来访者预约登记表
心理健康教育及咨询中心来访者登记表【模板】
心理健康教育及咨询中心来访者登记表
本中心郑重承诺：尊重来访者个人隐私，对咨询内容予以严格保密（但如涉及到来访者本人或他人的生命安全除外）。
本人已经详细阅读《来访者须知》，对整个咨询流程已经了解，没有异议。
来访者签字：日期：
来访者须知
衷心的欢迎您选择专业咨询，感谢您对我们的信任。
为了使咨询工作能够更加顺利进行，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明，如果没有异议，请您在《心理健康教育及咨询中心来访者登记表》下方签字。
谢谢合作！
1.请您如实填写来访者登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成的后果，本中心不予承担责任。
2.每次咨询时间为50分钟。
咨询需要前提预约，如更改预约或其它情况的变动请提前24小时电话通知本中心，并与咨询师协商。
3.根据来访者具体情况，咨询师会制定最合理有效的咨询疗程和时间，一经确定，来访者请按时出席，对自己的心理健康保驾护航，也珍惜咨询师的精心劳动。
4.心理咨询工作中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料，均属专业机密信息，我们将为您绝对保密。
5.我们会严格遵守保密原则，在法律许可的范围内最大限度地为您保密，若心理咨询过程中，一旦发现您有危及自身和（或）他人安全的情况，
我们将采取必要措施，尽量防范意外事件的发生，必要时通知您的家人或有关部门或进行转介，或与其他心理咨询师进行磋商，但我们保证将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。
6.咨询期间如果遇紧急情况，请拨打本中心咨询电话：010-
7.开放咨询时间下午2：00—5：00（周一至周五）。
8.本中心保留本协议最终解释权。
中国石油大学（北京）心理健康教育及咨询中心。
来访预约登记表
登记日期：年月日（预约登记须提前一天以上）
来访日期
约定开始
参观时间
校内联系部门
及联系人
联系电话
来访者
所在单位
来访目的
参观重点
人数/规模
主要来宾
姓名
职务
单位及部门
1
2
3
……
校内陪同人员
讲解性质
□专业□科普□一般了解
参观人员及组织者守时要求
为有序组织开展实验室开放接待，参观人员及组织者需要守时。
提前作好规划，合理掌握上一环节时间安排，不随意提前或推迟参观。
特殊情况下，参观者迟到，实验室接待人员最多等待15分钟；迟到超过15分钟参观任务自动取
心理咨询预约登记表+评估
预约来访者登记表推荐/转介绍-填写来访者登记表（发生事件及起因栏不用填写），余需要填写-不涉及具体信息采集，从沟通角度建立关系-告知咨询师方便沟通的时间-来访者主动联系咨询师网络或其它渠道-填写来访者登记表-建立关系，完善登记表-约定来访者和咨询师都方便的时间-咨询师主动联系来访者注意：1.登记表给咨询师时需记录电话反馈的时间2.网络或其它渠道来访者完善登记表的过程中注意节奏的把控，比如对方现在状态不好，需要倾诉，咨询顾问扮演的就是倾听者，不要随意打断对方谈话，不要在不合适的时候生搬硬套地去提问采集信息；3.注意适当引导来访者按照登记表的需求完善信息4.发生事件及起因，以时间为顺序采集5.紧急联系人非常重要，留2个，如果采集信息时来访者不愿意暂缓，咨询师咨询时建立关系后再行获取发生事件及起因填写时间为顺序诱因持续时间（推算起始时间），加重时间（如3日前来访者感上述情况加重，开始出现...）目前状态：重点在于情绪，学习或工作，生活方面消极观念及自杀倾向（重点）：既往有没有，目前有没有模板：来访者2+月前因学习压力大等诱因开始出现心情低落，睡眠差，诉脑子里有一男两女与其对话，周围的物体也能与自己对话，情绪不好时更明显，伴思维迟钝，记忆力下降，注意力难以集中，有消极观念，有较为具体的自杀计划，无自杀行为史，于XX医院精神科就诊确诊为“抑郁症”，行药物治疗后病情有所好转，现来访者情绪基本稳定，偶有情绪波动，且伴随自残行为（用笔或铅笔刀划自己的手臂，伤口较浅）不愿去学校上学，请假在家休息。
消极观念及自杀史：消极观念：你在心情特别不好的时候有出现过活着没有意思，走极端的想法吗？如果有，强烈吗？自杀史：自杀离你遥远吗？在你以前心情特别不好的时候有做过极端的行为吗？抑郁症模板来访者诉1+年前开始因学习压力大，父母关系紧张等诱因开始出现心情低落，高兴不起来，不自主哭泣，伴随思维迟钝，记忆力下降，注意力难以集中，偶有头晕，头痛躯体不适，兴趣减退，食物欠佳，说吃饭只是为了续命，有消极观念，诉有点强烈，但可控，又诉自杀离自己不遥远。
心理咨询 来访者登记表
来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
编号：咨询师初诊接待记录表（首次）第（）次咨询记录表会谈接连作业表1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。
每次咨询____分钟，每周咨询___次。
4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用,由协议双方协商。
5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。
8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。
9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
(完整版)心理咨询来访者登记表
您好！首先感谢您对于我们的信任。
咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。
有效咨询的前提，必在于完善的了解信息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。
希望能帮到您。
心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：李洋（国家二级心理咨询师）附录（网络心理咨询必备）个人照片(至少4张，一张1寸免冠照片，3张生活照片)心理咨询相关内容告知“洛阳市阳光心理健康咨询中心”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿（或无偿）提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
三、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
四、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；五、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
六、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
七、本协议由“洛阳市阳光心理健康咨询中心”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
双方的责任、权利与义务：。
心理咨询来访者登记表(完整资料)
心理咨询来访者登记表(完整资料).doc感谢您信任我们的咨询中心。
我们特别聘请了优秀的心理咨询老师提供部分免费网络心理咨询服务。
为了让您获得更有效的咨询，同时也提高咨询老师网络咨询的效率，我们需要您尽可能详细地描述情况，并填写以下登记表。
我们会根据您的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。
希望我们能帮到您。
心理咨询来访者登记表以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：XXX（国家二级心理咨询师）姓名：民族：籍贯：性别：年龄：兴趣：出生日期：年级/状态：宗教：联系方式：电话。
微信。
QQ：是否主动咨询：既往病史：家庭情况：1.住址：省市/县2.寄住：省市/县3.紧急联系：A.是，求助者是独生B.否，求助者不是独生【请填“排行”】排行：父母婚姻状况：A.良好 B.一般 C.离婚 D.再婚家庭和谐程度：非常/很有些/居于有些/很/非常1.2.3.4.5.6.7.8.9称谓喜爱程度喜爱程度喜爱程度父亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱姓名年龄学历职业爱好个性特点联系方式手机、QQ、Email等）母亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱家庭情况21.2.3.4.5.6.7.8.9喜爱程度喜爱程度喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱喜爱程度喜爱程度喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱1.2.3.4.5.6.7.8.9①无咨询经历②有咨询经历（时间。
地点。
咨询师姓名：）来访原因——困惑或难以摆脱的问题：个人描述（主要详细描述）：家长/陪同者描述：咨询问题：当前问题或症状的程度：以下是格式错误的内容，已经删除：咨询申请表发生时间及起因问题分类：研究困难人际关系适应人格自我认知恋爱问题强迫抑郁情绪困扰睡眠焦虑个人发展其他____________个人描述：个人描述包括家庭影响和其他环境影响，以及近期发生的重大事件。
家庭影响包括与亲人关系、亲人陪伴时间、亲人期望、亲人沟通/互动、对亲人的印象，以及家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你。
心理咨询来访者登记表初诊接待修订稿
心理咨询来访者登记表初诊接待Document number【SA80SAB-SAA9SYT-SAATC-SA6UT-SA18】心理咨询来访者登记表——初诊接待*以下个人资料我们将严格为您保密！年月日编号接待教师：来访原因——困惑或难以摆脱的问题当前问题或症状的程度发生时间及家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（以前、现在）与亲人关系亲人陪伴时间亲人期望亲人沟通/互动对亲人的印象除了家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（驻地、学校、同伴；以前、现在）与他人关系他人陪伴时间他人期待他人沟通/互动对朋友的印象周围住地近三个月是否发生了对你有重大意义的事件积极消极附录：个人照片心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。
三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。
六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
心理咨询预约登记卡
学年学期编号：
为使咨询更有效率，节约您的时间，希望您在咨询前能详细提供如下材料，我们承诺进行严格保密！
预约咨询日期：年月日咨询ຫໍສະໝຸດ 间：年月日来访者姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
学院：班级：
来询问题（请在所属类型后面的□打√）
同伴关系□
学习压力□
个性问题□
个人发展□
适应困难□
家庭关系□
异性交往□
有□ 无□
结果：
预约员签字：
为了您的健康，请准时来咨询！
学习怠倦□
自我认知□
前途择业□
睡眠障碍□
经济问题□
恋爱问题□
考试焦虑□
情绪问题□
自我管理□
疾病困扰□
师生问题□
心身创伤□
其他问题□
自我问题或症状的程度：轻度□中度□重度□
求助方式：A、主动求助B、老师转介C、同学转介D、家长转介E、其他
咨询历史
以前有没有做过咨询，结果如何？
有□ 无□
结果：
心理测试
以前有没有做过心理测试，结果如何？
心理咨询来访者登记表——初诊接待
心理咨询来访者登记表
*以下个人资料我们将严格为您保密！年月日
编号：接待教师：
心理咨询协议
“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：
一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。
三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。
六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
来访者签字：心理咨询师签字：
年月日年月日
双方的责任、权利与义务：
来访者签字： 咨询师（名章）：
年 月 日
年 月 日。
心理咨询个案表来访者登记表之欧阳家百创编
欧阳家百（2021.03.07）下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
编号：1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2. 协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3. 咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。
每次咨询____分钟，每周咨询___次。
4. _____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用,由协议双方协商。
5. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6. 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。
8. 在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。
9. 如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
顾客预约登记表
预约项目
热玛吉 小气泡 美甲美睫 丰胸
√
美甲
√
美白补 水
√
其它
预约 美容师
lucky 小熊 Ann
预约 人数
1 1 1
今天日期 明天日期
2024/3/14 2024/3/15
预约登记负责人： 吴薇
预计完成 时间
预约方式
下次跟进 时间
备注
17:00 18:30 17:30
微信 电话 短信
2021/7/12 2021/7/13 2021/7/14
XX美容医院
贵宾总人数 新客户 1
3
老客户 2
序 号
贵宾 姓名
性别
年龄
贵宾 生日日期
联系电话
顾客 预约日期 类型 年 月 日
1 顾客1 男 2 顾客2 女
32 1989/2/11 180xxx2991 老 29 1992/7/1 178xxxx1912 新
2021/6/12 2021/6/12
3 顾客3 女 30 1991/10/10 155xxxx1102 老 2021/6/12
4
5
6
7
8
9
10
Байду номын сангаас
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
1、顾客需要提前2小时预约，以防美容师过于忙碌或休息无法及时为您服务。 2、顾客预约后，预约客服需电话与客户确认好时间和预约人数，并填写此表。 3、下次跟进时间需要提前一天电话提醒客户。
预约 时间
14:30 17:30 18:00
顾客预约登记表
心理咨询来访者登记表
来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
咨询师初诊接待记录表（首次）咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O咨询师对咨询过程的要点记录（A）本次咨询作业和下次咨询的计划（P）咨询师签字:第（）次咨询记录表本次会谈要点咨询师本次咨询的感触及内心活动会谈接连作业表1. 上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1—3句话）2. 上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3. 你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（ 1 —3句话）4. 这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1—3句话）5. 你想要将什么问题列入日程？（ 1 —3句话）6. 你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程，保证心理咨询的有效进行。
2. 协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3. 咨询时间从 _年___月—日起算，咨询地点______________ 。
每次咨询___ 分钟，每周咨询—次。
4. ____ 年 _____ 月____ 日收到来访者咨询预付款________ 元，可以咨询___ 次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用，由协议双方协商。
5. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6. 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间，该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知求询者。
8. 在心理咨询过程中，咨询师要为来访者的隐私保密，来访者在咨询过程中所叙述经历，体验,未经其本人同意，咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例，则需隐去来访者的个人信息。
心理咨询 来访者登记表
心理咨询来访者登记表来访者登记表请如实填写以下内容：编号：姓名：性别：年龄：职业：现住地：通讯地址：民族：籍贯：婚姻状况：来访原因（详细内容）：当前问题的历史：医疗及心理咨询史：日期时间：咨询师初诊接待记录表（首次）姓名：性别：年龄：编号：日期：来访者对其不适的主观描述（S）：咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O）：咨询师对咨询过程的要点记录（A）：本次咨询作业和下次咨询的计划（P）：咨询师签字：第（）次咨询记录表来访者姓名：日期：是否施测心理测验及其结果：本次咨询讨论主题：会谈次数编号：本次咨询师咨询目的：本次会谈要点：家庭作业：下次会谈计划主题：咨询师本次咨询的感触及内心活动：会谈接连作业表1.上个会谈讨论的重要问题及学到的内容（1-3句话）。
2.上个会谈中让你烦恼的事情及不愿讲的事情。
3.你这一周的心境如何？与其他周相比有何不同？（1-3句话）。
4.有无重要事情需要讨论？（1-3句话）。
5.你想要将什么问题列入下次会谈的日程？（1-3句话）6.你完成或未完成的家庭作业是什么？（咨询编号：）心理咨询协议1.本协议双方签署以规范心理咨询过程，保证有效进行。
2.咨询费用按咨询时间计算。
3.咨询时间从___年___月___日起算，地点为_________，每次咨询____分钟，每周咨询___次。
4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可咨询____次。
如中途退出咨询，已发生咨询每小时按_元收费，剩余费用可退。
特殊情况费用双方协商。
5.每次咨询或咨询后，来访者需预约下次咨询时间，准时到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6.如需改变或取消预约时间，需提前24小时通知，否则按标准收费。
7.XXX访者未取消预约时间且迟到，咨询师可不延长咨询时间，仍按标准收费。
咨询师如需改变或取消预约时间需提前24小时通知。
在心理咨询过程中，咨询师必须保护来访者的隐私。
未经来访者同意，咨询师不得公开或传播其在咨询过程中所述的经历和体验。
心理咨询个案表来访者登记表
来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
编号：咨询师初诊接待记录表（首次）第（）次咨询记录表会谈接连作业表1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2. 协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3. 咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。
每次咨询____分钟，每周咨询___次。
4. _____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用,由协议双方协商。
5. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6. 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。
8. 在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。
9. 如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
心理咨询预约表
来访者须知您好，欢迎您来到我们聿怀中学心理中心，感谢您对我们的信任。
为了使咨询工作能够更加顺利进行，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明，如果没有异议，请您在《聿怀中学心理咨询预约登记表》下方签字。
谢谢合作！1、请您如实填写来访者登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成预约失败等后果，本中心不予承担责任。
2、每次咨询时间约为50分钟，特殊情况下可以适当延长，请您提前做好时间安排。
咨询需要提前至少一天预约，如更改预约或有其它变动请提前通知本中心，并与咨询师协商。
3、您可以根据自己的实际需求选择咨询老师，如果无特殊要求，将由本中心将根据老师的时间安排为您指定咨询老师。
4、根据来访者具体情况，咨询师会制定最合理有效的咨询疗程，您可以提出自己的建议和意见并与咨询师共同商讨。
咨询方案一经确定，请按时出席，这既是为自己的心理健康保驾护航，也是对咨询师精心劳动的尊重和珍惜。
5、心理咨询不能一次就彻底解决问题或者取得很明显的效果，它必须是一个持续的过程，来访者须对心理咨询有足够的耐心与信心，这是心理咨询获得成功的关键。
5、不要期望咨询师为你“决策”什么：咨询师最终不会为你“做决定”，对此你要有所准备。
咨询师能做的是陪伴你渡过困难时期，帮助你澄清事实、分析利弊，开阔和转变思路，疏导不良情绪，使你发现自己的优势和潜能，让你更有能力自己解决问题。
6、心理咨询过程中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料，均属专业信息，我们将为您严格保密。
7、我们会严格遵守保密原则，在法律许可的范围内最大限度地为您保密，若心理咨询过程中，一旦发现您有危及自身和（或）他人安全的情况，我们将采取必要措施，尽量防范意外事件的发生，必要时会通知您的家人或有关部门或进行转介，或与其他心理咨询师进行磋商，但我们保证会将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。
8、心理咨询预约时间：上午：8：00-11：15，下午2：30-5：15（周一至周六上午）。
来访者预约表及协议书要点
来访者预约表(请填写下表并且发送到************************,所有信息都会遵照行业伦理得到严格保密)信息来源：网络搜索他人推荐网站链接博客其他心理咨询协议书（一式两份）尊敬的来访者：为了保护您的权益、提高咨询质量，请您仔细阅读下列事项，并签名确认您已知悉、认可和接纳本确认书所列的各项描述：1关于保密和例外情况1.1保密心理咨询工作中的有关信息，包括个案记录、测验资料、信件、录音、录像和其他资料，均属专业信息，在严格保密的情况下进行保存，避免在任何公众场合公开。
1.2保密例外1）经过来访者同意。
如来访者填写的“紧急情况下可联系的重要亲属”，属于部分保密例外对象，也就是说，治疗诊断、治疗计划等内容会在特殊情况下向来访者的重要他人透露。
这是得到来访者授权的。
2）法律规定的例外情况：在下列情况中，您的咨询师可以不经过您的同意或授权，使用或披露您的个人信息：①来访者的行为严重威胁到自己或他人健康或安全；②来访者正在遭受虐待；③来访者具有违反我国法律法规行为，咨询师作为公民不举报则可能被判定为违法犯罪时，来访者卷入司法或行政程序时。
④对个人隐私作严格技术处理后，不涉及具体人物的专业教学、研讨及论文撰写。
⑤来访者患有精神分裂症、心境障碍等严重精神疾病，自知力不完整，需要住院治疗时，治疗师会通知来访者的监护人有关来访者的诊断信息和严重程度信息；1.3录像录音1）咨询师录音、录像前会征求来访者意见，并签订相关协议；2）来访者对会谈过程录像、录音前，需要征求咨询师意见，录音、录像资料一般只用于来访者自身复习使用，不可用于其他用途，并须复制一份给咨询师存档。
2关于咨询时间和费用2.1 收费1）咨询收费标准为人民币________元/节，个人咨询的一般面谈时间是每节45分钟，15分钟为咨询师整理总结时间。
特殊情况（如创伤治疗、实境脱敏治疗等）的时间可以延长到2节以上，收费按照实际使用节数计算；2）咨询收费有可能会根据物价上涨水平和咨询师生活所需波动上涨，一般在涨价前1个月会通知来访者，近年来每年约涨价100元左右；3）咨询付费是为咨询师为来访者投入的时间和精力付费，并不是为保证咨询结果付费，即便咨询效果不佳或无效，来访者仍需付费。