壶腹部周围癌的业务学习课件

有引流失效的可能
1）保持引流通畅，妥善固定，防止扭曲受压 （2）观察引流液的色、质、量，并做好纪 录，如有异常及时通知医生 （3）定时挤压引流管，防止血凝块阻塞

有感染的可能




1）接触患者前后注意手消毒 （2）禁食期间，保持口腔清洁，做好口腔护理 （3）保持床单位清洁干燥平整，防止皮肤受损或 发生压疮 （4）按护理要求做好各导管的护理，注意无菌操 作 （5）保持伤口干燥，有渗出及时通知医生换药 （6）观察体温变化，如有异常，及时通知医生， 考虑是否因导管感染引起的 （7）合理使用抗生素

姑息性手术 对不能手术者或不能耐受手术者，可行内引 流术，如胆总管空肠或胆囊空肠吻合术，以 解除胆道梗阻；伴有十二指肠梗阻者可作胃 空肠吻合，以保证消化道通畅。 辅助治疗 化学疗法一般不敏感，术后可用1~2个疗程。 中药治疗

并发症的观察和护理
胰十二指肠切除术后常见的严重并发症有 出血、胰漏、胆漏、腹腔内感染等
遗漏的护理


护理：做好用药后护理；胰漏出现后予腹腔双套管 接生理盐水持续冲洗+墙式负压吸引，以减轻胰液 对吻合口及体内组织的侵蚀作用，也有利于胰管粘 膜的修复，不仅要观察负压吸引液的色、质、量， 而且要保持引流管和负压吸引的通畅，控制冲洗液 的滴速，维持负压吸引在0.01~0.02Mpa，压力过大 或滴速过快可能继发损伤胰腺残余组织；胰液有腐 蚀性，注意保护皮肤。 多数胰漏可自愈。

腹腔内感染


主要是由于胰漏、胆漏或腹腔积液继发感染 引起的，常表现为高热、白细胞增高、腹腔 引流管引流出混浊或脓性液体。 护理：接触患者前、后或操作前、后要洗手； 严格无菌操作；按医嘱正确抗菌治疗；保持 引流管通畅。
护理（术前）
焦虑（与担心疾病、环境陌生有关） （1）介绍自己、护士长、责任医生，介绍病区 环境、入院制度等 （2）热情服务，耐心解释患者及家属的询问 （3）了解患者的心理状态，鼓励家属探视 （4）介绍成功病例，增强患者信心

营养失调--低于机体需要量（与胃纳下降有关）




1）解释充足营养的重要性，改善食物的口味和香 味 （2）提供舒适的用餐环境，提供少量多餐、柔软、 低脂的饮食 （3）在患者食欲的最佳时间，给予高热量的营养 物质 （4）必要时可根据医嘱给予补液支持治疗
有体液不足的可能（与口服肠道准备有关）

有皮肤受损的可能


1）每日更换床单位，保证床单位干净整洁，如有 潮湿及时更换 （2）每次皮肤清洁后用软膏或扑爽身粉保护皮肤 （3）需密切观察伤口敷料的渗液情况，估计渗液 量，观察渗液的颜色，如渗出液为血性液体，需及 时通知医生处理
术后并发症（出血、胰漏、胆漏、腹 腔内感染）
（1）观察体温变化情况和腹部体征 （2）观察各引流管的色、质、量，如有异 常及时通知医生 （3）观察伤口渗液情况

十二指肠腺癌：位于十二指肠乳头附近，来 源于十二指肠粘膜上皮。胆道梗阻不完全， 黄疸出现较晚，黄疸不深，进展较慢。由于 周六出血，大便潜血可为阳性，患者常有轻 度贫血。十二指肠镜检可见十二指肠降段粘 膜溃疡、糜烂，组织活检可确诊。

胆总管下端癌：恶性程度较高。发生于胆总 管下段，胆管壁增厚或呈肿瘤样，致胆总管 闭塞，黄疸进行性加重，出现陶土色大便。 多无胆道感染。胰管末端受累时可伴胰管扩 张。ERCP胆管不显影或梗阻上方胆管扩张， 其下端中断，胰管可显影正常。MRCP也具 有重要的诊断价值。
胆漏

多发生于术后5~10天，其发生与很多因素 有关，包括术中吻合技术、胆管壁的质地、 血供有关。临床表现为胆肠引流管引流出或 腹壁伤口溢出胆汁样液体，患者可以出现发 热、腹痛。
胆漏的护理
逐渐愈合护理：特别注意保持引流通畅，保 持吻合口附近皮肤的清洁干燥，防止逆行感 染；一定量的胆漏容易造成患者的电解质紊 乱，应及时告知医生引流量。 一般情况下，只需引流充分都可逐渐愈合。 。
影像学检查：


1）胃肠钡餐及十二指肠低张造影检查： （2）B超：可确定胆管扩张对无黄疸者亦能提供早期进一步 检查线索 （3）CT：对鉴别胰头癌有意义有助于本病诊断可显示肿瘤 的位置与轮廓 （4）PTC：可显示胆总管下端的阻塞部位。造影后置管引 流胆汁可减轻黄疸。注意发生胆漏及胆汁性腹膜炎等并发症 （5）ERCP：可以窥视十二指肠内侧壁和乳头情况，并可 活检、确诊，对壶腹癌及胰头癌（可有胰管狭窄或不显影等） 的诊断均有较大帮助 （6）选择性腹腔动脉造影：对胰头癌诊断有益从血管位置 改变可间接确定胰腺癌所在部位，对估计根治性手术的可行 性有一定的意义。 核素检查：可了解梗阻部位
遗漏

胰漏：是胰十二指肠切除术后最严重的并发症。胰漏多发生 于术后5~7天。临床主要表现为上腹痛、腹胀、发热、腹腔 引流液内淀粉酶增高。胰肠吻合口渗出或胰肠引流管引流出 浅黄色清亮液体。如发生胰漏，临床应用生合口渗出或胰肠 引流管引流出浅黄色清亮液体。如发生胰漏，临床应用生长 抑素等抑制分泌、禁食，给予TPN以促进胰漏愈合。
出血

早期出血多发生于术后1~2天内，多由于凝 血机制障碍、创面渗血、手术止血不确切或 结扎线脱落等引起；晚期出血多发生于术后 7天以后，多为感染、胰液或胆汁腐蚀血管 引起的迟发性出血。临床早期主要表现为心 率增快、脉搏细弱、血压下降，引流管内引 流出血性液体大于100ml/h。
出血的护理

护理：加强观察引流液的色、质、量，密切 观察心电监护各参数值变化，观察皮温、出 汗情况等。如出现出血，首先于患者休克卧 位；保持呼吸道通畅；建立静脉通路；维持 血容量；并估计出血量；按医嘱正确使用止 血药；配合抢救。
诊断要点

常见临床症状为黄疸、消瘦和腹痛，与胰头 癌的临床表现易于混淆。壶腹周围癌三种类 型之间也不易鉴别，ERCP在诊断和鉴别诊 断上有重要价值。

壶腹癌：黄疸出现早，可呈波动性，与肿瘤 坏死脱落有关。常合并胆道感染类似胆总管 结石，少数患者常被误诊为胆道结石。大便 潜血可为阳性。ERCP可见十二指肠乳头隆 起的菜花样肿物。胆管与胰管于汇合处中断， 其上方胆胰管扩张。
治疗

一旦确诊，应行手术治疗，而后进行各种方式的 消化道重建，这是目前最有效的治疗方法。
根治性手术 1.胰十二指肠切除术：适用于无远处转移的 壶腹周围癌。切除范围：胰头（含钩突）、 远端1/2胃、十二指肠、上端空肠、胆囊和胆 总管。尚需同时清除相关的淋巴结。Whipple 术以胆肠、胰肠、胃肠顺序吻合，Child术以 胰肠、胆肠、胃肠顺序吻合。 保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）： 对幽门上下淋巴结无转移、十二指肠切缘肿 瘤细胞阴性的壶腹周围癌，可行此手术方式。

健康教育

1.饮食护理：术后有胰液减少、胰酶分泌不足，使 供给的热量消化不良，以致从粪便丢失。有些患者 脂肪吸收未能恢复正常，此时饮食中要控制脂肪摄 入量。饮食原则是限制脂肪，适当限制糖类，蛋白 质的量也不宜过多。术后早期进无脂流质，以后进 低脂半流质，少量多餐，并适当补充胰酶制剂。避 免不消化的饮食，多吃富含维生素的蔬菜、水果及 一些辅助抗癌的食物。

有体温升高的可能（与外科手术吸收 热有关）
1）监测体温变化，如有异常及时通知医生， 按医嘱予物理降温 （2）观察患者皮温、心率等。如皮温过高 及时给予测体温，并告知医生 （3）观察患者出汗情况，保持床单位清洁 干燥

有体液不足的可能（与禁食有关）
（1）观察各引流管的引流量和出汗情况，正确记 录出入水量，保证出入水量平衡 （ 2）观察患者心率和血压的变化，防止低血容量 发生 （3）观察尿量和尿色，如尿色过深或尿量偏少， 及时通知医生，并考虑是否因入水量过少而引起 （4）肠外营养（TPN）：需严格无菌操作，确保 TPN的质量，输注速度不宜过快，需在24小时内匀 速定量完成。
病因

Hale Waihona Puke 本病病因尚不明了，可能与多种因素有关。
病理

壶腹周围癌的组织类型主要是腺癌，其次为 乳头状癌、粘液癌。肿瘤生长容易阻塞胆管 和（或）胰管开口，较早引起黄疸和消化不 良。淋巴结转移比胰头癌出现晚。远处转移 多至肝。
临床表现

1 黄疸：较早出现进行性加重但少数病人可因肿瘤坏死胆 管再通而黄疸消退或减轻但以后重新加深呈现波动性黄疸。 可有尿色深粪色浅及胆盐在皮下沉着刺激神经末稍而出现 皮肤瘙痒上腹痛：消瘦及乏力：由于饮食减少、消化吸收 障碍、癌肿消耗等，患者在短期内可出现明显的消瘦和乏 力。 2 消化道症状：由于胰液和胆汁排出受阻，患者常有食欲 不振、上腹饱胀、消化不良、腹泻等，并出现继发性贫血 晚期有腹膜转移或门静脉转移可出现腹水癌肿侵及十二指 肠可出现上消化道梗阻或消化道出血。
壶腹周围癌的护理
主讲人：邓芳
概念
壶腹周围癌是指壶腹部、胆总管末段及十 二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、 胆总管下端癌和十二指肠腺癌。以往胰头 癌也归壶腹周围癌，但在肿瘤的生物学特 性和转归上二者都有明显不同，壶腹周围 癌的恶性程度低于胰头癌，手术切除率和 5年生存率都明显高于胰头癌，故现已习 惯将胰头癌单列。


知识缺乏（缺乏与疾病相关的知识）
1）介绍疾病相关知识 （2）向患者及家属解释术前各项准备措施 的必要性，取得合作 （3）做好饮食、用药宣教 （4）做好术前宣教及术后宣教，消除患者 顾虑

有皮肤受损的可能（与黄疸所致皮肤 瘙痒有关）
（1）告知皮肤瘙痒的原因 （2）检查患者的手指甲，嘱患者剪短指甲 （3）避免搔抓皮肤，以免引起皮肤感染 （4）瘙痒时，可用毛巾热敷或使用润肤乳

（1）鼓励患者多饮水，防止虚脱 （2）做好饮食宣教，适当补钾，以免因解便过多 造成缺钾 （3）必要时按医嘱给予补液支持治疗
术后