高血压病历
高血压soap病历模板范文
高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。
一、主观资料（Subjective，S）# （一）患者基本信息。
患者名叫老王，男，55岁，是个出租车司机。
这人啊，平时就风风火火的，性子有点急。
# （二）现病史。
老王说他大概从半年前开始，就老是觉得脑袋昏昏沉沉的，就像脑袋里装了团棉花似的。
特别是在拉活儿忙了一天之后，或者是遇到堵车心里着急的时候，那头晕就更明显了。
有时候还感觉后脑勺那儿“砰砰”地跳，像是有个小鼓在里面敲呢。
他自己寻思着可能是累着了，就没太在意。
可是最近这一个月，头晕的次数越来越多了，甚至早上起来刚睁眼就晕乎乎的。
而且啊，他发现自己看东西有时候会有点模糊，就像眼前蒙了层雾似的。
这可把他吓坏了，觉得不能再这么拖着了，就来咱这儿看病了。
# （三）既往史。
# （四）家族史。
刚刚也提到了，他老爸老妈都有高血压，他叔叔也是因为高血压引发的脑溢血去世的。
这家族病史可真是给他敲响了警钟啊。
# （五）社会心理史。
老王每天的工作就是开出租车，从早到晚的，在车里一坐就是十几个小时。
拉活儿的时候还经常遇到各种奇葩乘客，难免会着急上火。
他说他平时也没啥爱好，下了班就想躺着休息，也不怎么运动。
而且啊，他家里经济条件一般，上有老下有小的，压力也不小呢。
二、客观资料（Objective，O）# （一）体格检查。
1. 血压：一量血压，乖乖，160/100 mmHg呢。
老王看着这个数字直摇头，说早知道就早点来检查了。
2. 心率：心率85次/分，节律还算整齐。
3. 心肺听诊：肺部听诊呼吸音清晰，没听到啥干湿啰音。
心脏听诊呢，心音有力，但是在主动脉瓣听诊区能听到轻微的收缩期杂音，不过不是很明显。
4. 眼底检查：眼底镜一看，发现视网膜动脉有点变细、反光增强，这可能是长期高血压对眼底血管造成的影响啊。
5. 其他：身高170cm，体重75kg，有点超重了。
肚子圆滚滚的，典型的中心性肥胖啊。
# （二）实验室检查。
1. 血常规：基本正常，白细胞、红细胞、血小板啥的都在正常范围内。
高血压门诊病历范文30份
高血压门诊病历范文高血压是一种常见的心血管疾病，为了更好地管理高血压患者的病情，门诊医生需要认真书写高血压门诊病历。
下面是一份高血压门诊病历范文，供大家参考。
一、病历范文**患者姓名：张三****性别：男****年龄：55 岁****婚姻状况：已婚****职业：工人****就诊时间：2023 年 2 月 15 日****就诊科室：高血压门诊****主诉：头晕、头痛一周****现病史：**患者一周前出现头晕、头痛症状，无明显诱因。
症状主要发生在早晨起床时和晚上睡觉前，伴有耳鸣、口干等症状。
患者平时有高血压病史，一直服用降压药物，但血压控制不佳。
**既往史：**患者有高血压病史 5 年，曾多次就诊，血压最高达到180/110mmHg。
患者有吸烟史 20 年，每天吸一包烟。
患者无其他慢性病史和手术史。
**家族史：**患者父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。
**体格检查：**体温：36.5℃脉搏：75 次/分钟呼吸：18 次/分钟血压：160/95mmHg**心肺听诊：**心肺听诊未发现异常。
**实验室检查：**血常规、尿常规、肝功能、肾功能均未发现异常。
**诊断：**高血压病（三级）**治疗计划：**1. 继续服用降压药物，调整药物剂量和种类；2. 戒烟、限酒，改善生活方式；3. 每周定期测量血压，每月复诊。
**医生签名：李医生****日期：2023 年 2 月 15 日**二、病历记录注意事项1. 病历记录应真实、准确、完整，字迹清晰、工整。
2. 病历记录应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等内容。
3. 病历记录应按照时间顺序书写，每项内容应注明记录时间。
4. 病历记录中涉及患者隐私的内容应保密，不得泄露。
5. 病历记录应由医生签名，并注明日期。
高血压soap病历模板范文
高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者姓名：张大伯，男，55岁，是一位出租车司机。
# （二）现病史。
“大夫啊，我最近这脑袋啊，老是晕乎乎的，就跟喝了二两酒似的，可我滴酒不沾啊。
有时候开车的时候突然就感觉一阵晕，可把我吓个够呛，这万一出点啥事可不得了。
这种晕乎劲儿大概有个把月了吧。
还有啊，我这脖子老是觉得发紧，就像被人掐着似的，可难受了。
晚上睡觉也不踏实，老觉得心慌慌的，就像有只小兔子在里面蹦跶。
”# （三）既往史。
# （四）家族史。
“我刚刚也说了，我爸有高血压。
我妈身体还行，没什么大毛病。
我兄弟姐妹也没听说谁有这方面的问题。
”# （五）生活方式。
“我这工作啊，一天到晚都坐在车上，活动量少得可怜。
吃饭也不规律，有时候忙起来，随便对付两口就过去了。
我还特别爱吃咸的，什么咸菜、咸鸭蛋，就着馒头，可香了，一顿能吃好几个。
烟呢，我抽得不多，一天也就半包。
酒是真不喝。
”二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
血压：160/100 mmHg（多次测量取平均值），这血压一出来，就感觉有点不太妙啊。
心率：85次/分，节律还算整齐，就像一个小鼓手在有节奏地敲鼓。
体温：36.8℃，不烧不冷，这个温度倒是挺正常的。
呼吸：18次/分，呼吸也比较平稳，就像微风轻轻吹过一样。
2. 一般状况。
张大伯看起来有点胖嘟嘟的，精神状态还可以，就是眼睛里透着点疲惫，就像没睡好觉的大熊猫。
3. 头颈部。
头颅外观无畸形，脖子有点粗，甲状腺没有肿大，但是颈动脉能摸到搏动比较有力，感觉像是里面有个小马达在运转。
4. 心肺听诊。
心脏听诊：心音正常，但是能听到一点轻微的杂音，就像风吹过门缝发出的那种很轻微的声音。
肺部听诊：双肺呼吸音清晰，没有干湿啰音，就像平静的湖面一样，没有波澜。
5. 腹部检查。
腹部柔软，没有压痛，肝脾肋下未触及，就像一个平静的小港湾，没有什么暗礁。
高血压soap病历模板范文
高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
“今天来了个挺典型的患者。
这是一位55岁的大叔，姓李，人还挺热情的，一进来就跟我唠上了。
”# （二）现病史。
“大叔说啊，他这高血压已经有个小几年了。
最近感觉脑袋晕乎乎的，就像脑袋里装了个小风车，转个不停。
特别是早上刚起来或者累着的时候，晕得更厉害。
他还说偶尔会觉得心慌慌的，就像有只小兔子在里面乱蹦跶。
问他血压控制得咋样，他挠挠头说，之前吃着药呢，但最近工作忙，药也没按时吃，想起来就吃一粒，这可不行啊。
”# （三）既往史。
“大叔以前身体还可以，就是有点小毛病。
年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽半包呢，不过现在已经慢慢减少了。
喝酒也是，偶尔和朋友聚会会喝一点。
另外，他还有点高血脂，这高血压加上高血脂，就像两个调皮的小鬼，凑一块儿可就更麻烦了。
家族史呢，他老爸就是高血压患者，看来这高血压还有点家族遗传的倾向。
”# （四）生活习惯。
“这大叔的生活习惯啊，有点让人操心。
他平时工作压力大，经常坐在办公室一忙就是好几个小时，很少起来活动活动。
饮食方面呢，偏爱重口味，咸的辣的来者不拒。
睡眠也不太好，晚上经常翻来覆去的，只能睡个五六个小时。
”二、客观资料（O Objective）“我给大叔做了个体格检查。
先量了量血压，好家伙，这一量吓一跳，高压都到160mmHg了，低压也有100mmHg。
心率倒是还可以，85次/分。
看他的脸，有点红扑扑的，像个熟透的苹果。
眼睛呢，眼底动脉有点细，这可能和他长期高血压有关。
再听听心脏，有点轻微的杂音，不过不太严重。
腹部检查倒是没发现什么异常。
”# （二）实验室检查。
“给他开了些检查单。
血常规显示基本正常，没有贫血之类的情况。
血脂呢，胆固醇和甘油三酯都有点高，这和他之前说的高血脂相符。
肾功能检查，肌酐和尿素氮在正常范围偏高一点的位置，得引起重视了。
还有心电图，有点心肌缺血的表现，虽然不严重，但也是个信号啊。
高血压病、脑梗死病历模板
高血压首次病程记录记录时间:患者:1.主诉:心慌、胸闷10年，加重2天。
2.现病史:_患者自诉高血压病史20余年，最高血压180/100mmHg,一直口服硝苯地平缓释片10mg/次，2次/日。
血压控制较稳定。
10年前间断性出现心慌、胸闷症状，间断性住院治疗。
活血通络，对症治疗可缓解。
2天前因劳累再次出现心慌、胸闷症状。
无畏寒发热，无腹痛、腹泻症状。
无恶心、呕吐症状。
即来我院治疗。
门诊以“高血压3级”收入院。
病程中，咽部不适，咯痰。
食欲可，有尿频、尿急症状，大便无异常，睡眠可，体力、体重无明显异常。
3.既往史：在市第一人民医院确诊“2型糖尿病”6月余，口服二甲双胍缓释片0.5 BID ，血糖控制可。
有慢性尿道炎病史6月余，尿频、尿急，间断性服药（具体不详）可缓解。
有慢性咽炎病史，间断性出现咽部不适及咯粘液痰症状。
未治疗，抵抗力下降时易发作。
无结核病及传染病史，有青霉素、头孢过敏史，具体表现不详，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36℃_P：54次/分_R：20次/分_BP：140/60mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率54次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
5.门诊资料：缺。
初步诊断：1.高血压3级极高危 2. 2型糖尿病 3.慢性尿道炎 4慢性咽炎诊断依据：1.高血压3级极高危①XXX 女 76岁②因“心慌、胸闷10年，加重2天。
”③现病史:_患者自诉高血压病史20余年，最高血压180/100mmHg,一直口服硝苯地平缓释片10mg/次，2次/日。
血压控制较稳定。
10年前间断性出现心慌、胸闷症状，间断性住院治疗。
活血通络，对症治疗可缓解。
soap病历书写范文高血压
soap病历书写范文高血压# SOAP病历高血压。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，55岁，是个热情豪爽的老大哥，在一家工厂上班，平时工作压力不算特别大，但就是生活习惯有点“糙”。
# （二）现病史。
老张自己说啊，最近这几个月老是感觉头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花似的。
特别是早上刚起床或者下午忙了一阵之后，那头晕就更明显了。
一开始还以为是没休息好，毕竟上了年纪，睡眠质量也不如以前了。
可是连着好多天都是这样，他就有点担心了。
而且啊，有时候还觉得心慌慌的，像是有只小兔子在胸口乱蹦跶。
他说这感觉可不好受，就像自己的身体在偷偷地给自己发警报一样。
# （三）既往史。
老张身体以前还算可以，就是有点小毛病。
年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽个一包多，最近这几年在家人的强烈要求下，慢慢减少到一天半包左右了。
喝酒也比较规律，每天晚饭的时候都要来上一小杯白酒，说是可以活血，这可真是个老观念。
既往没有得过什么大病，就偶尔感冒发烧啥的，吃点药也就好了。
# （四）家族史。
这一问啊，还真发现点问题。
老张的爸爸就是高血压患者，一直在吃药控制着。
老张说他以前没太在意这个，觉得自己还年轻，不会那么容易得高血压的，现在想想真是有点后悔当初没多注意。
# （五）社会心理史。
老张在工厂里人缘特别好，大家都喜欢他。
但是呢，他这个人比较爱操心，家里的大事小事都要管，再加上现在孩子上学、结婚的事也都摆在眼前，经济压力也不小，他心里的那根弦一直绷得紧紧的。
平时休闲活动就是和几个老伙计下下象棋，不过最近因为身体不舒服，连下棋都没什么心思了。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
血压：160/100 mmHg，这血压可有点高了，老张看到这个数字的时候，脸上的表情都有点惊讶。
心率：85次/分，节律还算整齐。
体温：36.8℃，正常范围。
呼吸：18次/分，也比较平稳。
2. 一般状况。
高血压病历模板
高血压病历模板一、患者基本信息•患者姓名：•性别：•年龄：•职业：•联系方式：•就诊日期：•主诉：二、既往病史•既往病史：•家族病史：•过敏史：•饮食习惯：•生活习惯：三、主要症状描述•高血压症状：•持续时间：•高血压的诱因：四、体格检查1. 血压测量•初次测量：–收缩压：–舒张压：•复查测量：–收缩压：–舒张压：2. 心血管系统检查•心率：•心律：•心脏听诊：•杂音：3. 神经系统检查•神经系统症状描述：•神经系统检查结果：4. 体重和身高测量•体重：•身高：5. 体质指数（BMI）•BMI计算结果：五、辅助检查结果1. 血常规•血红蛋白：•白细胞计数：•血小板计数：2. 尿常规•尿蛋白：•尿糖：•尿酮体：3. 肾功能相关指标•尿素氮：•肌酐：•尿酸：4. 血脂检查•总胆固醇：•甘油三酯：•低密度脂蛋白胆固醇（LDL）：•高密度脂蛋白胆固醇（HDL）：5. 血糖检查•空腹血糖：•餐后2小时血糖：•糖化血红蛋白：6. 心电图（ECG）•心电图结果：7. 超声心动图（Echocardiogram）•超声心动图结果：六、诊断•高血压病程：•并发症：•其他诊断：七、治疗方案1. 药物治疗•药物名称：•用药剂量：•用药频次：•用药途径：2. 非药物治疗•饮食调整：•锻炼计划：•减压方法：3. 随访计划•随访时间：•随访内容：八、就诊医生意见•治疗建议：•注意事项：•随访计划：以上为高血压病历模板，仅供参考。
请根据患者具体情况填写并完善相关内容。
高血压-病历模板
高血压-病历模板
患者信息:
- 姓名:
- 年龄:
- 性别:
- 职业:
- 联系方式:
主诉:
- 患者最主要的不适症状或问题。
现病史:
- 患者目前的症状和疾病情况。
- 症状的持续时间和频率。
- 与高血压相关的其他症状或并发症。
既往史:
- 过去的疾病史和手术史。
- 与高血压相关的既往病史。
家族史:
- 与高血压相关的家族成员病史。
个人史:
- 包括个人生活惯和生活环境。
药物史:
- 目前正在使用的药物，包括药物名称、剂量和使用频率。
- 对药物的耐受性和效果。
体格检查:
- 血压测量结果。
- 其他与高血压相关的体征。
- 相关身体部位或系统的检查结果。
辅助检查:
- 与高血压诊断和评估相关的实验室检查结果。
- 包括血液检查、尿液检查、心电图等。
诊断:
- 包括高血压的确诊和不同类型的高血压。
治疗计划:
- 目前的治疗方案，包括药物和非药物治疗。
- 治疗的目标和预期效果。
随访计划:
- 定期复诊和随访的安排。
备注:
- 其他需要记录的相关信息。
注意事项:
- 对患者的特殊情况或注意事项的说明。
编制人:
- 病历模板的制定者和记录人员。
日期:
- 病历记录的日期。
高血压病历书写模板范文
高血压病历书写模板范文# 高血压病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业，如教师、工人等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉“大夫啊，我这脑袋啊，老是晕乎乎的，就像里面有个小漩涡在转似的，而且有时候感觉心跳得特别快，就像打鼓一样，砰砰直响呢。
这种情况都有一阵子了，我就寻思着是不是血压又高了，以前就有点血压高的毛病。
”三、现病史患者自述在[具体时间，如几个月前或几年前]体检时发现血压偏高，但当时并无明显不适症状，未规律服药治疗。
近期，大约从[开始出现症状的时间]开始，无明显诱因出现头晕症状，呈间断性发作，程度时轻时重。
轻的时候就像喝了点小酒，有点晕乎乎的；重的时候感觉自己都站不稳，像在船上晃悠似的。
同时，伴有心悸症状，发作时能明显感觉到自己的心跳，心里慌慌的。
患者自述在头晕、心悸发作时，没有眼前发黑、肢体活动障碍或者胸痛等其他症状。
日常活动轻度受限，像爬楼梯、快走的时候，这些症状就会明显一些。
休息后症状可稍有缓解，但还是会时不时地发作。
患者发病以来，精神状态尚可，但是因为这个病啊，老是担心自己身体出啥大问题，睡眠质量也不太好，容易醒。
食欲倒是没受太大影响，大小便也正常。
四、既往史1. 高血压病史：患者于[首次发现高血压的时间]体检时发现血压升高，血压最高可达[具体血压数值，如160/100 mmHg]，间断服用过[降压药物名称，如果有]降压药，但未规律监测血压。
2. 否认糖尿病、冠心病等慢性疾病病史。
3. 无重大手术及外伤史。
4. 预防接种史不详。
五、个人史1. 吸烟史：患者有[X]年吸烟史，平均每天吸烟[X]支，目前仍在吸烟。
患者自己也知道吸烟不好，说“我这烟啊，就像个老伙计，想戒但是不好戒啊，现在生病了，也得想办法慢慢戒了。
”2. 饮酒史：有[X]年饮酒史，每周饮酒[X]次，每次饮酒量约为[具体量，如白酒[X]两或啤酒[X]瓶]。
3. 生活习惯：饮食偏咸，爱吃咸菜、腊肉这些腌制食品。
高血压的病历
高血压的病历
一、临床表现
患者男性，54岁，因右侧前臂外展酸痛3个月，发现其血压已高于正常范围，目前高血压已控制在160/90 mmHg，患者未发现心率加快等其他症状。
二、病史
患者体格检查无异常，未发现体型肥胖或血脂异常。
以前无高血压史，不抽烟、不饮酒，每日进行一定强度的体育锻炼。
三、检查及相关检验结果
1.血压测量：收缩压160 mmHg，舒张压90 mmHg，pulse rate 79/min，正常范围以内。
2.全血细胞计数：白细胞正常，血糖正常，血肌酐、总胆红素正常。
3.尿常规检查未发现异常：尿糖正常，尿比重1.020，血沉正常。
4.尿钠正常：尿钠133mmol/L(正常范围为136mmol/L以下)，尿钾正常。
四、诊断
患者符合高血压患者诊断标准“JNC7指南”：收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，或两者均可。
五、治疗及措施
1.遵医嘱服用降压药：缩支酮类/氨氯地平/非甾体抗炎药的治疗，缩支酮类
2.5mg，氨氯地平2.5mg，一日1次，同时每日服用非甾体抗炎药5mg。
2.调整饮食：改善饮食习惯，多吃新鲜蔬菜，少吃含盐食物，每日盐摄入量小于5克，戒烟限酒；
3.体育锻炼：每日进行心肺锻炼，促进血液循环；
4.定期检查：每月定期进行血压检查，调整治疗方案和用药剂量；
5.定期进行血脂检查、血糖检查，了解病情变化。
高血压大病历模板
高血压大病历模板病历号：******患者信息：姓名：**性别：**年龄：**联系方式：**主诉：患者主诉长期头痛、头晕，血压升高，精神疲劳，食欲减退等不适症状，持续时间约**个月。
现病史：患者**年前开始出现上述不适症状，前期偶有头痛、头晕，但多为自行缓解。
近**个月症状逐渐加重，头痛频繁发作，时有头晕、耳鸣等症状，近期血压测量结果显示高于正常范围。
既往史：1. 糖尿病：否（如有，请注明）家族史：父亲患高血压个人史：吸烟史：无饮酒史：每周饮酒1-2次，饮酒量为每次**两体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神状态一般2. 血压：收缩压** mmHg，舒张压** mmHg3. 心率：**次/分钟4. 体重：**kg5. 身高：**cm7. 体表面积：**m^2辅助检查：1. 完整血常规：血红蛋白**g/dL, 红细胞比容**%，白细胞计数**个/μL, 血小板计数**个/μL2. 尿常规：（未见异常结果可不填写）5. 肾功能：尿素氮**mmol/L，肌酐**umol/L6. 血脂水平：总胆固醇**mmol/L，甘油三酯**mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇**mmol/L, 高密度脂蛋白胆固醇**mmol/L初步诊断：高血压，待进一步检查评估及确诊治疗计划：1. 适当休息，避免剧烈活动。
2. 调整饮食结构，摄入低盐低脂饮食。
3. 增加体育锻炼，有氧运动为主。
4. 药物治疗：开具XX药物，按**用法用量使用。
5. 随访：约定下次随访时间为**，如有不适或血压异常，请及时就诊。
6. 健康宣教：向患者及家属详细介绍高血压的预防及日常护理知识。
备注：1. 肾功能、心电图等常规检查结果正常。
2. 患者需定期测量血压并记录，注意观察可能出现的不适症状。
签名：医生姓名日期：年月日。
全科高血压soap病历范文
全科高血压soap病历范文
主诉:我这几天测血压都测到比较高,请问医生看看是什么原因导致的,如何治疗。
现病史:患者,岁,月日来我院就诊。
患者表示,这两三天他自己用家庭血压计测血压时,静息血压一直在140-150/90-100之间波动,相对之前都是正常的。
没有明显脑幻觉、头晕等症状。
既往史:无特殊既往史。
体格检查:体温36.5°,心率80次/分,呼吸18次/分。
除血压略高外,其他各系统查体无明显异常。
实验室检查:血常规、肝功、肾功、血脂等尚未进行检查。
社会功能:工作型态未见异常,生活功能正常。
诊断性鉴别:1. 暂时性高血压:可能原因未明,需观察随访;2. 恶性高血压:是否存在靶器官损害待进一步检查;3. 基础性高血压:需长期随访确诊。
处理与预后:1. 告知患者高血压危险性及重要性,建议长期定期血压监测;2. 开立甲铵灵片0.1每日一次,观察1周;3. 准备做基础检查尚未进行,建议患者1周后回诊;4. 告知患者饮食控制与运动控制等生活方式调整的重要性。
预后待进一步观察判断。
高血压sopa病历书写范文
高血压sopa病历书写范文一、主观资料（Subjective，S）1. 一般情况。
患者是个挺有趣的大叔，名叫李富贵（化名哈），今年58岁啦。
他一进门就跟我唠，说自己最近感觉不太得劲儿，脑袋老是晕乎乎的，就像里面有个小迷糊虫在捣乱似的。
大叔说他平时生活还算规律，不过就是爱抽烟，一天能抽个小半包呢，烟就像他的“老伙伴”，怎么劝都难戒掉。
喝酒倒是偶尔，一个星期大概喝个一两次，每次喝个一两杯白酒，他还打趣说这是他生活里的一点小乐趣。
2. 现病史。
这头晕啊，已经有一段时间了。
刚开始的时候，他以为是没休息好，就没太在意。
可是后来越来越频繁，有时候早上起来就晕，晕得他都不敢大步走路，就像个小老头（他自己说的，还挺幽默）一样慢慢挪。
而且他感觉自己的视力好像也有点下降，看东西有点模糊，就像眼前蒙了一层纱似的。
他还说有时候会心慌，就像心里揣了只小兔子，蹦跶得厉害。
大叔回忆了一下，说他家里老爸就有高血压，可能自己这也是遗传的。
他平时血压也没怎么好好测过，就觉得自己身体还硬朗着呢，这下可不敢这么想了。
3. 既往史。
大叔说他以前身体还不错，没得过啥大病。
就是年轻的时候干活不小心，把腿摔过一次，不过早就好了，现在就是阴天下雨的时候腿会有点小疼，他说这是他的“天气预报腿”。
没有什么药物过敏史，这点他很确定，因为他很少生病吃药，还挺自豪的呢。
4. 家族史。
刚刚提到了，他老爸有高血压。
他老妈身体还可以，就是有点关节炎。
家里其他人目前没发现有啥特殊的病。
二、客观资料（Objective，O）1. 体格检查。
一量血压，乖乖，高压160mmHg，低压100mmHg，这血压确实有点高了。
我跟大叔说这个数的时候，他还瞪大了眼睛，说怎么会这么高呢。
大叔的体型有点偏胖，BMI（体重指数）大概在28左右。
他的心脏听诊的时候有点小杂音，不过不是很严重，就像小风吹过树叶的那种轻微沙沙声。
肺部倒是没啥问题，呼吸比较平稳，就像平静的湖面一样。
眼睛检查的时候，发现他眼底的血管有点变细，这可能就是他视力模糊的原因之一呢。
高血压病历模板范文简单版
高血压病历模板范文简单版# 高血压病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如出租车司机]住址：[详细地址]二、初诊日期。
[具体日期]三、主诉。
“大夫啊，我最近老是觉得脑袋晕乎乎的，就像脑袋里住了个小醉汉似的，而且有时候还头疼得厉害，感觉脑袋要炸了，您快给我瞅瞅是咋回事儿。
”四、现病史。
患者大概从[X]个月前开始，无明显诱因出现头晕症状。
这种头晕不是那种轻微的、能被忽视的，而是让他感觉整个世界都在转圈，就像坐了好长时间的旋转木马似的。
头疼也时不时地来捣乱，疼痛的部位主要在双侧太阳穴附近，就像有两个小人在那拿小锤子一下一下地敲。
头疼通常在劳累或者情绪激动的时候变得更严重，就像导火索被点燃了一样，“轰”的一下疼得更厉害了。
患者自己在家用电子血压计测量过血压，发现血压有时候高得吓人，高压能达到[具体数值]mmHg，低压也能到[具体数值]mmHg。
但是他也没太当回事儿，觉得可能是自己没休息好或者是测量不准。
直到这头晕头疼越来越频繁，越来越严重，才想着来医院看看。
患者平时睡眠不太好，入睡困难，而且容易醒，一晚上就像在跟床板进行一场拔河比赛似的，睡得那叫一个累。
饮食上口味比较重，爱吃咸的，每顿饭要是没有咸菜啥的，就觉得饭没味儿，就像看电影没有爆米花一样不得劲儿。
平时运动也很少，上班一坐就是一整天，下班就往沙发上一躺，像个懒猫一样，能不动就不动。
五、既往史。
患者否认有糖尿病、冠心病等其他慢性病史。
不过小时候得过肺炎，那时候可把家人急坏了，又是打针又是吃药的，好在最后治好了。
没有做过什么大手术，就是以前拔过智齿，那过程可把他疼得够呛，到现在想起来还觉得腮帮子隐隐作痛呢。
六、家族史。
患者的父亲患有高血压，就像被高血压这个小怪兽给盯上了似的。
母亲身体还不错，没有高血压等慢性疾病。
患者有一个哥哥，血压也有点偏高，感觉高血压在他们家有点“家族遗传”的意思。
七、体格检查。
血压：[此次测量的具体血压数值，如160/100 mmHg]，血压明显高于正常范围。
高血压中医病历范文
高血压中医病历范文高血压是一种常见的心血管疾病，中医治疗高血压有其独特的理论和方法。
本文将介绍一份高血压中医病历范文，以供参考。
下面是本店铺为大家精心编写的4篇《高血压中医病历范文》，供大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
《高血压中医病历范文》篇1患者姓名：张三性别：男年龄：56 岁职业：干部初诊时间：2019 年 6 月 1 日就诊地点：某中医医院主诉：头痛、头晕、耳鸣、失眠、腰酸腿软等症状，血压高。
现病史：患者于 2 年前检查出血压高，一直服用降压药物，但症状仍有反复。
近日症状加重，故来就诊。
既往史：无重大疾病史，有吸烟史和饮酒史。
家族史：父母有高血压病史。
中医诊断：肝肾阴虚，肝阳上亢。
西医诊断：高血压病。
治疗计划：1. 中药治疗：使用六味地黄丸加减，滋阴养肝，平肝潜阳。
2. 针灸治疗：选取太冲、太溪、风池、曲池等穴位，平补平泻，调节阴阳平衡。
3. 生活方式调整：戒烟限酒，避免过度劳累，保持心情舒畅。
4. 西医治疗：继续服用降压药物，定期复查血压。
随访计划：每周一次，共治疗 4 周。
疗效评估：1. 症状改善：头痛、头晕、耳鸣、失眠、腰酸腿软等症状明显减轻。
2. 血压控制：治疗后血压平稳下降，降至正常范围内。
3. 生活质量提高：患者生活质量明显提高，精神状态良好。
本病历范文展示了中医治疗高血压的诊疗过程和治疗方案，症状和疗效评估等内容。
《高血压中医病历范文》篇2标题：高血压中医病历范文患者姓名：张三性别：男年龄：55 岁职业：干部籍贯：山东省青岛市就诊日期：2023 年 2 月 15 日一、主诉患者主诉：头痛、头晕、耳鸣、失眠一周。
二、现病史患者一周前出现头痛、头晕、耳鸣、失眠等症状，无明显诱因。
曾在当地医院就诊，给予西药降压治疗，症状略有缓解，但仍有反复。
今来我院就诊，要求中医治疗。
三、既往史患者有高血压病史 5 年，曾服用多种西药降压药物，血压控制不佳。
否认其他慢性病史和手术史。
四、家族史患者父母均有高血压病史，否认其他家族遗传病史。
高血压门诊病历范文
高血压门诊病历范文患者基本信息：姓名，李某性别，男年龄，60岁职业，退休。
主诉，头痛、头晕、心悸3年，加重伴胸闷1周。
现病史：患者3年前无明显诱因出现头痛、头晕、心悸症状，未予重视未就诊，自行服用复方降压片缓解，未规范治疗。
1周前头痛、头晕、心悸加重，伴胸闷，无明显诱因，无明显恶心、呕吐，无活动后加重，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，无呼吸困难，无下肢水肿，无尿频、尿急、尿痛，无视物模糊，无四肢乏力，无言语不清，无抽搐，无意识障碍，无尿失禁，无大便次数及性状异常。
门诊以“高血压门诊”收入院。
既往史：1.否认高血压病史及家族史。
2.否认冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等疾病史。
3.否认手术、外伤史。
4.否认输血、过敏史。
个人史：1.饮食，荤素均衡，可进食。
2.睡眠，正常。
3.大小便，正常。
4.体育锻炼，可。
5.吸烟酗酒，否。
6.精神状态，良好。
体格检查：患者神志清楚，表情自如，面色红润，无急促、无呼吸困难，无黄染、无杵状指、无胸廓畸形，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，心率80次/分，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝、脾未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：1.血常规、尿常规、血生化，未见明显异常。
2.心电图，窦性心律，T波改变。
3.胸部X线片，未见明显异常。
4.脑CT/MRI，未见明显异常。
5.心脏彩超，左心室肥大，EF 60%。
诊断：1.原发性高血压2级。
2.冠心病。
处理措施：1.控制血压，降低血脂。
2.规范用药，加强心脏保护。
3.生活规律，合理饮食。
4.定期复查，随访。
注意事项：1.避免情绪激动，加重病情。
2.避免剧烈运动，控制体重。
3.定期监测血压、血糖、血脂。
4.遵医嘱，规范用药。
随访计划：1.每月门诊复查一次。
2.定期监测血压、心电图。
3.定期复查心脏彩超。
以上为患者高血压门诊病历范文，希望对您有所帮助。
高血压全套病历
姓名毛继康出生地江苏性别男性军兵种地方年龄51 岁职业及工种居民民族汉族入院日期2009年09月07日9：00婚姻状况已婚病史记录日期2009年09月07日9：30工作单位：无家庭地址：252医院西院病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。
【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，不伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。
1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。
今日为求进一步治疗，以“高血压病2级”收入我科。
患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。
【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
【个人史】生于江苏，久居河北，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。
适龄结婚，爱人体健。
【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。
【体格检查】体温37.1℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压120/75mmHg。
发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。
鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。
高血压临床大病历
高血压临床大病历姓名：李先生性别：男年龄：55岁病历号：2023999入院日期：2023年11月15日主诉：李先生主诉头痛、头晕、心悸已有3个月，近期发作频繁，血压偏高。
现病史：于3个月前开始出现头痛、头晕、心悸的症状，最初在家自行测量血压为150/90mmHg，开始并未引起重视。
然而，近期这些症状加重，并伴有视力模糊和气促等不适感。
前往当地医院就诊，在医院血压测量为160/100mmHg。
医生建议住院进一步评估和治疗。
既往病史：既往健康状况良好，无慢性疾病。
无手术史和外伤史。
家族史：父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。
个人史：李先生抽烟史15年，平均每天吸烟15支。
饮酒史未提及。
无药物过敏史。
体格检查：一般情况：面色正常，自主呼吸，精神尚可。
生命体征：血压180/110mmHg，脉搏80次/分钟，体温36.5摄氏度，呼吸19次/分钟。
神经系统检查：神志清楚，语言流畅，无面部、四肢瘫痪及感觉异常。
心血管检查：心率规整，无心律不齐，心音有力，无杂音。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数均在正常范围。
2. 尿常规：尿蛋白1+，尿糖阴性。
3. 血生化：血清肌酐、血尿素氮、尿酸、血糖、血脂均在正常范围。
4. 心电图：窦性心律，心率80次/分钟。
5. 胸部X线片：心脏形态大小正常，肺纹理清晰。
6. 腹部B超：脾、肝、胰、肾等腹腔脏器大小形态无明显异常。
初步诊断：初步诊断为原发性高血压。
治疗计划：1. 控制血压：根据李先生的病情，开始口服降压药物，如ACEI或ARB 类药物，并根据血压监测结果调整药物剂量。
2. 饮食调理：推荐低盐、低脂、高纤维的饮食，避免高盐、高脂食物。
3. 生活方式干预：建议戒烟，减少酒精摄入量，适量增加锻炼。
4. 定期随访：定期测量血压并调整治疗方案，了解病情变化。
随访计划：定期复诊，每月一次复查血压，并根据血压控制情况调整治疗方案。
同时，进行相关检查以评估靶器官损害情况，如心脏超声、眼底检查等。
高血压门诊病历范文
高血压门诊病历范文基本信息•姓名：张三•性别：男•年龄：60岁•就诊日期：2021年6月1日•就诊科室：心血管内科门诊•主诉：头晕、头痛、心悸1年现病史患者自述头晕、头痛、心悸1年，无明显诱因，无伴随恶心、呕吐、视力模糊等症状。
近期头晕加重，伴有耳鸣，血压测量值较高，故前来就诊。
既往史•高血压病史：10年，未规律用药•冠心病史：5年，曾行冠状动脉造影术，未行介入治疗•糖尿病病史：无•脑卒中病史：无•其他病史：无个人史•吸烟史：无•饮酒史：偶尔饮酒，不超过2两•饮食习惯：偏咸，偏油腻•运动习惯：无体格检查•体重：70kg•身高：170cm•血压：160/100mmHg•心率：80次/分•肺部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音•心脏：心界不扩大，心音有力，无杂音•腹部：腹软，无压痛，肝、脾未触及•神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，肌力、肌张力正常辅助检查•血常规：白细胞计数7.5×109/L，血红蛋白135g/L，血小板计数200×109/L•尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-）•肝功能：ALT 25U/L，AST 30U/L，TBIL 12μmol/L，DBIL 3μmol/L，ALP 80U/L，GGT 20U/L•肾功能：血肌酐80μmol/L，尿素氮4.5mmol/L•血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L•心电图：窦性心律，ST-T改变•超声心动图：左室收缩功能正常，左室舒张功能受损，EF 50%诊断•高血压病•冠心病•心功能不全治疗•给予降压药物控制血压，口服缬沙坦片40mg，每日1次•给予抗心力衰竭药物，口服贝那普利片10mg，每日1次•给予抗血小板药物，口服阿司匹林片100mg，每日1次•给予镁剂，静脉滴注硫酸镁10ml，每日1次•指导患者注意饮食，减少盐分和油腻食物的摄入，增加蔬菜、水果的摄入•指导患者适当运动，如散步、慢跑等，每周至少3次，每次30分钟以上随访•患者于2021年6月15日复诊，血压稳定在140/90mmHg左右，头晕、头痛、心悸症状明显改善•继续口服缬沙坦片40mg、贝那普利片10mg、阿司匹林片100mg，每日1次•指导患者继续注意饮食、运动，定期复诊，遵医嘱服药结论高血压是一种常见的慢性病，容易引起多种并发症，如冠心病、心力衰竭等。
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入院记录主诉：反复头晕5年，加重3天。
现病史：患者诉于5年前无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前3天，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压180/100mmHg拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
无不良嗜好，生活习惯规律，无冶游史。
月经史：14岁5~7 28~30，2016年9月10日，经量一般色红，无血块及痛经，月经周期规则，量正常。
白带正常，无痛经史。
婚姻史：25岁结婚，育1子1女，配偶及子女身体健康。
家族史：家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。
父、母、子、女健康状况良好，无持殊病史可询。
体格检查T36.5℃P78分R22次/分BP180/100mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官发育正常，额纹对称，双巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
双耳廓无畸形，双外耳道无异常分泌物流出，乳突无压痛，双耳粗测听力正常。
鼻外观无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。
口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
双胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，双侧语颤正常，无增强及减弱，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率78次/分，律齐，心音有力，无杂音。
腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，左上腹有压痛，无反跳痛，肝睥肋下未及肿大，肝区、双肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。
肛门、外生殖器未检查。
脊柱四肢无畸形，活动可，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。
辅助资料：TCD：脑供血正常，心电图无异常。
入院诊断：原发性高血压病3级（高危）医生签名: __________首次病程记录2016-09-17 9:09:26一、病例特点：1、患者系48岁未婚女性病程：5年加重3天2、临床表现：无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前3天，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，就诊我院，门诊查血压180/100mmHg拟“高血压病”收住入院3、既往体健，否认“心脏病史”，否认“肝炎”“结核”“伤寒”病史，否认药物食物过敏史，无输血史，无手术史，无外伤史。
4.查体：T36.6℃P78次/分R22次/分BP180/100mmHg发育正常，神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。
心率74次/分，未闻及心脏杂音。
腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肝区双肾区无叩痛。
5.辅查：TCD：脑供血正常，心电图无异常二诊断及诊断依据：初步诊断：原发性高血压病3级（高危）1.患者系48岁女性，5年前无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解无视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗。
2.查体：180/100mmHg神清合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次/分，律齐，未闻及心脏杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肝肾区无叩痛3.辅查：TCD：脑供血正常，心电图无异常，并排除其他耳源性及心脑疾病。
三、病例分型：B型四、诊疗计划：（1）按内科护理常规护理（2）予以完善相关检查：如三大常规，生化、胸片检查等（3）予以降压，护心，护脑等对症支持治疗医生签名: _____________2016年9月18日9:30 上级医生查房记录随业务院长申玉梅主治医师、科主任张小军主治医师查房，患者仍感时有头晕，呈阵发性，无发热，无呕吐，全身稍乏力，无视物模糊。
精神状态欠佳，饮食欠佳，睡眠可，大小便正常。
体查：BP162/98mmHg神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率90次/分，律齐，未闻及心脏杂音。
腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。
三大常、心电图、B超、胸片等回报无异常，申玉梅主治医师认真看过病人后认为，经过仔细询问病史及详细地体格检查，目前诊断考虑：原发性高血压3级（高危），指示积极预防脑血管意外，进一步完善相关检查。
张小军主治医师认为患者平常多次测血压在BP150/100mmHg以上并排除其他心脑血管疾病支持以上诊断，指示予以卡托普利联合硝苯地平降压，丹参扩冠，血塞通改善微循环护脑等对症支持治疗，以上已遵上级医师指示执行继观。
医生签名2016年9月19日17:00今日查房患者仍偶有呈阵发性头晕约数分钟，但较前有所缓解，无发热，无呕吐，全身乏力明显，无视物模糊。
精神状态欠佳，饮食欠佳，睡眠可，大小便正常。
体查：BP160/96mmHg神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率89次/分，律齐，未闻及心脏杂音。
腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。
双下肢无浮肿。
生化回报AST：47.1，TG：2.3，CHO：5.52轻度增高，患者血脂轻度增高暂不用降脂药嘱患者低脂饮食调节，治疗同上。
医生签名2016年9月22日9:00患者感头晕明显缓解，无发热，无呕吐，全身乏力明显好转，无视物模糊。
精神状态尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常。
体查：BP155/90mmHg神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率90次/分，律齐，未闻及心脏杂音。
腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。
双下肢无浮肿治疗同上予以降压，及护脑等对症治疗。
医生签名2016年9月25日9:00科主任查房记录随科主任张小军主治医师查房患者已无头晕，无发热，无呕吐，全身乏力明显好转，无视物模糊。
精神状态尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常。
体查：BP150/95mmHg神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率80次/分，律齐，未闻及心脏杂音。
腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。
患者要求带药回家巩固治疗，张小军主治医师认为患者病情血压稳定可明日可予以办理出院，医生签名2016年9月26日9:00今日查房患者已无头晕，无发热，无呕吐，无全身乏力，无视物模糊。
精神状态尚可，饮食睡眠可，大小便正常。
体查：BP145/88mmHg神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率85次/分，律齐，未闻及心脏杂音。
腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。
今日予以患者带药出院。
嘱：1. 注意休息 2. 低盐低脂饮食，3.带药回家巩固稳定血压，4.如有不适请随诊。
医生签名出院记录姓名:李文英性别: 女年龄:48岁住院号:6969 入院科别:综合科入院日期: 2016-09-17出院日期: 2016-09-26 共住院9天入院诊断：原发性高血压病3级（高危）出院诊断：原发性高血压病3级（高危）入院时情况：患者系48岁女性，反复头晕5年，加重3天入院，T36.6℃ P78次/分R22次/分BP180/100mmHg发育正常，神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。
心率74次/分，未闻及心脏杂音。
腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肝区双肾区无叩痛。
住院经过：患者入院后完善相关检查，三大常、心电图、B超、胸片等回报无异常，生化回报AST：47.1，TG：2.3，CHO：5.52轻度增高，患者血脂轻度增高暂不用降脂药嘱患者低脂饮食调节，治疗上予以卡托普利联合硝苯地平降压，丹参扩冠，血塞通改善微循环护脑等对症支持治疗。
出院时情况：患者已无头晕，无发热，无呕吐，无全身乏力，无视物模糊。
精神状态尚可，饮食睡眠可，大小便正常。
体查：BP145/88mmHg神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率85次/分，律齐，未闻及心脏杂音。
腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。
出院医嘱：1. 注意休息，适当运动2. 低盐低脂饮食。
3.带药回家巩固稳定血压。
4.如有不适请随诊。
医师签名：______________。