【实用】腰椎间盘突出症-诊疗规范
疼痛科常见疾病诊疗规范
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，通系电1，力过根保管据护线生高0不产中仅工资2艺料22高试2可中卷以资配解料置决试技吊卷术顶要是层求指配，机置对组不电在规气进范设行高备继中进电资行保料空护试载高卷与中问带资题负料2荷试2，下卷而高总且中体可资配保料置障试时2卷，32调需3各控要类试在管验最路；大习对限题设度到备内位进来。行确在调保管整机路使组敷其高设在中过正资程常料1工试中况卷，下安要与全加过，强度并看工且25作尽52下可22都能护可地1关以缩于正小管常故路工障高作高中；中资对资料于料试继试卷电卷连保破接护坏管进范口行围处整，理核或高对者中定对资值某料，些试审异卷核常弯与高扁校中度对资固图料定纸试盒，卷位编工置写况.复进保杂行护设自层备动防与处腐装理跨置，接高尤地中其线资要弯料避曲试免半卷错径调误标试高方中等案资，，料要编试求5写、卷技重电保术要气护交设设装底备备置。4高调、动管中试电作线资高气，敷料中课并设3试资件且、技卷料中拒管术试试调绝路中验卷试动敷包方技作设含案术，技线以来术槽及避、系免管统不架启必等动要多方高项案中方；资式对料，整试为套卷解启突决动然高过停中程机语中。文高因电中此气资，课料电件试力中卷高管电中壁气资薄设料、备试接进卷口行保不调护严试装等工置问作调题并试，且技合进术理行，利过要用关求管运电线行力敷高保设中护技资装术料置。试做线卷到缆技准敷术确设指灵原导活则。。：对对在于于分调差线试动盒过保处程护，中装当高置不中高同资中电料资压试料回卷试路技卷交术调叉问试时题技，，术应作是采为指用调发金试电属人机隔员一板，变进需压行要器隔在组开事在处前发理掌生；握内同图部一纸故线资障槽料时内、，设需强备要电制进回造行路厂外须家部同出电时具源切高高断中中习资资题料料电试试源卷卷，试切线验除缆报从敷告而设与采完相用毕关高，技中要术资进资料行料试检，卷查并主和且要检了保测解护处现装理场置。设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
腰椎间盘突出症诊疗规范
腰椎间盘突出症诊疗规范【解剖】椎间盘由纤维环、髓核及透明软骨板组成：①纤维环。
由纤维软组织组成，纤维排列成同心的环层，环的纤维在椎体间斜行，每一环层的纤维与其邻层纤维的斜行方向相反，交叉成角，这样有利于脊柱能在各方向都有较大范围的活动，但同时又限制了脊柱的过度旋转。
接近中央的纤维环板层，由软骨板起始向外斜行，绕过髓损又向中心而止于对侧的软骨板，使髓核呈椭圆形。
最外层的纤维与前、后纵韧带相融合。
纤维环的周边部纤维，越过软骨板的边缘进入椎体的骨质内称为Ｓｈａrｐｅｙ纤维。
深部纤维止于椎间盘两端的软骨板。
因此椎间盘与椎体连结坚固，在正常情况下不可能有滑动，纤维环前厚后薄，前方还有坚强宽阔的前纵韧带加强，但后纵韧带较薄弱。
②髓核。
为胶样物质，含水量可达８０％。
但随年龄而减少。
新生儿占８８％，成年人期为７０％而逐步为纤维组织所代替，故成年人髓核与纤维环无明确的分界。
髓核不在椎间盘的中央而偏于椎间盘的后方。
③透明软骨板，与椎体高度的增长有关，它有防止髓核突入椎体松质骨的作用，椎间盘除了上述的连结作用外更重要的是有吸收震荡作用以及使脊柱有弹性。
但髓核因含有大量水分而不能被压缩，在脊柱活动时髓核在纤维环内变形及有极少许移动。
椎间盘即使在不负重的情况下也是承受压力的，这是由于椎间韧带和纤维环所施与的，在平卧时腰部髓核大约受到１３.5ｋg压力，直立时则为１３.5kg加上其平面上躯干重量的总和。
在身体活动或负重时，压力可达数百公斤。
髓核还具有一定的渗透能力，在白天由于劳动或体重压力使髓核内液体外渗，夜间平卧后液体又渗入髓核，所以人在清晨起床时要比睡前高１.２５cm左右。
椎间盘在胎儿期有血供，但营养血管在８个月时就开始闭塞，到２０岁时已完全闭塞，椎间盘的营养主要依赖椎体血管和组织液渗透，这也可能是椎间盘易发生退行性变的原因。
病理说明【病理生理】椎间盘在出生后继续发育，大约至２０岁达顶峰，以后逐渐开始退行性变，髓核逐渐为纤维组织和软骨细胞所代替，液体含量逐渐减少。
中医腰椎间盘突出症患者的诊疗规范
中医腰椎间盘突出症患者的诊疗规范一、临床表现腰椎间盘突出症是因为椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所致以腰腿痛为主要表现的一种综合征。
属中医学“痹症”范畴，主要是由于风寒湿邪阻滞经络，寒湿之邪属阴，性寒冷而凝滞，致使经络气血闭阻不通。
临床上主要以腰痛、下肢放射痛、麻木为主要症状。
二、治疗方法1.穴位刺血拔罐【主穴】肾俞、大肠俞、膀胱俞、阿是穴、患侧阳陵泉、丰隆、环跳、承筋、委中、承山。
每次选3〜4个穴。
【操作】穴位皮肤用75%乙醇消毒后，用梅花针中度手法叩击消毒部位5分钟，至微有血珠渗出，然后用闪火法拔罐,使每个穴位出血2~4mlo每隔3天1次，21天后观察疗效。
起罐时手法要轻缓，起罐后用消毒棉球擦去皮肤表面血液，局部用75%乙醇消毒，并注意局部皮肤保持清洁，以防感染。
2.穴位注射【主穴】患侧气海俞、大肠俞、关元俞。
【操作】患者取俯卧位，两腿伸直，充分暴露腰部月俞穴，用酒精棉球或碘伏液常规消毒穴位后，用20ml注射器带7号腰穿针吸取亚甲蓝注射液ImI(IOmg),利多卡因10m(0.2g),以90°垂直刺入大肠俞L5寸，提插捻转有酸麻胀感后回抽无血,再将药液3ml缓慢注入穴位,继而将针缓慢退至皮下，针尖斜向上45。
指向气海俞，进针约2.5寸有酸麻胀感后回抽无回血，缓慢注入药液3ml,继而将针缓慢退至皮下，针尖斜向下45°指向关元俞，进针约2.5寸有酸麻胀感后，回抽无回血，缓慢注入药液3ml。
注入药液后患者俯卧休息15~30分钟。
其他部位痛点以上述药液配比方式配药后行局部阿是穴穴位注射治疗。
3.耳穴压豆【主穴】腰椎、肾、神门、皮质下、肾上腺、内分泌、枕。
【操作】每次取3~5个耳穴行耳穴压丸进行治疗。
每日1次，10次为1个疗程。
4.推拿疗法【操作】患者取俯卧位，首先采用攘、推、擦、弹、拨等手法作用于腰部、臀部及下肢，重点是胆经和膀胱经循行路线；然后用拇指按揉或一指禅作用于病变相应节段的夹脊穴、腰阳关、十七椎、委中，手法要求深透。
腰椎间盘突出症诊疗规范
腰椎间盘突出症诊疗规范一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）”。
（1）、有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。
大部分患者在发病前有慢性腰痛史；（2）、常发生于青壮年。
（3）、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、．喷嚏）时疼痛加重。
（4）、脊柱侧弯，腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
．（5）、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。
直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腿反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。
（6）、X线摄片检六：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。
CT检查可显示椎问盘突出的部位及程度。
2、西医诊断标准：参照《新编实用骨科学》第二版（陶天遵主编，军事医学科学出版社，2008年）。
1．腿痛合并腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛。
2．或有按神经分布区域的皮肤感觉障碍。
3．直腿抬高较正常减少50％，兼或有好腿抬高试验阳性，作弓弦试验即腘窝区域指压胫神经引起肢体的远近两端的放射痛。
4．出现四种神经体征中的两种征象（肌肉萎缩、运动无力、感觉减退和放射减弱）。
5．与临床检查一致水平的影像学检查发现，包括椎管造影，ＣＴ检查或ＭＲＩ检查等。
（三）证候诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）中医证候分类：1、血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。
舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。
2、寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉．舌质淡，舌白或腻，脉沉紧或濡缓：3、湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。
苔黄腻，脉濡数或弦数。
4、肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。
偏阳虚考面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。
腰椎间盘突出症诊疗规范
腰椎间盘突出症（LIDP）诊疗常规一、概述腰椎间盘突出症指始发于椎间盘的损伤、破裂、突出或退行性病变的基础上，产生椎间盘和相应椎间关节及其附属组织一系列的病理变化，引起腰痛伴下肢放射性疼痛的临床症候群。
本病应属祖国医学“腰痛”、“痹证”、“痿证”的范畴。
该病好发于25－50岁青壮年，广泛存在于各行各业中，以劳动强度较大的或长期处于坐位工作的人员多见，病因为外伤、负重、震动、不良体位、脊柱畸形等导致椎间盘退行性变，诱发腰椎间盘突出。
临床上常以L4－5、L5-S1椎间盘突出最为常见。
突出的腰椎间盘刺激神经根及其周围硬膜囊，静脉丛等导致组织缺血、缺氧而发生无菌性炎症，反射或水肿，粘连而出现腰痛、下肢放射痛、下肢感觉及运动功能减弱。
二、临床表现1、腰痛半数以上患者先腰痛后腿痛，腰背痛为椎间盘突出刺激外层纤维环和后纵韧带中的窦椎神经纤维所致。
该神经由2/3交感神经和1/3躯体神经组成，持续数天到数年不等，部位在下腰背部和腰骶部，表现为起病缓慢的腰背区局限或广泛的钝痛，活动时加重，休息后可减轻。
2、坐骨神经痛大多数突出部位在L4-5和L5-S1椎间隙，故患者多有坐骨神经痛，部位由腰骶部，臀后部，大腿后外侧，到小腿外侧和足跟，足背部，是神经性放射痛。
患者常被迫屈髋屈膝位以减轻疼痛症状，因此站立位较坐位时严重。
多数患者不能长距离步行，但骑车远行无困难，当咳嗽、排便等腹压增加时，则诱发和加重坐神经痛。
病史较长者有少数患者因交感神经受刺激引起牵涉痛可产生腹股沟区痛。
3、下腹部痛和大腿前侧痛在高位椎间盘突出症，L2、3、4神经根受累时，出现神经根支配区的下腹部，腹沟区或大腿前内侧疼痛。
4、麻木当椎间盘突出刺激本体感觉和触觉纤维，引起肢体麻木感而不出现下肢疼痛，麻木感觉区按受累神经区域皮节分布。
5、间歇性跛行患者随行走距离增多可引起腰背痛和不适，同时感患肢疼痛和麻木加重，出现症状的早晚可因行走距离不等，当取蹲位或坐位休息短暂时间后，症状减轻，再行走后症状再出现。
腰椎间盘突出症诊疗规范
腰椎间盘突出症诊疗规范
【诊断标准】
1．多见于青壮年患者，有下肢放射性疼痛。
2．临床表现
（1）下腰痛。
（2）神经根压迫症状下肢放射痛、麻木；直腿抬高试验多为阳性。
（3）感觉、肌力、功能障碍。
（4）腱反射改变。
3．X线片间隙变化，侧弯，主要用于鉴别。
4．CT，MRI，椎管造影，CTM突出物高度﹥椎管矢状径的1/3。
5．选择性神经根造影。
6．肌电图大P波或纤颤电位。
【治疗原则】
1．非手术治疗：卧床休息，消炎止痛药。
2．手术治疗：
（1）椎板扩大开窗减压，髓核摘除术。
（2）腰间盘镜下髓核摘除术。
（3）椎板减压，间盘切除，内固定植骨融合术：用于伴有明显椎间不稳定患者。
腰椎间盘突出症的康复诊疗规范
腰椎间盘突出症的康复诊疗规范一、住院标准经急性临床药物和/或手术治疗一段时间（根据病情轻重一般2-4周）后，生命体征相对稳定，并有腰部疼痛、活动功能障碍以及神经功能障碍（如马尾神经受压），或出现严重的并发征，影响日常生活、不能自理以及回归家庭、社会，并符合下列条件：1.未经手术者，腰部活动障碍明显，神经功能障碍无进行性加重，不需手术治疗；2.经手术治疗后，神经功能障碍缓解，但腰部疼痛、腰部活动障碍，不能自理，不需要继续手术治疗；3.无重要脏器严重功能障碍；二、康复住院时限住院康复治疗一般不超过3个月。
如已到出院时间，仍有康复治疗价值者，或仍有需要住院治疗的并发征，经申请批准后可以继续住院治疗。
三、临床检查规范（一）常规检查1.三大检查常规。
2.常规血液生化检查，尿细菌检查。
3.心电图检查、腹部B超检查。
4.腰椎正侧位片及相关部位X线检查。
5.梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。
6.神经电生理检查（含运动诱发电位）检查。
7.心、肺功能检查。
（二）选择性检查（有适应征并经副主任医师以上医师批准）1.腰椎CT或MRI适应征：腰椎间盘突出征明确，需进一步为了明确脊髓受压的情况，确定是否手术治疗以及对于预后、康复的指导。
2.肌电图检查适应征：对于神经受压患者，有利于诊断神经损害的程度；3.心肺功能检查适应征：老年患者，观察心肺功能的情况，指导康复治疗；四、临床治疗规范（一）临床常规治疗1.非手术治疗：制动、局部保暖、临床药物活血、止痛等治疗以及封闭、牵引等。
2.手术治疗：神经根压迫明显者，行椎间盘摘除术；3.对征支持治疗。
4.中医中药治疗等。
（二）常见并发征处理1.肌痉挛：去除诱因，抗痉挛药物应用、神经肌肉阻滞术，必要时外科手术治疗等。
2.疼痛：消炎镇痛药物应用、神经肌肉阻滞术，必要时外科手术治疗等。
3.肌萎缩：患肢主被动活动，营养药物穴位注射等；4.骨质疏松：药物治疗、运动治疗等。
5.继发性外伤：双膝关节过度负重，导致损伤等，药物、性辅助器具应用等。
腰椎间盘突出症 诊疗规范
腰椎间盘突出症诊疗规范腰椎间盘突出症：指始发于椎间盘的损伤、破裂、突出或退行性病变的基础上，产生椎间盘和相应椎间关节及其附属组织的病理变化，而引起腰伴下肢放射性疼痛的临床症候群。
好发于30-50岁的体力劳动者或平时缺乏锻炼者。
为中医“腰痛”“腰腿痛”“痹证”“痿症”范畴。
【病因病机】： 1.风寒湿邪 2.慢性劳损、肾气亏虚：3.外伤4.气滞血瘀、经脉不通【病理变化】：1.脊柱的退变。
2.椎间小关节的退变。
3.肌肉、韧带附着点的退变。
【病理分型】：膨出型、脱出型、突出型。
椎间盘：正常椎间盘无退变，所有椎间盘组织均在椎间盘内。
椎间盘膨出：椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围，椎间盘组织没有呈局限性突出。
椎间盘突出：椎间盘组织局限性移位超过椎间隙。
移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。
椎间盘脱出：移位椎间盘组织的直径大于基底连续部，并移向于椎间隙之外。
脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘间隙，并通过此裂隙位于椎管内。
1、后外侧方突出型：支持，因此是腰椎间盘突出最常见的部位。
临床上最为多见，约占80%左右。
2、中央突出型：3、椎间孔内突出：指髓核向后经后方的纤维环及后纵韧带突入椎管，进入椎间孔内，容易漏诊，但所幸其发生率低，仅1%左右。
【临床表现】：一、症状：1.腰痛及坐骨神经痛：沿坐骨神经走行方向的放射性疼痛。
①、根性放射痛。
②、疼痛与腹压有关。
③、疼痛与活动、体位有明显关系。
2.下肢麻木及异常感觉：神经分布区麻木、冰凉、灼热等异常感觉。
3.步行困难：跛行。
患肢不能正常迈步及负重，常需扶拐行走。
4.排尿不尽及性功能改变：压迫马尾神经所致。
5.功能受限：保护性腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限。
二、体征：腰部及脊柱体征：1.脊柱侧弯 2.腰椎曲度改变 3.脊柱活动受限 4.压痛点神经根体征：1.直腿抬高试验阳性 2.抬头屈颈试验 3.神经根支配区感觉障碍 4.运动障碍 5.膝、跟腱反射减弱或消失影像学：X线：①、腰椎外形改变：侧弯畸形、生理前凸减少或消失、严重可后凸。
腰椎间盘突出症康复诊疗规范
腰椎间盘突出症康复诊疗规范腰椎间盘突出症是因腰椎椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫腰脊神经根、马尾神经所表现的一种综合征。
腰椎间盘突出症中以1.4/5、1.5/S1间隙发病率最高。
【诊断要点】（一）症状：腰痛伴有坐骨神经痛及麻木，主要表现在下腰部牵涉性痛，有时亦影响到臀部。
大多数患者有坐骨神经疼痛及麻木。
少部分患者有马尾神经受压症状,表现为大小便障碍、鞍区感觉异常。
咳嗽、活动及久站时加重，卧床后减轻。
（二）体征：1 .腰部活动受限，以前屈受限最明显。
腰部有压痛及舐棘肌痉挛。
2 .直腿抬高试验阳性，或出现加强试验阳性。
（直腿抬高小于60度以内出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性；在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待反射痛消失，再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现反射痛称为加强试验阳性。
）3 .神经系统表现（1）感觉异常：80%患者有感觉异常，先为感觉过敏，后为感觉迟钝或消失。
腰4神经根受压者可出现大腿和小腿内侧感觉障碍，腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；舐1神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。
但另有较大髓核突出者，可压迫下一节段神经根，而出现双节段神经根受压损害的征象。
（2）肌力下降：腰5神经根受累时，踝及拇趾背伸力下降；舐1神经根受累，趾及足跖屈力减弱。
（3）反射异常：膝反射减弱或消失表示1.4神经根受压；跟腱反射减弱或消失表示Sl神经根受压；马尾神经受压，则出现肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。
（三）特殊检查1. X线平片：了解腰椎曲度、腰椎间隙的宽窄、腰椎有无畸形、骨质有无破坏、骨质增生的部位。
2. CT和MRI：CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等。
MRl 更清晰、全面地观察到突出髓核和脊髓、马尾神经、脊神经根之间的关系。
【康复评定】1 .临床评定：如上述，目的是明确诊断。
2 .疼痛评定：使用语言评价量表（Verbalratingscale,VRS）评定，将疼痛用“无痛”、“轻微痛”、“中度痛”、“重度痛”和“极其重度痛”表示。
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腰椎间盘的诊断、治疗及操作规范诊断要点根据病史中的腰腿痛史、间隙性发作、咳嗽打喷嚏加剧史，同时结合下肢的放射痛、脊柱侧弯、直B2抬高试验阳性、腰椎旁压痛、下肢神经功能检查、腱反射等再加以影像学检查町确诊。
一、分型1．根据突出物在椎管内的位置分侧突型：髓核从后纵韧带旁突出压迫神经根，多数为单侧突出，少数可发生双侧突出：中央型：髓核从椎骨中央突出压迫马尾神经和双侧神经根‘，极外侧型：髓核突出于关节突下面或其外侧，压迫同一节段神经根。
2．根据突出物的程度分膨出型：髓核突出于纤维环内，使之膨隆，但纤维环未完破裂，椎间隙未变窄，粘连少，可还纳。
脱出型：髓核已突破纤维环，其状态为纤维软骨性实体，与周围组织可有粘连，椎间隙变窄，还纳困难。
游离型：髓核完全脱离椎间隙，进入椎管内，成为游离纤1织，与周围组织有粘连，椎间隙变窄，无还纳可能性。
二、常见腰椎间盘突出症的诊断1．L3~4椎间盘突出①疼痛在骶髂关节、髋关节大腿后外侧，并向大腿前方及小腿前内侧放射；②小nR前内侧麻木：③膝反射减弱或消失；④第3腰椎棘突旁有压痛；；⑤膝关节伸展力减弱；⑥髋关节过伸试验或股神经牵拉试验阳性。
2．L4~5，椎间盘突出①骶髂关节、髋关节及小腿、小腿后侧疼痛，并放射至小腿前外侧、足背及足趾；②小腿外侧或足背包括足趾有麻木感；①足趾／厅仲刀减弱：跟腱反射町无改变或减弱；⑤14棘突旁有压痛点。
3．L5~S1，椎间盘突出①骶髂关节上方、髋关节、大腿与小腿后外侧及足背疼痛；②小腿后外侧包括外侧足趾麻木；③足与趾跖屈力减弱；④小腿三头肌无力或萎缩；⑤跟腱反射减弱或消失；⑥L5棘突旁有明显压痛。
4．L2~3、椎间盘突出①臀部和大腿外侧出现感觉麻木或过敏；②股四头肌肌力减弱：③膝反射减弱。
5 中央型其诊断要点除一般各项外，主要依据：①具有马尾神经受累症状，包括双下肢感觉、运动、膀胱直肠功能及性功能障碍：2站立及活动症状加剧，卧床及静息状态缓解（）与脊髓肿瘤相反；③脊髓造影提示：碘柱不完全梗阻，脑脊液检查蛋白定量多正常。
康复科腰椎间盘突出症诊疗常规
康复科腰椎间盘突出症诊疗常规【概述】腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。
腰椎间盘突出症中以L4-L5、L5-S1间隙发病率最高，约占90％-96％，多个腰椎间盘同时发病者仅占15％-22％。
【诊断要点】1．症状大多数患者具有腰扭伤和/或腰痛病史，以后腰痛可缓解，而下肢痛明显，或两者同时存在。
腹压增高时下肢痛加剧，疼痛严重时患者可卧床不起、翻身困难。
较多患者疼痛可反复发作，并伴随发作次数的增加而程度加重、持续时间延长，且发作间隔时间缩短。
同时可伴有小腿麻木感。
突出物大且为中央型时可出现双侧下肢痛。
2．体征(1)腰椎曲度异常：表现为腰椎生理曲度减小或消失，或有侧弯畸形。
反侧凸的强制动作加重下肢痛症状。
(2)腰部活动受限：前屈或向患侧侧屈活动明显受限，强制活动时可加重疼痛症状。
(3)压痛与放射痛：深压椎间盘突出部位的椎体棘突旁时，局部有明显疼痛并可伴有放射性痛。
(4)直腿抬高试验和/或加强试验阳性：直腿抬高60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。
直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待疼痛消失，再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性。
(5)股神经牵拉试验阳性，提示L2-4神经张力增加。
(6)运动和感觉异常：坐骨神经受累时，腓肠肌张力减低，足踇背伸肌力减弱；病程较长者，常有足背肌萎缩；股神经受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩。
皮肤感觉在初期为感觉过敏，以后为迟钝或消失。
改变区域与受累神经根相关。
(7)腱反射改变：L5-S1神经根受压时，跟腱反射迟钝或消失；L3-4神经根受压时，膝反射迟钝或消失。
3．影像学检查(1)X线平片：腰椎生理曲度消失，腰椎侧弯。
部分患者可见某一或更多节段腰椎间隙前窄后宽。
大多数患者伴有脊柱退行性改变。
同时可除外局部结核、肿瘤等导致腰骶神经痛的骨病。
(2)CT：可见椎间盘髓核向后、侧方突出，压迫硬膜囊或神经根。
骨伤科腰椎间盘突出症中医诊疗规范诊疗指南2023版
腰椎间盘突出症本病多数发生于第4、5腰椎之间和腰5舐1之间的椎间盘。
当椎间盘之纤维环破裂，髓核突出，压迫神经根，引起腰腿痛者，即腰椎间盘突出症。
【诊断】1 .腰椎间盘突出症的病人，主要表现为一侧腰部疼痛，经臀外侧、大腿后侧、小腿后外侧向下放射痛，病程较长，影响劳动。
2 .发病时部分病员有腰部扭伤史，先出现腰痛，三四天或一两星期后，疼痛转至一侧臀部，并向下肢后外侧扩散，此时腰痛转见减轻。
部分病人则无明显外伤史，而逐渐发生一侧腰腿痛。
个别病人两侧下肢均感疼痛。
3 .病情严重者常发生脊柱侧弯，站立时姿势IE偻，不能直立及后仰，行走困难，甚至扶杖亦不能行走。
夜间因痛影响睡眠，或不能直腿平卧，仅能屈膝侧卧。
4 .检查时，患侧的大肠俞、居醪、环跳、委中、阳陵泉或承山周围有压痛。
嘱病人仰卧位，作直腿抬高试验时，疼痛愈重者，抬高程度愈低。
病程已久的患者，病侧下肢肌肉多见萎缩，小腿及足背外侧可有痛觉减退，或自觉麻木畏冷。
5 .腰椎间盘突出症引起的腰腿痛，虽然疼痛严重，但无发热或食欲减退等全身症状，髓、膝关节的屈伸活动多无障碍。
诊断时应与腰椎结核或其他可以引起坐骨神经痛之疾病作鉴别。
【治疗】一、推拿疗法病人俯卧，医生于腰部、环跳、居醪、承山等痛点作按压、拿捏、揉摩等手法，然后作扳腿、斜扳等手法（见腰麻推拿）。
隔日或每日治疗1次，15次为1疗程。
二、腰麻推拿对于病程长、疼痛重的病人，可于腰麻下作推拿。
腰麻推拿操作方法：按常规作好单侧腰麻，30分钟后开始推拿。
1病人仰卧，由医生及助手分别拉病人两足及两侧腋窝部作对抗拔伸，每次持续1分钟，作2~3次。
6 .将双下肢依次作直腿抬高至最大限度，在抬腿最高位置，将踝关节用力背伸3~4次。
7 .病人侧卧，医生以一侧手臂托住位于病人上侧之大腿，另一手扶住病员腰部，转动能关节2〜3圈后，将髅关节在外展30°位置下作向后过伸2次［即“扳腿”。
8 .病人仍侧卧，一人用两手掌推住病员上侧之上胸部，另一人用两手扶住病员上侧之骼骨翼部,两人同时作相反方向之动作，迅速而协调地将上胸部向后推,将臀上部向前推（即“斜扳”）。
腰椎间盘突出症康复诊疗规范
腰椎间盘突出症康复诊疗规范【概述】腰椎间盘突出症系腰椎间盘退变后凸起或破裂，压迫脊神经根或马尾神经，引起腰痛，下肢痛或膀胱、直肠功能障碍。
【临床表现】1、腰痛半数以上患者先腰痛后腿痛，腰背痛为椎间盘突出刺激外层纤维环和后纵韧带中的窦椎神经纤维所致。
该神经由2/3交感神经和1/3躯体神经组成，持续数天到数年不等，部位在下腰背部和腰骶部，表现为起病缓慢的腰背区局限或广泛的钝痛，活动时加重，休息后可减轻。
2、坐骨神经痛大多数突出部位在L4-5和L5-S1椎间隙，故患者多有坐骨神经痛，部位由腰骶部，臀后部，大腿后外侧，到小腿外侧和足跟，足背部，是神经性放射痛。
患者常被迫屈髋屈膝位以减轻疼痛症状，因此站立位较坐位时严重。
多数患者不能长距离步行，但骑车远行无困难，当咳嗽、排便等腹压增加时，则诱发和加重坐神经痛。
病史较长者有少数患者因交感神经受刺激引起牵涉痛可产生腹股沟区痛。
3、下腹部痛和大腿前侧痛在高位椎间盘突出症，L2、3、4神经根受累时，出现神经根支配区的下腹部，腹沟区或大腿前内侧疼痛。
4、麻木当椎间盘突出刺激本体感觉和触觉纤维，引起肢体麻木感而不出现下肢疼痛，麻木感觉区按受累神经区域皮节分布。
5、间歇性跛行患者随行走距离增多可引起腰背痛和不适，同时感患肢疼痛和麻木加重，出现症状的早晚可因行走距离不等，当取蹲位或坐位休息短暂时间后，症状减轻，再行走后症状再出现。
此系椎间盘组织压迫神经根和椎管容积减小，使神经根充血，水肿炎症反应所致。
当行走时椎管内受阻的椎静脉丛扩张，加重了对神经根的压迫引起缺氧症状。
6、马尾综合症见于中央型椎间盘突出症，患者可有左右侧交替出现的坐骨神经痛和会阴区麻木感。
有些患者在重体力劳动后或在机械牵引和手法复位后，出现剧烈腰骶区疼痛，双侧大腿后侧疼痛，会阴区麻木，排尿，排便无力或不能控制，出现严重的马尾神经受损症状，以后疼痛消失出现双下肢不全瘫痪，括约肌功能障碍，男性性功能障碍，女性因尿潴留而假性尿失禁等。
腰椎间盘突出症的诊疗规范
椎间盘功能
保持脊柱的高度 连接上下两椎体 使椎体表面承受相同的力
缓冲作用
维持侧方关节突的距离和高度 保持椎间孔的大小 维持脊柱的生理曲度
椎间盘功能
LDH发病原因
腰穿
过渡负荷 诱 发 因 素
纤维环破裂 LDH 脊柱畸形/生理曲度改变 髓核突出
长期震动
急性损伤 年龄 遗传因素
椎间盘退变的过程和生物化学改变
• 椎间盘突出、髓核下游离(MRI:T2W1)
临床表现与诊断
腰 痛 急性突出时是剧痛，也可以缓慢 出现下腰背和腰骶部局限或广泛钝痛。
坐骨神经痛
解剖：坐骨神经由腰4、5和骶1、2、3的前 支组成。
常为腰4-5、腰5-骶1突出，故出 现坐骨神经痛。多在弯腰运动中突然 出现，由腰部到臀部、大腿后侧和小 腿外侧的放射痛。当咳嗽等腹压增加 时，诱发或加重，卧床休息后缓解。 腹股沟痛
特殊体征
•直腿抬高试验及其加强试验 （Lasegue 征及Braqard征）
•健侧抬高试验（Fjersztajn 征） •仰卧挺腹试验 •股神经牵拉试验 •屈颈试验（Lindner征）
辅助检查
X线检查
CT和MRI
X线造影
其他检查
B型超声检查
电生理检查
相关鉴别: 1.纤维组织炎:肌肉、肌筋膜、腱膜、韧 带,腰肌劳损和棘上、棘间韧带损
6.X线表现：脊柱侧弯，腰生理前凸消失， 病变椎间隙变窄，相邻边缘有明显骨 赘增生。CT检查可显示椎间盘突出的 部位及程度。
2
现代医学对LDH的认识
椎间盘本身退行性变 内因
椎间盘发育上的缺陷
解剖因素 劳损
病 因
外因
损伤
腰椎间盘突出诊疗规范
腰椎间盘的诊断、治疗及操作规范诊断要点根据病史中的腰腿痛史、间隙性发作、咳嗽打喷嚏加剧史,同时结合下肢的放射痛、脊柱侧弯、直B2抬高试验阳性、腰椎旁压痛、下肢神经功能检查、腱反射等再加以影像学检查町确诊;一、分型1．根据突出物在椎管内的位置分侧突型：髓核从后纵韧带旁突出压迫神经根,多数为单侧突出,少数可发生双侧突出：中央型：髓核从椎骨中央突出压迫马尾神经和双侧神经根‘,极外侧型：髓核突出于关节突下面或其外侧,压迫同一节段神经根;2．根据突出物的程度分膨出型：髓核突出于纤维环内,使之膨隆,但纤维环未完破裂,椎间隙未变窄,粘连少,可还纳;脱出型：髓核已突破纤维环,其状态为纤维软骨性实体,与周围组织可有粘连,椎间隙变窄,还纳困难;游离型：髓核完全脱离椎间隙,进入椎管内,成为游离纤1织,与周围组织有粘连,椎间隙变窄,无还纳可能性;二、常见腰椎间盘突出症的诊断1．L3~4椎间盘突出①疼痛在骶髂关节、髋关节大腿后外侧,并向大腿前方及小腿前内侧放射；②小nR前内侧麻木：③膝反射减弱或消失；④第3腰椎棘突旁有压痛；；⑤膝关节伸展力减弱；⑥髋关节过伸试验或股神经牵拉试验阳性;2．L4~5,椎间盘突出①骶髂关节、髋关节及小腿、小腿后侧疼痛,并放射至小腿前外侧、足背及足趾；②小腿外侧或足背包括足趾有麻木感；①足趾／厅仲刀减弱：跟腱反射町无改变或减弱；⑤14棘突旁有压痛点;3．L5~S1,椎间盘突出①骶髂关节上方、髋关节、大腿与小腿后外侧及足背疼痛；②小腿后外侧包括外侧足趾麻木；③足与趾跖屈力减弱；④小腿三头肌无力或萎缩；⑤跟腱反射减弱或消失；⑥L5棘突旁有明显压痛;4．L2~3、椎间盘突出①臀部和大腿外侧出现感觉麻木或过敏；②股四头肌肌力减弱：③膝反射减弱;5 中央型其诊断要点除一般各项外,主要依据：①具有马尾神经受累症状,包括双下肢感觉、运动、膀胱直肠功能及性功能障碍：2站立及活动症状加剧,卧床及静息状态缓解与脊髓肿瘤相反；③脊髓造影提示：碘柱不完全梗阻,脑脊液检查蛋白定量多正常; 鉴别诊断一、腰椎管狭窄症病人可有腰痛并下肢放射痛症状．严重者尚可出现大小便功能障碍,本病屉典冲J的症状是间歇性跛行,主诉多,体征少,其最有临床意义的体征是腰后伸试验阳性;必须注意的是,临床亡常见腰椎管狡窄与椎间盘突出同时存在,必要时作脊髓造影或CT检查明确诊断;二、马尾肿瘤临床上易与中央则腰椎叫盘文出症相混淆;两者共同之处在于多根性或马尾神经损害,双下肢及膀胱直肠症状,腰部剧痛及活动障碍等；不同之处是马尾肿瘤表现之腰部呈持续性剧痛,夜间尤甚;甚至非用强止痛剂而不能使患者入眠,多呈进行性加剧,虽经各种治疗仍无缓解,脊髓造影提出碘柱完全中断呈倒杯状,及脊液中蛋白含量增高,潘氏试验阳性；而中央性腰椎间盘突出者一般平卧休息后腰腿痛症状缓解,夜间多明显减轻;三、腰椎结核病人有腰痛,少数神经根激惹症状,也可合并截瘫,但结核病人多有全身症状：如消瘦、低热、盗汗．血沉升高,X片显示骨质破坏,椎间隙变窄改变;四、骶髂关节病变,劳损如常见之结核、致密性骨炎、类风湿关节炎、劳损等,患者町有—侧腰痛,臀部及大腿外侧疼痛或不适,跛行及直腿抬高受限等症状,类似腰椎问盘突出症,但疼痛放射不到小腿及足部,无肌力、感觉和反射的政变,压痛点在骶髂关节而不在棘突旁;五、腰椎滑脱症坐骨神经痛多为双侧,晚期常有马鞍区麻木,下肢无力,腰椎前突增加,腰椎正斜位可见椎弓崩裂或腰椎滑脱影像;六、梨状肌损伤综合征梨状肌损伤多因下肢外展、外旋或内旋等猛烈动作所致;其症状与椎间盘突出症很类似,但患者无腰痛及脊柱体征,在梨状肌局部有明显是、压痛及放射痛;直腿抬高在60度以后疼痛痛减,局部疼痛消失;治疗腰椎间盘突出症治疗方法繁多,无外分为非手术疗法及手术疗法,多数患者经非手术治疗,如：卧床休息、牵引、理疗及辨证刚R中药、封闭等疗法或按摩推拿疗法,可取得较满意的效果;对于保守治疗无效,髓核组织脱出压迫神经根或马尾较严重者,或起病急症状重、脱出明显的患者,应采取手术治疗,彻底解除髓核对神经的压迫;具体疗法如下：一、辨证治疗腰椎间盘突出症的病因与外伤、感受风寒湿邪、劳损、体虚等诸因素有关,其发病机制总结起来大致有两种观点：一种是指因虚致病：肾主骨、肝主筋、筋附骨,中年以上肝肾渐衰,肾虚则骨失所养,肝虚则筋失滋荣,加之外伤及风寒湿邪侵袭及外伤瘀血留着不去,经络不通,气血痹阻,脏腑失营,久则肝肾亏虚;本病多为本虚标实证,以虚为本,责之于肝肾；一种以实为标,主要责之于风寒湿邪及外伤瘀血;虚、实相夹,久则骨失滋养而发病；此外,寒湿之邪最易伤肾,寒湿内侵,久久留舍,骨失所养,则骨质变形,节挛筋缩而发病;其辨证分型可从以下六个方面加以论述;1．风湿痹阻主证：腰腿痹痛重着,转侧不利,反复发作,阴雨天加重,痛处游走不定,恶风,得温则减,舌质淡红或黯淡,苔薄白或白腻,脉沉紧、弦缓;治法：祛风除湿,蠲痹止痛;方药：独活寄生汤加减;独活15g,桑寄生30g,杜仲24g,牛膝15g,党参24g,当归12g,熟地黄24g,白芍15g,川芎9g,桂枝15g,茯苓20g,细辛6g,防风lOg,秦艽15g,蜈蚣3条,乌梢蛇30g;方解：本方中以独活、秦艽、防风祛风湿止痹痛,更加桂枝、细辛发散阴经风寒,疏利筋骨风湿,且能止痛;用杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾祛风湿,以当归、熟地黄、白芍养血和血,党参、茯苓、甘草补益正气;众药合用能祛风湿止痹痛,益肝肾补气血,邪正兼顾;加减：本方具有祛风除湿、散寒温经通络兼有补肾扶正之功;若腰腿疼痛沉着者,加仙灵脾15g、稀莶草15g、革薜20g、加强祛风除湿定痛：若腰痛牵及腿痛、游走不定者,加全蝎6g搜风剔络,行痹止通；若兼腰膝酸软,头晕目眩者,可加肉苁蓉15g、巴戟天15g、鹿胶12g烊化增强补肝肾壮阳;2．寒湿痹阻主证：腰腿部冷痛重着,转侧不利,痛有定处,虽静卧亦不减或反而加重,日轻夜重,遇寒痛增,得热则减,小便利,大便溏,舌质胖淡,苔白腻,脉弦紧、弦缓或沉紧;治法：温经散寒,祛湿通络;方药：附子汤加减;熟附子15g,桂枝26g,白术15g,黄芪30g,白芍药15g,杜仲20g,狗脊15g,茯苓18g,鹿角霜15g,当归15g,仙茅15g,乌梢蛇20g方解：本方以熟附子温经散寒、通经止痛为主药；白术、黄芪、茯苓补气祛湿；狗脊、鹿角胶、杜仲、仙茅、当归、芍药补肝肾、强筋骨、止痹痛；乌梢蛇、桂枝通络止痛,引药入经;全方有温经散寒,补肝肾通络止痛之效;加减：面色咣白,气短乏力,脉沉细,加党参20g、构杞15g、首乌30g以补益气血；下肢痹痛剧者,加蜈蚣3条、血竭6g以通络止痛;3．湿热痹阻主证：腰髋腿痛,痛处伴有热感、或见肢节红肿,口渴不欲饮,烦闷不安,小便短赤,或大便里急后重,舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数;治法：清利湿热,通络止痛;方药：清火利湿汤羚羊角15g先煎,龙胆草12g,山桅于12g,黄柏15g,车前草24g,茵陈蒿24g,薏苡仁30g,防己2lg,桑枝30g,桃仁10g,苍术12g,蚕砂15g,木通12g方解：本方以茵陈蒿、黄柏、薏苡仁、山栀子为主药以清热泻火利湿；苍术、防己芳香化湿止痛；羚羊角有加强清热止痛之效；桑枝、威灵仙、桃仁祛风湿、通经络、活血化瘀止痛；牛膝引药下行；共奏清热利湿活络止痛之效;加减：苔黄腻厚加白蔻仁108后下、滑石30e＼竹茹20a加强芳香化湿；腿痹痛甚者加蜈蚣3条、鸟梢蛇20g通络止痛;4．气滞血瘀主证：近期腰部有外伤史,腰腿痛剧烈,痛有定处,刺痛,腰部板硬,俯仰活动艰难,痛处拒按,舌质暗紫,或有瘀斑,舌苔薄白或薄黄,脉沉涩;治法：行气活血,通络止痛;方药：复元活血汤加减;大黄10g后下,桃仁12g,当归12g,红花6g,穿山甲12g,柴胡15g,天花粉15g,甘草10g 方解：主要用于跌打损伤所致腰腿痛;方中当归、桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀、消肿止痛；大黄荡涤凝瘀败血,引瘀下行；天花粉有消散瘀血之功；柴胡、甘草缓急止痛之效;各药合用,使瘀去新生,行气通络,消肿止痛;加减：痛甚者加泽兰15g、莪术10g、木香6g后下加强行气活血止痛；痹痛甚者加血竭6g、乌蛇20g、地龙24g加强搜风通络止痛;5．肾阳虚衰主证：腰腿痛缠绵日久,反复发作,腰腿发凉,喜暖怕冷,喜按喜揉,遇劳加重,少气懒言,面色咣白,自汗,口淡不渴,毛发脱落或早白,齿松或脱落,小便频数,男子阳痿,女子月经后衍量少,舌质淡胖嫩,苔白滑,脉沉弦无力;治法：温补肾阳,温阳通痹;方药：温肾壮阳方;熟附子15g,骨碎补15g,巴戟天15g,仙茅18g,杜仲24g,黄芪30g,白术15g,乌梢蛇20e,血竭6s,桂枝9e;方解：本方以热附子、骨碎补、仙茅、杜仲、巴戟天愠肾壮阳,用为主药；黄芪、当归补益气血；白术培中土,助主药温肾壮阳之力；乌梢蛇通络止痛,壮筋骨；桂枝走四肢温通经络为佐使药;全方共奏温肾壮阳、通络止痛之效;加减：食少便溏者加党参20g、砂仁10g后下以补气健脾开胃；痛甚者加当归12g、全蝎9g、蜈蚣3条以活血通络止痛;6．肝肾阴虚主证：腰腿酸痛绵绵,乏力,不耐劳,劳则加重,卧则减轻,形体瘦削,面色潮红,心烦失眠,口干,手足心热,面色潮红,小便黄赤,舌红少津,脉弦细数;治法：滋阴补肾,强筋壮骨;方药：养阴通络方;熟地黄30g,何首乌30g,女贞子24g,白芍24g,牡丹皮15g,知母12gt木瓜18g牛膝15g,蜂房12g,乌梢蛇20g,全蝎9g,五灵脂15g,地骨皮20g 方解：本方以熟地黄滋肾养阴；女贞子、何首乌、白芍养肝阴同为主药；地骨皮、牡丹皮、知母清火养阴,助主药养肝肾之阴；木瓜舒筋活络；蜂房、五灵脂、全蝎、乌梢蛇通络止痛；牛膝为引经药入腰膝;全方有养肝阴、通络止痛之功效;加减：面色咣白,神疲、纳呆加黄芪308、当归128＼党参208以补益气血；口苦咽干加麦冬15g、玄参18g以养阴清热;除按上六种分型辨证用药之外,还根据其症状的演变提出腰腿痛疾病的三期论治;1．急性发作期有明显外伤史,腰腿痛剧烈,活动受限明显,肌肉痉挛,治当活血祛瘀、通络止痛;2．症状缓解期腰腿疼痛缓解,活动好转,但仍有痹痛,不耐劳,治当舒筋活络．强筋壮骨;3．基本恢复期腰腿痛症状基本消失,但有腰腿乏力,治当补肝肾、强筋骨;二、手法治疗一推拿手法作用的机制1．整复筋骨,重建力学平衡外伤、劳损、不良姿势、风寒湿邪侵袭人体,使人体正常的力学结构失去平衡,包括脊柱、骨盆、髋、膝、踝关节与肌肉、韧带、关节囊等软组织之间的平衡状态;用手法治疗可以消除软组织的异常应力,恢复椎间关节、骶髂关节与髓关节的正常解剖功能位置,重建软组织和脊柱的力学平衡,达到“顺则通,通则不痛”的作用;2．舒筋活络,流通气血,消炎止痛人体的肌肉附着点及肌腱、韧带、关节囊等软组织受损伤后,必然产生损伤性无菌性炎症,发出疼痛信号,继而引起反射性肌肉痉挛;炎症、疼痛、肌痉挛三者形成恶性循环;推拿手法可以促进炎症组织的血液循环,利于炎症的消除,提高损伤部组织的痛阈,并解除肌肉的痉挛,打断三个环节的恶性循环,起到治疗作用;3．调和营卫,祛风散寒,消痛除痹卫气营血对人体起着重要的保护作用,营卫失调,卫外不固,风寒湿邪就会乘虚而人发为痹病,手法推拿作用于体表腠理,起到“按之则热”、“热则不痛”以及调和营卫、祛邪外出的作用;4．激发经气,调和阴阳,改善内脏功能推拿手法作用于特定的软组织压痛点或相应的脊椎节段腧穴处,激发“经气”,产生相应的生理信息,通过神经或经络传导至相关的脏器,调整脏器失常的生物信息,改善脏器功能;一般而言,较强的推拿手法可引起中枢兴奋、周围神经兴奋、副交感神经处于优势状态,于是达到调和阴阳、改善内脏功能的作用;二推拿手法的适应证和禁忌证推拿手法对腰椎间盘突出症有较好的疗效,只要手法运用得当,一般都适宜行推拿治疗;施行手法时应做到全神贯注,意到手到,由浅人深,由轻到重,缓中有力,外柔内刚;一般而言,推拿手法无副作用,其慎用及禁忌证有：①电央型腰椎间盘突出症；②严重腰椎管狭窄症；③严重脊柱骨质疏松者；④患有精神失常、严重高血压、心脏病者；⑤严重饥饿、过度疲劳、低血糖、低血压等；⑥局部有皮肤病者;三常用手法介绍1,轻手法此类手法主要是松弛腰腿部的肌肉,疏通经脉,促进血运,为下一步施行重手法作准备,具体手法如下：按摩法：用手掌部在腰背部作不同程度的来回抚摸动作;揉摩法：患者俯卧,术者以双拇指或手掌沿足太阳膀胱经自上而下揉摩腰背,下至足部,重复数次;按压法：术者双手交叉,以手掌自第一胸椎起沿督脉向下按至骶部,反复3次;用拇指点按腰阳关、肾俞、命门、环跳、委中、承山等穴;拿捏法：用拇指与其他各指作相对的用力挤捏肌肉、韧带等软组织;摔法：术者用小鱼际于腰背部沿督脉和膀胱经自上而下施行掖法,直至承山穴以下,反复3次;叩击法：以虚拳之背侧轻轻叩击腰背部,上下来回数次;拍打法：以虚掌轻轻拍打腰背部软组织,速度均匀,不宜过快;攘捅法：病人仰卧,双髋膝屈曲,使膝尽量贴近腹部,术者一手扶双膝,一手挟双踝,将腰部旋转攘动,再将双下肢用力牵拉,使之伸直;2．选择手法此类手法是治疗的关键手法,手法的选择和操作正确是疗效的基本保证;因此,操作手法必须适宜,否则不但事倍功半,甚至还会加重病情;牵引按压法：患者俯卧,双手拉住床头,令两助手分别捏腋窝和踝部进行对抗牵引,持续2～3分钟后,术者用双拇指按压腰部棘突旁压痛点,力度由轻到重;俯卧扳腿法：术者一手按压腰部,另一手托住腿部,使该下肢尽量后伸,左右侧各做一次;斜扳法：患者侧卧,卧侧下肢伸直,另一下肢屈曲放于对侧小腿上,术者一手按肩前方,另一手披髂嵴后方,双手同时用力推肩向后,骨盆向前,使脊柱发生旋转,此时可听到后关节摆动的“咔嗒”声音,此法可使椎间隙产生负压,利于髓核还纳;抖法：患者俯卧,胸部垫以软枕,两手把住床头;术者立于足侧,双手握住踝部,再用力牵引的同时进行上下抖动,重复数次;3,麻醉下手法大推拿三位八法适应证：腰椎间盘突出症中央型、游离型者除外青壮年患者,年老骨质疏松者除外;一般将患者迭手术室作硬外麻加硬外封闭,效果满意后先行电动骨盆牵引约10分钟,牵引重量约与体重等同或稍大,之后按以下步骤进行操作：1仰卧位拔伸牵引：若尤电动骨盆牵引,可令患者仰卧,两助手分别握腋部和踝部作对抗牵引,持续3～5分钟;屈髋屈膝：患者仰卧,术者一手握踝部,另一手扶膝部,以暴发力将髋膝关节急速屈曲到最大限度,再快速伸直下肢,左右侧各做8次;直腿抬高：将下肢作直腿抬高,达到最高位置时再将踝关节强力背屈,使坐骨神经受到牵拉,左右腿各做8次;2侧卧位伸腰拉腿：患者侧卧,术者一手按住腰骶关节,另一手握踝部,迅速拉腿向后,另一手同时用力把腰推向前突,左右侧各做日次;斜扳法：患者侧卧,卧侧下肢伸直,另一下肢屈曲放于对侧小腿上,术者一手置肩前部,另一手按髂翼,双手同时用力推肩向后,骨盆向前,使脊柱发生扭转,此时可听到小关节摆动的“咔嗒”声音,左右侧各做1次;3俯卧位抬腿运腰：病人俯卧,术者用一手臂托起双腿,另一手按腰部,使腰部过伸,将双下肢按顺反时针方向各转播8圈;按压：患者俯卧,胸部和骨盆下各垫一枕,使腹部腾空,可令两助手分别握腋部和踝部作对抗牵引,术者双掌重叠,快速用力按压椎间盘突出部位,持续2分钟;抖腰：患者俯卧,双手抓住床头,胸部垫枕,术者立于整复床上患者足侧,双手握踝部,在用力牵引的同时,进行上下抖动,5—6次;大推拿术后,要求患者绝对卧床2～3周,在卧床期间可鼓励患者做腰部背伸、直腿抬高、双腿蹬车等功能锻炼;三、腰椎牵引法一腰椎牵引的作用机制1．使椎间隙和椎间孔增大,改变神经根与压迫物之间的位置关系,减轻或解除神经根等组织的刺激或压迫;2．牵开小关节间隙,解除滑膜嵌顿,纠正椎体的侧倾、旋转、滑脱及后关节的错位; 3．局部制动,减少活动所造成的刺激和摩擦,有利于神经根、脊髓、关节囊、肌肉等的水肿和炎症的吸收;4．降低椎间盘内压或椎间盘内产生负压,缓冲椎间盘向四周的压力,有利于膨出的髓核还纳;5．缓解腰肌痉挛和关节囊、韧带及神经根的粘连,从而使椎间盘内压减少,有利于腰椎平衡的恢复,增强腰椎的稳定性;6．牵引时绷紧的后纵韧带可将突出的椎间盘还原,井可使皱折的黄韧带复平;减轻其对脊髓的压迫;7．缓解软组织的紧张和回缩,预防和矫正腰椎畸形的发生; ·二常用牵引法1．电动骨盆牵引牵引力时以40kg左右为宜,每天2-3次,每次20--30分钟;若牵引后有个别患者症状反而加重者,则不宜继续牵引,因其神经根可能粘连严重或是突出物在神经根内侧;2,持续牵引法病人卧硬板床,床尾抬高15·,套上骨盆牵引带,负重15kg,腰下可垫一薄枕,持续牵引时间越长越好,最好能24小时持续牵引,牵引时间3周左右;3．三维立体电脑牵引床牵引在电脑控制下,依椎间盘突出部位调整牵引方向,快速牵引力使髓核回纳或使神经根粘连松解;术后卧硬板床3~4周;4．自身体重垂直牵引利用自体体重牵引,以达使髓核回纳,如调单杆、门框等;四．其他治疗（一）针灸疗法1．腰骶部经络分布及经络病侯①手阳明经：“其支者夹脊”;②足阳明经：“屑脊”;③足太阴经：“其内者着于脊”、“其痛脊内痛”;④足少阴经：“贯脊”、“足主肾所生病者……脊痛”；足少阴经“外贯腰脊”,“其病虚则腰痛”；足少阴经别“当十四椎,出属带脉”；足少阴经筋“循膂夹脊”,“阳病者腰反折不能俯,阴病者不能仰”;⑤足太阳经：“挟脊”,“是动则病……脊痛,腰似折”, “是主筋所生病者……背、腰、尻……皆痛”；足太阳经别“循膂”；足太阳经筋“上挟脊”, “其病……脊反折”;⑥带脉：“起于季胁,回身一周”；“带脉之为病,腹满,腰溶溶若坐水中”;⑦督脉：“贯脊”,“督脉之为病,脊强而厥”；督脉络脉长强“挟脊”,“其病,实则脊强”;总之与腰骶部有关的经络依次为手阳明、足阳明、足太阴、足太阳、足少阴、督脉和带脉;这些经络有病可产生“脊痛”、“腰、尻痛”,甚至发生“腰似折”、“脊反折”、“脊强而厥”等症;2．针刺疗法主穴：肾俞、委中;随证配穴：风湿型腰痛配阴陵泉、地机、阿是穴；风寒型腰痛配腰阳关、委阳、阿是穴；湿热型腰痛配承山、志室、阴陵泉、长强、膀胱俞、京门；血瘀型腰痛配肝俞、血海、大椎、支沟、阳陵泉；肾阳虚型腰痛配太溪、命门、次髎；肾阴虚腰痛配太溪、志室、承山、次髎；急性期用泻法,慢性期用平补平泻或补法,或加用灸法;3．耳针疗法常用穴：肾俞、腰椎、骶椎、神六、交感、皮质下、痛点、内分泌;二中药熏洗和热熨法局部使用中草药,如熏洗、热熨等可以起到活血祛瘀疏通经络,又有热疗作用以促进局部血液循环和组织水肿充血的消退;1熏洗方大黄30g,桂枝30g,生草乌30g,生川乌30g,当归尾30g,鸡骨草30g,两面针30g用水3000m1煎煮沸15分钟,熏洗腰部,洗完后保留药水药渣,可反复堤煮使用,每天熏洗3～4次,每剂可用1～2天;2热熨方吴莱萸60g,白芥子60g,莱菔子60g,菟丝子60g,生盐1000g用上药混和置锅内炒热,至生盐变黄色为止,用布包热熨患部,施治时应注意热度避免烫伤,若过热可裹上数层布垫,反复使用,每天3—4次;三理疗理疗种类很多,一般都有改善血液循环,增强组织的代谢和营养,促进炎性水肿吸收及血肿消散,松解粘连的作用,井可缓解肌肉痉挛、改善小关节功能;常用方法有：电疗法、超声波疗法、光疗法、激光疗法、频谱治疗仪、磁疗法、蜡疗法、中药离子导人等;四拔罐疗法拔罐疗法有疏通气血,消散瘀滞,沮通经络,祛湿驱风,散寒活血,舒筋止痛等作用;1．作用机制1机械性刺激作用：治疗时,由于罐内形成负压,可使局部毛细血管充血,红细胞破裂形成自身溶血现象,表皮呈现瘀血;由于类组织胺物质的产生,刺激各器官能增强其功能活动,提高机体的抵抗力;另外,负压的机械刺激通过反射途径传达到中枢神经系统,调节神经活动趋于平衡;2温热刺激作用：一般常用的操作方法多有温热作用,能使局部血管扩张,促进局部血液循环,改善新陈代谢和组织营养状态,使血管和细胞的通透性增强,加强了网状内皮系统的吞噬功能,有利于炎症的吸收;2．拔火罐的方式1留罐：在治疗部位上留置一定时间,一般留罐10～15分钟,大而吸力强的火罐5--10分钟,小而吸力弱的时间宜长些;2闪罐：火罐吸住后,立即拔下,反复多次,以皮肤潮红为度;3走罐：在治疗部位和火罐口的边缘,薄薄地涂一层凡士林等油类或水,火罐吸住皮肤后,一手扶罐底,一手扶罐体,在皮肤上、下、左、右慢慢移动,到皮肤潮红或出现瘀血时止;4针罐：即扎上针后再拔罐,以增强疗效;3．禁忌证①年老体弱、消瘦以及皮肤失去弹性者；②全身性剧烈抽搐者；③患有出血性疾病者；④孕妇；⑤水肿患者；⑥恶性肿瘤以及局部皮肤有破损之处;4 注意事项①火罐口不能过热,防止烫伤；②如皮肤起泡或破皮,应注意护理,预防感染;五、西医治疗西医治疗可分为非手术疗法和手术疗法;对腰椎间盘突出症者、初发病、症状轻、体征不明显、影像学检查神经根或马尾神经受压不严重,经非手术疗法的口服消炎止痛药、封闭疗法和卧床休息是可以使症状减轻或消失,同时应加强腰部保护及加强功能锻炼以防止复发;而对于严重患者,症状重、体征明显、影像学检查神经根或马尾神经受压严重,特别有神经损害表现如肌肉萎缩明显、脊柱侧弯明显、下肢痹痛严重、跛行、甚至生活和工作能力丧失,经非手术治疗无效,应手术治疗;各种具体疗法如下：一非手术疗法1 内服药腰椎间盘突出症为神经受压迫所致的非细菌性炎症,痛甚时在采取中医药疗法基础上适当给予消炎止痛的口服或使用少量糖皮质激素静脉点滴以促使神经消肿,以达止痛作用;如扶他林25mg,每日2次；地巴唑20mg,每日3次；维生素B1 20mg、每日3次,维生素B6 20mg,每日3次;或5％葡萄糖盐水250ml加地塞米松10mg静脉点滴,每日1次,连用3--5天;2,封闭疗法将局麻药和类固醇药物注射到痛点或硬膜外腔使神经根无菌性炎症得到直接治疗,起到较好的消炎镇痛作用;1作用机制：①对神经系统的保护作用：普鲁卡因是亲和神经组织的麻醉药品,可切断恶性刺激的传导,因而使神经系统获得休息、调整和修复;②镇痛作用通过普鲁卡因对神经干及神经末梢的麻醉作用,阻断局部病变向中枢发出的疼痛信号;③消炎作用：普鲁卡因和激素可抑制神经末梢的兴奋性,能有效抑制局部无菌性炎症的整个病理过程,改善血循环,促进炎症吸收,从而达到消炎作用;2封闭疗法的适应证及禁忌证：一般腰腿痛疾病均可应用封闭疗法,但封闭之前应充分估计及衡量封闭疗法对患者镇痛的疗效;其禁忌及慎用症有：①普鲁卡因过敏者；②全身极度衰竭者；③严重肝、肾功能障碍者；④全身有急性感染者；⑤封闭部位皮肤或深部组织有化脓性感染灶者;3常用封闭疗法：椎板封闭：适用于病椎棘突旁有明显压痛点者,常用1％--2％普鲁卡因1 3mi加醋酸强的松龙2mi或康宁克通人注射液lm,或得宝松注射液lml,每隔5～7天注射1次,三次为一个疗程;硬膜外腔封闭法：将药物注射到硬膜外腔,常用1％一2％昔鲁卡因5—10mi、康宁克通-Alml或得宝松注射液lml、维生素B12500t~g,7～14天注射1次,全疗程不超过3次;二手术疗法多数腰椎间盘突出症通过非手术疗法可取得良好效果,需手术治疗的只是少部分,对于这部分患者,及时恰当的手术治疗,能迅速解除其痛苦,恢复生活和劳动能力,近远期效果较好;手术治疗的原则是,严格的无菌操作,用最小的创伤,达到足够的显露,保留可保留的骨和软组织结构,仔细妥善地去除病变,术后早日下床活动,以增进饮食,利于身体健康;对腰椎间盘突出症以及合并椎管狭窄者,大多可以单侧显露,可作半椎板或开窗切除;要注意防止遗漏椎间盘突出及椎管狭窄减压不充分;1．手术适应证1症状重,影响生活和工作,经非手术疗法治疗无效；或症状严重,不能接受牵引、按抖等非手术疗法治疗者;2有广泛肌肉瘫痪、感觉减退以及马尾神经损害者如鞍区感觉减退及大小便功能障碍等,有完全或部分截瘫者;这类患者多属中央型突出,或系纤维环破裂髓核碎块脱入椎骨,形成对神经根及马尾神经广泛压迫,应尽早手术;3伴有严重间歇性跛行者,多同时有椎管狭窄症,或x线平片及CT图像显示椎管狭窄者,非手术疗法不能奏效,均宜及早手术治疗;4合并腰椎峡部不连及脊椎滑脱者,宜手术摘除病变髓核组枳,同时作对侧椎板及棘突间植骨融合术;。
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腰椎间盘突出症
【概述】
腰椎间盘突出症是指腰椎间盘退行性改变、纤维环破裂、髓核突出压迫神经根或马尾神经所产生的临床症候群。
【临床表现】
1.腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。
腰痛常发生于腿痛之前，也可两者同时发生；大多有外伤史，也可无明确诱因。
疼痛具有以下特点：
放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。
如为L3、L4间隙突出，因L4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。
一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。
活动时疼痛加剧，休息后减轻。
卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。
合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。
2.脊柱侧凸畸形,主要弯曲在下腰部，前屈时更为明显。
侧凸的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。
例如，髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯曲，如向健侧的弯曲则疼痛加剧。
3.脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧
张，可发生于单侧或双侧。
由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。
脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。
侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。
4.腰部压痛伴放射痛椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。
5.直腿抬高试验阳性由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。
患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。
有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起。
此点对诊断有较大价值。
6.神经系统检查L4、L5突出(L4神经根受压)时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退；L4、L5突出(L5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，伸躅及第2趾肌力常有减退；L5、S1间突出(S1神经根受压)时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5址肌力减退，跟腱反射减退或消失。
神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。
如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。
中央型突出往往两下肢均有祌经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控、湿裤尿床、大便秘结、性功能障碍，
甚至两下肢部分或大部分瘫痪。
【辅助检查】需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加拍左、右斜位片。
常有脊柱侧凸，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。
X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。
重症患者或不典型的病例，在诊断有困难时，可考虑作脊髓造影、CT扫描和MRI等特殊检查，以明确诊断及突出部位。
上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。
【诊断】大多数腰椎间盘突出症患者，根据临床症状或体征即可做出正确的诊断。
主要的症状和体征是：
（1）腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；
〔2)在L4、L5或L5、S1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；
(3)小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。
X线片可排除其他骨性病变。
【鉴别诊断】
1.腰椎小关节紊乱相邻椎体的上下关节突构成腰椎小关节，为滑膜关节，有神经分布。
当小关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创
伤性关节炎，出现腰痛。
此种疼痛多发生于棘突旁1.5m处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。
该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。
对鉴别困难的病例，可在病变的关节突附近局部封闭，如症状消失，可排除腰椎问盘突出症。
2.腰椎椎管狭窄症间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息、后方能继续行走。
骑自行车可无症状。
患者主诉多而体征少，也是重要特点。
少数患者有根性神经损伤的表现。
严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。
3.腰椎结核早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。
腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧烈，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。
CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特诊断价值。
4.椎体转移瘤疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。
X线平片可见椎体溶骨性破坏。
5.脊膜瘤及马尾神经瘤为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。
脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。
脊髓造影检查可明确诊断。
【治疗】
1.非手术治疗卧硬板床休息，辅以理疗和按摩，常可缓解或
治愈。
1.手术治疗手术适应证：
（1）非手术治疗无效或复发，症状较重，影响工作和生活者。
（2）神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。
（3）中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。
（4）合并明显的腰椎椎管狭窄症者。
可根据突出物大小，患者体质等决定手术方式，如椎间盘镜下髓核摘除术、开窗髓核摘除术、半椎板或全椎板切除术，如手术对椎体稳定性破坏较大，宜同时行内固定及植骨融合术。