早期乳腺癌规范化和个体化治疗

亚型 Luminal A型
临床病理特征 ER和或PR阳性 Her2阴性 Ki67低表达(<14%)
治疗 单纯内分泌治疗
注解 几乎不需要化疗，但要结合 淋巴结状态及其他危险因素 综合制定治疗策略
Luminal B型 (Her2-) Luminal B型 (Her2+) Her2+型 (非Luminal)
ER和或PR阳性 Her2阴性 Ki67高表达(>14%)
ER和或PR阳性 Ki67任何水平 Her2过表达或扩增 Her2过表达或扩增 ER和PR缺失
内分泌治疗 ±细胞毒治疗 细胞毒治疗 +内分泌治疗 +抗Her2治疗 细胞毒治疗 +抗Her2治疗 细胞毒治疗
对患者是否选用化疗及选择 化疗具体方案，可能取决于 内分泌受体表达水平、危险度 和患者意愿

禁忌证
◦ 妊娠早期女性：妊娠中期女性患者，应慎重选择化疗 ◦ 年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国癌症杂志 2011; 21(5):418-420.

辅助化疗方案的制定应综合考虑肿瘤的临床病理学 特征、患者方面的因素和患者的意愿以及化疗可能 的获益和由之带来的毒性等
治疗方法的选择 内分泌治疗 抗Her-2治疗 化疗 Her-2阳性 (联合抗Her-2治疗) 三阴性 ER(+)、 Her-2(-) (联合内分泌治疗)
指征 据ASCO/CAP指南 >1%肿瘤细胞的ER染色b
说明 ER(-)但PR(+)可能是个假象 可应用临床试验中的定义
ASCO/CAP Her-2(+)(IHC>Baidu Nhomakorabea0%完整的 强染色或FISH>2.2+)b
− 1988分期系统中更多的 IIa和IIb期患者在2003 分期系统中被分入更高 期别 − 高危患者从II期组中被 去除 − III期组中预后良好肿瘤 患者的比例增加 − 结果：2003分期系统中 IIa/IIIa期患者的分期 特异性总生存率高于 1988分期系统中期别相 同的患者
分 期 I Ia
HER2阴性
化疗
HER2阳性
内分泌治疗 +曲妥珠单抗 +化疗
Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2007; 18:1133-1144.
危险度
判别要点
转移淋巴结 其他 同时具备以下6条：标本中病灶大小(pT)2cm；分级1级a；瘤 周脉管未见肿瘤侵犯b；ER和(或)PR表达；Her-2/neu基因没 有过度表达或扩增c；年龄35岁 以下6条至少具备1条：标本中病灶大小(pT)>2cm；分级2-3 级；有瘤周脉管肿瘤侵犯；ER和PR缺失；Her-2基因过度表 达或扩增；或年龄<35岁 未见Her-2过度表达和扩增且ER和(或)PR表达 Her-2过度表达或扩增或ER和PR缺失
饮食因素：脂肪饮食 电离辐射 不良生活习惯：吸烟、饮酒等，但尚不肯定 病毒感染：小鼠乳腺肿瘤病毒 (MMTV) 其他：如增加催乳素分泌的药物 (利血平、甲基多 巴等)
肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版.

遗传基因突变
◦ BRCA1、BRCA2

抑癌基因突变、缺失
◦ P53、PTEN、CDH1基因突变，11、17号染色体上的抑癌基因缺失
中危 淋巴结阴性至少具备以下特征中一项
●pT>2cm ●病理分级为2-3级 ●有肿瘤周边血管侵犯 ●HER2/neu过表达或扩增 ●年龄<35岁
淋巴结阳性(1-3个淋巴结受累)和无HER2/neu过表达或扩增 高危 淋巴结阳性(1-3个淋巴结受累)和HER2/neu过表达或扩增 淋巴结阳性(4个或4个以上淋巴结受累)
低度 阴性 中度
1-3个阳性
高度
a:
4个阳性
组织学分级/核分级; b: 瘤周脉管侵犯存在争议，它只影响腋淋巴结阴性的患者的危险度分级； 但并不影响淋巴结阳性者的分级; c: Her-2 的测定必须是经由严格质量把关的免疫组化或FISH 法、CISH 法
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国癌症杂志 2011; 21(5):418-420.
对该型目前无证据显示 可以去除细胞毒治疗 对非常低危(如pT1a和淋巴结 阴性)患者可考虑不用辅助治疗
TNBC型 (导管)
ER和PR缺失 Her2阴性
Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2011; 22:1736-1747.
乳腺癌70基因检测：2002年Nature


70个基因与既往未接受辅助治疗的淋巴结阴性乳腺癌患者的不良预后密切相 关 利用基因检测指导辅助化疗似乎更精确有效
1988年分期系统 10年 OS 53 75 15年 OS 44 67
2003年分期系统 10年 OS 76 81 15年 OS 62 72 p
<0.0001 NS
Ib
II
58
45
45
33
70
50
52
40
0.0026
0.077
IIa
IIb IIc IV
45
42
34
28
59
36 36
49
18 28
<0.0001
Brase JC, et al. Clin Cancer Res 2010; 16(8):2391-2401.
许多患者属于不确定是否应接受化疗的类型，内分泌敏感性高的患者同 样可考虑化疗 — 如果为高危
内分泌治疗 高度敏感 内分泌治疗 (根据危险度 考虑增加化疗) 内分泌治疗 +曲妥珠单抗 +化疗 内分泌治疗 敏感性不确定 内分泌治疗 (根据危险度 考虑增加化疗) 内分泌治疗 +曲妥珠单抗 +化疗 内分泌治疗 不敏感

癌基因异常高表达
◦ C-erB-2基因、c-myc基因扩增，cyclinD高表达，端粒酶活性增高。

基因多态性
◦ 11、13号染色体位点的微卫星不稳定性 ◦ 芳香化酶基因CYP17、CYP19等基因多态性
肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版.

AJCC 1988 vs. AJCC 2003
化疗联合内分泌治疗的 相对适应症
临床病理因素 ER和PR 病理分级 增殖 淋巴结 瘤周脉管侵犯 ER和PR低表达 3级 高1 ≥4个淋巴结转移 有瘤周脉管侵犯
不影响治疗 手段选择的因素
ER和PR低表达 2级 中1 1~3个淋巴结转移
单独应用内分泌治疗的 相对适应症
ER和PR高表达 1级 低1 淋巴结阴性 无瘤周脉管侵犯
规划化的 辅助治疗
辅助化疗的选择，应着眼与观察长期疗效 依据循证医学证据，避免主观臆断 乳腺癌术后复发风险分组表可供全面评估手术以后 的复发风险高低，是制定全身辅助治疗方案的重要 依据

年龄
◦ 发病率随年龄增长而上升，月经初潮前及20随前少见 ◦ 20岁后发病率迅速上升，45-50岁较高，50岁第一高峰，70岁第二高峰
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国癌症杂志 2011; 21(5):418-420.

根据患者情况和每个研究的背景合理选择化疗方案
可选择方案
淋巴结阳性 淋巴结阴性、 激素依赖性 淋巴结阴性的 三阴性 Her2阳性
AC T、FEC×3T×3、TAC或密集AC密集紫杉醇 AC/EC或TC
FAC/FEC或ACT

遗传因素：乳腺癌家族史 内分泌因素：暴露于高雌激素内环境时间相关
◦ 月经初潮年龄和绝经年龄的影响 ◦ 生育因素 ◦ 哺乳因素



乳腺的良性疾病病史 肥胖：体重增加可能是绝经后妇女发生乳腺癌的重要危险因素 其他：机体的细胞免疫功能低下
肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版.



pT肿瘤大小 患者意愿
多基因检测 基因指纹b
>5cm 积极应用各种治疗手段
高分
2.1~5cm
≤2cm 避免化疗相关的不良反应
中分
低分
1：传统的检测增殖的指标为Ki67(如：低表达，≤15%；中度表达，16%~30%；高表达，>30%)以及病理有关又丝分裂
频率的描述；b：专家组建议多基因检测如果可行，可于传统指标无法确定时，决定是否加用化疗；ER：雌激素受体； PR：孕激素受体；pT：病理学肿瘤大小(如：肿块浸润部分大小)
van 't Veer LJ, et al. Nature 2002; 415(6871):530-536.
乳腺癌基因检测—70基因
乳腺癌21基因检测 (Oncotype DX)：FDA批准 21基因包括可影响肿瘤侵袭、生长及对雌激素敏感的16个基因，以 及作为内参照的5个“管家基因” 以0～100分计算并评价复发分析 目前NCCN推荐21基因RS用于检测ER阳性、Her2阴性、淋巴结阴性 乳腺癌患者的化疗获益
曲妥珠单抗与化疗同时应用 或在化疗后序贯应用b 大多数患者适用化疗b。c 根据复发危险度而异b
ER强阳性和Her-2(+)患者应用 内分泌治疗和抗Her-2治疗而不用 辅助化疗是合理的，但无客观证据 无其他选择；大多数是高危的 参见下表
1：多数的因素是连续的，但在某个方面需要做出是否接受治疗的决定；b：<1cm的肿块但并无腋窝淋巴结侵犯和其他促进转
Paik S, et al. N Engl J Med 2004; 351(27):2817-2826.
NS
18
18
OS=总生存期；NS=无显著差异
Woodward WA, et al. J Clin Oncol 2003; 21:3244-3248.
AJCC Cancer staging manual 7th Edition p14.
低危
淋巴结阴性且
●pT2cm ●病理分级为1级 ●未侵犯肿瘤周边血管 ●无HER2/neu过表达或扩增 ●年龄35岁
风险 获益
行免疫组化检测时，应该常规包括ER、PR、Her-2和Ki67
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国癌症杂志 2011; 21(5):418-420.
个体化 辅助治疗
高度异质性疾病，简单分类局限性大
分子生物学研究结果，提供更有利证据
年份
作者
分类方法 cDNA微阵列研究区分出相关基因的亚组: 管腔A型Luminal A 管腔B型Luminal B 基底样型 Her2+/ER管腔型分为： Luminal A LuminalB/C Her2过表达型细分: pure-Her2(基底细胞标志物均阴性) basal-Her2(基底细胞标志物均阳性) IHC代替GEP进行分子分型，6种抗体组合： ER、PR、Her2、CK5/6、EGFR、Ki67
Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2007; 18:1133-1144.
乳腺癌特定无远处转移率
1.0 0.8 0.6 ERBB2阳性 (n=26)
ERBB2阴性 (n=168)
0.4
0.2 0.0 0 所有患者 (N=194) P=0.032 1 2 时间 (年) 3 4 5
2000年
Perou等
2003年
Sorlie等
2008年 之后 2011年
Liu等
12th St. Gallen 共识
采用Cheang等的4种标记IHC进行近似分子分型 ER、PR、Her2、Ki67 特称为“临床病理分类”
Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2011; 22:1736-1747.
ACTH或TCH
本PPT包含国内还未批准的适应症使用的学术信息，仅为咨询方提供专业性的医学支持，其目的是提供相关临床数据，为您的治疗方案提供相应 的依据。此信息并非试图提倡药品包装说明书以外的适应症，剂量或其它信息。 NCCN乳腺癌临床实践指南(中国版)2011年 第一版

适应证
◦ ◦ ◦ ◦ ◦ 肿瘤>2cm 淋巴结阳性 激素受体阴性 Her-2阳性 组织学分级为3级
移的因素（入脉管侵犯）的患者可能并不需要辅助全身治疗，但激素敏感性的肿瘤应考虑内分泌治疗；c：骼样癌、大汗腺癌 和腺样囊性癌也为三阴性乳腺癌，但较其他三阴性乳腺癌的预后好；ER：雌激素受体；PR：孕激素受体；ASCO：美国临 床肿瘤委员会；CAP： 美国病理学院；IHC：免疫组织化学。
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国癌症杂志 2011; 21(5):418-420.
乳腺癌分子分型
Perou,et.al, Nature 2000:747-752.
1.0
0.8 概率 0.6 0.4 0.2 0.0
P<0.01 Luminal A Luminal B 基底样 ERBB2+
0
24
48
72
96
100
144
168
192
至远处转移时间 (月)
Sorlie T, et al. Proc Natl Acad Sci U S A 2003; 100(14):8418-8423.