太平洋寿险人身保险理赔申请书
太平洋保险理赔申请书
WORD 格式
专业资料整理
人身保险理赔申请书
报案号：
申请人： 申请人身份证号：
与被保险人关系： 联系地址： 联系电话：
短信通知移动电话：
被保险人： 被保险人身份证号： 保单号： 投保险种：
申请给付事项：
身故给付 残疾给付 重大疾病 伤害医疗 住院医疗
返还保费 豁免保费
其他
保险金领取方式：
现金
转账
户名： 开户行全称（具体到分理处） ：
账号：
（注：如果转入多个受益人账户，勾选“转账”后，请填写《保险金转账授权委托书》 ，此处无需填写账户信息）
被保险人出险日期： 被保险人出险地点： 被保险人出险原因： 被保险人出险经过：
被保险人目前状况：
如罹患疾病出险，请注明就诊时间： 初次就诊医院：
其他：是否投保有其他保险公司险种，或就本次事故向其他保险公司或单位索赔 (如有，请注明公司名
称及保单 号
)
授权与声明：
1、本人声明以上陈述均为事实，并无重大遗漏，可作为你公司理赔的依据。
2、本人授权任何医疗机构、社保或农保机构、保险公司、公安机关、疾病防治中心等
有关机构以及一切熟悉被保险人身体健康状况、相关事故的人士，均可将有关被保险人资料向中国太平洋人寿保险股份有限公司如实提供。
3、本授权声明之影印本亦属有效。
4、本申请书提供的账户信息有误而导致的转账纠纷，由申请人负责。
注：申请人必须是受益人或其法定代理人。
申请人签名： 日 期：
经办业务员：
联系电话：。
太平人寿理赔申请书
申请人声明及授权：
1.
兹声明申请人之陈述、回答及提交的所有相关材料内容均真实可信。
2. 本人授权任何医院、诊所、医生、医疗保险机构、农村合作医疗机构、公安机关、保险公司或相关机构及人士， 凡知道或拥有任何有关事故者的健康情况、既往病史、医嘱、诊疗情况、病历、意外细节、相关笔录报告或其他 相关资料，均可提供给太平人寿保险有限公司及其代表。
3. 兹声明申请人是该保险合同的保险金受益人、被保险人的法定继承人或法律规定享有保险金请求权的自然人。
医疗费用信息栏：(如申请理赔类别中选择15或19项，请务必认真填写所有内容，以便准确作出赔付)事故信息栏：(请务必认真填写所有内容，以便准确作出赔付)特别说明：本公司将在收到您的理赔申请材料经核对无误，并出具理赔受理回执后，启动正式理赔程序。
申请人签名：______________日期：______________ 受托人签名：______________日期：______________200910。
人身保险理赔申请书范本
人身保险理赔申请书范本尊敬的保险公司：您好！我是XXX先生/女士，现向您提交人身保险理赔申请。
请您予以审批。
一、投保情况我在贵公司投保了《XXX人身保险合同》（保险单号：XXXXXXXXXXX），保险期间为20XX年X月X日至20XX年X月X日，保险金额为人民币XX万元。
二、出险情况20XX年X月X日，我在上班途中不幸遭遇交通事故，导致全身多处受伤，被紧急送往附近的医院进行治疗。
经过医生的诊断，我患有XXX等伤势，需要进行手术治疗。
在此期间，我共花费医疗费用人民币XX万元。
三、理赔申请根据《XXX人身保险合同》的约定，我被保险人在保险期间内因意外伤害导致身故、伤残或疾病，保险公司应按合同约定的保险金额给付保险金。
鉴于我此次出险的情况，特向贵公司申请理赔。
1. 身故保险金：人民币XX万元2. 伤残保险金：人民币XX万元3. 医疗保险金：人民币XX万元四、理赔材料为确保理赔工作的顺利进行，我已经准备好了以下理赔材料：1. 保险单证：保险单号XXXXXXXXXXX，保险合同副本。
2. 身份证明：我的身份证复印件。
3. 医疗资料：医院出具的诊断证明、病历本、医疗费用清单、收费发票等。
4. 事故证明：交通管理部门出具的事故认定书。
5. 其他相关材料：如有其他有助于理赔的材料，我将一并提供。
五、申请日期我于20XX年X月X日向贵公司提交人身保险理赔申请。
六、结语在此，我恳请贵公司尽快审批我的理赔申请，并根据《XXX人身保险合同》的约定，给予相应的保险金赔偿。
我深知贵公司在处理理赔案件时的严谨态度，相信我的申请会得到公正、合理的处理。
感谢您在百忙之中关注我的理赔申请，期待您的回复。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX-XXXXXXXX通讯地址：XXX省XXX市XXX区XXX路XXX号邮编：XXXXXX20XX年X月X日。
资料三：太平洋人寿保险理赔申请材料签收单.doc
理赔申请材料签收单被保险人 姓名身份证号移动电话 申请人姓名身份证号移动电话已收取以下材料单证名称原件复印件 单证名称 原件 复印件 单证名称原件 复印件 人身保险理赔申请书 √死亡证明 医疗诊断证明 份 保险单正本和保险凭证户口注销证明 医疗检查报告 份 被保险人有效身份证明 √殡葬证或火化证明 门急诊病历 份 被保险人户口簿 宣告死亡证明书 手术证明 受益人有效身份证明 意外事故证明 出院小结受益人户口簿残疾鉴定书 医疗费用原始单据 份 √申请人有效身份证明 √单位证明 医疗费用结算清单 份 申请人户口簿公证书 交通事故责任认定书 受益人与被保险人的关系证明 调解书驾驶证 授权委托书 判决书或仲裁书 行驶证 授权转账存折复印件 申领声明住院病历微理赔为保证您及时了解理赔进展，请拍扫本栏右边的“中国太保”微信二维码，关注并绑定“中国太保”微信公众平台，更能享受各种会员服务。
请您勾选回答如下问题：1、您是否使用智能手机： 是□ 否□2、您是否已拍扫“中国太保”微信二维码： 是□ 否□3、您是否已成功绑定“中国太保”微信公众平台： 是□ 否□请根据资料受理的工作场景，选择对应场景栏签名 业务员 上门受理申请人签名： 年 月 日 业务员工号： 签名： 年 月 日 柜面受理申请人签名：年 月 日 柜面受理人签名：年 月 日说 明1、本签收单仅作为收取申请人理赔申请材料的交接凭证，并不代表保险人已作出任何赔付的承诺。
2、保险人可以根据保险合同的约定，要求申请人补充提供有关材料。
3、申请人请妥善保管此单证，凭此签收单办理退还保险单正本或其它有关单证事宜。
4、本签收单一式两份，保险人与申请人各执一份。
5、本签收单涂改无效。
太平洋理赔申请书
尊敬的太平洋保险公司理赔部门：您好！我是贵公司客户，现就本人保单号[保单号]项下发生的保险事故，特此提出理赔申请，恳请贵公司依法依规进行核实与赔付。
一、基本信息1. 投保人姓名：[投保人姓名]2. 被保险人姓名：[被保险人姓名]3. 投保人身份证号：[投保人身份证号]4. 被保险人身份证号：[被保险人身份证号]5. 联系地址：[联系地址]6. 联系电话：[联系电话]二、保险事故概述1. 保险事故日期：[事故日期]2. 保险事故地点：[事故地点]3. 保险事故经过：[在此详细描述事故发生的时间、地点、原因、经过以及造成的损失情况。
例如：2023年4月15日，被保险人在家中不慎摔倒，导致头部受伤，经医院诊断为脑震荡。
事故发生时，被保险人正处于保险有效期内，故特此提出理赔申请。
]三、保险事故原因及损失情况1. 事故原因：[在此详细说明事故发生的原因，如意外伤害、疾病等。
]例如：本次事故为意外伤害事故，被保险人在家中不慎摔倒，属于意外伤害范畴。
2. 损失情况：[在此详细描述事故造成的损失情况，包括医疗费用、误工费、营养费等。
]例如：本次事故造成被保险人头部受伤，住院治疗7天，花费医疗费用共计人民币[金额]元。
此外，被保险人因事故导致工作无法正常进行，误工损失人民币[金额]元。
四、理赔申请事项1. 申请人要求：[在此说明申请人要求理赔的具体事项，如医疗费用、误工费等。
]例如：申请人要求贵公司按照保险合同约定，全额赔付医疗费用人民币[金额]元，以及误工损失人民币[金额]元。
2. 申请人承诺：[在此承诺申请人提供的资料真实有效，并保证在理赔过程中遵守相关法律法规。
]例如：申请人承诺提供的资料真实有效，且在理赔过程中遵守相关法律法规，如因申请人提供虚假资料导致理赔纠纷，申请人愿意承担相应法律责任。
五、附件资料1. 保险单原件2. 申请人身份证复印件3. 被保险人身份证复印件4. 医疗费用发票5. 误工证明6. 其他相关证明材料请贵公司尽快核实申请人提供的资料，并按照保险合同约定，尽快办理理赔事宜。
太平洋保险理赔申请书(20201127084128)
号）
授权与声明：
1、本人声明以上陈述均为事实，并无重大遗漏，可作为你公司理赔的依据。
2、本人授权任何医疗机构、社保或农保机构、保险公司、公安机关、疾病防治中心等有关机构以及一切熟 悉被保险人身体健康状况、相关事故的人士，均可将有关被保险人资料向中国太平洋人寿保险股份有限 公司如实提供。
3、本授权声明之影印本亦属有效。
4、本申请书提供的账户信息有误而导致的转账纠纷，由申请人负责。
注：申请人必须是受益人或其法定代理人。
申请人签名：
日 期：
经办业务员:
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人身保险理赔申请书
扌报案号:
申请人：申请人身份证号：与被保险人关系:
联系地址：
联系电话：
短信通知移动电话：
被保险人：
被保险人身份证号：
保单号：
投保险种：
申请给付事项：
身故给付
L残疾给付
重大疾病
伤害医疗
1_住院医疗
返还保费
豁免保费
其他
保险金领取方式：
L现金
1转账
户名：
幵户行全称（具体到分理处）：
账号：
（注：如果转入多个受益人账户，勾选“转账”后，请填写《保险金转账授权委托书》，此处无需填写账户信息） 被保险人出险日期: 被保险人出险地点: 被保险人出险原因: 被保险人出险经过:
被保险人目前状况：
如罹患疾病出险，请注明就诊时间：
人身意外险索赔申请书及赔款收据
联系地址邮政编码
案情说明
出险时间
（公历）年月日时分（请用24小时制）
出险地点
被保险人现状
身故残疾治疗中治疗后已出院其它：
事故发生详细经过
索赔金额
身故
残疾
重疾
医疗
津贴
其他
总计
索赔人声明和授权
1.本人/我们/兹声明上述所填报以及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假或隐瞒实情，贵保险公司有权拒付保险金并依法追究法律责任。
人身意外险索赔申请书及赔款收据
保单基本资料
保单号码
理赔号码
（本栏保险公司填写）
投保人名称
保险期间
年月日至年月日
出险被保险人基本资料
被保险人姓名
出生日期
性别人基本资料
索赔人姓名
索赔人身份
投保人（代表）被保险人（代表）身故受益人（代表）
索赔人身份证号
索赔人联系电话
2.本人授权亚太财产保险有限公司及其分支机构可向任何医院及知情的单位和个人核实出险被保险人的一切有关身体健康或与保险事故相关的真实资料和信息。本授权书的复印件与正本均有同等效力。
3.本人╱我们声明及同意或已获被保险人授权并同意本人╱我们作出上述授权。
索赔人签字（盖章）：年月日
赔款收据以及责任解除书
本人/本公司兹确认同意接受亚太财产保险有限公司及其分支机构对上述赔案的处理结果，并同意下述赔款金额作为上述赔案的最终赔偿金额。
本人银行账户为：
账户名称：
银行账号：银行名称：
本人/本公司兹确认亚太财产保险有限公司及其分支机构将上述赔案的赔款划帐至本人上述账户，金额为人民币元。收到上述赔款后，本人/本公司将完全放弃及解除向亚太财产保险有限公司及其分支机构之任何索偿行动。
人身险理赔申请书
（含资料调阅授权书）
保险单号： 赔案号：
申请人姓名性别ຫໍສະໝຸດ 与出险人关系□本人□配偶□父母□子女□其他
证件类型
□身份证□其他
证件号码
证件有效期
国籍/地区
行业
职业
联系电话
常住地址
出险人姓名
性别
常住地址
证件类型
□身份证□其他
证件号码
证件有效期
国籍/地区
行业
职业
联系电话
提示：若出险人与申请人为同一人，则无需填写本栏。
【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，将会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条款件的，也会受到相应行政处罚（详见全国人大常委会《关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》第16、21条）。
【民事责任】故意或因重大过失未履如实告知义务，或者投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任；以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险公司对其虚报的部分不承担赔偿或给付保险金的责任（详见《保险法》第16、27条）。
事故经过：（包含事故时间、地点、原因及事故者现状等要素，可附页）
领款人
□申请人 □委托他人代领
领款方式
□现金 □支票 □银行转账
开户名称
开户银行
银行账号
理赔授权委托声明
现申请人委托（性别职业证件类型：□身份证□其他证件号码证件有效期联系电话常住地址）办理委托事项：□办理理赔手续（不包括领取保险金），□其它； 委托人与受托人关系。委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
权利人声明与授权：
太平洋公司理赔申请书
索赔申请人声明
本公司声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《反保险欺诈提示》
签章：
刑事责任进行保险欺诈犯罪活动，可能会受ห้องสมุดไป่ตู้拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。
保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。
行政责任进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚，保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。
人身意外伤害保险理赔给付申请书
保单号：出险人：
投保险种：申请人：
出险人身份证号：与申请人关系：
地址：申请日期：
申请给付事项：身故伤残残疾给付伤害医疗住院医疗
被保险人出险地点：
被保险人出险日期：
被保险人出险原因：
被保险人出险经过：
出险人出险结果：
申请人签名：年月日
反保险欺诈提示
诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：
太平洋保险理赔申请书 (2)
人身保险理赔申请书
报案号：
申请人： 申请人身份证号： 与被保险人关系： 联系地址： 联系电话： 短信通知移动电话： 被保险人： 被保险人身份证号： 保单号： 投保险种： 申请给付事项： ??身故给付 ?残疾给付 ?重大疾病 ?伤害医疗 ??住院医疗 ?返还保费 ?豁免保费 ?其他
保险金领取方式： ??现金 ?转账
户名： 开户行全称（具体到分理处）： 账号： （注：如果转入多个受益人账户，勾选“转账”后，请填写《保险金转账授权委托书》，此处无需填写账户信息） 被保险人出险日期： 被保险人出险地点： 被保险人出险原因： 被保险人出险经过： 被保险人目前状况： 如罹患疾病出险，请注明就诊时间： 初次就诊医院： 其他：是否投保有其他保险公司险种，或就本次事故向其他保险公司或单位索赔(如有，请注明公司名称及保单 号)。
理赔寿险申请书范文模板
理赔寿险申请书申请人：（姓名）性别：（性别）年龄：（年龄）身份证号码：（身份证号码）家庭住址：（家庭住址）联系电话：（联系电话）被保险人：（姓名）性别：（性别）年龄：（年龄）身份证号码：（身份证号码）保险单号：（保险单号）保险公司：（保险公司名称）客服电话：（客服电话）尊敬的保险公司：您好！我是（申请人姓名），（被保险人姓名）的亲属。
在此，我代表（被保险人姓名）向您提交一份寿险理赔申请书，希望能得到您的关注和支持。
一、保险事故情况（被保险人姓名）于（投保日期）购买了贵公司的一份寿险产品，保险期限为（保险期限）。
根据保险合同约定，保险期间内，若（被保险人姓名）因疾病或意外伤害导致身故，贵公司应按合同约定支付保险金。
不幸的是，（被保险人姓名）于（事故发生日期）突发（疾病名称），经抢救无效，于（死亡日期）不幸去世。
事故发生后，我们及时通知了贵公司，并按照要求提供了相关证明材料。
二、理赔申请依据1. 保险合同：，（被保险人姓名）与贵公司签订的保险合同。
2. 死亡证明书：，（被保险人姓名）的死亡证明书，证明（被保险人姓名）已去世。
3. 身份证件：，（被保险人姓名）的身份证复印件。
4. 医疗资料：，（被保险人姓名）的医疗病历、出院小结等。
5. 其他相关材料：，如（被保险人姓名）的户籍注销证明、丧葬证明等。
三、理赔请求根据保险合同约定，我们请求贵公司尽快审核并支付保险金，以缓解我们因（被保险人姓名）去世所带来的经济压力。
我们相信，贵公司会秉持公平、公正、公开的原则，为（被保险人姓名）的理赔案件给予高度重视。
在此，我们再次对贵公司表示感谢，期待您的回复。
如有任何需要补充的材料，我们会及时提供。
申请人：（申请人姓名）日期：（申请日期）注：以上为理赔寿险申请书模板，具体内容需根据实际情况进行修改。
在提交申请书时，请确保所提供的信息真实、完整，并按照保险公司要求提供相关证明材料。
太平洋保险理赔申请书范本
太平洋保险理赔申请书范本
尊敬的太平洋保险公司：
您好！我是贵公司的客户，保单号为xxxxxxxxxxxx，现因xxxx原因，特向您提交理赔申请，请您予以核实并尽快办理。
一、出险情况
1. 出险时间：xxxx年xx月xx日
2. 出险地点：xxxxxxxx
3. 出险原因：xxxxxxxx
4. 损失情况：xxxxxxxx
二、理赔资料
1. 保单原件及复印件
2. 事故证明文件：xxxxxxxx
3. 损失证明文件：xxxxxxxx
4. 费用清单：xxxxxxxx
5. 其他相关资料：xxxxxxxx
三、理赔金额
根据保险合同约定和实际损失情况，本人申请赔偿金额为人民币xxxx元整。
四、还款方式
1. 银行转账：请将赔偿款项转账至本人提供的银行账户（账户信息见附件）。
2. 现金支付：如不便转账，请您将赔偿款项以现金方式支付给我。
五、声明
1. 本人在出险后已及时向贵公司报案，并遵循保险条款规定，如实提供了出险情况及相关资料。
2. 本人在投保过程中，如实告知健康状况、职业等保险条款要求的信息，如有隐瞒或虚假陈述，本人愿意承担相应法律责任。
3. 本次理赔事宜如有任何争议，本人愿意协商解决；如协商无果，有权向法院提起诉讼。
六、联系方式
1. 联系人：xxxxxxxx
2. 联系电话：xxxxxxxx
3. 电子邮箱：xxxxxxxx
敬请贵公司尽快核实并办理理赔事宜，本人将积极配合贵公司的调查工作。
在此，本人对贵公司表示感谢！
此致
敬礼！
申请人：（签名）
xxxx年xx月xx日。
太平洋保险索赔申请书
太平洋保险索赔申请书
尊敬的太平洋保险公司：
本人姓名为（申请人姓名），保单号为（保单号码），特此向贵公司提出索赔申请。
详细情况如下：
一、索赔理由
（对被索赔事件进行详细概述，包括事故发生的时间、地点以及事故的经过。
详细描述损失或损害的性质和程度，以及事故的责任方（如有）等重要信息。
）
二、索赔金额计算
（列出索赔所需金额的详细计算，并附上相关证据和文件。
可以包括修理、医疗费用、财产损失等详细列示，并注明该索赔金额合理且符合保险合同约定。
若需要其他支持文件，请附上。
）
三、附加说明
（在此部分可以对索赔理由进行补充解释或提供其他相关信息。
例如，提供目击证人证明所描述的被索赔事件的发生，或附上相关专业评估报告等。
）
四、相关证明文件
（请在此附上有关索赔申请的所有相关文件副本，如医疗记录、报案单、警方报告、发票、照片等。
）
五、个人信息和联系方式
（请确保提供准确无误的个人信息和联系方式，以便保险公司与申请人取得联系并及时处理该索赔申请。
包括姓名、地址、手机号码、电子邮件地址等联系方式。
）
六、签字
（在此处填写索赔申请人的姓名和日期，并在此处签字。
）
以上为本人针对太平洋保险公司的索赔申请，如有需要，本人愿意配合贵公司进行进一步的调查和提供相关证据。
希望贵公司能够尽快受理并妥善处理此次索赔申请。
谢谢！
（申请人签名）
日期：。
人身险理赔申请书范本
人身险理赔申请书范本尊敬的保险公司：我是贵公司的客户，姓名XXX，性别XXX，身份证号码XXX，住址XXX。
在此，我向您提交我的人身险理赔申请，敬请予以审核。
一、保险合同基本情况1. 保险合同编号：XXX；2. 保险期间：XXX年XXX月XXX日至XXX年XXX月XXX日；3. 保险类型：XXX；4. 保险金额：XXX元；5. 投保人：XXX；6. 被保险人：XXX。
二、出险情况1. 出险时间：XXX年XXX月XXX日；2. 出险地点：XXX；3. 出险原因：XXX（请详细描述事故经过）；4. 出险结果：XXX（请详细描述受伤情况及治疗过程）。
三、理赔申请根据保险合同约定，我在此向贵公司申请理赔，请求支付以下赔偿金额：1. 医疗费用：XXX元；2. 误工费：XXX元；3. 护理费：XXX元；4. 交通费：XXX元；5. 精神损害抚慰金：XXX元；6. 其他费用：XXX元。
以上各项费用合计：XXX元。
四、理赔材料1. 保险合同副本；2. 身份证明复印件；3. 出险事故报告书及相关证明材料；4. 医疗费用清单、发票及相关病历资料；5. 误工证明、护理费证明、交通费证明等；6. 其他与理赔相关的证明材料。
五、承诺事项1. 我承诺所提供的材料真实、完整、有效，如有虚假陈述，愿承担相应法律责任；2. 我承诺在收到理赔款项后，不再就此次出险事项向贵公司提出任何额外要求；3. 我同意贵公司根据保险合同约定和法律法规规定，依法、依规处理本次理赔事项。
敬请贵公司尽快审核我的理赔申请，并根据保险合同约定支付相应赔偿金额。
如有需要，我愿意随时提供其他证明材料。
感谢贵公司对此事的关注和帮助。
此致敬礼！申请人：（签名）联系电话：XXX申请日期：XXX年XXX月XXX日。
太平洋保险理赔申请书
事故经过：_______________
申请人姓名
身份证号码
联系地址
联ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ电话
申请人身份
是否委托办理
□是 □否
与被受托人关系
开户行
转帐帐号
户主
申请人承诺：_______________本人在理赔申请书上所填写内容详尽确实；
申请人（签名）：_______________
编号:___________________
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太平洋保险理赔申请书
甲 方：____________________
乙 方：____________________
签订日期：____年____月____日
出险人姓名
性别
年龄
出生日期
身份证号码
医保卡号
出险日期
理赔项目
年 月 日
以上栏目由申请人填写
学校或社区意见：_______________
学校或社区签章：_______________
年 月 日
太平洋保险理赔申请书
太平洋保险理赔申请书
出险人姓名
性别
年龄
出生日期
身份证号码
医保卡号
出险日期
理赔项目
□门诊医疗□伤残□烧伤□身故
事故经过：
申请人姓名
身份证号码
联系地址
联系电话
申请户行
转帐帐号
户主
申请人承诺：本人在理赔申请书上所填写内容详尽确实；
申请人（签名）：
年月日
以上栏目由申请人填写
学校或社区意见：
学校或社区签章：
年月日
太平洋保险理赔申请书
人身保险理赔申请书
报案号：
申请人：申请人身份证号：与被保险人关系：
联系地址：联系电话：短信通知移动电话：
被保险人：被保险人身份证号：
保单号：投保险种：
申请给付事项：身故给付残疾给付重大疾病伤害医疗
住院医疗返还保费豁免保费其他
保险金领取方式：现金转账
户名：开户行全称（具体到分理处）：
账号：
（注：如果转入多个受益人账户，勾选“转账”后，请填写《保险金转账授权委托书》，此处无需填写账户信息）被保险人出险日期：
被保险人出险地点：
被保险人出险原因：
被保险人出险经过：
被保险人目前状况：
如罹患疾病出险，请注明就诊时间：
初次就诊医院：
其他：是否投保有其他保险公司险种，或就本次事故向其他保险公司或单位索赔( 如有，请注明公司名称及保单号)
授权与声明：
1、本人声明以上陈述均为事实，并无重大遗漏，可作为你公司理赔的依据。
2、本人授权任何医疗机构、社保或农保机构、保险公司、公安机关、疾病防治中心等有关机构以及一切熟
悉被保险人身体健康状况、相关事故的人士，均可将有关被保险人资料向中国太平洋人寿保险股份有限
公司如实提供。
3、本授权声明之影印本亦属有效。
4、本申请书提供的账户信息有误而导致的转账纠纷，由申请人负责。
注：申请人必须是受益人或其法定代理人。
申请人签名：
日期：
经办业务员：联系电话：。
人身保险理赔申请书
人身保险理赔申请书•相关推荐人身保险理赔申请书范文（精选5篇）在眼下市场经济活跃的社会，申请书使用的情况越来越多，我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。
为了让您在写申请书中更加简单方便，以下是小编帮大家整理的人身保险理赔申请书范文（精选5篇），希望对大家有所帮助。
人身保险理赔申请书1______保险公司：我叫_________，年龄___岁，所在学校____________ 。
20__年___月___日___时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费_________元，因我办理贵司保险，（保险单号____________，保险名____________ ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致敬礼！申请人 _______________年______月______日人身保险理赔申请书2______市医保中心：本人为城镇职工医疗保险的'参保人，于去年___月___日办理了参保手续，并按时缴费。
按照本市有关规定，本人应于___月开始享受医保住院统筹资格。
医疗保险报销申请书。
在医保卡领到手之前，本人因_________疾病，在____________医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。
后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。
此致敬礼！申请人 _______________年______月______日人身保险理赔申请书3北京______货运有限责任公司：20__年___月______日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘___（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。
设备于20______年___月___日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。
理赔申请书
人身保险理赔申请书
立案号： 申请人： 申请人联系电话： 被保险人： 保单号： 申请日期： 地址： 与申请人关系： 投保险种：
申请给付事项：
身故给付 住院医疗
残疾给付 返还保费 转账
重大疾病 豁免保费 其他
伤害医疗 其他
保险金领取方式： 户名： 账号： 被保险人出险日期： 被保险人出险地点： 被保险人出险原因： 被保险人出险经过：
现金
开户行全称（具体到分理处） ：
被保险人出险结果： 如罹患疾病出险，请注明就诊时间： 初次就诊医院： 其他：是否投保有其他保险公司险种，或就本次事故向其他保险公司或单位索赔(如有，请注明公司名称 及保单号)
授权与声明： 1、 本人声明以上陈述均为事实，并无重大遗漏，可作为你公司理赔的依据。
2、 本人授权任何医疗机构、保险公司、警署、派出所、疾病防治中心等有关机构以及一切熟悉被保险 人身体健康状况、相关事故的人士，均可将有关被保险人资料向中国太平洋人寿保险股份有限公司 如实提供。
3、 本授权书之影印本亦属有效。
4、 由保险金转账所发生的一切纠纷，由受益人负责。
注：申请人必须是被保险人本人、投保人(如被保险人为未成年人时)或受益人. 被保险人签字： 受益人/申请人签字： 年 备注： 受理人： 年 月 日 月 日
。
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1、 本人声明以上陈述均为事实，并无重大遗漏，可作为你公司理赔的依据。 2、 本人授权任何医疗机构、社保或农保机构、保险公司、公安机关、疾病防治中心等有关机构以及一切熟悉被保险人
身体健康状况、相关事故的人士，均可将有关被保险人资料向中国太平洋人寿保险股份有限公司如实提供。 3、 本授权声明之影印本亦属有效。 4、 本申请书提供的账户信息有误而导致的转账纠纷，由申请人负责。
申 联系地址 请 移动电话 人 信 法人单位名称 息 填 联系地址 写 代办理人姓名
证件类型
年
月 日至
年
月
日
邮编
座机 法人客户填写
组织机构代码
Email（选填） ▲法人代表
邮编
移动电话
证件号
▲证件有效期
年
月 日至
年
月
日
领 保险金领取方式 取 方 开户行□ 转账（请提以下信息） □ 支票银行
省
市
分行
□ 其他 支行
分理处
式户 名
账号
反保险欺诈告知书
诚信是保险合同基本原则,请您与我们一同杜绝以下骗取保险金的行为： 1、 故意虚构保险标的； 2、 对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度； 3、 编造未曾发生的保险事故； 4、 故意造成财产损失的保险事故； 5、 故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的。 涉嫌保险欺诈将承担以下责任： 【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴
人身保险理赔申请书
业务员姓名
联系电话
注：若本次理赔金额小于 10000 元，带“▲”部分可不填写
报案号
保险单号(可填多个 )
被 姓名
性别
保 证件类型
险 ▲证件有效期 人 信 联系地址 息 移动电话
出险原因 出
□意 外 □疾 病
险 出险时间
经 就诊医院
过 出险经过简述及结果：
出生日期 证件号
年 月 日 ▲国籍
请告知赔付方信息
□ 其他保险公司 (参保地/公司名称
)
与被保险人关系 姓名
□本人（此时申请人信息可不再填写） □指定受益人或其监护人
□法定继承人或其监护人
□其他
个人客户填写
(若申请人为多人的，请在此填写主申请人信息并附《多申请人信息表》)
性别
出生日期
年 月 日 ▲国籍
▲职业
证件类型
证件号
▲证件有效期
年
月
日至
年
月
邮编
座机 □身故给付
申请项目 □住院医疗
Email（选填） □重大疾病 □残疾给付 □住院补贴 □ 其他
年
月 日 出险地点
▲职业 日 □门诊医疗
事故者目前状态
□ 身故（身故日：
年月
□ 治疗中
□ 治疗结束
日） □ 失踪
□ 残疾
是否在其他保险公司参保 □是 （参保地/公司名称
）
□否
若本次事故已获得赔付， □ 社保/农合 □ 单位、肇事方或其他第三方
息 移动电话
证件号
年
月
日至
年
月
日
邮编
座机
Email（选填）
与申请人关系：□ 业务员 □ 亲属 □ 朋友 □其他
委托人声明：在办理以上理赔事务过程中，本人所指定的开户行、开户名、帐号以及受托人所作的相应文书及签字 皆代表本人的真实意思表示,如因本授权不实等原因引致的与本授权书有关的法律后果由本人承担全部责任。本授 权的有效期限到受托人办理完毕以上事务时止。
定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。 【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚。保险事故
的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。 【民事责任】保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。
全体申请人签名（章）： 注：申请人必须是受益人或其法定监护人。
日期 ：
授权委托书（若申请人委托他人办理请填写下面授权委托书）
本人现委托
先生/女士前往贵公司办理有关被保险人上述保险事故理赔申请事宜，并同意其代理权限
如下：□ 递交理赔申请及相关证明文件
□ 受领退回的申请材料
姓名
性别
年龄
国籍
职业
受 证件类型 托 证件有效期 人 信 联系地址
委托人（全体申请人）： 日期:
受托人: 日期 :
客服电话：95500 公司网址：