天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔申请书20140529
天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔申请书样张20140529
李四 申请人签名：
受托人签名：
张三
申请日期： 2013 年 6 月 1 日
此处必须人
字 亲笔签
经办人： 经办日期：
就诊材料 住院 □ 收据 □清单 □病历（复印件） □检查化验报告 特殊材料 □驾驶证（复印件） □行驶证（复印件） □事故责任认定书 □民事调解书/判决书 身故材料 □受益人身份证（复印件） □户口本（复印件） □关系证明 □医学死亡证明/法医鉴定书 □户籍注销证明
其他 □分割单（复印件） □分割单介绍信 □备注
慎划伤右手小指，由家人张三拨打 120，送往天津医院，诊断为右手小指伸肌腱断 裂，为进一步治疗到总医院住院，住院 7 天后出院。
加盖公章，此项目栏可另附）
写清时间、地点、人物、起因、经过、结果；要清晰阐
述，客观记录。如有转院，要写明原因。
就诊年度
就诊日期
就诊医院
2013 年 2013-5-20 急救中心
天津市基本医疗保险意外伤害附加保险
理赔申请书
一、基本信息：
基本信息必须完整无误填写
参保类别
城镇职工 □城乡居民 申请类型
意外门急诊 意外住院 □意外残疾
参保人
李四
李四 帐户户名
身份证号 61 2 0 1 0 6 1 9 7 2 1 1 0 5 0 1 8 4
银行名称 光大银行 除身故外，账户必须是参保人本人姓名开立
银行账号 6 2 2 6 6 1 2 5 5 1 9 5 2 1 8 5
□意外身故
年龄 42
二、保险事故、票据（门急诊、住院）情况：
事故日期
年 月 日 2013
5
20
事故地点
家中
2013 年 5 月 20 日早上 9 点左右，李四在家中收拾房间关窗时，玻璃松动掉下，不
意外伤害保险理赔申请书
意外伤害保险理赔申请书尊敬的保险公司：
我，林某，在您公司购买的意外伤害保险中，不幸遭遇了一次意外伤害事故。
经过医生检查，我的伤势严重，需要进行手术治疗。
现特申请意外伤害保险理赔，具体情况如下：
一、受伤经过
2021年11月18日晚上9时许，我在公司下班回家的路上，因路面状况不佳，不慎跌倒，导致膝盖骨折和手腕扭伤。
当时我感觉非常疼痛，立即报警求助，并由120救护车将我送往附近的医院接受治疗。
二、医疗费用
我在医院住院治疗了8天，期间接受了各种必要的检查和手术治疗，包括X光、CT、MRI等检查和膝盖骨折手术和手腕支架固定手术。
经医院核算，我的医疗费用共计人民币34,000元。
三、保险金额
根据我的保险条款，我的意外伤害保险总保额为100万元。
在此，我申请报销我的医疗费用，并请求将诊疗费用34,000
元计入我的保险理赔总额中。
四、提供证明材料
我将提供以下证明材料：
1、事故报案证明。
2、公司的工伤证明。
3、医院开具的收据和发票。
4、住院和手术的病历记录。
在此，我郑重承诺所提交的材料均属实，如有不实之处，愿意接受法律惩罚。
希望保险公司能够尽快处理我的理赔申请。
谢谢！
此致
敬礼
申请人：林某
日期：2021年11月29日。
意外医疗理赔申请书范文
意外医疗理赔申请书范文# 意外医疗理赔申请书。
尊敬的[保险公司名称]理赔部门：您好！我叫[你的姓名]，身份证号是[身份证号码]，我在咱们公司投保了意外医疗保险，保单号为[具体保单号]。
今天我怀着一颗七上八下又有点小期待的心来申请意外医疗理赔。
为啥这么说呢？您听我细细道来。
那是[意外发生日期]，一个看似平常却对我来说有点倒霉的日子。
那天的天气[描述一下天气，如果和意外有点关系就更好了，比如“大太阳明晃晃的，晒得人晕乎乎的”]，我正[描述你当时在做什么，比如“哼着小曲儿走在去菜市场的小路上，想着买点新鲜的菜做顿大餐犒劳自己”]。
突然，意外就像一个不请自来的调皮鬼，一下子就把我的平静生活给搅乱了。
我[详细描述意外发生的经过，例如“不小心被路边一块翘起的地砖给绊倒了，那姿势就像个断了线的木偶，扑通一声就摔了个狗啃泥。
当时我只感觉一阵剧痛从我的[受伤部位]传来，脑袋也嗡嗡直响。
”]。
周围的好心人赶紧过来把我扶起来，我一看自己的[受伤部位]，那伤口就像一张咧着嘴的小怪兽，还不停地渗血呢。
这一下可把我吓得不轻，我赶紧去了附近的[医院名称]。
到了医院，那阵仗就像我是个即将上战场的战士，各种检查、治疗就开始了。
医生一会儿让我去拍片子，一会儿又给我伤口消毒、缝合，我就像个任人摆布的小木偶，但心里想着只要能快点好起来就行。
医生给我诊断为[具体诊断结果]，还嘱咐我要好好休息，按时换药啥的。
这一场意外下来，我的钱包可真是受到了不小的打击啊。
我在医院总共花费了[X]元，这些费用就像一个个小恶魔，把我的积蓄都给吞掉了一部分。
不过好在我有咱们公司的意外医疗保险，就像黑暗中看到了一丝曙光。
我现在把所有的理赔相关资料都给您附上了，有医院的诊断证明、病历本、收费发票啥的，就像给您送上一份“受伤大礼包”的证据清单。
希望贵公司能够尽快审核我的理赔申请，让我能早日收到理赔款，这样我也能安慰安慰我那受伤的身体和瘪瘪的钱包了。
再次感谢您抽出时间来处理我的理赔申请，要是能顺利拿到理赔款，我感觉我这受伤的心灵都能得到大大的慰藉呢。
意外医疗理赔申请书范文
意外医疗理赔申请书范文申请人信息：姓名：性别：年龄：联系电话：家庭地址：受理医院信息：医院名称：科室：住院号/门诊号：主治医生姓名：事故经过及伤情描述：本人于（具体日期）在（具体地点）发生（事故经过描述），导致（伤害部位或具体损伤），并立即前往（受理医院名称）接受治疗。
经（主治医生姓名）医生初步诊断和检查，确认伤势如下：（详细描述受伤情况，包括具体损伤部位、病情严重程度等）。
治疗过程及费用明细：申请理赔的原因及要求：申请人声明：申请人签名：日期：感谢您的合作和理解。
此致，申请人签名尊敬的理赔处理部门：我是申请人（姓名），现就我在（日期）在（地点）遭遇的意外事故，导致身体受伤，特向贵公司提交意外医疗理赔申请。
事故发生后，我立即前往（医院名称）进行急救和治疗。
经过（主治医生姓名）医生的诊断和治疗，确诊为（详细描述伤情）。
治疗过程中，我接受了（列出具体治疗措施和医疗操作），经核实，相关医疗费用详细明细已经整理完毕，包括但不限于药品费、检查费、治疗费等，具体金额见附件所附的费用清单。
在此，我保证所提供的信息真实有效，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。
我愿意随时配合贵公司进行进一步的调查和核实，以确保理赔过程顺利进行。
望贵公司能够尽快处理我的申请，如有需要进一步联系或提供资料，请随时与我联系。
我期待着您的回复，谢谢。
此致申请人签名日期尊敬的理赔处理部门：我是申请人（姓名），特此继续关于我在（日期）在（地点）遭遇的意外事故的医疗理赔申请。
经过（主治医生姓名）医生的仔细治疗和观察，我的伤情目前已经有了明显的好转。
在（日期）接受的（具体治疗项目），对于我的康复起到了重要作用。
附上的费用清单详细列出了治疗过程中涉及的各项费用，包括但不限于手术费、药品费、住院费等，金额已经经过核实。
在此，我再次确认所提供的信息属实，如有需要，我愿意随时配合贵公司进行进一步的调查和核实。
希望贵公司能够尽快处理我的理赔申请，以便我能及时获取医疗费用的赔付。
意外伤害保险理赔申请书 (4)
意外伤害保险理赔申请书意外伤害保险理赔申请书尊敬的保险公司：我是您公司的客户，已经购买了意外伤害保险。
在保险有效期内，我不幸发生了一次意外伤害事故，为此我向贵公司提交理赔申请，希望贵公司能够尽快给予处理。
我在提交理赔申请前，先要向贵公司提供一些必要的信息，以供处理我的理赔申请：1. 保险单号：我的保险单号为xxxxxx。
2. 保险起止时间：我的保险起止时间为xxxxx。
3. 事故发生时间：我的意外伤害事故发生于xxxx年xx月xx日。
4. 事故发生地点：我在xxxxxx地点发生了该事故。
5. 事故经过：当时我正在________（填写相关情况），突然发生了意外伤害事故，具体情况如下：（1）简要概述事故经过：________（2）如有伤者，请说明伤者状况及治疗情况：________6. 已经采取的应急措施：我已经采取了________（如有）应急措施，包括________（如有）。
7. 医疗记录：我已经到xxxxxx医院进行治疗，以下是我的医疗记录：（1）住院时间：________（2）诊断结果：________（3）手术及治疗情况：________以上是我的意外伤害事故的基本情况，根据保险条款，我有权获得相应的赔偿，因此希望贵公司能够给予及时处理，以保障我的权益。
附上相关证明文件：（1）医药费用清单：请查看附件。
（2）医院开具的住院病历、出院记录：请查看附件。
（3）诊断证明书：请查看附件。
（4）其他相关证明文件：请查看附件。
理赔申请人签字：________日期：________以上是一份标准的意外伤害保险理赔申请书。
在填写时，请根据自己的实际情况进行修改和完善，确保申请书的真实性和完整性。
在递交申请书前，请将所有相关证明文件准备齐全，以加快理赔处理的速度。
如果您有任何疑问，可以随时联系贵公司的客服，他们将为您提供满意的答复。
意外损伤赔付申请书模板
意外损伤赔付申请书
尊敬的保险公司：
您好！我是（申请人姓名），因在（发生时间）发生了一起意外事故，导致我（受伤情况）。
在此，我向您提交意外损伤赔付申请书，请您予以审核。
一、事故经过
（此处简要描述事故发生的时间、地点、原因及经过。
）
二、受伤情况
（此处详细描述受伤部位、伤情及就医情况。
）
三、医疗费用
（此处列出受伤后产生的医疗费用，包括住院费、手术费、药品费等。
）
四、申请赔付理由
根据我国《保险法》及相关法律法规，我被保险人在保险期间内遭受意外伤害，且符合保险合同约定的赔付条件。
因此，我向您申请赔付意外损伤保险金，以减轻我因意外事故造成的经济负担。
五、申请材料
1. 保险单原件及复印件；
2. 申请人身份证原件及复印件；
3. 医疗机构出具的诊断证明书及病历资料；
4. 医疗费用清单及支付凭证；
5. 其他与事故相关的证明材料。
六、申请金额
根据保险合同约定，我申请意外损伤保险金赔付金额为（具体金额）。
七、联系方式
申请人：（姓名）
联系电话：（电话号码）
通讯地址：（详细地址）
敬请保险公司尽快审核我的赔付申请，我将积极配合贵公司的调查核实工作。
在此，我衷心感谢保险公司的关心和帮助。
此致
敬礼！
申请人：（签名）
（申请日期）。
意外险索赔申请书范本(2篇)
第1篇尊敬的保险公司：我是贵公司投保的意外险客户，投保人为[投保人姓名]，身份证号码[投保人身份证号码]。
现因本人遭遇意外事故，导致身体受伤，特向贵公司提出意外险索赔申请。
以下为具体事项及相关证明材料：一、投保信息1. 投保单号：[投保单号]2. 投保日期：[投保日期]3. 保险期限：[保险期限]4. 保险金额：[保险金额]5. 保险责任：意外伤害、意外医疗等二、事故经过1. 事故时间：[事故发生时间]2. 事故地点：[事故发生地点]3. 事故原因：[事故原因简述]4. 事故经过：[事故经过详细描述]三、受伤情况1. 受伤部位：[受伤部位]2. 受伤程度：[受伤程度，如：轻微伤、轻伤、重伤等]3. 医疗诊断：[医疗诊断结果]4. 治疗过程：[治疗过程及费用，包括但不限于门诊、住院、手术等]四、索赔依据1. 投保单2. 事故证明材料（如：警察报告、事故现场照片等）3. 医疗诊断证明4. 医疗费用收据5. 住院费用清单6. 其他相关证明材料五、索赔金额1. 意外伤害赔偿金额：[金额]2. 意外医疗赔偿金额：[金额]3. 其他相关费用：[金额]4. 索赔总金额：[金额]六、索赔请求1. 请贵公司核实事故原因及受伤情况，确认是否符合意外险保险责任范围。
2. 请贵公司根据保险条款，对本人遭受的意外伤害及医疗费用进行赔偿。
3. 请贵公司尽快审核并支付赔偿款项。
七、联系方式1. 投保人姓名：[投保人姓名]2. 投保人身份证号码：[投保人身份证号码]3. 联系电话：[联系电话]4. 电子邮箱：[电子邮箱]特此申请！申请人：[申请人姓名]身份证号码：[申请人身份证号码]联系方式：[联系电话]申请日期：[申请日期]附件：1. 投保单2. 事故证明材料3. 医疗诊断证明4. 医疗费用收据5. 住院费用清单6. 其他相关证明材料注：以上申请书仅供参考，具体索赔事项请以保险合同及条款为准。
如有疑问，请及时联系贵公司客服人员。
意外伤害保险理赔申请书（精选3篇）
意外伤害保险理赔申请书（精选3篇）意外伤害保险理赔篇1保险公司：我叫，年龄X岁，所在学校.________年____月____日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费X元，因我办理贵司保险，（保险单号，保险名，）特提出理赔申请，望予以接纳办理.此致敬礼申请人：_________日期：_________年____月____日意外伤害保险理赔申请书篇2第一章保险对象第一条凡机关团体企业事业单位的在职人员，身体健康，能正常工作或正常劳动的，可以作为被保险人，由其所在单位向保险公司集体办理投保手续（个人也可以投保）。
第二章保险期限第二条保险期限为一年，自起保日的零时起到期满日的二十四时止。
期满时，另办续保手续。
第三章保险金额第三条保险金额最低为壹仟元，最高为壹万元。
在此限度内，一个单位选定一个保险金额。
保险金额一经确定，中途不得变更。
第四章保险责任第四条本保险为定期意外伤害保险。
被保险人在保险单有效期间，因意外伤害事故以致死亡或残废的，保险公司按下列各款规定给付全部或部分保险金额。
1.因意外伤害事故以致死亡的，给付保险金额全数。
2.因意外伤害事故以致双目永久完全失明或两肢永久完全残废，或一目永久完全失明同时一肢永久完全残废的，给付保险金额全数。
3.因意外伤害事故以致一目永久完全失明或一肢永久完全残废的，给付保险金额半数。
4.因意外伤害事故造成本条二、三两款以外的伤害以致永久完全丧失劳动能力、身体机能，或永久丧失部分劳动能力、身体机能的按照丧失程度给付全部或部分保险金额。
第五条被保险人在保险单有效期间，不论由于一次或连续发生意外伤害事故，保险公司均按第四条的规定给付保险金。
但给付的累计总数不能超过保险金额全数。
给付金额累计总数达到保险金额全数时，保险效力即行终止。
第五章除外责任第六条由于下列原因所致被保险人的死亡或残废，保险公司不负给付保险金的责任；1.被保险人的自杀或犯罪行为；2.被保险人或其受益人的故意或诈骗行为；3.战争或军事行动；4.被保险人因疾病死亡或残废。
意外医疗保险申请书
意外医疗保险申请书尊敬的保险公司名称：您好！我叫_____，身份证号为_____，今年_____岁，目前在工作单位/学校名称工作/学习。
很不幸，我在具体时间遭遇了一场意外事故，给我的身体和经济都带来了不小的压力。
在此，我诚恳地向贵公司申请意外医疗保险赔偿，希望能够得到贵公司的支持和帮助。
事情的经过是这样的。
详细描述意外事故发生的时间、地点、经过和原因那天，我像往常一样出门，在具体地点行走时，突然一辆摩托车失控朝我冲了过来。
我来不及躲闪，被撞倒在地。
当时我只感到一阵剧痛，随后就失去了意识。
等我醒来的时候，已经躺在了医院的病床上。
经过医生的诊断，我列出受伤的部位和诊断结果，如骨折、擦伤、脑震荡等，需要立即进行治疗。
治疗过程中，我经历了描述治疗的方式，如手术、住院、药物治疗等，这期间不仅身体承受了巨大的痛苦，经济上也面临着沉重的负担。
截至目前，我已经花费了具体金额用于医疗费用，包括住院费、手术费、药费、检查费等等。
这些费用对于我来说是一笔巨大的开支，已经远远超出了我的承受能力。
我的家庭经济状况并不宽裕，简要说明家庭经济情况，如收入有限、有其他经济负担等，无法承担如此高昂的医疗费用。
我了解到贵公司的意外医疗保险产品在市场上有着良好的口碑和信誉，能够为像我这样遭遇意外的人提供及时有效的帮助。
因此，我希望能够申请贵公司的意外医疗保险赔偿，以减轻我的经济压力，让我能够安心养病，早日恢复健康。
为了证明我的申请属实，我随信附上了以下相关材料：1、医院出具的诊断证明、病历、收费票据等医疗文件。
2、事故现场的照片（如有）。
3、警方的事故报告（如有）。
我郑重承诺，以上所提供的信息和材料均真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
再次感谢贵公司在我困难的时候给予的关注和支持。
希望贵公司能够尽快审核我的申请，批准我的意外医疗保险赔偿。
此致敬礼！申请人：＿____申请日期以下是对上述申请书的一些补充说明和解释，以帮助您更好地理解和完善这份申请书。
意外伤害保险索赔申请书范文
意外伤害保险索赔申请书范文
尊敬的[保险公司名称]：
您好呀！我叫[你的姓名]，身份证号是[具体号码]。
今天怀着有点小无奈又很期待的心情来写这个意外伤害保险的索赔申请书呢。
事情是这样的，在[具体日期]那天，我感觉自己就像个倒霉蛋儿，遭遇了一场意外。
当时我正在[发生意外的地点]干着[当时正在做的事情]，突然，[描述意外发生的具体情况]，那一瞬间我整个人都懵圈了，完全没想到会发生这样的事儿。
这个意外可把我折腾得够呛。
我受的伤有[详细列出受伤部位和伤势情况]，就像被一群小怪兽在身上乱捶了一通似的。
当时那个疼啊，我都觉得自己要变成一个“伤兵大侠”了。
受伤之后，我赶紧去了[医院名称]，这医院就像我的“救星城堡”。
医生和护士们就像一群超级英雄，开始对我进行各种检查和治疗。
我在医院里待了[住院时长，如果有]，花了好多银子呢，医疗费用总共是[具体金额]元，这些票据我都好好保存着，就像守护宝藏一样。
现在我来向你们申请索赔啦。
我知道保险就是在这种时候给我撑腰的，就像一个贴心的小伙伴。
我附上了所有相关的证明材料，像医院的诊断证明、费用清单、发票啥的，就像把我的“受伤故事证据包”一股脑儿地交给你们。
希望你们能尽快处理我的申请哦。
我现在还时不时感觉这意外给我留下的“小尾巴”在隐隐作痛呢，要是能早点得到赔偿，我就能更好地调养自己，重新变回那个活蹦乱跳的我啦。
申请人：[你的姓名]
联系电话：[电话号码]
日期：[申请日期]。
意外伤害保险理赔申请书（精选3篇）
意外伤害保险理赔申请书（精选3篇）意外伤害保险理赔篇1保险公司：我叫，年龄X岁，所在学校.________年____月____日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费X元，因我办理贵司保险，（保险单号，保险名，）特提出理赔申请，望予以接纳办理.此致敬礼申请人：_________日期：_________年____月____日意外伤害保险理赔申请书篇2第一条_____的构成航空旅客意外伤害_____合同(以下简称本合同)由_____单或者其他_____凭证及所附条款、批注、附贴批单、投保单以及有关的投保文件、声明、其他书面协议构成。
第二条投保范围一、凡持有效机票乘坐客运航班班机的旅客，可作为被_____人参加本_____。
二、具有完全民事行为能力的被_____人本人或者对被_____人有_____利益的其他人可作为投保人。
第三条_____责任在本合同_____期间内，被_____人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付_____金：1.被_____人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的，本公司按_____金额给付身故_____金。
2.被_____人因意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，本公司按_____金额给付身故_____金。
3.被_____人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身体残疾的，本公司根据《人身_____残疾程度与_____金给付比例表》(见附表)的规定，按_____金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾_____金。
如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾_____金。
被_____人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾_____金之和。
但不同残疾项目属于同一手或者同一足时，本公司仅给付其中一项残疾_____金;如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾_____金。
意外伤害保险理赔申请书 (13)
意外伤害保险理赔申请书尊敬的保险公司：
我是您公司的一位客户，我的保险单号为xxxxx。
本人于xxxx年xx月xx日遭受了一起意外伤害事件，希望能够向贵司
申请理赔。
当时，我正在走路过马路，突然一辆快速驶来的摩托车因为闯红灯而撞到了我。
被撞击的瞬间，我感到非常剧烈的疼痛，脚踝处血流不止，皮肤和衣物皆被摩擦磨损。
紧接着，我意识到需要去医院接受治疗，于是立刻拨打了120的急救电话。
在医院，医生通过X光、CT等一系列的检查后，确认了我的左脚踝处骨折，需要进行手术治疗。
经过10天的住院治疗，我结束了治疗并出院回家。
虽然我已经恢复了健康，但是这段经历对我的身心带来了巨大的影响。
鉴于此次事件是由一方违反交通规则造成的，我需要向您公司申请赔偿。
以下是我需要提供给您的一些信息：
1. 医疗费用：住院治疗的相关费用，包括手术、住院和
药品费用，在此我提供相关的发票和收据。
2. 治疗期间的损失：因为意外伤害，我需要长时间停工
休息，这段时间导致的收入损失也需要得到相应的补偿。
在此我提供了授权委托、工资单等相关资料。
3. 其他费用：补偿的范围还应包括车辆维修或替换等因意外事件所导致的直接或间接损失。
基于以上理由，我希望贵公司能够尽快安排相关人员处理我的理赔申请，同时希望及时与我取得联系。
为了方便双方的联系，我在此也提供了我的联系方式，包括手机号码和电子邮箱等。
最后，我在此再次感谢贵公司对本次事件的关注和处理，期待早日得到您的回复。
此致
敬礼
xxx
时间：xxxx年xx月xx日。
意外险理赔申请书模板
意外险理赔申请书模板：尊敬的保险公司：我是XXX，住在XXX，联系电话：XXX。
在此，我向您提交一份意外险理赔申请书，希望您能给予关注并尽快处理。
一、事故经过在XXX年XX月XX日，我因意外事故导致身体受伤。
事故发生时，我正在XXX地点进行XXX活动。
不慎摔倒，导致右手骨折。
事故发生后，我立即被送往XXX医院进行治疗。
二、治疗情况在XXX医院，我接受了右手骨折的治疗。
经过医生的诊断，我需要进行手术治疗，并住院观察。
在医院期间，我总共花费了医疗费XXX元，其中包括手术费、住院费、药费等。
三、理赔要求根据我国相关法律法规和保险合同的规定，我在此向贵公司提出意外险理赔申请。
我希望贵公司能按照保险合同的约定，给予我相应的赔偿。
具体赔偿金额和项目如下：1. 医疗费：XXX元2. 误工费：XXX元（根据医生的建议，我需要休息XXX天，每天工资XXX元）3. 护理费：XXX元（住院期间，我需要聘请一名护工进行护理，费用为XXX元/天）4. 营养费：XXX元（住院期间，我需要加强营养，费用为XXX元/天）四、证明材料为了便于贵公司审核我的理赔申请，我特此提供了以下证明材料：1. 事故发生时的现场照片2. 医院出具的诊断证明书3. 医院出具的医疗费用清单4. 工资证明5. 护工费用发票五、申请日期我于XXX年XX月XX日向贵公司提交意外险理赔申请。
希望贵公司能在收到申请后尽快审核，并给予我合理的赔偿。
在此，我再次感谢贵公司对我的关注和支持。
如有任何需要，我随时愿意提供其他证明材料。
期待您的回复。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX住址：XXX日期：XXX年XX月XX日。
医保意外保险申请书范文
尊敬的保险公司领导：您好！我是XX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXX，现居住于XX市XX区XX路XX号。
为了保障我自身及家庭的生活安全，减轻意外事故带来的经济负担，我特向贵公司申请办理医保意外保险。
一、申请理由近年来，随着生活节奏的加快，意外事故的发生频率也在不断增加。
为了防范意外事故可能给家庭带来的经济负担，我决定购买医保意外保险。
通过购买保险，可以在意外事故发生时得到经济上的支持，减轻家庭负担，确保生活质量。
二、个人情况1. 健康状况：本人身体健康，无重大疾病史，无不良生活习惯。
2. 工作状况：我目前在XX公司担任XX职位，月收入约XXXX元。
3. 家庭状况：我已婚，妻子XXX，儿子XXX，现年XX岁。
三、保险需求1. 保障范围：我申请的医保意外保险需覆盖意外伤害、意外残疾、意外死亡等意外事故。
2. 保险金额：我申请的保险金额为人民币XXXX万元。
3. 保险期限：我申请的保险期限为一年。
4. 保险费率：我愿意按照贵公司规定的费率支付保险费用。
四、投保意愿1. 我充分了解医保意外保险的相关条款，并同意遵守保险合同约定。
2. 我承诺所提供的信息真实、准确、完整，并保证在保险期间内发生的意外事故符合保险合同的约定。
3. 我愿意在保险期间内按照约定缴纳保险费，并积极配合保险公司进行理赔。
五、其他事项1. 我已阅读并理解贵公司提供的《医保意外保险条款》，并同意在保险期间内遵守相关约定。
2. 我承诺在保险期间内发生的意外事故，将及时向贵公司报案，并积极配合理赔调查。
请贵公司尽快审核我的医保意外保险申请，如有需要，请随时与我联系。
感谢贵公司对我的关注与支持！此致敬礼！申请人：XX联系电话：XXXXXXXXX通讯地址：XX市XX区XX路XX号申请日期：XXXX年XX月XX日。
保险理赔申请书(填写模板)
保险理赔申请书(填写模板)尊敬的保险公司：
我是您的客户，我购买了您公司的保险产品，并且不幸遭遇了一起意外事故。
根据合同中的相关条款，我现在向贵公司提出保险理赔申请，请您协助处理。
被保险人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
电子邮箱：
保险合同信息：
保险合同号码：
保险产品名称：
保险起期：
保险止期：
保险金额：
保险费用：
事故发生信息：
事故发生时间：
事故发生地点：
事故经过及详情：
事故证明材料清单（请提供以下材料的复印件）：
1. 事故报警记录或交通事故责任认定书
2. 医院或诊所出具的医疗费用清单
3. 医生出具的诊断书和病历
4. 发票、收据等购买或维修相关物品的凭证
5. 出险车辆或财产的照片
6. 其他与事故相关的证明材料
本人特此申请保险理赔，并保证申请书中所填写的信息完全准确。
如有需求，我愿意提供任何额外的文件和信息来支持我的理
赔申请。
我已阅读并了解保险合同中的理赔条款和流程，并承诺在此过
程中遵守相关法律法规。
希望贵公司能够及时处理我的理赔申请，并将理赔款项转至我提供的银行账户。
请您尽快回复确认申请，并告知后续的理赔进展和所需补充材料。
如有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我联系。
谢谢您对我的支持与配合！
此致
敬礼
被保险人签名：日期：。
意外伤害保险理赔申请书范文5篇
意外伤害保险理赔申请书范文5篇第1篇示例：尊敬的保险公司：我是贵公司的客户，持有意外伤害保险单号xxxxx。
我在xx年xx 月xx日因意外受伤，经医院诊断为xx部位受伤，经过治疗后已经康复。
现在我按照保险合同的规定，向贵公司申请理赔，请查收相关资料，并尽快处理我的理赔申请。
以下是我的理赔申请的详细情况：1. 事故经过：在xx年xx月xx日，我在xx地发生了一起意外事故。
当时我正进行正常的工作/活动，突然遭遇到了xx意外事件，导致了我的受伤。
2. 伤情诊断：事故发生后，我立即前往当地的xx医院就医，经过专业医生的诊断和治疗，确定了我的伤情为xx。
经过一段时间的治疗，我的伤情已经得到了康复，目前没有影响到我的正常生活和工作。
3. 相关资料：我已经准备了事故发生后的医疗记录、诊断证明、治疗费用清单等相关资料，并在此信中附上了这些资料的复印件，供贵公司审核。
我特此申请贵公司依据意外伤害保险合同的规定，对我的医疗费用进行理赔。
根据保险合同，我对应的保险金额为xxxx元，希望贵公司能够在收到本函后尽快处理我的理赔申请，并将理赔款项汇入我的指定账户。
希望贵公司能够尽快处理我的理赔申请，我会耐心等待您的答复。
如果贵公司对我的理赔申请有任何疑问或需要补充材料，可以随时通过邮件或电话联系我，我会尽快配合提供相关资料。
再次感谢贵公司对我的理赔申请的关注和帮助。
希望保险公司能够尽快处理我的申请，让我能够顺利获得对应的理赔款项。
祝愿贵公司业务兴隆，工作顺利！此致敬礼！申请人签名：日期：第2篇示例：尊敬的保险公司理赔部门：您好！我是贵公司的一位客户，我购买了贵公司的意外伤害保险产品。
很遗憾地通知您，我最近遭遇了一次意外伤害，并需要提出保险理赔申请。
在此信中，我将详细描述事故经过，并提交相关证明材料，希望贵公司能够尽快处理我的理赔申请。
事故发生在今年的五月十五日。
当天我外出办事，由于天气炎热，我选择骑自行车前往目的地。
途中，一辆汽车突然冲出路口，刮撞到了我的自行车，导致我摔倒在地，造成左腿和脚踝严重受伤。
意外伤害保险理赔申请书范文合集
意外伤害保险理赔申请书范文(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
XX保险公司：******我叫XXX，年龄X岁，所在学校.****年**月**日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，（保险单号，保险名，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致敬礼申请人：****日期：****年**月**日意外伤害保险理赔申请书范文(第二篇)意外伤害保险理赔申请书尊敬的保险公司：我是[投保人姓名]，本人于[投保日期]投保了贵公司的意外伤害保险，保单号为[保单号]。
特此向贵公司申请理赔，详细情况如下：1. 事故发生时间：[事故发生时间]2. 事故地点：[事故地点]3. 事故经过：[事故经过]4. 意外伤害诊断：[诊断结果]5. 医院治疗情况：[治疗情况]6. 医疗费用清单：[费用清单]7. 其他相关证明材料：[相关证明材料]我已经按照保险合同规定进行了必要的医疗治疗，并已经支付了相应的费用。
希望贵公司能够尽快审查我的理赔申请，并及时给予支付。
附上本人的身份证明、医院诊断证明、费用清单和其他相关证明材料一份，特此申请。
谢谢贵公司的配合和帮助！申请人签名：_________________ 日期：________________（以上内容属实）注意：请在签名处签名[保险人姓名][保险人联系方式][保险人地址][保险人邮编]意外伤害保险理赔申请书范文(第三篇)意外伤害保险理赔申请书摘要：本文档为意外伤害保险理赔申请书范文，包括理赔申请书的基本内容和注意事项。
理赔申请书是申请者向保险公司提交的请求赔付保险金的书面文件，必须按照规定格式和要求填写。
本文档将提供范例和排版建议，帮助申请者准确填写理赔申请书，提高理赔成功率。
正文：尊敬的保险公司：我是XXX，保单号为XXX，我于XXX年XX月XX日在XXX发生了一起意外伤害事故，我在事故中受伤需要进行医疗治疗。
意外伤害保险理赔申请书怎么写
意外伤害保险理赔申请书怎么写意外伤害保险理赔申请书怎么写?如属保险责任，保险⾦领取⽅式有哪些?店铺⼩编为⼤家整理关于意外伤害保险理赔申请书的⽂章，希望能给⼤家带来⼀定的帮助和参考，欢迎浏览。
店铺⼩编将为您带来详细讲解。
意外伤害保险理赔申请书怎么写案件登录号：申请事项住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安⼼( )死亡( ) 残疾( ) 重疾( ) 其它( )被保险⼈姓名性别年龄⾝份证号码单位名称职业事故经过事故⽇期原因地点现状事故是否已通知本公司□是请注明⽇期：年⽉⽇□否事故经过(申请⼈详细填写)事故是否报公安/交警/劳动或卫⽣部门处理□是 (请附材料) □否事故者如⾝故，是否已检验死因□是 (请附材料) □否⽬前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，□是□否若是，请具体说明：申请⼈姓名联系电话与被保险⼈关系□配偶□本⼈□⽗母/⼦⼥□监护⼈理赔通知送达地址邮编如属保险责任，保险⾦领取⽅式： 1、银⾏转帐 2 、委托 (单位/个⼈) 3、⾃领开户银⾏户名(限申请者本⼈)帐号郑重声明：1、本⼈保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;2、本⼈同意任何单位或个⼈均可向中国平安保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);3、本⼈同意⾃⾏负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;4、本⼈同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任⽆法确定的相关责任。
申请⼈签字：年⽉⽇投保单位证明：投保单位签章：年⽉⽇以上就是店铺⼩编为⼤家整理的有关知识，如果您还有更多的疑问，可以咨询店铺专业律师，或者直接委托店铺律师帮您摆脱法律困境。
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天津市基本医疗保险意外伤害附加保险
理赔申请书
经办人：
经办日期：
天津市基本医疗保险意外伤害附加保险申报须知
1. 参保人发生意外伤害事故，自事故发生之日起两年内未提出申请的，视为自动放弃本次意外应享受的待遇。
2. 同一次意外事故，应在全部治疗结束后，一次性进行费用申报，以免影响理赔金额。
3.
参保患者同时申报意外险住院医疗和门诊医疗费时，优先对门诊医疗费进行审核支付，当年度参保人因意外伤害发生的6000元以上医疗费用，门诊医疗费部分不予给付。
4. 参保人同时治疗意外伤害和疾病，意外伤害医疗费用由意外伤害保险基金给付，疾病医疗费用由基本医疗保险基金给付； 5. 申请人自行承担因银行账户提供错误导致转账失败而产生的法律、经济责任。
6.
针对伤残类案件，意外伤残保险金给付以有资质的鉴定机构按照意外险伤残等级标准鉴定后所出具的残疾鉴定报告为依据，其他单位或机构提供的伤残标准不作为天津市基本医疗保险意外伤害附加保险的伤残认定依据。
7. 依据案件审核要求，申请人有义务配合天津市意外险服务中心补充提供案件审核的其他重要资料。
8. 收取此次申请资料并不视为已经作出给付承诺。
9.
意外伤害附加保险理赔支付后，申请人提交的票据单证由意外险服务中心归档留存。
参保人如需进行二次报销，需提交报销机构开具的介绍信，意外险予以出具分割单。
温馨提示
1.
意外伤害附加保险服务热线操作示意图 2.
如您之后需要在其他商业保险公司进行报销，请您在提供所需原件资料的同时，将报销所需材料复印件一同提交。
分割单领取事宜请等待网点人员电话通知。
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