咳嗽鉴别诊断

急性与慢性咳嗽临床思路
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咳嗽定义
咳嗽（cough）是一种保护性反射动作, 是呼吸道受到刺激（如炎症分泌物、异物、 支气管痉挛引起肌张力增加等）后，发出冲 动由传入神经（主要是迷走神经）传入延髓 咳嗽中枢引起的一种生理性反射，通过咳嗽 动作可以排出呼吸道过多的分泌物或异物， 保持呼吸道的清洁和通畅。
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６、中枢神经因素 球麻痹、脑炎、脑膜炎、脑血管病变引
起的吞咽机制紊Байду номын сангаас等。 ７、其他内脏因素
食管癌、食管憩室炎、腹腔内脏肿瘤、 膈肌病变等。
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８、全身性疾病 结缔组织病（类风湿性关节炎、系统性
红斑狼疮、干燥综合症、系统性硬化病、 多发性肌炎、皮肌炎等）。
９、药物因素所致 常见:β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶
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过敏性咳嗽:
又称变异型哮喘。多见于过敏性体质的儿 童或青少年,为发作性咳嗽，发作时间较固定 ，常在夜间或清晨发作，白天通常不咳嗽或很 少咳嗽，在嗅到异味时更易出现，伴白色泡沫 痰，一般不伴发热，症状以咳嗽为主，无明显 喘息。日久反复发作可进展为支气管哮喘。
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慢性疾病或其他原因所致的慢性咳嗽
1、由于咳嗽具有排痰和清洁气道的重要的 作用,对有大量排痰的咳嗽一般不要止咳， 重要的是进行病因治疗，如控制感染、抗过 敏、应用支气管扩张剂、取出异物等。
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急性咽炎:常表现为阵发性刺激性干咳,无 痰或少痰，多伴有咽痒、吞咽异物感、声 嘶和咽部红肿。急性发作时喝水可暂时缓 解。
急性扁桃体炎：咳嗽多伴有逐渐加重的咽 部疼痛和灼烧感，吞咽或咳嗽时疼痛加重 。重者吞咽困难，有堵塞感，发声困难。 此外，多伴有发热、头痛、口渴等症。
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急性喉炎:咳嗽多为刺激性干咳,伴咽喉部疼 痛、声嘶或讲话困难，重者可伴有呼吸困难 。急性喉头水肿属于内科急症！
急性还是慢性 突发还是渐进
时间与节律
阵发性还是持续性、咳嗽持续时间的长短、一天 中咳嗽多发生的时间
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咳嗽音色
咳嗽声嘶哑 金属音调咳嗽 阵发性连续剧咳伴高调吸气回声（鸡鸣样咳嗽） 咳嗽声低微或无声 短促频繁的刺激性干咳 深在的非刺激性咳嗽
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有无诱发加重或缓解因素 接触各种异味、冷空气 季节气候变化 进水、进食或吞咽动作 与运动、体位等动作的关系 分散注意力或解除紧张 停用某种药物 等等
1、呼吸道疾病 慢性咽喉疾病:慢性咽炎、慢性喉炎、
咽结核、喉癌等。
慢性支气管疾病：慢性支气管炎、支气 管扩张、支气管内膜结核、弥漫性泛细支气 管炎、支气管肿瘤等。
慢性肺部疾病：肺炎、肺气肿、肺结核 、肺脓肿、肺囊肿、肺吸虫病、肺包虫病、 各种原因所致的肺出血、尘肺、间质性肺疾 病、肺癌等。
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２、胸膜疾病
胸膜炎、胸膜恶性肿瘤（原发胸膜间 皮瘤和胸膜转移瘤）等。
３、心血管疾病
二尖瓣狭窄或其他原因所致的左心衰 竭导致肺淤血、肺水肿。
心脏增大压迫支气管分叉部所致的顽 固性持续性干咳。
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４、纵隔内容物压迫
纵隔淋巴结增大、纵隔原发或转移性肿 瘤、主动脉夹层等。
５、误吸所致
鼻后滴综合症（后鼻道滴涕）、食管反 流性疾病、食管支气管瘘等。
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咳嗽的分类
按病程长短 急性咳嗽 慢性咳嗽（>3周）
按有无伴发痰液排出 干性咳嗽（干咳 drying cough） 湿性咳嗽（湿咳,咳痰 expectoration）
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咳嗽的分类
按引起原因 病理性咳嗽（物理性、炎症性刺激） 心因性咳嗽（精神性咳嗽）
按感染与否 感染性疾病相关性咳嗽 非感染因素相关性咳嗽
自发性气胸：突发的胸痛、干咳无痰，重 者可出现呼吸困难或原有呼吸困难加重。
支气管内异物或刺激性气体吸入：表现为 急性骤然发生的咳嗽，干咳为持续性，多有 较明确的误吸史。
支气管囊肿破裂，胸腔穿刺术后等等。
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二、慢性咳嗽
急性呼吸道感染引起的咳嗽持续不愈,或其 他急性咳嗽的引发原因长期得不到去除， 均可迁延为慢性咳嗽
抑制剂（ACEI）。
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咳嗽的诊断思路
全身因素（发病年龄,有无吸烟史，职业接触史， 有关药物应用史，异物吸入史，有无合并其他系统 基础病等）
咳嗽性质 时间与节律 咳嗽音色 有无诱发及加重或缓解因素 是否伴有咳痰、痰的性状和性质 是否有伴随呼吸道或全身其他系统症状和体征
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咳嗽的性质
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少见 咳嗽性肋骨骨折 咳嗽性晕厥 动脉瘤破裂 支气管肺囊肿破裂致支气管胸膜瘘 急性肺栓塞或逆行性栓塞 膈肌破裂或膈疝
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刺激的来源
大部分来自呼吸道粘膜（从鼻咽部到小支气 管的整个呼吸道均能感受刺激,尤其是喉部 杓状间腔和气管分叉部粘膜最敏感）、肺泡 与胸膜
亦可来自呼吸系统以外的器官，如脑、外耳 道、腹腔内脏等
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是否伴有咳痰及痰的性状和性质
干咳:昏昏沉沉、灼热（灼痛）的感觉,又咳不 出痰
湿咳：咳个不停，且喉咙带痰 痰的性状、颜色、气味、痰量、内容物
（有否痰中带血）、静置后分层情况等
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是否有伴随呼吸道或全身其他系统症状和体征
发热（热咳） 呼吸困难
声嘶
杵状指
胸痛
哮鸣音或湿啰音
咯血
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咳嗽的治疗
治疗原则
急性支气管炎：常先有上感症状，全身症状 一般较轻，可有中等度发热，咳嗽，咳痰， 先为干咳或少量粘液性痰，随后痰量增多， 转为粘液脓性或脓性痰，常伴有胸骨后“烧 灼感”。
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2、亦可见于其他一些物理、机械原因
肺栓塞:多见于急性大面积或次大面积肺 栓塞,表现为急起的胸痛、干咳、咯血、呼吸 困难以及血压下降等休克表现。
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咳嗽病因的研究方法
病史 听诊查体 痰的检查 支气管镜检查 影像学检查
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咳嗽的原因
一、急性咳嗽
1、多见于急性呼吸道感染,如急性咽炎、急 性扁桃体炎、急性喉炎、急性支气管炎和肺 炎早期等，一般持续数天，炎症控制后多可 消失。但在小儿，有时这种短暂的咳嗽也常 见于麻疹、猩红热、腮腺炎等冬季急性传染 病的早期上呼吸道感染症状中，因此应仔细 鉴别加以排除。
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因此,咳嗽一般是一种有益的动作，有 时亦见于健康个体。轻度咳嗽对患者的日 常生活影响不大，但长期、频繁、剧烈的 咳嗽则会影响工作、休息，产生诸多负面 效应甚至并发症，属病理现象。
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负面效应和并发症
较多见 呼吸肌疼痛 咳后呕吐及呕吐致误吸 支气管扩张、小血管破裂致咯血加重 诱发并加重支气管喘息或大泡性肺气肿 肺内结核菌或癌细胞播散 肺大泡破裂致自发性气胸或纵隔气肿