ERCP对壶腹部小肿瘤的诊断意义

ERCP对壶腹部小肿瘤的诊断意义
【摘要】目的：探讨内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）对壶腹部小肿瘤的诊断意义。

方法：回顾性研究手术病理证实的壶腹部小肿瘤(≤ 30mm )17例（包括十二指肠乳头癌8例、胆胰共同管癌6例、壶腹周围胰腺癌3例）,重点观察ERCP 影像学检查记录材料，并与5例慢性胰腺炎、10例总胆管末端结石作对比分析。

结果：ERCP可见壶腹部小肿瘤所致胆管或胰管狭窄、僵硬；ERCP与CT联合应用，定位与定性诊断正确率均达到94%以上。

结论：临床上对阻塞性黄疸或疑似及壶腹部小肿瘤的病人，首先进行超声或CT定位；然后再根据具体情况选用ERCP作进一步检查。

ERCP与CT联合应用可对94%以上的壶腹部小肿瘤做出正确的诊断。

【关键词】壶腹；肿瘤；ERCP
所谓壶腹部肿瘤，指的是壶腹、胆总管上皮，或十二指肠乳头黏膜上皮，或胰管上皮及其附属腺体发生的癌或其它组织来原的肿瘤，其中以癌最为常见。

临床上人们常常发现壶腹癌多局限于壶腹部，阻塞性黄疸出现较早而及时就诊，予后往往好于胰腺癌。

能作根治性手术切除的壶腹癌，多数直经≤ 30mm（壶腹部小肿瘤）。

根据来源可分为乳头癌、壶腹癌、壶腹周围胰腺癌及其它肿瘤(1~9)。

本文将17例壶腹部小肿瘤（8例十二指肠乳头癌、6例壶腹癌与3例壶腹周围胰腺癌）与15例良性病变（5例慢性胰腺炎、10例总胆管末端结石）作对比分析，探讨ERCP与CT扫描联合应用对壶腹部小肿瘤的诊断与鉴别诊断价值。

1材料与方法
1.1病例来源
搜集我院2005年01月至2007年12月经治了17例壶腹部小肿瘤（8例十二指肠乳头癌、6例胆胰共同管癌与3例壶腹周围胰腺癌）；5例胰头部慢性炎症、10例胆总管末端结石。

术前均进行了ERCP、CT等影像学检查。

17例壶腹部小肿瘤中，男10例，女7例;年龄35~70岁，平均52.5岁。

主要临床表现为阻塞性黄疸（16例），上腹部疼痛（7例），发热（7例），消瘦（5例）。

大便隐血试验多为阳性（88.2%;15/17）。

对照组15例良性病例的临床材料与研究组类似，无显著性差异。

1.2检查方法
1.2.1CT扫描：重点观察肝内外胆管扩张程度、范围与梗阻水平。

1.2.2ERCP：本组病例全部进行ERCP检查，使用日本Olympus生产TJF-240电子十二指肠镜在X线透视下进行。

患者常规准备后取俯侧卧位，插镜进入十
二指肠降部后沿着纵行皱壁上方寻找十二指肠乳头与壶腹开口，观察十二指肠乳头有无增大、隆起与其它异常情况，用造影导管或切开刀导管插管，注入38%泛影葡胺，使共同管道及胰管或／和胆管显影，透视观察并摄片。

必要适时改变体位、摄取点片。

对部分乳头明显肿大的病例进行活检送病理组织学检查。

1.2.3影像学分析：为了保证课题的质量，由3名经验的医师（消化科一位主任医师与影像科二位主任医师）行双盲法读片，对诊断结果进行临床与影像分析。

1.3诊断标准
17例壶腹部小肿瘤均经病理组织学证实；对照组15例良性病变也经手术、病理证实。

2结果
与病理诊断相对照；CT与ERCP联合应用诊断准确率可达94%以上。

2.1CT扫描对壶腹部小肿瘤的阳性率
低张增强螺旋CT扫描可见壶腹部小肿瘤的形态、密度不同于结石，结石无强化效应。

肿瘤的增强效应与慢性胰腺炎不同：壶腹部小肿瘤的增强效应早而强（动脉期增强，CT值增强30u以上），而且持续时间长；炎症密度低、增强效应迟而不明显。

胰头癌多为低密度或等密度，动脉期强化不明显或边缘强化，门脉期轻度强化呈等密度或低密度，而且体尾部萎缩，易与壶腹部小肿瘤鉴别。

CT 诊断壶腹部小肿瘤阳性率82.4%（14/17）。

2.2ERCP对壶腹部小肿瘤的阳性率
ERCP可见壶腹部小肿瘤的胆管或胰管狭窄、僵硬；慢性胰腺炎的胰管呈串珠状，狭窄与扩张相间而广泛。

ERCP诊断壶腹部小肿瘤的敏感性阳性率76.5%（13/17）。

2.3ERCP与CT联合应用对壶腹部小肿瘤的阳性率
CT与ERCP联合应用诊断壶腹部小肿瘤的阳性率94%（16/17）。

3讨论
壶腹部恶性肿瘤常见的临床表现为进行性阻塞性黄疸，伴有上腹痛，发热，消瘦等症状，大便隐血试验多为阳性。

另外，实验室检查发现CA19-9与碱性磷酸酶升高，有助于恶性病变的诊断。

必须指出：癌组织坏死或溃疡形成，可以使阻塞性黄胆得到暂时的缓解，不要误诊为结石或胆管炎。

3.1CT对壶腹部小肿瘤的诊断价值
壶腹癌多呈浸润性生长，直径小于10mm 的结节易于漏诊，需要十二指肠镜检与ERCP检查。

多数患者就诊时肿瘤直径已达15mm~ 30mm ，低张薄层增强CT扫描可见十二指肠乳头增大或溃疡形成，辅以活检，不难诊断。

直径大于30mm 的壶腹癌，已广泛侵犯胰头与周围淋巴结，甚至发生远处转移，处理、预后与胰头癌相同，病理检查也难于鉴别来源。

CT平扫可发现壶腹癌的间接征象：包括肝内胆管与肝外胆管全程扩张，胆囊增大，同时有胰管显示或扩张的病例可出现“双管征”，但难于发现直接征像。

CT增强扫描可发现壶腹癌的直接征象：胆总管壶腹部“截断性”阻塞（88.2%;15/17），合并有十二指肠乳头区和/或胰头钩突软组织结节，密度均匀，而且有明显地动脉期增强效应(94%;16/17)。

本组有8例可见十二指肠降部内侧乳头部局限性增强结节，大小约15mm -20mm ，与周围肠壁及水密度肠腔形成明显对比。

胰源性腺癌多起源于胰管，血供较少，增强效应不明显，CT诊断正确率可达90%以上。

ERCP也可以达到类似的水平。

本组有3例壶腹周围胰腺癌，直径只有15mm ，CT平扫与增强均未能显示癌结节，幸有十二指肠镜检与ERCP 检查，才免于漏诊。

壶腹周围胰腺癌的结节因为血供较少与中心坏死，多表现为低密度病灶，结节周围可以强化，但中心不会强化，可与壶腹癌、十二指肠乳头癌与末端胆总管癌鉴别。

胆总管和胰管扩张是壶腹部小肿瘤的间接CT征象，表现为结节局部胆管闭塞、狭窄或扩张后的突然中断，而且结节与胆管壁的增强效应明显，可与结石、炎症鉴别。

壶腹部小肿瘤的增强效应出现的早而均匀；胰腺癌的结节或肿块缺乏增强效应，或增强效应不明显，或只有边缘性增强；慢性胰腺炎形成的结节也无明显的增强效应，更无边缘性增强的特点。

3.2ERCP对壶腹部小肿瘤的诊断价值
CT尚不能确诊的壶腹部小肿瘤或不能完全排除结石的病例，多因病灶较小而不能显示，应当进行十二指肠镜与ERCP检查。

ERCP是用十二指肠镜插管至Vater乳头的胆胰共同管内，向胆胰共同管、胆总管、胰管注入造影剂后而能清析晰显影的一种造影方法，能对胆总管、胆囊、肝总管及胰管作全面的观察。

造影之前首先进行十二指肠镜检：壶腹部小肿瘤的病例可见乳头壶腹区肿大隆起，表面常呈结节状，有充血、糜烂、溃疡与坏死等改变；而ERCP表现为共同管区变细变窄，形态不规则，两侧不对称，甚至完全闭塞。

也有的病例胆管、胰管明显扩张、壁光滑，肝内胆管可呈“软藤状”，而壶腹区呈不对称的鼠尾状、笔尖状或圆锥状狭窄。

必须指出：嵌顿在乳头壶腹区部或胆总管末端结石，十二指肠镜检时也可见到乳头与口部隆起，难与壶腹部小肿瘤鉴别，可行口部切开与插管造影检查。

壶腹部胰腺癌所致胰管与胆管改变可以是完全梗阻或不规则狭窄，也可以是边缘光滑的受压移位。

末端胆管癌可以是管壁型，也可以是管内型，与共同管小肿瘤有类似的影像学表现。

ERCP不仅可以对壶腹部小肿瘤等恶性梗阻性黄胆进行定位与定性诊断，而且可以获取活检标本进行病理组织学检查。

缺点是ERCP不能观察血管与淋巴结受侵与否，是一种侵入性检查，有一定发生率的并发症，对极少数病人不能成功完成检查。

3.3结论
临床疑及壶腹部小肿瘤的病人，首先进行USG与普通CT扫描定位然后再根据具体情况应用ERCP/增强螺旋CT扫描作进一步检查。

本组ERCP与CT扫描联合应用可对94%以上的壶腹部小肿瘤作出正确的诊断。

CT扫描后处理技术还可以对淋巴结、血管有无受侵等有关TNM分期因子作出判断，对手术切除率的正确估计可达94%以上，可以免去血管造影（DSA）等检查。

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