患者入院评估表

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入院病人护理评估表范例

入院病人护理评估表范例1. 患者基本信息•姓名：xxx•年龄：xxx岁•性别：xxx•职业：xxx•住址：xxx•电话：xxx2. 主诉患者主诉：xxx3. 现病史患者xxx年前开始出现xxx症状，病情逐渐加重。

最近xxx天症状明显，包括xxx。

没有接受过任何治疗。

4. 既往史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无•过敏史：有/无•手术史：有/无5. 家族史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无6. 个人史患者平时生活习惯良好，不吸烟，不饮酒。

饮食习惯偏向健康，有规律的锻炼。

7. 体格检查•一般情况：患者精神可，面色红润，体型适中，营养良好。

•皮肤：皮肤光滑，无异常发现。

•头部：头颅无畸形，无头痛、头晕等症状。

•眼部：双眼清晰，无红肿、流泪等症状。

•耳鼻喉：听力正常，无耳鸣、耳痛等症状。

•口腔：口唇湿润，牙齿整齐，无异常发现。

•颈部：颈软，无颈部疼痛、颈部肿大等症状。

•心肺听诊：心率正常，无心音异常，呼吸音清晰，无异常发现。

•腹部触诊：腹部平坦，无压痛、包块等症状。

•四肢活动：四肢活动自如，无异常发现。

•神经系统：生理反射正常，无异常发现。

8. 实验室检查•血常规：xxx•尿常规：xxx•肝功能：xxx•肾功能：xxx•心电图：xxx•X光检查：xxx•其他检查：xxx9. 诊断•主要诊断：xxx•次要诊断：xxx10. 护理计划根据患者的病情和诊断结果，制定以下护理计划：•监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。

•提供适当的药物治疗，根据医嘱给予药物。

•观察患者的症状变化，及时记录并报告医生。

•给予患者心理支持，帮助其缓解焦虑和恐惧。

•定期进行康复评估，制定康复计划，并进行相应的康复训练。

•定期与患者家属沟通，告知病情和治疗进展，解答他们的疑问。

11. 护理措施•保持患者的卧床休息，避免剧烈运动。

住院患者入院护理评估表正式版

住院患者入院护理评估表正式版(正式版资料，可直接使用可编辑，推荐下载）阳谷县人民医院住院患者入院护理评估表科室床号住院号各类危险因素评估表Braden压疮危险因素评分（总分）跌倒/坠床评分（总分）导管滑脱风险评估表（总分）危重患者风险评估护理计划单（修订）科室床号姓名性别年龄住院号入院或转入日期年月日诊断《住院病历书写质量评估标准》说明在中国医院协会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家（包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家）的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》（以下简称《评估标准》）在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。

它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。

现将本《评估标准》简要介绍如下：一、《评估标准》的制定原则：1、严格执行法律法规2、遵循医学伦理3、培养临床医师的临床思维二、《评估标准》的特点1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。

2、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。

3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。

三、《评估标准》的设计：1、评估规则：（1）单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。

单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。

（2）重要项目有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。

入院评估表

宁阳县第二人民医院住院病人风险评估表宁阳县第二人民医院住院病人再评估表护士签名：护士长签名：护士长签名时间：危重病人APACHE II评分表姓名科室住院号诊断APACHE Ⅱ评分：理论最高分71分，分值越高病情越重。

大于25分是病情危重、预后较差的征兆。

早期预警评分（MEWS）项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30 体温（℃）＜35 35.0-38.4 ≥38.5对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应EWS >3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分<5分，大多数不需住院治疗；评分≥5分, 病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险。

住专科病房甚至ICU的危险增大。

评分>9分, 死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗。

创伤指数（TI）项目记分1 3 5 6部位皮肤腰背部肢体胸部、骨盆头、颈、腹部伤型裂伤挫伤刺伤、撕脱伤弹片伤、爆炸伤、骨折脱位、瘫痪、血腹血压外出血70-100mmHg 50-70 mmHg ＜50 mmHg脉搏正常100-140次/分＞140次/分无脉或＜55次/分呼吸胸痛呼吸困难、费力、浅快发绀、血气胸或反窒息或呼吸停止或＞36次/分常呼吸神志嗜睡木僵或淡漠、答不切题浅昏迷、逆行健忘深昏迷、再昏迷TI总分越高，伤情越重总分≤9轻损伤，可门诊治疗；总分10～16中度伤；总分≥17分重度伤，应住院治疗；总分≥21分死亡率剧增；总分≥29分80％一周内死亡格拉斯哥昏迷评分(GCS)姓名科室住院号诊断* 将三类得分相加，即得到GCS评分。

（最低3分，最高15分）。

临床肺部感染评分（CPIS）⏹CPIS≥6分，病死危险性高⏹CPIS评分越高，病情越重⏹CPIS评分降低，病情缓解⏹CPIS评分升高，病情加重临床肺部感染评分（CPIS）⏹CPIS≥6分，病死危险性高CPIS评分越高，病情越重⏹CPIS评分降低，病情缓解CPIS评分升高，病情加重SCS简单临床评分变量得分年龄（岁）＜50岁的男性或者＜55岁的女性0≥50岁的男性或者≥55岁的女性 2但≤75岁＞75岁 4收缩压（毫米汞柱）＞100 0＞80和≤100 2≥70和≤80 3＜70 4脉搏＞收缩压 2体温＜35℃或者≥39℃ 2呼吸率（每分钟）≤20 0＞20但≤30 1＞30 2血氧饱和度≥95% 0≥90%但＜95% 1＜90% 2喘不过气来回答 1心电图有异常 2糖尿病（类型Ⅰ或Ⅱ） 1没有中毒或药物过量的昏迷 4精神状态改变，无昏迷，中毒或过量（≥50岁） 2新近中风 3无法独自站立，或需要人护理 2家庭住户存在某些并发的疾病 2白天在床上简单临床评分，⏹仅适用于急诊病人⏹临床意义：预测急诊病人30天内死亡率⏹SCS与病死率对应关系：8-11分高危12分以上极高危，死亡率达29％以上美因兹紧急评估评分（MEES）GCS15 412-14 3 8-112≤7 1 脉搏（次/分）60-100 4 50-59或者101-130 3 40-49或者131-160 2≤39或者≥161 1 呼吸（次/分）12-18 4 8-11或者19-24 3 5-7或者25-30 2≤4或者≥31 1 心电图窦性节律 4 室上性早搏(SVES)和室性早搏(VES) 3 绝对心律失常；多源室性早搏 2 室性心动过速；心室颤动，心跳停止 1 收缩压（毫米汞柱）120-140 4 110-119或者141-159 3 80-99或者160-229 2≤79或者≥230 1 动脉血氧饱和度≥96 4 91-95 3 86-90 2 ≤85 1 疼痛不痛 4不剧烈 3剧烈的 2 最高得分是28，最小值是10分。

中医院病人入院评估表

中医院病人入院评估表科别：床号：住院号：入院日期：年月日姓名：性别：年龄：职业：民族：文化程度：婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无、有过敏史：无、有( ) 饮酒史：无、有（ ml/日年）吸烟史：无、有（支/日年）家族史:无、有（）既往史（诊断+时间）：发病节气：入院方式：步行、扶行、担架、其他门诊诊断：主诉：一、生命体征：T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 Bp: mmHg 身高:cm 体重: kg二、四诊：（一）望诊：1.神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他2.面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他3.形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他4.皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、褥疮、潮红、溃烂、其他5.舌象：（1）舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他（2）舌苔：薄白、薄黄、黄厚、燥裂、腐、腻、其他（二）闻诊：1.语言：清楚、语音低微、失语、呻吟、其他2.呼吸：如常、气促、呼吸缓慢、喘息气粗、其他3.咳嗽：无、有；无痰、有痰；色（白、黄、铁锈色、血痰）；质（清稀、黏稠）；其他4.嗅气味：无异味；有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）；其他（三）问诊：1.饮食：正常、纳呆、多饮易饥、饥不择食、留置胃管、恶心呕吐、禁食、其他2.口渴：正常、口不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他3.听力：正常、下降、耳聋、其他4.视力：正常、下降、失明（左、右）、其他5.睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他6.大便：正常、便秘、秘结、柏油便、便溏、泄泻、失禁、造瘘口、其他7.小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、浑浊、其他8.嗜好：无特殊、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切诊：1.脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、其他2.脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他三、辨证：（一）病因：（风、寒、暑、湿、燥、火）内伤七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）饮食（不节、不洁）劳倦外伤其它。

xx中医药大学附属医院住院患者病情评估表

听力：
口正常
口下降口耳聋（右左）视力：口正常口下降口失明（右左）
睡眠：
口正常
口难入眠口夜梦多口易醒口早醒口其它：
辅助用药：_
饮食：
食欲：
口钦食如常口纳呆口饥不欲食口食后作胀口多食善饥口厌油腻口其它：
大便：
口正常
口油薄口秘结口柏油便口便中带血口完谷不化口大便失禁口造疹口
小便：
口正常
口清长口短赤口浑浊口尿中带血□淋漓不尽口尿失禁口其它：
经产：
胎：_
—产：―人流：自然流产：月经：白带:
（四）
切诊：
脉：口正常
口浮口沉口迟口数口弦□滑口涩口洪口细口结代口其它：
病情简介（或主诉）：
过敏史：口无口有：
手术外伤、输血史：口无口有：—
个人特殊嗜好：口无口有：
基
家族遗传及传染病史：口无口有：_
大小便：
口正常
口异常：
本情况
意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁自主能力：口正常口全瘫口截瘫
口昏迷口偏瘫
口其它.
口其它一
—
评
.体格检查：TP
R
BP
W
估
阳性体征：口无口有：
重要的辅助检查：口无口有：
特殊的阴性体征：□无口有：
—
心脑血管：口无口有：
_呼吸系统：口无
口有：_
—
风险因素评估
消化系统：口无口有：
一泌尿系统：口无
口有：_
—
神经系统：口无口有：
其他：口无口有：
.运动系统：口无
口有：_
—
不良后果及预后：
其
患者及家属注意事项：
它
诊疗计划::
病情评估等级：口一般口病重口病危

患者入院评估表内科

患者入院评估表内科(总10页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--内科护理大病历姓名邢廷歌学号35分数性别者入院评估表（一）科别心内科床号 1 姓名张某住院号104239性别：男年龄：70 民族：汉职业:无文化程度：高中入院时间：2pm入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死入院方式：步行扶行背入其他担架车√入院介绍：对症宣传√住院须知√（饮食.作息.卫生.探视.陪床.物资保管）入院处理：洗澡，更衣，未处理（原因病情）患者心前区疼痛5天，加重1天，5天前患者感心前区疼痛，并向双上肢放射，服用救心丸疼痛能够缓解。

近几天来反复发作。

昨晚突然疼痛加重，出冷汗，即来我院急诊科就诊，心电图示：“急性心肌梗死”于2pm收入院。

实验室检查：×109/L,％,％,Hb131g/L,×109/L,LDH393U/L,GOT60U/L,CPK182U/L,CPK-M24U/L特殊检查：心电显示V1～V5 ST段成弓背样向上抬高既往史：高血压时间 10年治愈未愈好转√过敏史：无√有（药物名称食物名称其他）护理检查：T36℃ P 80次/分 R19次/分 BP16/8KPa 体重74㎏1.饮食型态基本膳食：普食半流质√流质食欲：正常增加下降√厌食进食阻挡感膳食搭配：平衡膳食，高蛋白，高纤维素，高热量，低脂，低盐√，低蛋白治疗饮食（）低渣无渣√2.睡眠/休息型态睡眠：正常√入睡困难易醒失眠多梦辅助睡眠：无√药物其他休息后体力是否容易恢复：是√否（原因）3.排泄型态排便：次数 1次/月颜色黄√性状正常失禁能自理便秘排尿：次数 3～4次/日颜色性状淡黄√失禁潴留能自理4.健康感知/健康管理型态吸烟：无√偶尔吸经常吸（年）已戒烟其他（年支/日）饮酒：无√偶尔饮酗酒其他5.活动/运动型态自理能力：全部部分障碍√（进食沐浴/卫生穿着/修饰大小便）活动能力：下床活动坐椅子卧床√（自行翻身协助翻身）活动受限活动耐力：正常容易疲劳√其他6.神经系统意识型态：清醒√模糊嗜睡谵妄恍惚反射（正常迟钝消失）语言表达：清楚√含糊不流利困难失语其他7.皮肤黏膜颜色：正常√潮红苍白紫绀黄染其他温度：温凉冷热干燥程度：正常√干燥潮湿多汗其他弹性：正常松弛紧张完整性：完整√皮疹出血点瘀斑其他褥疮（ⅠⅡⅢ）部位/范围（）口腔黏膜：正常√充血出血点溃疡其他8.循环系统心率：规整√不齐心率：76次/分心电图：V1～V5导联ST段弓背样向上抬高9.消化系统胃肠道症状：恶心呕吐（次数颜色性状量）嗳气反酸烧灼感腹胀腹痛（部位/性状）腹部:软√肌紧张压痛反跳痛其他肠鸣音：正常亢进减弱消失10.呼吸系统节律：规则√不规则呼吸困难：无轻度中度重度极度咳嗽：无√有（阵发性刺激性其他）咯血：无√有（色量伴有物其他）呼吸音：清晰√干啰音湿啰音呼吸音粗呼吸音低呼吸音消失部位（）吸氧：鼻导管√鼻塞面罩氧流量 2L/分氧浓度％其他：机械性通气：呼吸方式潮气量 ml/分吸：呼频率11.生殖系统月经：正常痛经月经量（过多，不多，少）持续时间天/月绝经外阴：正常红肿脓肿疼痛瘙痒其他：12.认知感受型态疼痛√：压榨性针刺性放射性紧迫感√阵痛隐痛闷痛部位（胸部）视力：正常√白内障青光眼失明听力：正常耳鸣耳聋眩晕思维过程：正常√注意力分散记忆力下降思维混乱定向力改变13.自我感知型态情绪状态：镇静√易激动焦虑悲观恐惧孤独欣快敌意无反应心理感受：无用感孤独无助感自我否定愿与人交往不愿与人交往语言交流障碍14.应对/应激耐受型态住院顾虑：无√有经济问题自理能力其他适应能力:能独立解决问题寻求别人帮助√依赖别人解决问题对现实的态度：正确面对现实√逃避现实家庭对患者的健康需要：忽视不能满足能满足寻求帮助过于关心√其他评估者签字：邢廷歌评估时间：2010年5月1日内科住院患者评估表科别：心内科床号：1 姓名：张某住院号：104239患者护理诊断项目表科别：心内科床号：1床姓名：张某住院号：104239PIO护理记录表科别：心内科床号：1床姓名：张某性别：男年龄：70岁住院号：104239出院患者评估表科别心内科床号 1床姓名张某住院号 104239出院小结：患者心前区疼痛5天，加重1天。

患者入院评估表【范本模板】

医院科病人入院护理评估表姓名_____ 性别___ 年龄___ 床号___ 职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度____收集资料时间_____________入院时间______年____月____日____时____分入院方式：步行/扶行/轮椅/平车入院原因(主诉和简要史）______________________________________________T_________℃ P_______次/分 R______次/分 Bp______mmHg 体重______kg既往史：过敏史：无/有(药物_______食物________其他________)家庭史:高血压病/冠心病/遗传病/糖尿病/肿瘤________ 癫病/精神病/传染病 ________________其他_______________ 意识清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表达：清楚含糊语言困难失语皮肤：正常/脱水/水肿/黄疸/苍白/紫绀/皮疹/瘀瘢/搔痒皮肤颜色: 正常潮红苍白发绀黄染其他皮肤湿度: 正常潮湿干燥多汗皮肤弹性：好/中/ 差水肿: 轻/中/重皮肤完整性：完整皮疹出血点瘢痕压疮：部位面积Ⅰ度，Ⅱ度,Ⅲ度，Ⅳ度口腔黏膜: 正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑心率及心律：正常／快/慢/早搏/房颤/传导阻滞呼吸: 正常／浅/深/气促/咳嗽/咳痰营养: 正常/禁食/吞咽困难/呕吐/食欲差/肥胖/消瘦/ 假牙: 上牙/下牙饮食的种类及方式: 全流/半流/普食/低盐/低脂/鼻饲/造瘘管/静脉营养/其他排泄: 尿；正常/失禁/潴留/尿管/造口/尿少/尿崩/尿频/尿急/尿痛大便：正常/失禁/便秘/腹泻（次/日）/假肛/黑便睡眠：正常/失眠/多梦/梦游/ 时间增多/时间减少/早醒活动能力：正常/他人帮助/轮椅活动卧床:（自行翻身:是否) 自理：全部/障碍（进食/沐浴/卫生/穿着/ 如厕）步态: 稳/不稳（原因）医疗/疾病限制: 医嘱/卧床/静脉输液/石膏/牵引/瘫痪嗜好：吸烟:无/偶尔/经常___年__支天已戒____年饮酒/酗酒无/偶尔/经常年 ml/d 已戒年，其他视力：正常/远/近视失明（左/右/双侧）听力：正常/耳鸣/重听/耳聋（左/右/双侧）月经: 正常/紊乱/痛经/ 月经量:过多/绝经疼痛：部位性质持续时间宗教信仰：认知: 对自身疾病：认识/了解/否认/知识缺乏情绪：兴奋/易激动/悲哀/焦虑/孤独/恐惧家属态度；关心/不关心/过于关心/无人照顾医疗费用：公费/自费/ 劳保/能支付/有困难责任护士签名年月日医院科病人入院护理评估表姓名_____ 性别___ 年龄___ 床号___ 职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度____收集资料时间_____________入院时间______年____月____日____时____分入院方式:步行/扶行/轮椅/平车入院原因（主诉和简要史)______________________________________________T_________℃ P_______次/分 R______次/分 Bp______mmHg 体重______kg既往史：过敏史：无/有(药物_______食物________其他________)家庭史:高血压病/冠心病/遗传病/糖尿病/肿瘤________ 癫病/精神病/传染病 ________________其他_______________ 意识清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表达: 清楚含糊语言困难失语皮肤: 正常/脱水/水肿/黄疸/苍白/紫绀/皮疹/瘀瘢/搔痒皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染其他皮肤湿度: 正常潮湿干燥多汗皮肤弹性: 好/中/ 差水肿: 轻/中/重皮肤完整性：完整皮疹出血点瘢痕压疮：部位面积Ⅰ度,Ⅱ度,Ⅲ度，Ⅳ度口腔黏膜: 正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑心率及心律：正常／快/慢/早搏/房颤/传导阻滞呼吸：正常／浅/深/气促/咳嗽/咳痰营养：正常/禁食/吞咽困难/呕吐/食欲差/肥胖/消瘦/ 假牙: 上牙/下牙饮食的种类及方式：全流/半流/普食/低盐/低脂/鼻饲/造瘘管/静脉营养/其他排泄：尿；正常/失禁/潴留/尿管/造口/尿少/尿崩/尿频/尿急/尿痛大便：正常/失禁/便秘/腹泻（次/日)/假肛/黑便睡眠：正常/失眠/多梦/梦游/ 时间增多/时间减少/早醒活动能力: 正常/他人帮助/轮椅活动卧床：（自行翻身:是否) 自理：全部/障碍（进食/沐浴/卫生/穿着/ 如厕) 步态: 稳/不稳（原因 ) 医疗/疾病限制: 医嘱/卧床/静脉输液/石膏/牵引/瘫痪嗜好: 吸烟:无/偶尔/经常___年__支天已戒____年饮酒/酗酒无/偶尔/经常年 ml/d 已戒年，其他视力：正常/远/近视失明（左/右/双侧）听力：正常/耳鸣/重听/耳聋（左/右/双侧）月经：正常/紊乱/痛经/ 月经量:过多/绝经疼痛：部位性质持续时间宗教信仰:认知: 对自身疾病：认识/了解/否认/知识缺乏情绪：兴奋/易激动/悲哀/焦虑/孤独/恐惧家属态度; 关心/不关心/过于关心/无人照顾医疗费用：公费/自费/ 劳保/能支付/有困难责任护士签名年月日。

入院病情评估表医疗

□ 3、不了解、理解
患者是否存在沟通障碍： □ 1、是 □ 2、否
是否属于 15 天内再入院： □ 1、是 □ 2、否
是否属于再次手术： □ 1、是 □ 2、否
若属于再次手术,原因： □ 1、周期或序贯治疗 □ 2、出院新发疾病
□ 3、原有病情反复或加重 □ 4、出现并发症 □ 5、其它
注：1、普通患者病情综合评估应在入院 24 小时内完成,急诊患者在 1 小时内完
是否需要输血： □ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
是否需要全科讨论：□ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
是否需院内会诊： □ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
是否需要转科： □ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
是否需要外院会诊：□ 1、是 □ 2、否 □ பைடு நூலகம்、进一步诊治后再定
成,ICU 患者应在 15 分钟内完成,特殊情况除外;
2、此表于患者出院时存于病历;
评估人签名：
评估时间：年月日时分
科室：外科
患者姓名
南召县皇路店镇卫生院入院患者病情评估表医疗
性别
年龄
岁
住院号
入院诊断：
收治医师
病情评估病情严重程度： □ 病危 □ 病重 □ 疑难 □ 一般入院诊断是否明确：□ 1、是 □ 2、否
是否有合并症：□ 1、是 □ 2、否
营养状况： □ 良好 □ 一般 □ 不良 □ 严重不良
心理情况：患者情绪是否不稳定,抑郁或焦虑： □ 1、是 □ 2、否
是否需要转院： □ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
社会保障情况：
□ 城镇职工医保 □ 城镇居民 □ 新农合 □ 公费医疗

病人入院评估表样本

病人入院评估表样本病人入院评估表病人信息姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：病人主诉：陪同者：与患者关系：体检结果体温：脉搏：呼吸：血压：身高：体重：入院评估1. 病史a. 现病史：b. 既往病史：c. 家族病史：d. 过敏史：2. 体格检查a. 皮肤：（颜色、湿润程度、有无异常）b. 头部：（头痛、眩晕、头晕等）c. 眼睛：（视力、结膜炎、白内障等）d. 耳鼻喉：（听力、耳鸣、流鼻涕等）e. 口腔：（口臭、口腔溃疡等）f. 心脏：（心悸、心绞痛等）g. 肺部：（咳嗽、咳痰等）h. 腹部：（胃痛、腹泻、便秘等）i. 生殖系统：（月经不调、阳痿等）j. 泌尿系统：（尿频、尿液异常等）k. 神经系统：（头昏、手脚麻木等）3. 专科检查a. 实验室检查：（血常规、肝肾功能等）b. 影像学检查：（X光、CT等）c. 其他检查：（心电图、超声波等）4. 诊断a. 主要诊断：b. 次要诊断：入院评估总结：根据患者的病史、体格检查和专科检查结果，患者主要症状为（主要症状），伴有（次要症状）。

实验室检查显示（实验室检查结果），影像学检查显示（影像学检查结果）。

综合上述结果，患者的主要诊断为（主要诊断），次要诊断为（次要诊断）。

备注：1. 患者入院后应按照医嘱进行治疗，密切关注患者病情变化；2. 建议患者注意饮食营养，多休息，避免过度劳累；3. 患者入院期间请负责人及时向医生汇报病情变化；4. 医生在患者住院期间会持续关注患者病情，做出调整治疗计划。

患者入出院护理评估单

望城恒康医院患者入出院护理评估单姓名性别年龄科室床号住院病历号一、一般资料文盲小学初中高中大专未婚已婚离婚丧偶春季夏季秋季在岗无业离退丧失劳动能力其它关心欠关心过于关心无人照顾自费家庭住址：联系人及联系电话：入院/转科时间入院方式：步行扶助轮椅其它入院/转科诊断：中医西医二、健康评估既往史：无有过敏史：无有药物食物其它饮食：正常嗜好睡眠：夜难入睡多梦易醒药物其它大便：正常秘结便血失禁其它小便：正常清长短赤尿血失禁留置尿管其它自理能力：自理轻度依赖中度依赖不能自理肢体活动：自如瘫痪障碍无有生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 疼痛无有嗜睡意识模糊浅昏迷深昏迷其它黄腻花剥少苔其它浮脉迟脉数脉滑脉涩脉洪脉其它视力：左眼正常障碍；右眼正常障碍听力：左耳正常障碍；右耳正常障碍情绪：正常忧虑易怒恐惧悲伤抑郁其它压疮高危：感觉受限否是皮肤潮湿否是活动障碍否是皮肤破损否是移动受限否是体型胖/瘦否是摩擦力/剪切力问题否是跌倒坠床高危：跌倒/是超过1项医学诊断是否是视听力下降否认知/意识障碍是（注：压疮/跌倒坠床高危选项中，“是”达3项及以上必须填写压疮/跌倒坠床危险因素评估表、有1-2项酌情填写）三、辩证施护谈心释疑开导解释鼓励暗示移情普食软食半流质流质禁食低盐低脂低蛋白少量多餐糖尿病饮食忌辛辣忌生冷忌油腻忌海腥发物忌烟酒忌硬固其它卧床休息适当活动协助护理防寒其它温服凉服饭前服饭后服其它病情观察:：其它：评估护士：评估日期：护士长签名：四、出院评价住院天数：天出院日期：病危：天病重：天治愈好转未愈其它出院方式：步行扶助其它无有是否是否是否是否评估护士：评估日期：护士长签名：。

入院患者病情评估表

入院患者病情评估表
科室病床住院号
一般资料
姓名性别—年龄—职业民族
初ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊断入院时间
入院方式：口步行口轮椅口平车口抱入第一次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师口进修医师
联络人电话与患者关系
家属态度：口关心口不关心口过于关心口无人照顾
基本情况评估
病情简介：
过敏药物或食物：口无口有：
手术外伤史：□无□有：
个人特殊嗜好：□无口有：
家族遗传及传染病史：□无口有：
大小便：口正常□异常：
意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷□其它
自主能力：口正常□全瘫口截瘫口偏瘫口其它
体格检查：TPRBP□体重_
阳性体征：□无口有：
重要的辅助检查：□无口有：
特殊的阴性体征：□无口有：_
风险因素评估
心脑血管：口无口有：
呼吸系统：□无□有：
消化系统：□无口有：
神经系统：口无口有：
其它：口无□有：
其它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划：.
评估等级：口一般口病重口病危处置结果：口收治口转院护理等级：口特级护理口一级护理□二级护理口三级护理
收集资料时间
评估医师签名上级医师签名

病情评估表

病情评估表住院病人入院病情评估表姓名：性别：年龄：职业：民族：基本情况：床号：住院号：初步诊断：入院时间：入院方式：步行、轮椅、平车、背入，第几次入院。

病史采集和体检：由管医师、值班医师或进修医师进行。

联络人电话及与患者关系。

态度：关心、不关心、过于关心、无人照顾。

病情简介：过敏药物或食物、手术外伤史、个人特殊嗜好、家族遗传及传染病史、大、小便是否正常。

意识状态：清楚、嗜睡、烦躁、昏迷或其他。

自主能力：正常、全瘫、截瘫、偏瘫或其他。

体格检查：T℃P次/分R次/分BPmmHg体重Kg。

阳性体征、重要的辅助检查、特殊的阴性体征、心脑血管、呼吸系统、消化系统、神经系统、其他。

不良后果及预后。

患者及家属注意事项。

诊疗计划。

评估等级：一般、病重、病危。

处置结果：收治、转院。

护理等级：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。

收集资料时间、提供资料者签名、评估医师签名、上级医师签名。

住院病人病情再评估表姓名：性别：年龄：床号：住院号：病情变化时评估。

由普通病例转变成危重症病例：否、是，原因。

患者目前情况：意识状态、自主能力、体格检查、阳性体征、重要的辅助检查、特殊的阴性体征、观察病情及时性、危急值处理及时性、调整治疗方案正确性、上级医师查看病人及时性、执行医嘱及时性、输血及时性、医务人员之间病情及治疗方案讨论交流及时性、病情危重或发生变化，医患沟通良好、欠佳、没有沟通、无法沟通或其他。

对心理不稳定患者进行心理干预：是、否，原因。

会诊：否、是，会诊科室（院内、院外）。

转科：否、是，转科、转院。

评估等级：一般、病重、病危。

护理等级：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。

评估医师签名、上级医师签名、评估时间。

出院前评估姓名：性别：年龄：床号：住院号：出院时患者情况：意识状态、自主能力。

体格检查显示，患者体温为T℃，脉搏为P次/分，呼吸为R次/分，血压为BPmmHg，体重为Kg。

在阳性体征方面，无明显异常。

辅助检查方面，也没有发现明显问题。

妇科入院评估表

黔江区妇幼保健院计划生育服务中心妇科入院评估表科室：床号: 住院号: 主管医生：责任护士：患者姓名: 年龄：岁民族：职业：文化程度：工作单位：所需医疗保险信息：职工医保/合作医疗/商业保险 /自费联系电话：现住地址：婚姻状态：已婚 /未婚入院时间：年月日时分入院方式：步行/扶行/轮椅/平车推送入院诊断：过敏史：无/有：既往史：无 /有：一、一般护理评估T：℃ P：次/分 R：次/分 BP： kPa 体重： kg意识状态：清醒 /模糊 /嗜睡 /谵妄 /浅昏迷 /深昏迷/其他语言：正常/沟通障碍营养状态：良好/中等/肥胖/差卫生状况：好/差排便：正常/异常排尿：正常/异常皮肤：/正常 /苍白/发绀 /黄染 /潮红/皮下出血 /水肿 /破损（部位：大/小）饮食：正常 /厌食 /特殊饮食：睡眠：正常 /入睡困难 /易醒 /多梦/失眠 /需用药入睡：视力：正常/异常/（左/右） /双目异常听力：正常/异常（左/右）/双耳异常排便：正常 /异常排尿：正常/异常舒适度：无不适/舒适改变/疼痛部位：疼痛性质：嗜好：无 /有（烟 /酒 /其他）自理能力：完全自理/部分自理/完全不能自理二、专科情况生育史：无 /有孕次产次人流次末次月经：阴道排液：无 /有（脓性 /血性）白带：正常 /异常外阴：正常 /异常阴道：正常 /异常宫颈：正常 /异常子宫：正常 /异常附件：正常 /异常三、心理社会方面情绪状态：乐观/紧张/焦虑/易激动住院顾虑：无 /有（经济方面 /照顾方面 /家庭方面）家庭同住人口构成：独居/与家人同居/与亲友同居/其他家庭关系：和睦/一般/有矛盾/紧张家庭对患者的健康需要：能满足 /不能满足 /忽视/过于关心对疾病的认识：完全明白 /部分了解 /完全不知治疗信心：充分/怀疑/缺乏社交范围：广泛/一般/狭窄四、入院介绍：未作 /已作（床单位 /床升降 /信号灯 /饮食 /探视制度 /厕所 /贵重物品保管）（收集资料来源：患者 /丈夫 /父母 /病历 /其他）护士签名：时间：年月日。

入院护理评估表

入院护理评估表一、患者基本信息患者姓名：性别：年龄：民族：职业：入院日期：二、主诉（详细记录患者自述的症状和问题）三、现病史（详细记录患者目前的病情，包括病程、发病原因、主要症状和体征等）四、既往史（详细记录患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等）五、个人史1. 饮食史（详细记录患者的饮食习惯、偏好、禁忌等）2. 睡眠史（详细记录患者的睡眠情况、规律性、睡眠质量等）3. 排泄史（详细记录患者的排尿和排便情况，包括次数、颜色、质地等）4. 运动史（详细记录患者的体育锻炼情况、运动方式、频率等）5. 心理史（详细记录患者的心理状态、情绪波动、应对能力等）六、家族史（详细记录患者家族中是否有遗传性疾病或其他重要疾病史）七、体格检查（详细描述患者的生命体征、全身状况、皮肤黏膜、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、肌肉骨骼系统、视听觉等）八、辅助检查（记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果）九、入院诊断（记录医生根据患者症状和检查结果确定的入院诊断）十、诊疗计划（记录医生制定的治疗方案、护理措施等）十一、护理问题与护理措施问题一：护理措施：问题二：护理措施：……（根据患者的实际情况，列举出所有的护理问题，并配以相应的护理措施）十二、预后评估（根据患者的病情和治疗效果，预估患者的预后情况）十三、护理记录（详细记录患者在院期间的重要情况、护理措施和效果）十四、出院评估（根据患者的病情和康复情况，评估患者出院的适宜时间和出院后的康复护理计划）以上是入院护理评估表的内容，通过细致而全面的评估，可以为医生和护理人员提供重要的参考依据，有助于制定科学合理的治疗和护理计划，确保患者得到最佳的医疗护理服务。

病人首次入院评估表

首次护理记录单姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号/ID号：国籍：护照（身份证）号：职业：民族/宗教：文化程度资料来源：□患者□家属□朋友□其它入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车日常照顾：□自我照顾□夫妻□父母□子女□亲戚□朋友□保姆□其它入院诊断：既往病史：□无□有过敏史：□无□有（过敏源：□食物,种类□药物：□其它：□不明确）一、护理评估生命体征：T ℃P 次/分R 次/分BP mmHg意识状态：呼之□能应□不应对答□切题□不切题饮食：□自行进食□协助进食□经鼻胃管□经鼻肠管□胃肠造瘘管口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿□其它吞咽困难：□有□无睡眠：□正常□难入睡□易醒□早醒□多梦□使用辅助药物：醒后疲劳感：□无□有排尿：□未发现异常□尿频□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其它排便：次数次/天（1次/ 天）; □便秘□腹泻□失禁□造瘘□其它四肢活动：□自如□无力□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫□截肢；其他自理能力：□完全自理□完全不能自理□部分自理:皮肤状况：□完整□苍白□黄疸□潮红□发绀□干燥□出血点□压疮□破损□水肿详细描述：语言沟通：最常用语言/语种语言表达：□清楚□含糊□失语生活习惯：吸烟：□无□有□已戒嗜酒：□无□有□已戒伤口：□无□有部位；敷料：□干燥□渗血□渗液留置引流管□无□有部位/类型：引流通畅：□是□否引流物性状/颜色造瘘：□无□有部位/ 类型：造瘘口周围皮肤状况：患者自我护理：□能□否疼痛：□无□有部位□持续性疼痛□间歇性疼痛□活动时疼痛评分：分伴随症状：□无□有无痛轻度痛中度痛重度痛极度痛最痛二、住院告知：□住院须知□贵重物品管理□外币兑换□护照登记（签证、延期）管理□呼叫器的使用□介绍主管医生□介绍主管护士□营养配餐（通知营养师）□其它：三、护理重点：1.基础护理：□床上擦浴□床上洗头/梳头口腔护理□会阴擦洗□更衣□压疮的预防和护理2.专科护理：□气道（体位引流、叩击震颤排痰、有效咳嗽、吸痰）护理□造口护理□引流管护理□化疗药物外渗护理□深静脉置管（PICC、中心静脉导管、埋入式输液系统）护理□其它：3.患者安全防范：□约束带的使用安全□意外的预防（烫伤、自杀、跌倒和坠床）□报告上级□其它：4.疼痛护理：□安慰患者□解释病情□卧床休息□分散注意力□PCA泵护理□通知医生5.营养护理计划：□改善就餐环境□纠正不良饮食习惯□饮食心理护理□鼓励患者适当锻炼□鼓励并协助患者进食□对患者及主要照顾者进行营养教育（发饮食指导单）□预防药物性营养不良□与营养师和患者商量制订个性化的食谱□肠内营养（滴注法/鼻饲法）□肠外营养□通知医生（营养风险评分≥3分）6其它：7、护理交班重点：责任护士：记录时间：年月日时分审核护士：记录时间：年月日时分护长审核：记录时间：年月日时分。

入院患者病情评估表

情是否需要院内会诊：□是 □否 □进一步治疗后再定是否需要院内转科：□是 □否 □进一步治疗后再定
况是否需要转院： □是 □否 □进一步治疗后再定
评是否需要手术： □是 □否 □进一步治疗后再定
估是否需要输血： □是 □否 □进一步治疗后再定是否有合并症：□是 □否
心理情况患者情绪是否不稳定，抑郁或焦虑：□是 □否
入院患者病情评估表
科室：姓名
性别
年龄
住院号Βιβλιοθήκη 入院诊断：入院诊断是否明确：□是 □否
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其他：
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它基营养状况：□一般 □良好 □不良 □严重不良
本大小便： □正常 □异常：
体格检查：T：
P：
R：
BP：
阳性体征：
心脑血管：□无 □有：
风
险呼吸系统：□无 □有：
因素
消化系统：□无 □有：
评神经系统：□无 □有：
估
其他：□无 □有：
评估等级： □ 一般 □ 病重 □ 病危护理等级： □特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理
评估医师签名：
评估时间：
年月日