1℃～39℃；高热——39.1～41℃；超高热——41℃以上(大于等于41.1℃)2)发热过程及特点:三阶段①体温上升期乏力、不适、肌肉酸痛、畏寒、寒战、皮肤苍白、枯燥无汗1.骤升型：体温上升数小时达顶峰≥39度,伴寒战。

如大叶性肺炎、疟疾、流感等 2.缓升型：体温逐渐上升数日内达顶峰如：伤寒、结核病等②高热延续期产热与散热平衡，延续长短因病因不同而异。

皮肤潮红、灼热，有汗，呼吸加快，头痛，甚至中枢神经系统病症，小儿惊厥。

③体温下降期病因排除，致热原作用↓或消逝，体温中枢调定点降至正常水平。

5.热型1)发热患者在不同时测得体温数值记录在体温表上，将体温数值点连接起来形成曲线，该曲线不同形态称热型。

①稽留热体温在39～40℃以上数日或数周，24h波动不超过1℃。

如大叶性肺炎、伤寒。

②弛张热败血症热型，高热，24h波动2℃以上，X仍高于正常。

见于败血病、风湿热、重症肺结核病等③间歇热突升数h后突降至正常数h〔d〕，如此反复交替。

如疟疾、急性肾盂炎。

④波状热渐升达高热数日后又渐降至正常，数天后热又渐升，反复屡次。

见于布氏杆菌病。

⑤回归热骤升高热延续数日后降至正常数日，交替出现。

见于回归热、霍奇金病⑥不规则归热发热的体温曲线无肯定规律，见于结核病、支气管肺炎、感染性心内膜炎或癌肿等引起的发热。

2)伴随病症寒战：大叶性肺炎、败血症、疟疾等；结膜充血：麻疹、流行性出血热等；单纯疱疹：大叶性肺炎、流脑流感等；淋巴结肿大：淋巴结核、白血病等；肝脾肿大：肝胆感染、疟疾、白血病、淋巴瘤等；出血：流行性出血热、重肝、败血症、血液病等；关节肿痛：风湿热、痛风等；皮疹：麻疹、猩红热、水痘等；昏迷：先发热后昏迷—乙脑、流脑，先昏迷后发热—脑出血、中毒等第二节呼吸困难1. 呼吸频率节律正常成人12-20次/分，呼吸：心率=1:4节律规则2. 呼吸困难患者主观上感到空气缺少，呼吸费力，客观上表现为呼吸运用力，甚至鼻翼扇动、张口耸肩、端坐呼吸、呼吸肌参与呼吸运动，可伴有紫绀，呼吸频率、深度与节律的改变。

呼吸困难既是体征又是病症。

3. 病因1)呼吸系统疾病气道堵塞：喉癌、气管癌、哮喘、COPD肺部疾病：肺炎、肺泡癌、肺水肿、间质病变胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：胸壁炎症、胸廓畸形、气胸、胸膜粘连、胸膜腔积液神经肌肉疾病：颈髓性截痪损伤、重症肌无力、药物性肌麻痹膈运动障碍：膈肌麻痹、腹水、腹肿物、胃肠梗阻。

2)循环系统疾病左右心衰，心包积液，肥栓塞，肺高压3)中毒性呼吸困难4)血源性呼吸困难5)神经精神性呼吸困难4. 发病机制及临床表现1)肺源性呼吸困难通气、换气功能障碍导致缺氧或不伴CO2潴留。

三种类型①吸气性呼吸困难由于喉、气管、大支气管堵塞或狭窄所致〔喉癌、气管异物、气管癌、气管受压〕②呼气性呼吸困难由于肺泡弹性减弱及小支气管痉挛、狭窄所致〔支气管哮喘、喘息型慢支、COPD、痉挛性细支气管炎〕③混合性呼吸困难因肺及胸腔病变〔肺实变、不张、栓塞、气胸、大量积液等〕或呼吸肌麻痹〔重症肌无力〕，影响换气，或胸廓剧痛，呼吸受限2)心源性呼吸困难左心衰临床特点：①活动后或卧位加重；②夜间阵发呼吸困难，端坐，喘鸣伴咳嗽，咳粉红色泡沫痰〔心性哮喘〕；③听诊双肺底或全肺湿性啰音伴喘鸣；④强心、利尿、血管扩张剂可缓解；⑤有心脏病病史；⑥混合性呼吸困难。

右心衰临床特点：①呼吸困难与活动有关；②下肢水肿或胸、腹腔积液；③肝大，肝颈静脉回流征阳性3)中毒性呼吸困难〔化学药物或体液中毒素引起〕代谢性酸中毒，感染性毒素，药物中毒，化学物中毒4)血源性呼吸困难〔血红蛋白质、量改变，携O2能力↓〕重度贫血、高铁或硫化血红蛋白血症，大出血休克5)神经精神性呼吸困难神经性，精神性〔见于癔病〕第五节呕血1.呕血上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。

2.病因消化系统疾病：食管疾病，胃及十二指肠疾病，肝胆道疾病，胰腺疾病全身性疾病：血液疾病，结缔组织病，急性传染病3.呕血最常见原因①消化性溃疡最多见②其次是食管-胃底静脉曲张〔有肝病史〕③再次是急性布满性出血性胃炎和胃癌4.临床表现①呕血前：上腹不适，恶心，迷走神经高兴②呕血和黑便③失血性周围循环衰竭④贫血及血象改变⑤发热⑥氮质血症5.伴随病症上腹痛，肝脾肿大，黄疸、畏寒、发热，皮肤黏膜出血，头晕、黑蒙、口渴、冷汗，其他第六节黄疸1. 指血清中胆红素浓度增高，使皮肤、膜、黏膜和巩膜发黄的病症和体征。

总胆红素〔TB〕，正常结合胆红素〔CB〕，非结合胆红素〔UCB〕2.胆红素代谢过程1)胆红素X：①RBC衰老破坏释出Hb(80～85%)②非RBC生成系统: (15～20%)骨髓稚嫩RBC的Hb和肝中含亚铁血红素的蛋白质称旁路胆红素。

红细胞→单核-巨噬细胞→酶→胆红素〔胆红素UCB〕当发生溶血时，UCB↑2)运输RBC破坏后，HB经单核-巨噬细胞作用后，胆红素附于血清白蛋白上随血流至肝脏，称非结合胆红素。

不水溶性，不能通过肾小球滤出③摄取④结合⑤排出3. 黄疸分类1)按病因分类溶血性黄疸①病因：凡能引起红细胞破坏增加者。

先天性溶血性贫〔遗传性球星红细胞增多症、HB病等〕，获得性溶血性贫血〔自身免疫性溶血性贫血、蚕豆病等〕其他，如败血病、异型输血②发病机制③临床特点肝细胞性黄疸①病因肝内性：肝内胆汁淤积，肝内堵塞性胆汁淤积肝外性：肝外胆管的炎症水肿、瘢痕形成、蛔虫、结石、肿瘤所致，总胆管结石，胰头癌为多见②发病机制机械性因素：结合性胆红素主动分泌到毛细胆管内→中小胆管→肝外总胆→肠道。

胆管堵塞，胆管内压力↑，扩张，毛细血管破裂，胆汁中结合胆红素反流入血，出现黄疸。

肠-肝循环障碍或减弱。

②胆汁分泌障碍、毛细胆管通透性增加，胆汁浓缩流量少，胆盐沉淀与胆栓形成③临床特点胆汁淤积性黄疸①病因病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、败血症、构体病②发病机制胆红素与结合胆红素都升高。

肝功能损害③临床特点4.伴随病症第二章体格检查第—节一般检查1. 全身状态检查1)对全身状态的概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊进行检查2)内容：性别、年龄、生命体征、发育、体型、营养、意识状态、体位、面容表情、姿态、步态生命体征评价生命活动存在与否及质量的指标——体格检查必检包含：体温〔T〕——口测法、肛测法、腋测法呼吸〔R〕——观察记录每分钟呼吸的次数及节律脉搏〔P〕——检查记录每分钟脉搏的次数及节律血压〔BP〕——观察动脉血压的上下营养状态异常营养不良：摄食障碍、消化障碍、消耗增多意识状态指人对周围环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。

嗜睡，意识模糊、谵妄，昏睡，昏迷。

体位患者身体所处的状态。

常见的体位有自主体位、被动体位、强迫体位2. 皮肤检查检查内容：皮肤病变除颜色改变外，亦可为湿度、弹性的改变，以及出现皮疹、出血点、紫癜、水肿及瘢痕等。

皮肤病变的检查一般通过视诊视察，有时尚需配合触诊。

皮下出血：局部皮肤青紫色、压之不退色、除血肿外一般不高起皮面。

蜘蛛痣和肝掌：皮肤小动脉末端分支性扩张而形成血管痣；肝掌〔大、小鱼际处发红，压之褪色〕3. 淋巴结1)方法：触诊〔由浅入深、滑行〕尽量使局部皮肤放松；记录淋巴结的部位、大小、数目、质地(硬、中、软)、压痛、活动、局部皮肤有无红肿及破溃2)临床意义①局限性淋巴结肿大非特异性淋巴结炎：质地柔软、有压痛、外表光滑无粘连；慢性期则质地较硬、疼痛轻微淋巴结结核：颈部血管周围，大小不等、质稍硬、可有粘连性。

恶性肿瘤的淋巴结转移：转移的淋巴结质地坚硬，无压痛、易粘连而固定。

②全身淋巴结肿大普及全身表浅的淋巴结，大小不等，无粘连，常见于急、慢性淋巴结炎；传染性单核细胞增多症；淋巴瘤；各种白血病。

第二节根本检查法体格检查1)指医师运用自己的感官，借助简便的检查工具，了解人体健康状况的方法。

2)根本检查方法：视、触、叩、听、嗅叩诊原理：叩击产生振动和音响内容：胸、腹〔肺尖宽度、肺下界；心界大小及形态；肝脾边界；腹水的有无等〕方法：直接、间接第三章实验诊断学第—节血液一般检查血液一般检查包含血红蛋白测定〔HB〕、红细胞计数〔RBC〕、白细胞及其分类计数(DC)，又称血常规检查。

1.红细胞〔RBC〕计数和血红蛋白〔Hb)测定临床意义●RBC、Hb ↓ •生理性↓婴幼儿、老人、妊娠妇女•病理性↓再障、缺铁、巨幼贫、溶贫血●RBC、Hb ↑ • 相对性↑(血容量↓) 剧烈呕吐、腹泻•绝对性↑(缺氧和造血系统疾病)高原居民肺心、真红2.红细胞比容测定(Hct)临床意义：Hct↑各种原因所致的血液浓缩，〔如严峻呕吐、腹泻、大量出汗〕；Hct↓各种类型贫血贫血分度，依据血红蛋白减低程度将贫血分为四级。

•轻度：男性低于120g/L,女性低于110g/L ，但高于90g/L; •中度：90-60g/L；•重度：60-30g/L；•极重度：低于30g/L3.红细胞的异常形态检查1)大小异常①小红细胞，见于缺铁性贫血；②大红细胞，见于溶血性贫血、急性失血性贫血、巨幼细胞性贫血；③巨红细胞，见于叶酸或维生素B12缺少所致的巨幼细胞性贫血2)形态异常①球形细胞；②椭圆形细胞；③口形细胞；④靶形细胞；⑤镰形细胞4.网织红细胞计数(Ret)●Ret↑骨髓红细胞系的增生旺盛溶血性贫血〔可>20%〕急性失血后〔出血停止恢复正常〕缺铁贫、巨幼贫〔医治有效Ret↑〕●Ret↓骨髓造血功能减低再生障碍性贫血<0.5% 急性白血病淋巴瘤、骨髓瘤5.红细胞沉降率〔ESR〕ESR ↑生理性增快 12岁以下的儿童、妇女月经期病理性增快〔炎症、组织损伤及坏死、良、恶性肿瘤的鉴别〕6.白细胞计数中性粒细胞N粒细胞嗜酸性粒细胞E嗜碱性粒细胞B白细胞淋巴细胞L单核细胞M1)临床意义♦N 50-70% ↑ 急性感染(化脓性球菌〕、急性大出血、白血病及恶性肿瘤↓ 感染〔革兰氏阴性杆菌〕、血液系统疾病、自身免疫性疾病、单核-吞噬细胞系统功能亢进、理化损伤♦E 0.5-5% ↑过敏性疾病、寄生虫病、皮肤病等↓伤寒、大手术、烧伤等应激状态♦B 0-1% ↑ CML、转移性癌、骨髓纤维化♦L20-40% ↑感染性疾病〔病毒〕、淋巴细胞性恶性疾病等↓接触放射线、先天性免疫缺陷病、获得性免疫缺陷综合症♦M 3-8% ↑生理性增多、病理性增多↓ 无临床意义2)中性粒细胞的核象变化•核左移：•周围血中杆状核增多〔＞0.06〕，并可出现晚幼粒、中幼粒及早幼粒等细胞，称为核左移。