壶腹部占位
壶腹周围癌
• 5.PTC检查 比ERCP为优因壶腹乳头高低不平，管腔狭窄堵塞，ERCP常不易成功。 PTC可显示肝内外胆管扩张胆总管呈“V”字形不规则充盈缺损或闭塞有定位诊断和鉴 别诊断价值。PTC有发生胆漏及胆汁性腹膜炎等并发症的可能性需加以警惕。
发病机制
• VPC一般体积较小直径多为1～2cm，很少大于3.5cm癌肿起源于壶腹 壶腹周围癌，本身多柔软呈息肉样，表面可糜烂、充血易缺血坏死， 因此常引起间歇性梗阻，很少达到完全性梗阻。起源于乳头单层柱状 上皮的癌肿呈小的乳头状易缺血、坏死、脱落和出血；来自胰管和胆 总管末端黏膜者多呈结节状或肿块型浸润性大较坚硬，可形成溃疡； 来自十二指肠降部内侧黏膜时癌肿多呈溃疡型；来自胰头腺泡时常呈 浸润性生长坚硬呈肿块型，常压迫邻近组织VPC扩散方式主要是沿胆 管及胰管或十二指肠黏膜扩散由于肿瘤的恶性程度低，转移少因此病 程较长。 肿瘤大体标本呈息肉型或结节型、肿块型或溃疡型。大 多为分化好的腺癌分化不好的腺癌约占15%如出现症状则已有3/4肿 瘤侵及主胰管。组织学分类除腺癌外余为乳头状癌、黏液癌、未分化 癌、网织细胞肉瘤平滑肌肉瘤类癌。由于癌肿的特殊位置很容易阻塞 胆总管和主胰管，致胆汁及胰液的引流不畅以至阻塞，引起梗阻性黄 疸及消化不良，亦可直接浸润肠壁形成肿块或溃疡加之消化液、食物 的机械性损伤，可引起十二指肠梗阻与上消化道出血。
2. 治疗黄疸，主要是保护和改善肝、肾功能。术前几日每日静脉滴注 10%葡萄糖1000ml。有报告称：采用茵陈、白术、栀子、木香、郁金、 青蒿等中草药治疗，很有补益。有条件时先行PTCD或ERCP引流是 最好的减黄措施。
壶腹部癌护理查房
患者现存的护理问题
4．安慰病人，让病人了解腹痛是一个过程， 消除恐惧、焦虑情绪。 5．教会病人放松技巧，用聊天，听音乐， 看报纸等方式分散注意力，减轻疼痛。 6、遵医嘱合理给予止痛药物。
患者现存的护理问题
四、营养失调低于机体需要量 与消耗增加、 摄入减少及吸障碍有关。 目标：患者每日所需能量能够得到及时提供 措施： 1、和床位医师一起评估患者每日能量需要量。 2、合理安排每日肠内外营养输注。 3、遵医嘱抽血检查血清白蛋白、血红蛋白、 肌酐等水平，以了解患者的营养状况。
患者现存的护理问题
一、护理问题：引流管效能降低的可能与引 流管折叠 扭曲 受压等有关 护理目标：引流管在位，通畅，有效 措施 1.妥善固定伤口引流管，防止引流管扭 曲，折叠，受压,定时挤压。 2.指导患者更换体位时，动作幅度不易过大 ，速度不易过快，更换体位后需重新检查管 道位置，是否在位通畅。 3.注意观察引流液的量、色、质，及时记录， 如有异常，及时汇报医师处理。 4、倾倒引流液时，注意无菌操作。
患者现存的护理问题
二 、潜在并发症出血、胰瘘、胆瘘、肠瘘等 目标：患者病情能得到及时检测，出现问题能
得到及时解决 措施：1、严密观察生命体征，尤其是血压脉
搏，并注意观察各引流管及引流液的情况。 2、注意观察切开敷料，有无血性液体从胃管、
引流管或手术切口流出，病人有无呕血、便血 或黑便等
患者现存的护理问题
病史汇报
轻微咳嗽，痰液能够自行咳出，为白色稀薄痰 液；腹部以腹带加压固定在位，伤口敷料清洁 干燥，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿，全身皮 肤黄染，患者未觉瘙痒，予以翻身拍背2小时/ 次，气垫床使用中。双下肢气压治疗每天2次， 踝泵运动每2-4小时一次，每次做10组。雾化 吸入每天2次。患者因置入管路多，情绪不稳， 急于拔出各管路，焦虑明显，给予心理安慰。
壶腹部癌的诊断和治疗
肝 胆 胰 外 科 杂 志
第3期
· 专家笔谈 ·
壶腹部癌的诊断和治疗
韦荣强，邵成浩
（解放军第二军医大学附属长征医院 胰腺胆道外科， 上海 200003）
[关键词] 壶腹部癌；诊断；治疗；多学科诊疗 [中图分类号] R735 [文献标识码] A doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2017.03.003
[3， 6-10] [6] [5]
。在
壶腹部癌不同组织学亚型的化疗方案选择上，临床 实践中也倾向于这种相似性。一些学者希望能找到 与预后相关的免疫组化标志物 （如MUC1、MUC2、p53、 CK7、CK20、CDX2 等） ，但未得到一致的结论。Asano
[收稿日期] 2017-05-09 [第一作者简介] 韦荣强 （1987-） ，男，广西来宾人，在读硕士。 [通讯作者简介] 邵成浩，主任医师，教授，硕士生导师，E-mail： 13801938229@。
—184—
第 29 卷第 3 期 2017 年 5 月
肝 胆 胰 外 科 杂 志 Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery
Vol.29 No.3 May. 2017
2.2 影像学检查 B超可发现壶腹部周围占位，显示扩张的胰管、 胆管， 多用于初步筛查或随访。CT可显示壶腹部肿物 的大小范围、与胰腺的位置关系、胰胆管扩张程度 以及周围淋巴结、组织是否有转移等情况， 可提高术 前肿瘤可切除性的预测率。MRI检查效果与CT相当， 但肿瘤合并胰腺炎时，MRI显示效果要优于CT；需要 指出的是，为了达到最佳显示效果，CT和MRI均应使 用薄层动态增强技术。另外，MRCP利用水成像技术 能很好地显示扩张的胆、胰管以及梗阻部位，但其 缺点是空间分辨率不高， 易发生漏诊。 在临床实践中， 多采用MRCP联合MRI薄层动态增强的检查方法，具有 无创、多维成像、定位准确等特点，对壶腹部肿瘤 的诊断更加准确。 逆行性胰胆管造影术 （ERCP） 是诊断壶腹部癌的 主要手段，其优势在于可直视十二指肠乳头，对于怀 疑十二指肠乳头病变者可切取活组织检查，并能提 供直接清晰的胰胆管影像。Dacha等
壶腹部占位个案查房
25
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黄疸发病机制
2021/4/7
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临床表现
类别
溶血性黄疸
皮肤粘膜颜色
临床表现
合并症
浅柠檬色
贫血、血红蛋白尿
急性溶血：发热、寒战、 头痛、呕吐、腰痛，
(尿呈酱油色、茶色)
肝细胞性 黄疸
浅黄—深黄色
胆汁淤积性
暗黄色
黄疸
完全阻塞—黄绿色
疲乏、食欲减退， 严重者——出血倾向
粪便颜色——变浅、
皮肤瘙痒，尿色深
每次抽吸检查胃残液后 重新使用新的营养液前 鼻肠管停止使用但仍未拔除者
脉冲式冲管
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2020
预防护理
防止营养液过于黏稠:多酶片 药物鼻饲:充分研磨 去掉糖衣片 不同药物分 开 口服钾、胰酶颗粒制剂 常温下放置的营养液使用时不加热 合理使用营养输注泵 增加鼻肠管冲洗频率 尽快提高滴速
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传统的机械按键设计是需要手动按压按键触动PCBA上的开关按键来实现功 能的一种设计方式。
传统机械按键结构层图：
按键
PCBA
开关键
传统机械按键设计要点：
1.合理的选择按键的类型，尽量选择 平头类的按键，以防按键下陷。
2.开关按键和塑胶按键设计间隙建议 留0.05~0.1mm，以防按键死键。 3.要考虑成型工艺，合理计算累积公 差，以防按键手感不良。
23
胆漏
1 多发生于术后5-10天
2
腹部体征：腹胀、腹痛、压痛
3
发热：T＞37.5℃、呼吸急促、心率快
4
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引流管:T管引流量突然减少，但可见沿腹腔引 流管或腹壁伤口溢出胆汁样液体
十二指肠乳头病变的CT诊断
2018/10/4
2018/10/4
胰十二指肠乳头浸润隆起型中-低分化 腺癌（大小4.5cm×2cm），侵及全 层，累及胰腺表面
病例7
• • • • • • 患者，女，林XX，56岁 无明显诱因多次腹痛伴呕吐 CT诊断：十二指肠水平部椭圆形占位，提示恶性肿瘤 ERCP:十二指肠乳头占位，肝脏多发占位，病例提示神经内分泌肿瘤 十二指肠镜：乳头型乳头，肥大，糜烂，质脆易出血 手术：十二指肠乳头增大明显，质硬，(2.5cm×2.5cm×1).
2018/10/4
十二指肠乳头CT识别
• 位置：位于降段中、下1 /3 段( 97． 1%)，CT 轴位像上找到胰头钩突或胆总 管末端, 在同一水平于扩张十二指肠降段内侧壁上找到向十二指肠腔内隆起的 结构即为十二指肠乳头 • 大小：长径为( 7． 3 ± 1． 4) mm，宽径为( 6． 5 ± 1． 8) mm，最大径＞ 10 mm 时，应警惕有病变存在的可能 • 形态：分为4 型: 类圆形; 半圆形; 圆锥形和扁平形,以类圆形居多( 52． 9%) ， 有作者分为为乳头型、半圆型和扁平型
半圆形
扁平型
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异常十二指肠乳头表现
• 最大直径 > 10 mm • 强化后密度增加
靶样强化：内部强化的壶腹黏膜, 其周围为低密度胆汁, 外部为强化的乳头黏膜。
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十二指肠乳头病变
• 炎症性病变：十二指肠乳头炎 • 肿瘤性病变：良性肿瘤，恶性肿瘤
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本组资料
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十二指肠影像检查方法
• 消化道钡餐、B 超、内镜、CT、MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）、ERCP （内镜逆行胰胆管造影）
壶腹癌
女性，55岁，无痛性皮肤，巩膜黄染3个月，曾经稍有减退，近1个月来呈进行性加重，查体：腹软，右上腹轻压痛，可触及肿大的胆囊，全腹未触及肿块，首先考虑（B）A：肝门部的胆管癌B：壶腹癌C：肝癌D：胆囊癌E：胰体尾部癌选壶腹癌，题中曾有减退示波动性黄疸，为壶腹癌特征应该选择壶腹癌，如果有胆总管下段癌也可以选，解释一下，中老年女性患者，进行性黄疸，首先就要考虑到恶性肿瘤，黄疸的原因有3种，溶血性、梗阻性、以及肝细胞性，血液病会产生溶血性黄疸，重症肝炎肝细胞坏死会有肝细胞性黄疸，至于此题给出胆囊肿大，首先想到梗阻性黄疸，不要想的太多，职业医师考试考得不深，也不要去钻牛角尖，就此题考虑梗阻了，而且答案的5个选项都是恶性肿瘤，只是考我们肿瘤的部位，胆囊大了，如果是胆囊管梗阻，那么不会有黄疸，既有黄疸又有胆囊增大一定是胆总管在胆囊管汇合部位以下梗阻了，此题解剖结构不给你详细解释了，自己查查图谱，胆总管下段汇入胰腺，这个地方我们称为壶腹部，此处的肿瘤我们叫壶腹部肿瘤，比如：胆总管下段癌，胰头癌，十二指肠癌，这些地方的恶性肿瘤发展到有临床症状往往属于晚期，肿瘤长得很大，胆管胰管都有梗阻，会产生进行性黄疸的症状，对于A选项没有胆囊大，C选项，有的肝癌存在肝细胞坏死可能有黄疸，但是胆囊不大，D\E选项都不存在胆汁引流梗阻的问题，也就是说没有黄疸的问题。
所以这道题选B反复性黄疸--壶腹癌进行性黄疸--胰头癌肝癌--疼痛胆囊癌--胆囊不一定肿大根据黄疸有波动，无腹痛的病史，考虑胰周壶腹癌可能性最大。
故选B注意胆管癌与胰头癌的鉴别点：胰头癌进行性黄疸+酱油色尿（陶土色大便），可以有腹泻，胆囊肿大。
尿胆红素阳性。
但一般无胆道感染表现。
胰头癌可扪及囊性，无压痛，光滑并可推动的胀大胆囊，称为Courvoisier征（库瓦济埃征）这是胰头癌特异性体征。
而胆管癌：进行性黄疸，黄疸不会持续数月，无腹泻。
有胆道感染的症状。
壶腹癌（又名Vater壶腹癌）、胆总管下段癌、十二指肠乳头癌。
壶腹部占位
病例
• 女 35岁，上腹部不适入院，查体：体部皮肤黄 染，无压痛反跳痛
a
b
c
MRCP
• MRCP 是近年来发展起来的一种胰胆管造影技术, 能与 ERCP 相媲美, 而且具有操作简便、安全, 不需造影剂, 无创伤, 无并发症等优点, 尤其适合于病情重、一般 情况差、不能耐受ERCP 检查及已行胃肠改道手术的病 人。该方法可清晰显示有无胆道梗阻及梗阻部位, 定 位诊断价值明确, 对判断肿瘤侵及范围极有价值, 对 胰管的显示率要高于CT。 • 壶腹癌表现为壶腹部圆形或偏心性充盈缺损, 并出现 胆总管和主胰管同时扩张的 “双管征”。胆总管下段 癌则表现为胆总管截断或呈“萝卜根样”狭窄。
• 消瘦
常用影像学检查方法
• B超
• 可发现胆管、胰管扩张, 低回声区的肿瘤
• CT
• 普通平扫 • 增强扫描
• MRI
• MRCP
• 经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)
CT
• 检查前口服对比剂使肠管充盈
• 阳性造影剂 • 低密度造影剂（水）
• 直接征象：
• 造影剂充盈的十二指肠降段出现充盈缺损及壶腹部 软组织肿块
ERCP
• ERCP 在胰胆疾病的诊断中较MRCP 及CT具有明显 优势。它不仅能直接观察到十二指肠乳头肿瘤, 进行活组织检查、有助于诊断, 避免手术切开对 十二指肠作活组织检查, 而且可实施早期乳头癌 内镜下摘除等内镜下治疗, 缓解或解除梗阻性黄 疸,提高生存质量。
鉴别
1、2、胰头Ca 3、慢性胰腺炎
壶腹周围占位的影像学检查方法及诊 断价值
壶腹周围癌 (vater ampulla carcinoma VPC)
概述
• V ater 壶腹部周围癌是目前己知的恶性程度最 高的肿瘤之一, 是指Vater 壶腹周围2 cm 范围内 的恶性肿瘤, 包括Vater 壶腹癌、胆总管末端癌、 十二指肠乳头癌, 通常不包括胰头癌。 • 壶腹部癌的恶性程度明显低于胰头癌，手术切除率 和5年生存率都明显高于胰头癌。 *吴在德
第四节胰腺癌及壶腹部癌
4．其他检查
(1)胰管镜检查：随着内镜技术的不断发展，近年来胰管镜已进入临床使用，它可直接进入胰管内腔进行观察，并可收集胰液、脱落细胞进行分析，检测K-ras基因等。有报道可早期发现胰腺癌及壶腹部癌。
3．血行转移 可经门静脉转移到肝脏，自肝脏又可经上、下腔静脉转移到肺、脑、骨等处。
4．沿神经鞘蔓延 常因腹膜后神经丛被侵犯而致持续性腰背痛。 5．腹膜种植 肿瘤细胞脱落直接种植转移到大小网膜、盆底腹膜。
胰腺腺泡癌可分泌大量脂肪酶，使皮下或骨髓内的脂肪组织发生广泛坏死。有时胰腺癌还可伴有体内广泛的血栓性静脉炎，可能是肿瘤组织阻塞了胰管，致胰蛋白酶进入血液循环，使凝血酶原转变为凝血酶，促进了血液凝固。
(2)CA242：是一种肿瘤相关性糖链抗原，其升高主要见于胰腺癌，敏感性与CAl9-9相似或略低。
(3)CA50：为糖类抗原，多见于胰腺和大肠癌细胞内，检测敏感性与CA242相似并与之呈高度正相关，CA50和CA242联合检测并不能提高敏感性。
(4)CA72-4：是一种肿瘤相关性糖蛋白抗原，在胰腺癌中，其检测敏感性为45％，阳性者多为低分化胰腺癌。测定胰腺囊性肿块液体中CA72-4水平对鉴别粘液囊腺癌与假性囊肿、浆液性囊腺瘤有一定价值。
(2)CT扫描：可发现胰腺内大于1cm的肿瘤，其符合率可达89％，是诊断胰腺癌的主要方法，且对判断血管受侵程度以及手术切除率有一定帮助。近年来，螺旋CT应用于胰腺癌的诊断和术前分期，准确性高，在评价血管受累方面甚至优于血管造影。华山医院对32例胰腺癌行动静脉双期电子束CT(EBCT)扫描，能清晰地显示肿瘤边界与周围血管间关系，判断肿瘤不能切除的准确性达93．3％，通过三维成像重建方法，可以获取三维立体和旋转360‘的清晰图像，从而提高术前分期诊断的可靠性。
急性胰腺炎护理查房PPT课件
XXX
新农 合
女 64y
XXX
2床
.
病例汇报- 患者8.27日无明显诱因下出现 右侧腰部及上腹
部腹胀 痛痛无，缓伴解恶，心无呕胸吐闷，心呕悸患吐，物无者为腹病宿胀食腹程，泻呕，C吐腹后部ourse of disease
CT示“急性胰腺炎”，腹部彩超示 “胆囊炎，胆囊 肿大，胰腺体积增大，胰管轻度扩张，就诊于 繁昌县人民医院，予对症治疗后，症状无缓 解，23：20分转入我院行进一步治疗，T： 37.0℃ P：90次/分R：患20者次神/分清B，P精：神14欠0/1佳0，0m绝m对H卧g 床休 视觉模拟疼痛评息分，4分仍，有带明入显胃腹肠胀减腹压痛管，一无根恶。心呕 高血压病史两年吐，，口胃服肠硝减苯压地管平通缓畅释在片位Bi，d，引四流出少 个食染月 、 、前胃补行肠液膝减、关压扩节、容量侧便手抑等黄腰未术制处色部解，胰理液压，其液。体痛小余分，（便患3无泌9腹＋正者.特、0部）常℃仍殊护触反。。有。胃诊跳腹予、患钾，痛部以抗者处左（不禁感血理上＋适钾。腹），置肠2及，并入内.9右大且4鼻营m发空养m烧肠。o患l高甩/营L者，达下养腹予降管胀补，，有患体但行好者温仍早转腹下有期，胀降低体较至热温前正。有缓常解，，腹
—
94.7
98 98.6
—
—
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—
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—
6.3
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—
—
—
292.71 — 198.86 —
.
病史汇报-生化检查 Biochemical test
25 20 15 10
5 0
8.28
白细胞
8.29
9.1
白细胞 低值
9.3 高值
.
9.5 中性粒细胞
腹腔镜胰十二指肠切除术中解剖技巧与手术体会(附30例报告)
腹腔镜胰十二指肠切除术中解剖技巧与手术体会(附30例报告)马晨阳;胡明华;王小明;孙卫东【摘要】目的探讨腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)术中的解剖技巧与手术体会.方法 2013年1月～2015年6月采用LPD治疗胰腺癌、壶腹癌、十二指肠乳头癌等30例.先对腹腔内一般情况进行探查,然后打开胃结肠韧带,从胰腺下缘探查胰腺与血管的关系,再横断胃窦,在门静脉前方用超声刀横断胰腺.切开胆总管的前壁,确定门静脉位置后再切开胆总管后壁,在屈氏韧带后15 cm处切断十二指肠并游离,最后由助手向右方牵拉游离的十二指肠,沿肠系膜上动脉切除胰腺钩突.采用Child法重建消化道. 结果 2例因严重粘连和无法控制的出血中转开腹,13例完全腹腔镜完成手术,15例腹腔镜辅助完成手术.手术时间240 ～570 min,(412.7±77.9)min;术后住院时间9～30 d,(16.9±6.0)d.清扫淋巴结5～ 20枚,(16.2±3.4)枚.7例并发症:5例胰漏,1例胆漏,持续负压冲洗后拔管出院;1例韦尼克脑病,保守治疗后出院.1例术后失访,29例随访6～25个月:12例术后4～23个月复发,其中11例术后6～17个月内死亡,余17例随访7～19个月,状况良好. 结论对LPD术中出血进行有效预防,手术才能够安全顺利施行.【期刊名称】《中国微创外科杂志》【年(卷),期】2016(016)008【总页数】4页(P720-723)【关键词】胰十二指肠切除术;腹腔镜【作者】马晨阳;胡明华;王小明;孙卫东【作者单位】皖南医学院附属弋矶山医院肝胆二科,芜湖241001;皖南医学院附属弋矶山医院肝胆二科,芜湖241001;皖南医学院附属弋矶山医院肝胆二科,芜湖241001;皖南医学院附属弋矶山医院肝胆二科,芜湖241001【正文语种】中文自1935年Whipple首次报道胰十二指肠切除术以来，经过半个多世纪的发展和演化，该术式已成为治疗壶腹周围肿瘤的经典术式。
第九章胰腺超声诊断
胰腺超声诊断
目标： 1、掌握胰腺的切面解剖及其与周围脏器 及血管的关系。 2、熟悉胰腺癌、壶腹部肿瘤、胰腺炎 及腺腺囊肿超声表现及其鉴别诊断。 3、了解胰岛β细胞瘤及胰腺囊性肿瘤的 超声表现。
第一节
正常胰腺的超声基础
胰腺的超声解剖
位于上腹部，为无包膜的腹膜后脏器， 长12-15cm，宽3-4cm，厚1.5-2.5cm，重60-100g， 分为：头、颈、体、尾四部分 长轴断面的形态分型： 蝌蚪型、腊肠型、哑铃型
2、可有腹腔腹膜后淋巴结转移及肝转移下腔静 脉、脾静脉、门脉、肠系膜上动脉受累。
上腹部横切显示胰尾部占位压迫脾静脉呈“Z”形
3、周围脏器浸润（胃后壁、十二指肠）及 种植晚期时可有腹水。
饮水后上腹部横切，显示胰尾部占位与胃体后壁的关系
鉴别诊断 1、与胰腺本身疾病相鉴别： 弥漫性胰腺癌与胰腺炎鉴别： 胰腺癌整体肿大，变形，边界不清，内回 声不均。 2、与周围脏器相鉴别： 与胆管下段癌或壶腹癌，与胆总管结石相 鉴别，胰体癌与肝癌相鉴别。
胰腺囊腺瘤与囊腺癌
囊腺瘤：
胰腺导管上皮的良性肿瘤，发病率低，多见于 中年女性 好发于胰腺体、尾部肿瘤较大，圆形或分叶状，有完整 纤维包膜，切面呈蜂窝状或多房样改变，囊内含有液体
分为两类：
浆液性囊腺瘤：蜂窝状、不伴乳头突起， 间隔较均匀纤细，无恶变倾向。
黏液性囊腺瘤：多房样结构伴乳头状实性隆起，
间隔厚薄不一，有恶变倾向 囊腺瘤生长缓慢，症状隐匿。胰腺囊腺癌极为罕见，多
1、肿瘤大于10mm时可以发现，边界清。 2、肿瘤内呈低回声或无回声，易误认为囊肿。 3、常位于胰腺体尾部。
鉴别诊断 1、囊腺癌鉴别： 部分囊腺癌是有囊腺瘤转变，囊腺瘤发展 缓慢，如果流体生长较快应警惕囊腺癌。 2、包虫囊肿鉴别：包虫多见于肝脏，可见 囊中囊表现，实验室检查取主导。 3、胰腺癌鉴别：多房型囊腺瘤与胰腺癌液 化、坏死相鉴别，胰腺癌回声不均，囊 性部分及分隔不明显。
ERCP题库
1. 一位患者 3 个月前因胆囊结石行胆囊切除手术，近日出现黄疸， EUS 提示胆总管上段扩张，胰腺未见异常。
胆管造影肝外胆管上段呈光滑中断，中下段胆管未见异常，你首先的印象诊断是什么( )A. 肝总管结石嵌顿B. 胆囊切除术后胆管损伤C. 胆管炎性狭窄D. 胆管癌参考答案： B2. 结石在网篮内嵌顿常用的处理方式不包括( )A. 相对柔软结石，可通过收紧网篮碎石B. 进一步用力送镜，争取取出结石C. 用钳子或剪刀剪断网篮手柄部，拔出内镜，结石和网篮仍留在胆总管内，重新常规乳头切开刀扩大切口D. 估计内镜进一步处理有困难时，可行外科手术治疗参考答案： B3. 患者男， 85 岁，进行性皮肤黄染 1 月，加重伴寒战、高热 1 天。
入院时心率 130 次/ 分，血压 85/55mmHg ，上腹部 MRI 示肝门部胆管癌并左右肝管受侵，肝内胆管明显扩张，以下治疗措施不合理的是( )A. 急诊行 ERCP 鼻胆管引流，术中尽可能不行造影剂胆道造影B. 急诊行 ERCP 胆道塑料支架引流C. 急诊行 PTCD 外引流D. 急诊行 ERCP 引流，术中充分造影，明确狭窄位置参考答案： D4. 胆管镜直视下，诊断胆管癌最具特征性所见为( )A. 胆管狭窄B. 病变接触性出血C. 肿瘤表面见到不规则、扩张的新生血管像D. 质地脆参考答案： C5. 以下哪项内容不属于 SpyGlass 胆管镜诊断范畴( )A. 不明原因胆管狭窄B. 判定胆管癌病变范围C. 不明原因充盈缺损D. 判定胆管癌浸润深度参考答案： D6. 以下哪项内容不属于 SpyGlass 胆管镜治疗范畴( )A. ERCP 不能清除的胆管结石B. Mirizzi 综合征C. 辅助导丝超选肝内胆管D. 吸引清除胆管黏液参考答案： D7. ENPD 行胰腺假性囊肿引流，以下正确的是( )A. 假性囊肿与主胰管关系不重要B. 有症状的假性囊肿，且与主胰管相通可引流C. 仅引流感染的假性囊肿D. 可引流全部有症状的假性囊肿参考答案： B8. 胰瘘的内镜下治疗主要为( )A.EPBDB.ERPDC.ERBDD. EST参考答案： B9. 下列预切开方法中，风险最低的为( )A. 针状刀预切开B. 针状刀开窗术C. 乳头内假道切开法D. 胰管支架上针状刀预切开参考答案： C10. 行针状刀开窗术时其造口位置在( )A. 乳头正中线中下 1/3 处B. 乳头正中线上中 1/3 处C. 乳头开口处D. 乳头正中线顶点处参考答案： B11. 一位胆总管结石的患者行 ERCP 时导丝反复进入胰管，但乳头开口较松弛，下例方法中应首先采用哪种方法( )A. 针状刀预切开B. 胰管支架上预切开C. 经胰管导丝预切开D. 胰管导丝占据技术参考答案： D12. 下列有关 ERCP 术后胰腺炎预防研究的叙述，错误的为( )A. 有研究显示，药物与支架联合并未优于任何一项单独疗法B. 我国学者在《柳叶刀》发表的研究确立了术前应用吲哚美辛栓预防 ERCP术后胰腺炎的地位C. 对于置入支架的直径与放置时间，目前结论已非常明确D. 近来有研究表明，通过乳酸林格氏液积极补液既不增加容量负荷，又可降低术后胰腺炎发生率参考答案： C13. 下列有关胆道结石的大气囊扩张结合 EST 治疗，错误的说法是( )A. 在治疗性 ERCP 适应证中，最早开展且技术发展最为成熟的是胆石症的治疗B. 时至今日，胆道大结石的取石技术依然是 ERCP领域的难点C. 近年来的研究表明，大气囊扩张结合 EST 对于结石较大和取石困难的病例更为便捷，而且并不增加并发症的发生率D. 值得注意的是，相关报道大多来自中国大陆、香港和韩国等亚洲国家和地区，尚未引起西方的关注与认可参考答案： D14. 患者胃镜检查发现十二指肠乳头肿大，病理示黏膜慢性炎，十二指肠镜检查发现乳头部一处隆起性病变，直径约 2.0cm ，表面粗糙、充血、糜烂，下步恰当的处理措施是( )A.活检B. 直接以圈套器行电切术C. 黏膜下注射生理盐水后进行 EMRD.黏膜下注射甘油果糖后进行 ESD参考答案： A15. 十二指肠乳头肿瘤内镜下切除术后 2 天，患者出现呕血、黑便，十二指肠镜检查发现乳头部渗血，以下内镜止血措施中最可靠的是( )A. 局部 APC 烧灼B. 局部喷洒生物蛋白胶C. 局部注射肾上腺素盐水D. 金属夹夹闭参考答案： D16. 以下哪项不是副乳头插管的适应证( )A. 无明显症状的胰腺分裂患者B. 慢性胰腺炎伴副胰管结石C. 主胰管起始部严重狭窄，经主乳头胰管插管失败D. 主胰管起始部结石梗阻，经主乳头胰管插管失败参考答案： A17. ERCP 联合 PTCD 对接术不适用于以下哪种情况( )A. 血清胆红素明显增高伴胆道梗阻者B. 常规 ERCP 下导丝无法进入胆管C. 凝血功能正常或接近正常D. 梗阻部位存在非常严重的狭窄参考答案： D18. 肝门部胆管癌合并重度黄疸的患者，为什么不适合一期行胆道金属支架置入( )A. 狭窄较重，金属支架支撑效果差B. 放置支架困难C. 术后患者易出现难以控制的胆管炎D. 术后患者易出现肿瘤破裂出血参考答案： C19. 下列哪项是内镜下胆道金属覆膜支架置入的适应证( )A. 肝门部及肝内胆管广泛狭窄B. 胆囊管汇合处胆管恶性肿瘤C. 胰头癌并胆管，胰管明显扩张D. 肝移植术后胆道吻合口狭窄参考答案： D20. 患者女性， 34 岁，入院前 3 月因急性胆囊炎行 LC 术，本次以无痛性黄疸收住，查肝功能提示总胆红素 270umol/L，直接胆红素 184umol/L，腹部 MRCP 示肝内胆管明显扩张，左右肝管汇合处胆管狭窄，行 IDUS 初步考虑胆道炎性狭窄。
病例汇报-急性胆管炎
外科非手术治疗（内镜）： 十二指肠乳头括约肌切开（EST）、内镜下BD管引流（ENBD）：优点：降低胆道压 力、控制感染、缓解梗黄，同时可以进行胆汁培养。缺点：诱发胰腺炎、胆道出血 经皮经肝穿刺（PTCD)：优点：实用于高位梗阻（肝门及肝门以上）为首选，起内引 流作用；缺点：并发症较多，腹腔出血、胆道出血、胆汁性腹膜炎、肝内胆管血管瘘 等并发症较严重。 外科手术治疗： 急症手术：目的需明确，胆道引流、降低胆管内压为主、解除梗阻为辅，即使仍有胆 管梗阻或狭窄因素未完全解除，可留待二期处理。 择期手术：结石为例，胆总管切开+T管引流较为常用。
入院诊断：1.梗阻性黄疸2.胆总管下段占位3.胆总管增 宽原因待查4.2型糖尿病5.肝功能异常
术前
入院后治疗方案 1.给予清淡流质、保肝、维生素K1改善凝血。 2.检查结果回报：MRI结果回报：胰管近端结石伴胰腺扩张， 胆总管下段近壶腹区梗阻伴胆系扩张 ；肿瘤标记物：CA199:7664U/ml。 3.患者于入院后第3天出现寒战、持续高热等症状，血培养 结果为G-性菌（肺克），考虑存在典型的Charcot三联症， 给予禁食水、抗炎（碳青霉烯类）等治疗，抗炎效果差，需 手术干预。 4.术前检查完毕：结合症状体征及相关实验室、影像学检查， 考虑为壶腹区占位（肿瘤可能性大）。
诊断标准
分级
治疗流程
治疗
全身支持治疗：控制感染、维持水电解质平衡、积极防治休克 （1）完善检查：为后续胆道减压提供依据 （2）基础支持治疗：胃肠减压、吸氧、维持水电解质平衡、解痉止疼。#肝肾功能障 碍时不宜给予静脉营养支持；机体在创伤/感染的条件下，常处在高代谢状态，对糖的 分解能力下降，常伴有胰岛素抵抗所致的应激性高血糖；改善凝血（维K、新鲜血浆 等）、抑酸等预防应激性溃疡也显得比较重要。 （3）抗菌素：广谱三/四代头孢+甲硝唑（疑存在厌氧菌感染时），效果不明显可改用 碳青霉烯类。胆汁/血培养结果+药敏，选择窄谱抗菌素。 （4）防治休克：以G-所致的冷休克最为常见。治疗：1.去枕平卧，下肢抬高，增加回 心血量；保持呼吸道通畅，可给予面罩吸氧，必要时可给予无创正压通气甚至气管插 管等2.液体复苏：迅速扩容，维持尿量在30/h以上3.改善微循环，扩容纠酸的基础上， 正确选择血管活性药物。 （5）维护重要脏器的功能，预防MODS：急性胆管炎常出现肝功能损害，禁用损伤肝 功能药物，家用保肝药物；感染、脱水、高胆红素血症时易出现急性肾损伤，应及时 扩容、补液、加用利尿剂。
壶腹部占位的影像学表现及鉴别诊断
• 肿瘤直径多小于2cm。 • 组织学上以腺癌和乳头状腺癌为主，
粘液癌占极少数。 • 来源于胆总管远端的肿瘤：呈浸润性
生长，阻塞胆总管开口，或使管壁增厚， 粘膜表面呈颗粒状，多为分化较好的腺癌， 少数为表皮样癌。
壶腹周围癌
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• 起源：距十二指肠大乳头2 cm区域内的癌。
• 划分：
• 主胰管癌时 CT 检查见十二指肠降部出现同心圆双环表 现，胰头勾突低密度肿块，胰头血管显示不清，多提示晚 期病变，手术切除困难。
• 十二指肠降段同心圆双环表现可能与肿瘤压迫、侵袭 胰十二指肠动、静脉导致胰头和十二指肠血运障碍相关。
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鉴别诊断
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PHC与NPHC的鉴别
扩张”
1.双管征 2.胆管
1.小息肉样肿块 2.蕈伞样肿块； 3.偏心肠壁增厚； 4.肠管缩窄 1.双管征 2.双管不扩张
末端胰 1.鸟嘴形；
胆管形 2.顿挫形；
态
3.鼠尾形
1.鸟嘴形； 2.顿挫形； 3.结节状充缺
1.顿挫形 2.新月形
1.鸟嘴形； 2.鼠尾形
扩张胆 14-42 mm 管距大 乳头
胰头/钩突部肿块
• 间接征象
扩张胰胆管：双管（a、 c段）扩张，b、d段未 见、很短（无伴行b、d 段），即a、c段相交后 分离或直接分离，有时 可见不扩张b、d段（四 管征） ；主胰管伴分支 扩张
NPHC的鉴别
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• 远端胆管癌 （DBDC）： 1. 远端胆管 壁增厚多见， 梗阻端呈鸟 嘴形、顿挫 形、结节状 充缺； 2. 胆管扩张 为主，胰管 正常；有时 见三管征或 四管征
• CT多表现为胆总管壁间部以上梗阻扩张， 胆总管末端早期多形成直径在10 mm 以上 的管状扩张，并相交于低张后扩张的十二 指肠内侧壁，螺旋CT 二者呈相交双环表现, 增强动脉期特别明显。
壶腹周围癌的MRI及MRCP诊断
壶腹周围癌的MRI及MRCP诊断张小鸽【摘要】目的通过对壶腹周围癌的磁共振胰胆管水成像(MRCP)和MRI征象特征分析,提高对壶腹周围癌认识水平.方法对经磁共振检查并由病理证实的20例壶腹周围癌的影像特征进行分析归纳总结.结果 20例壶腹周围癌共同的MRI表现为低位胆道梗阻和连接区的软组织肿块,不同来源的肿瘤在部位、大小、MRI强化、MRCP表现有不同特征,本组20例壶腹周围癌MRI诊断全部符合,与手术病理结果一致者18例(90%),未明确鉴别诊断者2例(10%).结论常规MRI结合MRCP对壶腹周围癌有较高的诊断和鉴别诊断价值.【期刊名称】《西南国防医药》【年(卷),期】2010(020)012【总页数】4页(P1304-1307)【关键词】壶腹周围癌;MRI;MRCP【作者】张小鸽【作者单位】610017,成都,成都市第二人民医院【正文语种】中文【中图分类】R445/735壶腹周围部也称胰胆管十二指肠连接区(pancreaticobiliaryductal and duodenal union，PDDU)，范围小、解剖结构复杂，壶腹周围癌组织来源多样，早期明确诊断一直是影像学诊断的难点之一。
本研究对经磁共振检查并由病理证实的20例壶腹周围癌的影像的分析，旨在提高诊断认识水平。
现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料收集我院2003年11月～2010年行上腹部磁共振检查、经手术病理证实的壶腹周围癌20例，其中胰头癌11例、胆总管下端癌4例、十二指肠乳突癌5例；20例壶腹周围癌中男性9例，女性11例；年龄36～85岁，平均年龄60.75岁。
主要临床表现为黄疸、食欲不振、上腹不适和疼痛、皮肤瘙痒及消瘦等症状。
1.2 扫描方法使用Siemens Symphony 1.5T超导型MRI扫描仪，体部相阵控线圈。
对比剂为钆- 二乙三胺五乙酸(Gd - DTPA)，剂量0.1 mmol/kg，静脉团注，注射流率2～3 ml/s。
壶腹部恶性肿瘤31例临床分析
壶腹部恶性肿瘤31例临床分析李庆云;王宝友【摘要】目的：探讨壶腹部恶性肿瘤临床病理特点，比较各种诊断方法的检出率，术前活检的诊断价值，为早期诊断及治疗提供依据。
方法：对笔者所在医院2010年6月-2016年6月收治的经病理证实的31例壶腹部恶性肿瘤的临床病理特点进行回顾性分析，比较影像学检查及内镜检查的检出率，比较术前活检病理及术后病理一致性。
结果：壶腹部恶性肿瘤主要临床表现为黄疸(77.4%)、腹痛(41.9%)、腹胀(25.8%)、贫血(22.6%)、纳差(16.1%)、消瘦(12.9%)、发热(9.7%)。
所有壶腹部恶性肿瘤患者行CT及MRCP时均有阳性发现，CT检出壶腹部占位30例(96.8%)，MRCP检出壶腹部占位27例(96.4%)，胃镜/十二指肠镜检出十二指肠乳头病变14例(93.3%)。
活检病理与术后病理相比，72.7%的结果低估了病变恶性程度。
结论：壶腹部恶性肿瘤早期症状缺乏特异性，CT、MRCP、胃镜/十二指肠镜是诊断壶腹部恶性肿瘤的有效检查方法，影像学与内镜联合检查有助于提高术前检出率。
%Objective:To investigate the clinical characteristics and diagnosis methods of patients with ampullary cancer in order to provide basis for early diagnosis and treatment.Method:From June 2010 to June 2016,the clinical pathological features of 31 patients with ampullary cancer confirmed by pathology were analyzed.The positive rate between imaging examination and endoscopy were compared.The preoperative biopsy and postoperative pathology were also investigated.Result:The main clinical features included jaundice(77.4%),abdominalpain(41.9%),distension(25.8%),anaemia(22.6%),anepithymia(16.1%), weight loss(12.9%) and fever(9.7%).All patients presented with CT or MRCP hadpositive findings.The detection rate of CT for space-occupying lesions in ampulla was 96.8%,while 96.4% of MRCP.The detection rate of lisions in bile papilla was 93.3% of pared with postoperative pathology,72.7% results of preoperative biopsy underestimated the tumor grade.Conclusion:The early symptom of ampullary cancer is lack of specificity.CT,MRCP and endoscope are all efficient diagnostic methods of ampullary bination of using imaging and endoscopic examination is helpful to improve the preoperative diagnosis rate and prognosis of the patients.【期刊名称】《中外医学研究》【年(卷),期】2016(014)036【总页数】3页(P113-114,115)【关键词】壶腹部恶性肿瘤;临床病理特点;诊断【作者】李庆云;王宝友【作者单位】六安市人民医院安徽六安 237005;六安市人民医院安徽六安237005【正文语种】中文First-author’s address：Lu’an People’s Hospital，Lu’an 237005，China壶腹部恶性肿瘤是发生于十二指肠乳头内胆胰管、胆胰管壶腹或十二指肠大乳头区域的恶性肿瘤[1]。
腹部彩超对壶腹部、胰头占位性病变的诊断价值
腹部彩超对壶腹部、胰头占位性病变的诊断价值目的探讨腹部彩超在诊断壶腹部及胰头占位性病变中的价值。
方法研究对象为2012年6月～2015年6月我院收治的60例壶腹部及胰头占位性病变患者，均行腹部彩超检查，均经过手术或病理确诊，分析腹部彩超检查的准确率。
结果经与手术及病理检查结果比较，腹部彩超检查有胰头癌患者27例，准确率为87.09%（31例），有胰腺假性囊肿患者5例，准确率为100%，有胰腺壶腹部癌28例，准确率为85.71%（24例）。
结论对于壶腹部及胰头占位性病变患者，行腹部彩超检查具有较高的准确率，有一定的临床参考价值。
标签：胰腺；壶腹部；胰头；病变；彩超胰腺病变是消化科较为常见的疾病，包括炎症、囊肿、肿瘤等病理类型。
近年来胰腺癌的发病率的升高趋势明显，给家庭及社会带来的危害较大，而早期诊断、尽早治疗是制定治疗方案的前提。
胰腺壶腹部癌生长较为缓慢、分化程度高、转移发生晚，因而在早期若能得到确诊，给予相应的治疗，可以显著的改善患者的预后。
腹部彩超检查具有使用方便、无创的优势，在临床上得到了较为广泛的应用，对发生在胰腺壶腹部及胰头部位的病变亦有很好的诊断效果[1]。
本次研究中，我们通过回顾我院在2012年6月～2015年6月收治的60例壶腹部、胰头部占位性病变患者的临床资料，分析腹部彩超在诊断中的价值，报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料研究对象均来源于2012年6月～2015年6月于我院住院的壶腹部、胰头部占位性病变患者，共60例。
有男34例，女26例，年龄在31～76 岁，平均年龄（51.23±3.28）岁；有46例患者手术后病理检查确诊、14例患者穿刺活检确诊。
在临床表现上，胰头占位患者中，有13例表现为上腹部疼痛、11例表现为渐进性的皮肤、巩膜黄疸、11例表现为体重降低、7例表现为腰背部的疼痛、8例无明显临床表现；壶腹部占位患者中，有17例表现为皮肤、巩膜黄疸、11例表现为上腹部疼痛、9例表现为腹泻、7例表现为腰背部疼痛、10例表现为体重明显降低、6例表现为恶心、呕吐。
超声报告模板
一、有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰二、肝肝切面形态大小正常，左叶长约mm，厚约，右叶斜径约mm，肝实质回声均匀，血管结构显示清晰，门静脉未见扩张，肝内未见明显异常回声。
CDFI：肝静脉血流通畅，门静脉呈带状频谱Vd: cm/s,，肝动脉测值如下：Vmax cm/s,Vmin cm/s RI肿块内Vmax cm/s,Vmin cm/s,RI 。
肿块周边Vmax cm/s,Vmin cm/s,RI肝脏：未见明显异常。
肝稍饱满，左叶长约mm，厚约，右叶斜径约mm，肝实质光点致密，回声增强，远场回声衰减，肝静脉显示欠清，门静脉主干未见扩张。
脂肪肝。
肝形态大小尚正常，于右叶见一个液性暗区，大小约×mm，边清，透声好,后方回声增强。
余肝实质光点尚均，肝静脉显示尚清，门静脉主干未见扩张。
肝液性占位，考虑肝囊肿。
肝形态大小尚正常，于右叶见一个实质性稍低回声区大小约×mm，边界清楚，内回声欠均，呈“网络样”变，内见血管穿通，余肝实质光点尚均，肝静脉显示尚清，门脉主干未见扩张。
肝实质性占位，考虑血管瘤。
肝切面形态正常,于肝左叶内见一个异常强回声光团,大小约×mm,后方伴声影,周围无液性暗区。
余肝内实质回声稍增强，分布均匀,血管清晰。
肝左叶内异常强回声光团,考虑肝内钙化灶。
肝切面形态失常,肝包膜表面不光滑,左叶长mm，厚mm，右叶斜径mm。
于肝左叶内见一个肿块图像,大小约×mm,边缘清楚,周围有声晕,形状呈不规则形,内部为弱回声,分布不均质,并可见中心点状增强,可见卫星结节,肝内管道结构受压移位,后方回声轻度增强。
肿块周边血管受压，余肝内回声增粗增强,肝静脉显示清晰。
门静脉主干内径mm，内见实质回声。
矢状部内径mm，内见实质回声。
1.肝弥漫性病变（考虑肝硬化）2.肝左叶内实质性占位病变,性质待查,考虑原发性肝癌(块状型),其它疾患待排。
3.门静脉栓子（癌栓？）。
肝切面形态正常,于肝左叶内见一个异常强回声光斑,大小约×mm,似等号样,后方声影不清晰。
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• 消瘦
常用影像学检查方法
• B超
• 可发现胆管、胰管扩张, 低回声区的肿瘤
• CT
• 普通平扫 • 增强扫描
• MRI
• MRCP
• 经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)
CT
• 检查前口服对比剂使肠管充盈
• 阳性造影剂 • 低密度造影剂（水）
• 直接征象：
• 造影剂充盈的十二指肠降段出现充盈缺损及壶腹部 软组织肿块
• 间接征象：
• 胆道系统及胰管扩张 • 胆总管下端癌表现为胆总管高度扩张, 呈软藤样, 下端截断或腔内出现软组织结节, 侵犯胰头钩突引 起胆总管与胰管间距增宽。“截断征”及“双管征”
• CT增强检查显示壶腹癌和十二指肠乳头癌肿块均 有不同程度强化 • 胰头Ca增强扫描为低密度肿块, 这是因胰头癌为 少血供肿瘤之故
吴肇汉，《外科学》（第七版），人民卫生出版社
病因及临床表现
• VPC病因还不十分清楚可能与饮食饮酒、环境、胆道结 石或慢性炎症等因素有关，也可能系该处良性肿瘤恶 变所致。 • 与胰头癌有共同的临床表现:
• 腹痛
• 常见的首发症状
• 黄疸
• 进行性加重阻塞性黄疸
• 消化道症状
• 食欲不振、腹胀、消化不良
小结
• 直接征象：
• 肿块（十二指肠降部）
• 间接征象：
• 胆道系统扩张 • 胆总管“软藤样”扩张，下端突然截断 • “双管征”
壶腹周围占位的影像学检查方法及诊 断价值
壶腹周围癌 (vater ampulla carcinoma VPC)
概述
• V ater 壶腹部周围癌是目前己知的恶性程度最 高的肿瘤之一, 是指Vater 壶腹周围2 cm 范围内 的恶性肿瘤, 包括Vater 壶腹癌、胆总管末端癌、 十二指肠乳头癌, 通常不包括胰头癌。 • 壶腹部癌的恶性程度明显低于胰头癌，手术切除率 和5年生存率都明显高于胰头癌。 *吴在德
ERCP
• ERCP 在胰胆疾病的诊断中较MRCP 及CT具有明显 优势。它不仅能直接观察到十二指肠乳头肿瘤, 进行活组织检查、有助于诊断, 避免手术切开对 十二指肠作活组织检查, 而且可实施早期乳头癌 内镜下摘除等内镜下治疗, 缓解或解除梗阻性黄 疸,提高生存质量。
鉴别
1、2、胰头Ca 3、慢性胰腺炎
病例
• 女 35岁，上腹部不适入院，查体：体部皮肤黄 染，无压痛反跳痛
a
b
c
MRCP
• MRCP 是近年来发展起来的一种胰胆管造影技术, 能与 ERCP 相媲美, 而且具有操作简便、安全, 不需造影剂, 无创伤, 无并发症等优点, 尤其适合于病情重、一般 情况差、不能耐受ERCP 检查及已行胃肠改道手术的病 人。该方法可清晰显示有无胆道梗阻及梗阻部位, 定 位诊断价值明确, 对判断肿瘤侵及范围极有价值, 对 胰管的显示率要高于CT。 • 壶腹癌表现为壶腹部圆形或偏心性充盈缺损, 并出现 胆总管和主胰管同时扩张的 “双管征”。胆总管下段 癌则表现为胆总管截断或呈“萝卜根样”狭窄。