2014年第三季度病历书写指控总结
病历书写质控管理总结
病历书写质控管理总结在医院管理中，病历书写质控是一项十分重要的工作。
准确、规范、规范的病历书写不仅是医疗质量的保证，也是医患关系的基石。
本文将对病历书写质控的管理进行总结，探讨其在提高医疗质量和服务质量方面的作用。
一、病历书写质控的意义病历作为医疗活动中最直接的记录，直接关系到医疗质量和医患关系的良好发展。
良好的病历书写质控工作可以确保医生的诊疗行为清晰准确，减少医疗纠纷的发生；同时，规范的病历书写有助于医疗团队之间的沟通和协作，提高医疗质量和效率。
二、病历书写质控的要求1.准确性病历要准确地记录患者的病史、主诉、体格检查、辅助检查、诊断等内容，确保信息的真实性和准确性，避免错误或遗漏。
医生应该细致认真地进行记录，对于不确定的情况，可以注明疑似或待查，但不可随意猜测。
2.规范性病历书写需要遵循规范的格式和要求，包括患者的基本信息（如姓名、性别、年龄等）、就诊日期、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等。
同时，需要注意书写工具的规范使用，如使用病历纸、经书写完的病历要及时签名等。
3.完整性病历要写完整，包括患者的个人信息、临床资料、诊断结果、治疗方案和预后，尽可能记录详细的病情和医疗过程。
任何重要信息的遗漏都可能对患者的健康带来风险，所以医生需要养成完整书写的习惯。
三、病历书写质控的管理措施1.建立规范和标准医院应建立病历书写的规范和标准，明确各项要求和流程，并将其纳入医院的管理制度中。
同时，需要定期对医生进行培训和考核，提高医生的书写质量。
2.加强质控监管医院可以通过定期抽查的方式对医生的病历进行质量评估，及时发现问题并提出改进意见。
对于书写不规范或错误较多的医生，医院可以进行必要的纠正和培训，以提高整体的书写质量。
3.借助信息化技术随着信息化技术的不断发展，医院可以借助电子病历系统来进行病历书写质控管理。
电子病历系统具有录入规范、数据完整性检查等功能，可以有效地提高病历书写的质量。
病历质量季度总结[1]1400字
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病历质量季度总结[1]1400字病历质量是医院服务质量的重要指标，直接关系到医患关系和医院声誉。
为了进一步提高医院的病历质量，我院每个季度都会对病历进行一次总结和评估。
以下是我院本季度病历质量季度总结。
一、病历完整性本季度，我院病历完整性得到了显著提升。
除少数病历存在病历书写不规范或遗失部分资料问题外，病历整体完整率达到了80%以上。
对于不规范的病历，我们已经制定了严格的规范标准，定期开展病历书写培训以提高医护人员的写作水平。
但是，还需要注意加强病历操作流程标准化的建设，防止发生资料遗漏等问题。
二、诊断病历的诊断是诊断和治疗的重要依据，它的准确性直接影响患者治疗效果。
本季度，我们对病历的诊断进行了严格的评估，发现了一些问题。
主要原因是医生们没有根据患者症状充分评估和辅助检查结果进行综合诊断，导致诊断不准确。
为了避免这种情况发生，我们要严格要求医生对每个病例进行特别认真的思考和分析，充分考虑初步诊断、鉴别诊断、辅助检查和转运情况等因素，最终给出合理的诊断。
三、病程记录病程记录反映了病情变化，为医生判断患者病情提供了有力的依据。
本季度病历的病程记录造假率有所降低，记录内容也更为详尽。
在病历的书写方面，我们要求医生严格按照病程规范书写，记录严谨，内容详细。
对发现的记录不实的病历，我们根据相关规定进行了惩罚。
四、治疗过程和效果治疗过程和效果是评估医生诊疗水平的重要指标。
本季度，我们发现医生们在治疗方面存在一些问题，其中包括过度开药、用药不当等。
为了解决这个问题，我们将在培训中强调“临床路径”方法，指导医生规范用药，坚持以患者为中心，全面提高临床医生的治疗水平。
从以上总结可以看出，我院在病历质量方面还存在一些问题。
为了不断提高病历质量，我们将采取以下措施：1.坚持病历规范化书写要求，对书写不规范的医护人员进行培训和指导。
2.组织开展病历例会和诊断讲座等教育活动，提高医生对病例的诊疗水平。
3.严格按照病历操作流程标准化的要求，确保病历不出现遗漏现象。
病历质量控制总结
病历质量控制总结病历质量控制是医疗机构中非常重要的工作，它直接影响到医疗质量和患者的治疗效果。
为了提高病历质量，我们对过去一段时间的工作进行了总结和分析。
以下是我们的总结报告：一、病历质量现状分析在过去的一段时间内，我们对医疗机构的病历质量进行了全面的评估和分析。
通过对大量病历的审核和比对，我们发现存在以下几个问题：1. 病历内容不完整：部份病历中缺少重要的信息，如患者的主诉、既往病史、体格检查等。
这给医生的诊断和治疗带来了困扰，也影响了医疗质量。
2. 病历书写不规范：部份医生在书写病历时存在字迹潦草、语言不清晰等问题，导致病历难以辨认和理解。
这不仅增加了医务人员的工作负担，也容易引起误诊和漏诊。
3. 病历记录不许确：部份病历中存在错误的诊断、治疗方案、用药剂量等信息，这可能导致不必要的医疗风险和患者的不良反应。
4. 病历签名不规范：部份医生在签名时缺乏规范性，签名不清晰或者缺乏有效的时间戳，这给病历的真实性和可追溯性带来了困扰。
二、病历质量控制措施为了解决上述问题，我们采取了一系列的病历质量控制措施，以提高病历质量和医疗服务水平。
具体措施如下：1. 加强医生培训：通过组织病历质量培训班，提高医生对病历书写规范性和准确性的认识。
培训内容包括病历的基本要求、书写规范、常见错误及避免方法等。
2. 完善病历审核机制：建立专门的病历审核团队，对每份病历进行严格的审核和评估。
审核内容包括病历的完整性、准确性、规范性等。
同时，对审核结果进行反馈和追踪，及时纠正问题。
3. 强化病历书写规范：制定病历书写规范，明确要求医生在书写病历时必须包括患者的基本信息、主诉、既往病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药剂量等内容。
同时，要求医生书写清晰、工整、规范，并在病历上签名并注明时间。
4. 引入电子病历系统：逐步引入电子病历系统，以取代传统的纸质病历。
电子病历系统具有数据存储、查询、统计等功能，可以提高病历的可读性和可操作性，减少错误和漏诊的风险。
病历质控总结（精选5篇）
病历质控总结（精选5篇）病历质控总结篇1病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。
四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。
（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。
2.责任心不强，马虎出错。
3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。
（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。
复制后不认真修改，容易出错。
（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。
病程记录不按时完成，或不及时提交。
尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。
个别医师有“占空格”行为。
（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。
（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。
尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。
而济困病人用药此现象也较多。
（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。
无相应的实验室检查如细菌培养。
用药级别较高，量大，疗程长。
个别病历使用两种以上抗生素同时使用。
病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。
（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。
一份脊柱外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予CAP化疗，违反基本诊疗原则。
病历质控工作总结范文
一、前言病历是医院重要的医疗文件，它记录了患者的病情、治疗过程、诊断结果等关键信息。
病历质量直接关系到医疗质量和患者安全。
为了提高病历质量，确保医疗安全，我院对病历进行了严格的质控工作。
现将本年度病历质控工作总结如下：二、工作概述1. 质控组织与人员本年度，我院成立了病历质控小组，由科主任、质控医师、质控护士等组成。
质控小组负责对全院病历进行定期抽查，确保病历质量。
2. 质控方法（1）定期抽查：每月对出院病历进行抽查，抽查比例不低于10%。
（2）专项检查：针对病历书写不规范、缺项、漏项等问题，进行专项检查。
（3）问题反馈：对检查中发现的问题，及时反馈给相关科室，督促整改。
三、工作成果1. 病历合格率提高通过本年度的病历质控工作，我院病历合格率得到了明显提高。
具体数据如下：（1）出院病历合格率：由上年度的85%提高到本年度的95%。
（2）病历书写不规范问题：由上年度的30%下降到本年度的15%。
2. 问题整改率提高本年度，针对质控中发现的问题，相关科室均进行了及时整改，整改率达到100%。
3. 医疗纠纷减少由于病历质量的提高，患者对医疗服务的满意度得到提升，医疗纠纷数量明显减少。
四、工作不足与改进措施1. 不足之处（1）部分病历书写仍存在不规范现象。
（2）部分科室对病历质量重视程度不够。
2. 改进措施（1）加强病历书写规范培训，提高医务人员病历书写水平。
（2）加大质控力度，对病历书写不规范问题进行重点关注。
（3）完善奖惩机制，对病历质量优秀的科室和个人给予奖励，对病历质量较差的科室进行通报批评。
五、总结本年度，我院病历质控工作取得了显著成效，病历质量得到了明显提高。
在今后的工作中，我们将继续加强病历质控工作，确保病历质量，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
病历质控个人工作总结
病历质控个人工作总结时光荏苒，岁月如梭。
转眼间，一年的病历质控工作已经落下帷幕。
在这一年的时间里，我作为病历质控员，始终秉持着认真负责的态度，积极参与病历质控工作，努力提高病历质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
现将个人工作总结如下：一、工作概述作为一名病历质控员，我深知病历质量对于医疗服务的重要性。
在这一年里，我严格按照医院病历质控相关规定，对出院病历进行全面的质量控制，确保病历的真实性、准确性、完整性和规范性。
同时，我还积极参与病历质量改进措施的制定和实施，不断提高病历质量。
二、工作内容1. 病历审核：我对出院病历进行了全面的审核，包括病历格式、病情描述、诊断、治疗方案、医嘱等方面，确保病历符合规范要求。
2. 缺陷登记：在审核过程中，我对发现的缺陷进行了详细的登记，并及时反馈给相关医护人员，督促其进行整改。
3. 质量改进：针对病历中存在的问题，我参与了病历质量改进措施的制定和实施，通过不断优化工作流程、加强培训和指导，提高病历质量。
4. 数据分析：我对病历质量数据进行了详细的分析，为医院提供决策依据。
同时，我还定期向医院领导汇报病历质量情况，以便于领导及时了解病历质量状况。
5. 培训与指导：我积极参与病历质控培训，提高自己的业务水平。
同时，我还对临床医护人员进行病历书写指导，帮助他们解决病历书写中的问题。
三、工作成果1. 病历质量得到提高：通过一年的努力，出院病历质量得到了显著提高，病历合格率达到了预期目标。
2. 医护人员质量意识增强：通过病历质控工作的开展，医护人员的质量意识得到了加强，病历书写更加规范、真实、完整。
3. 患者满意度提升：病历质量的提高，使得患者对医疗服务的满意度有了明显提升。
四、工作展望在今后的工作中，我将继续保持认真负责的态度，不断提高自己的业务水平，为医院提供更加优质的病历质控服务。
同时，我还将继续关注病历质量改进措施的实施情况，及时调整工作策略，努力提高病历质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
病历质控总结范文
病历质控总结范文哎，说起病历质控，这可是咱们医院里的大事啊。
我呢，作为一名临床医生，每天跟病历打交道，对这事儿可是有着深刻的体会。
记得有一次，我接诊了一个急性阑尾炎的患者。
当时病人症状很明显，肚子疼得厉害，脸色都白了。
我赶紧给他做了检查，确诊无误后，立刻给他做了手术。
手术很顺利，病人也很快康复了。
可是，就在我准备写病历的时候，问题来了。
我发现病人的病历里，之前的病史记录有些模糊，而且用药记录也不太清楚。
这可怎么办？我仔细回想了手术过程，又查阅了相关资料，终于把病历补充完整了。
这事儿让我深刻意识到，病历质控的重要性。
好的病历，不仅能准确记录病人的病情，还能为后续的治疗提供重要依据。
那今天，我就跟大家分享一下病历质控的一些心得。
首先，病历书写要规范。
我见过不少病历，字迹潦草，连我自己都看不懂。
这可不行，病历是医生和病人沟通的桥梁，字迹不清，怎么沟通？所以，咱们一定要保证字迹工整，条理清晰。
其次，病历内容要完整。
我之前说过，病史和用药记录非常重要。
这些信息，往往能帮助我们判断病情的严重程度，制定合理的治疗方案。
所以，一定要详细记录病人的病史、症状、体征、检查结果等。
再来说说病历的及时性。
我有个习惯，每次看完病人，都会立刻记录病历。
这样，既能保证信息的准确性，又能避免忘记重要细节。
有时候，病人病情变化很快，及时记录病历，对治疗至关重要。
还有一点，病历书写要客观。
咱们不能把自己的主观判断带入病历，这样会影响后续的治疗。
我有个同事，他写病历的时候，总是把自己的观点写进去，结果病人看了，对我们的治疗方案产生了怀疑。
当然，病历质控不是医生一个人的事，它需要全院上下共同努力。
比如，我们可以定期组织病历书写培训，提高大家的病历书写水平；还可以设立专门的质控小组，对病历进行抽查，发现问题及时纠正。
说到这儿，我想到一个病例。
那是一个患有高血压的病人，他的病历里，血压记录一直很准确。
但是，有一次，病人的血压突然升高，我们却没有及时发现。
病历质量控制总结
病历质量控制总结一、引言病历质量控制是医疗机构中非常重要的一项工作，它关系到医疗质量和患者安全。
为了确保病历的准确性和完整性，我们进行了一系列的质量控制措施。
本文将对我们所采取的措施进行总结，并提出改进建议。
二、病历质量控制措施1. 病历书写规范化为了确保病历的准确性和规范性，我们制定了病历书写规范，并对医务人员进行培训。
规范要求包括正确填写患者的基本信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案等内容。
同时，我们还设立了病历审核岗位，对每份病历进行审核，及时发现和纠正错误。
2. 病历质量评估为了评估病历的质量，我们建立了病历质量评估体系。
通过抽查病历样本，评估病历的准确性、完整性和规范性。
评估结果作为医务人员绩效考核的重要指标，并定期向医务人员反馈评估结果，以促进他们提高病历质量。
3. 病历质量培训为了提高医务人员的病历书写能力，我们定期组织病历质量培训。
培训内容包括病历书写规范、常见错误及纠正方法等。
培训采取多种形式，如讲座、案例讨论和摹拟操作等，以满足不同医务人员的学习需求。
4. 病历质量反馈为了及时发现和纠正病历质量问题，我们建立了病历质量反馈机制。
患者和医务人员可以通过医院网站、电话等途径提供病历质量反馈。
我们对反馈的问题进行分类、统计和分析，并采取相应的纠正措施。
三、病历质量控制效果通过以上的病历质量控制措施，我们取得了一定的成效。
首先，病历的准确性得到了明显提高。
医务人员对病历书写规范有了更深入的理解，错误率明显下降。
其次，病历的完整性也得到了改善。
医务人员更加注重填写病史、体格检查等内容，使病历更加全面。
最后，病历的规范性也有了明显提高。
医务人员对病历书写规范的遵守程度明显增加。
四、改进建议尽管我们在病历质量控制方面取得了一定的成效，但仍存在一些问题。
首先，病历审核的覆盖率有待提高。
目前，我们只对部份病历进行审核，未能对所有病历进行全面审核。
因此，建议增加审核人员数量，提高病历审核的覆盖率。
病历质控个人总结2篇
病历质控个人总结病历质控个人总结精选2篇（一）病历质控是医疗机构中非常重要的环节，对于提高医疗质量和保护患者合法权益具有重要意义。
通过参与病历质控工作，我深刻认识到了病历素质对于医疗质量的重要性，并对自己的工作提出了一些总结和反思。
首先，病历质控工作需要细心和耐心。
在审核病历过程中，我发现细节方面的问题非常多，例如患者基本信息填写不完整、医学术语使用错误等。
这需要我细心地逐一检查，确保病历的完整性和准确性。
同时，由于病历数量众多，我需要保持耐心，不能因为繁琐的工作而粗心大意。
其次，病历质控需要具备一定的医学知识和实践经验。
通过参与病历质控工作，我发现不仅需要了解医学知识，还需要了解医疗工作的具体流程和常见问题。
只有具备这些知识和经验，才能更好地判断病历的合理性和科学性。
另外，病历质控需要团队合作。
在病历质控过程中，我与其他质控人员进行了密切的合作和协商。
通过交流和讨论，我们共同发现问题、解决问题，不断提高病历质控工作的效率和质量。
因此，团队合作能力对于病历质控工作的顺利开展非常重要。
最后，病历质控工作要时刻保持继续学习的态度。
随着医学知识的不断更新和医疗技术的不断发展，病历质控工作也在不断变化和进步。
作为从事病历质控工作的个人，我应该时刻保持学习的态度，不断学习新知识，提高自己的专业水平。
总之，通过参与病历质控工作，我深刻认识到了病历质控的重要性，也意识到了自己在这方面的不足之处。
只有不断学习、加强团队合作、保持细心和耐心，才能更好地完成病历质控工作，提高医疗质量，保护患者利益。
病历质控个人总结精选2篇（二）作为一个病历质控员，我一直致力于提高医疗服务的质量和安全性。
在工作中，我深入了解医疗知识和规范，不断提高自己的专业水平和技能。
首先，我注重与医务人员的沟通和合作。
我经常与医生和护士进行交流，了解他们的需求和意见，并及时解决疑问和问题。
通过良好的沟通，我能够更好地理解医务人员的工作流程和需求，从而更好地履行我的职责。
病历质控问题总结汇报
病历质控问题总结汇报病历质控问题总结汇报一、背景介绍病历是医疗过程中记录患者的诊断、治疗和护理等情况的非常重要的文书，对医疗质量的监控和评价起着至关重要的作用。
然而，病历质控问题一直是医疗机构面临的难题。
本次汇报旨在总结分析我院病历质控存在的问题，并提出相应的改进措施，以提高病历质量和医疗服务水平。
二、问题分析1. 病历书写不规范：部分医生在书写病历时存在字迹潦草、涂改频繁等问题，影响了病历的可读性和准确性。
2. 缺乏必要的病历内容：部分病历存在病史不完整、体格检查不全面、诊断依据不明确等问题。
这些问题导致了诊断和治疗过程中的信息缺失，给患者的健康带来潜在的风险。
3. 病历填写时间不及时：有些医生存在病历填写时间滞后的情况，影响了医疗过程中的数据实时性和准确性。
4. 病历一致性差：在多名医生参与诊疗的情况下，病历中存在诊疗意见不统一、治疗方案不一致等问题，给患者带来了困惑和烦恼。
5. 病历审核不严格：病历审核环节存在薄弱环节，审核人员对病历的合规性和规范性把关不够，导致病历质量无法得到有效监控和控制。
三、改进措施1. 加强医生书写规范培训：通过开展书写规范培训，提高医生对病历书写的重要性的认识，加强书写规范的约束力。
同时，可以采用电子病历系统，提供更多的书写帮助和规范，以减少书写错误和涂改。
2. 设立病历审核机构：设立专门的病历审核机构，由资深医生负责对病历进行严格审核，确保病历的规范和准确性。
同时，建立一套完善的审核标准和流程，确保审核工作的科学性和严谨性。
3. 完善病历录入系统：通过完善病历录入系统，加强对病历录入时间的监控，确保及时录入，提高数据的实时性和准确性。
4. 加强医生间沟通和协作：通过定期召开病例讨论会、举办多学科研讨会等方式，促进医生间的交流和合作，提高诊疗意见的一致性和治疗方案的一致性。
5. 加强病历质控意识培养：通过开展病历质控知识普及和培训，提高医务人员对病历质控意识的认识和重视程度。
病历质量控制总结
病历质量控制总结一、背景介绍病历质量控制是医疗机构中非常重要的一项工作，它涉及到医疗质量、患者安全和医疗纠纷等方面。
本文将对病历质量控制工作进行总结，包括工作目标、工作内容、工作流程和取得的成效等方面。
二、工作目标病历质量控制的目标是确保医疗机构的病历书写规范、准确、完整，提高医疗质量，保障患者的权益。
具体目标包括：1. 提高病历书写的规范性，减少书写错误和遗漏；2. 确保病历内容准确、完整，包括患者基本信息、病史、体检结果、诊断、治疗方案等；3. 加强医务人员对病历质量的重视和意识，提高医疗纪录的管理水平；4. 减少医疗纠纷的发生，提高患者满意度。
三、工作内容病历质量控制的具体工作内容包括：1. 病历书写规范培训：定期组织医务人员进行病历书写规范培训，包括病历纸张使用、书写要求、诊断和治疗方案的填写等。
2. 病历质量抽查：通过随机抽取病历进行质量抽查，对病历的规范性、准确性和完整性进行评估，并及时反馈给相关医务人员。
3. 病历审核：设立专门的病历审核岗位，对每份病历进行审核，确保病历内容的准确性和完整性。
4. 病历质量分析：定期对病历质量进行统计分析，发现问题和不足，并制定相应的改进措施。
5. 病历质量奖惩机制：建立病历质量奖惩机制，对病历质量优秀的医务人员进行表彰，对病历质量存在问题的医务人员进行教育和纠正。
四、工作流程病历质量控制的工作流程如下：1. 病历书写：医务人员根据患者的病情和诊断结果书写病历。
2. 病历审核：病历审核人员对病历进行审核，包括病历内容的准确性、完整性和规范性等。
3. 病历质量抽查：随机抽取部份病历进行质量抽查，评估病历的质量，并及时反馈给相关医务人员。
4. 病历质量分析：定期对病历质量进行统计分析，发现问题和不足，并制定相应的改进措施。
5. 病历质量改进：根据病历质量分析的结果，制定改进措施，并组织相关人员进行培训和教育。
6. 病历质量奖惩：根据病历质量评估结果，对病历质量优秀的医务人员进行表彰，对病历质量存在问题的医务人员进行教育和纠正。
2014年第三季度单病种质量控制分析总结
XXX人民医院2012年第三季度单病种质量控制分析总结我院根据卫生部及《二级综合医院评审标准》等有关文件精神要求，于2012年7月开始实行单病种质量控制工作。
目前纳入单病种质量控制的有：急性心肌梗塞、心力衰竭、肺炎、脑梗死、剖宫产、等五个病种。
一、病例资料总结如下：指标病种7月份8月份9月份总例数急性心肌梗塞7 14 9心力衰竭 1 7 7肺炎16 12 15脑梗死329 272 221剖宫产86 71 80好转率（％）急性心肌梗塞71 100 89 心力衰竭100 86 100 肺炎81 92 100 脑梗死99 91 100 剖宫产100 100 95平均住院日（天）急性心肌梗塞7.8 11.3 8.8 心力衰竭 6 10.1 7 肺炎9.9 8.8 7.8 脑梗死10.2 9.0 9.2 剖宫产 5.2 4.9 4.6平均住院费用（元）急性心肌梗塞4826 6597 5553 心力衰竭2406 4017 3843 肺炎4058 3948 3351二、分析综合以上数据可以看出，第三季度实行单病种质量控制后的数据变化：1、好转率的变化：急性心肌梗塞从71％提高到89％、心力衰竭保持稳定、肺炎从81％提高到100％、脑梗死保持稳定。
但是剖宫产的好转率有些下降，主要由于9月份疑难病例较多需转院治疗所致。
2、病人平均住院天数的变化：心力衰竭从10.1天下降为7天（7月份因季节性等其它原因只有1个病人），肺炎从9.9天下降为7.8天，脑梗死从10.2天下降为9.2天，剖宫产从10.2天下降为9.2天。
急性心肌梗塞从7.8天上升为8.8天，心力衰竭从6天上升为7天，主要由于急性心肌梗塞和心力衰竭重症病人增加所致。
3、病人平均主要费用的变化：肺炎的平均住院费用从4058元下降为3351元，脑梗死的平均住院费用从5397元下降为4496元，剖宫产的平均住院费用从4574元下降为3909元。
急性心肌梗塞、心力衰竭的平均住院费用有所增加，主要由于急性心肌梗塞和心力衰竭重症病人增加所致。
2014年第三季度病历质量控制分析会
2014年第三季度病历质量控制分析会
针对第三季度病历进行归档整理发现存在以下问题:
刘米君：1、药物应用与疾病不相符且无病程记录。
如：张小华患腰椎间盘突出症在治疗当中应用了生脉注射液，龙文平患腰椎病应用甘利欣，无肝炎诊断，刘毛球患肩周炎与高血压，治疗中应用止咳化痰药物（罗汉果清肺颗粒与甘草口服液）。
2、辅助检查有医嘱但无结果报告单，有结果但无病程记录分析。
3、医嘱与患病不符，如：陈件花患肱骨上髁炎，医嘱开成膝关节推拿治疗。
陈华喜：1、病人出院无病程记录。
如：刘春生。
2、辅助检查有医嘱但无结果报告单。
3、病历书写不规范，长期医嘱有涂改，入院谈话未填写，（入院记录、首志心率与肺部体征不一致）。
尹继权：1、诊断不详，无诊断依据，病历有涂改。
2、停改医嘱无病程记录。
如：刘菊香。
3、应用药物与诊断不符，也无病程记录。
如：唐香兰患脑动脉供血不足，应用九味羌活颗粒。
烫伤患者彭苟香应用抗病毒药物利巴韦林。
5、女性患者无月经史（谭晚娇）。
陈振中：1、药物应用与诊断不符，抗生素滥用。
如：谭春苟患腰椎病应用头孢唑林。
2、病历书写字迹潦草。
3、辅助检查有医嘱无结果回报。
4、疾病诊断无依据，如：肖这晚诊断为肺部感染无胸片检查。
谭晚云诊断为急性扁桃体炎但体查无记录扁桃体肿大。
曾华林：1、停改医嘱无病程记录：张六娇。
2、颜九珠无首次病志。
3、上级医师查房过于简单。
4、药物应用不合理。
谭玉兰患肺部感染应用血栓通。
2014年10月26日。
病历质控总结范文
病历质控总结范文病历是医师记录患者病情和治疗过程的重要工具，是医疗质量管理中的重要环节。
病历质控是对病历进行全面、系统和定量评价，是医疗质量管理的有效手段之一。
通过对病历进行质控，可以发现病历中存在的问题和不足，找出病历记录中的不规范和错误，提高临床医疗服务的质量。
下面就对近期开展的病历质控总结做一番整理。
第一、病历质控的目的：通过病历质控，发现病历中的问题和不规范，及时采取措施进行改进，确保病历记录的准确性、规范性和全面性，提高医疗服务质量。
同时也为患者提供准确、完整和质量高的医疗服务。
第二、病历质控的方法：采用定性和定量相结合的方法对病历进行综合评价。
对疑难病例和重大手术病例进行重点审核，将各科病历随机复核，对不合格病历进行追溯评价，及时纠正错误，防止类似问题再次发生。
另外，还要对医师进行规范培训，加强对病历记录规范性和准确性的要求，提高医师的病历记录水平。
第三、病历质控的重点：病历质控的重点主要有以下几个方面：一是病历内容的完整性和准确性，包括患者的基本情况、主要症状、诊断及治疗过程等是否详细记录；二是病历格式的规范性，包括病历文书的书写规范与术语标准化；三是医师的病历记录情况，包括是否正确记录患者就诊信息和治疗方案；四是病历记录的及时性，即病历是否及时记录、归档；五是医师对病历记录的修改情况，包括是否进行了适当的修改，并记录修改原因等。
通过以上几个方面的重点审核，可以全面评估病历记录的质量，及时发现问题，加以改进。
第四、病历质控的效果：通过病历质控可以发现医师在记录病历时存在的问题和不足，提高医师的记录规范性和准确性，减少医疗差错。
同时，通过病历质控可以规范病历记录流程，减少病历遗漏或错漏的情况，提高病历记录的及时性和完整性，有效提高医疗服务的质量。
另外，病历质控还可以促进医师之间的相互学习交流，提高医师的综合素质和临床技能，为患者提供更好的医疗服务。
综上所述，病历质控是医疗机构进行质量管理的重要环节，通过对病历进行全面、系统和定量评价，可以发现问题、及时改进，提高病历记录的准确性、规范性和全面性，为患者提供优质的医疗服务。
病历质控年度总结报告(3篇)
第1篇一、前言随着医疗行业的发展，病历作为医疗行为的重要记录，其质量直接关系到医疗质量和患者权益。
本年度，我单位高度重视病历质控工作，通过不断完善质控体系、强化质控措施，取得了显著成效。
现将本年度病历质控工作总结如下：二、工作概述1. 组织领导我单位成立了病历质控工作领导小组，明确了各部门职责，确保病历质控工作有序开展。
2. 质控体系建设（1）制定《病历质控工作制度》，明确病历质控工作流程、标准及考核办法。
（2）建立病历质控指标体系，涵盖病历书写规范、诊断明确、治疗合理、护理措施等方面。
3. 质控措施（1）开展病历书写规范培训，提高医务人员病历书写质量。
（2）加强病历质控检查，对住院病历、门诊病历进行抽查，发现问题及时反馈并督促整改。
（3）对病历书写不规范、诊断不明确、治疗不合理等问题进行重点监控，确保医疗安全。
4. 质控成果（1）病历书写规范率显著提高，患者满意度明显提升。
（2）病历质控检查中发现的问题得到及时整改，医疗质量得到有效保障。
（3）病历质控工作得到上级部门的肯定，我单位病历质量在全市范围内名列前茅。
三、存在的问题及改进措施1. 存在问题（1）部分医务人员对病历书写规范认识不足，导致病历书写不规范。
（2）病历质控工作力度仍有待加强，部分科室病历质控意识不强。
2. 改进措施（1）加强医务人员培训，提高病历书写规范意识。
（2）加大病历质控力度，对存在问题进行重点监控，确保整改到位。
（3）完善病历质控体系，建立健全长效机制。
四、下一步工作计划1. 持续开展病历书写规范培训，提高医务人员病历书写质量。
2. 加强病历质控检查，对存在问题进行跟踪督促，确保整改到位。
3. 完善病历质控体系，建立健全长效机制，提高医疗质量。
4. 积极开展病历质控工作交流活动，借鉴先进经验，不断提升我单位病历质控水平。
总之，本年度我单位病历质控工作取得了显著成效，但仍有不足之处。
在今后的工作中，我们将继续努力，不断提高病历质量，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
病历质量控制总结
病历质量控制总结一、引言病历质量控制是医疗机构日常管理工作中的重要组成部份，对于提高医疗服务质量、保障患者安全具有重要意义。
本文将对我院病历质量控制工作进行总结，包括质量控制的目标、措施和效果评估，以期为今后的工作提供参考和改进方向。
二、病历质量控制目标1. 提高病历书写规范性：要求医务人员在填写病历时，按照规定的格式和要求进行书写，确保信息的完整性和准确性。
2. 加强病历内容的科学性：要求医务人员在病历中详细记录患者的病史、体格检查、辅助检查等信息，确保医疗决策的科学性和合理性。
3. 提高病历的可读性和连续性：要求医务人员在填写病历时，注意字迹清晰、语言通顺，避免浮现错别字、漏字等问题，确保病历的可读性和连续性。
4. 加强病历的保密性和安全性：要求医务人员妥善保管患者的病历，确保患者的隐私不被泄露，保证病历的安全性。
三、病历质量控制措施1. 建立病历书写规范：制定并不断完善病历书写规范，明确各项要求和注意事项，提供书写模板和示范，为医务人员提供书写指导。
2. 开展病历质量培训：定期组织病历质量培训，培养医务人员的病历书写意识和技能，提高病历质量的整体水平。
3. 强化病历审核制度：建立病历审核制度，由专门的质控人员对病历进行审核，发现问题及时纠正，并向医务人员提供反馈和指导。
4. 引入电子病历系统：逐步推行电子病历系统，减少手写病历的使用，提高病历的可读性和连续性，避免因字迹不清导致的信息错误。
5. 加强病历质量监测：建立病历质量监测机制，定期抽查病历质量，发现问题及时整改，并进行统计分析，为质量改进提供依据。
四、病历质量控制效果评估1. 病历书写规范性评估：通过抽查病历，评估医务人员的病历书写规范性，包括格式、内容等方面的要求是否得到落实。
2. 病历内容科学性评估：对病历中的病史、体格检查、辅助检查等信息进行评估，确保医疗决策的科学性和合理性。
3. 病历可读性和连续性评估：通过对病历字迹清晰度、语言表达是否通顺等方面进行评估，确保病历的可读性和连续性。
病历质量控制总结
病历质量控制总结一、引言病历质量控制是医疗机构重要的管理工作之一，对于提高医疗服务质量、保障患者安全具有重要意义。
本文将对我院病历质量控制工作进行总结，包括控制目标、控制措施和效果评估等方面，以期进一步提升病历质量，为患者提供更优质的医疗服务。
二、病历质量控制目标1. 提高病历书写规范性：规范化的病历书写能够减少信息传递错误，提高医患沟通效果。
2. 提高病历完整性：完整的病历能够提供全面的疾病诊断和治疗依据，避免漏诊和误诊。
3. 提高病历准确性：准确的病历能够提供准确的医疗记录，为医疗决策提供可靠依据。
4. 提高病历时效性：及时的病历书写能够提高医疗信息的传递效率，减少患者等待时间。
三、病历质量控制措施1. 建立规范的病历书写指南：制定详细的病历书写规范，包括书写格式、诊断与治疗记录、用词规范等，以保证病历书写的规范性和准确性。
2. 加强病历审核工作：设立专门的病历审核岗位，对每份病历进行审核，确保病历的完整性和准确性。
3. 提供病历培训和教育：定期组织病历书写培训和教育活动，提高医务人员的病历书写水平和质量意识。
4. 引入电子病历系统：通过引入电子病历系统，实现病历的电子化管理，提高病历时效性和信息传递效率。
四、病历质量控制效果评估1. 定期开展病历质量评估：每季度对一定比例的病历进行抽查，评估病历的规范性、完整性、准确性和时效性等指标，及时发现问题并采取改进措施。
2. 建立病历质量评估指标体系：制定科学合理的病历质量评估指标，包括病历书写规范性得分、病历完整性得分、病历准确性得分和病历时效性得分等，以量化评估病历质量。
3. 持续改进病历质量控制工作：根据评估结果，及时调整和改进病历质量控制措施，不断提高病历质量。
五、结论通过对我院病历质量控制工作的总结，我们认识到规范病历书写、加强病历审核、提供病历培训和教育以及引入电子病历系统等措施对于提高病历质量具有重要作用。
我们将继续加强病历质量控制工作，不断改进和完善病历质量控制措施，提高医疗服务质量，为患者提供更安全、更可靠的医疗服务。
病历质量检查总结分析(精选5篇)
病历质量检查总结分析（精选5篇）第一篇：病历质量检查总结分析病历质量检查总结分析2014年1月抽查11份病历：病历质量检查内容：1、病案首页信息2、病程记录及相关病案文书3、三级医师查房制度质量分析及改进项目：存在问题1、存在首页空项，缺医师签名。
2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。
诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。
3、病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。
4、医患沟通病人及医师无签名。
5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。
6、病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。
7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。
8、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。
9、住院医师分管病人多，任务繁重，疏忽对病人的查房。
质量分析1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。
这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。
2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。
3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。
改进目标和措施：整改措施：1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。
2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。
避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。
下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。
上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。
3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。
病历质量控制总结
病历质量控制总结一、引言病历是医疗机构的重要组成部分，对于患者的诊疗过程和结果进行全面记录，是医疗质量控制的重要依据。
本文将对我院病历质量控制工作进行总结，包括病历质量控制的目标、方法和措施，以及取得的成效和存在的问题。
二、病历质量控制的目标1. 提高病历的规范性和准确性，确保医疗信息的真实性和完整性。
2. 优化病历的组织结构和内容布局，提高病历的可读性和易查性。
3. 加强医务人员对病历书写的规范培训，提高病历书写的质量和效率。
4. 建立科学的病历质量评价体系，及时发现和纠正病历质量问题。
三、病历质量控制的方法和措施1. 建立规范的病历书写指南，明确各项内容的要求和格式。
- 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
- 主诉和现病史：详细描述患者的主要症状和病情变化。
- 既往史和家族史：包括患者的过去病史和家族中是否有相关疾病的史料。
- 体格检查和辅助检查：记录患者的体征、实验室检查和影像学检查结果。
- 诊断和治疗方案：明确患者的诊断和制定相应的治疗计划。
- 治疗过程和效果评估：记录患者的治疗过程和疗效评估结果。
- 出院小结和随访计划：总结患者的住院情况，并制定出院后的随访计划。
2. 强化医务人员的病历质量意识，加强培训和教育。
- 定期组织病历书写规范培训，提高医务人员的书写技巧和质量意识。
- 鼓励医务人员互相学习和交流，共同提高病历质量。
- 建立病历质量奖惩制度，激励医务人员积极参与病历质量控制工作。
3. 引入信息化技术，提高病历质量的管理和评估效率。
- 推广电子病历系统，实现病历的电子化存储和管理。
- 建立病历质量评价指标体系，利用数据分析工具对病历质量进行定量评估。
- 建立病历质量反馈机制，及时发现和纠正病历质量问题。
四、病历质量控制的成效和存在的问题1. 成效：- 病历的规范性和准确性明显提高，医疗信息的真实性和完整性得到保障。
- 病历的组织结构和内容布局优化，提高了病历的可读性和易查性。
第三季度病历书写质控总结
第三季度病历书写质控总结一、存在问题：1、病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。
病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如死亡记录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录，各种知情同意书中的谈话医师签字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。
查运行病历时发现病历书写不及时。
2、入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。
体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。
辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。
诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。
3、首程辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断鉴别诊断内容不确切依据不充分有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”诊疗计划不全面达不到诊疗规范要求主要的诊疗措施未述及如清创缝合等。
使用中药未写明煎服法。
4、病程记录：不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程年第三季度病历书写质控总结无记录，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录。
医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。
各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，有的已执行但未记录过程或处理结果，个别会诊病程中不记录会诊意见，无结论或处理执行情况，个别会诊单中请会诊部分空白。
三级查房不及时，流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容即不负责任签名，使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致，术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论无主持人签名，部分科室无术前讨论，应该讨论的疑难危重病例不讨论。
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2014年第三季度病历书写质控总结
一、存在问题：
1、病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。
病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如死亡记录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录，各种知情同意书中的谈话医师签字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。
查运行病历时发现病历书写不及时。
2、入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。
体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。
辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。
诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。
3
法。
4、病程记录：不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录。
医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。
各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，有的已执行但未记录过程或处理结果，个别会诊病程中不记录会诊意见，无结论或处理执行情况，个别会诊单中请会诊部分空白。
三级查房不及时，流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容即不负责任签名，使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致，术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论无主持人签名，部分科室无术前讨论，应该讨论的疑难危重病例不讨论。
各种协议书和申请单书写过于简单，记录不全，个别病例有滥用抗生素现象，出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况。
实习、进修及无执业医师资格的试用期医师写的病程记录无上级医师签名。
告知义务记录不全：病人私自离院，医务人员不知。
5、病情评估：大部分科室均能如期进行病情评估，但个别医师对病情评估制度执行不到位，报病重病人应3天进行1次病情评估，个别医师病情评估内涵不到位，缺乏描述病情的转归、诊疗方案的调整、下一步采取治疗措施等内容。
6、出院记录；诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予手术治疗”，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项，
对需要复诊的病人不写随诊期限等。
7、医嘱：有的医嘱内容不全，病重病人不下病重医嘱，有的没有病理医嘱，医嘱修改不及时，如禁食医嘱未及时停止，手术、换药等临时医嘱无执行者签名。
8、各种检验检查单：常规检查项目不全，必要的检查不做，不按时间顺序黏贴，个别科室不黏贴，夹在病历中极易丢失。
有的有医嘱无相应的检查报告单。
9、抗生素使用不合理，不合理的原因为外科手术病人预防性用药时间过长，超过24小时或48小时，治疗用药选择药物没有做培养和药敏试验，而是习惯性用药，没有用药分析等。
二、改进措施
（一）加强质控力度，各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心。
（二）积极加强业务学习，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程，严格按照《安徽省中医病历书写基本规范》的要求书写病历，全面提高我院医疗水平。
医院今后将加大检查力度，对不规范情况按照《亳州市中医医院病历质量管理制度》对相应科室每月进行医疗质控扣分，对责任人进行相应的处罚。
希望各临床科室认真整改，使我院医疗水平进一步提高。
（三）各科主任应加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。
（四）、各科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质
量。
（五）应加强手术病人管理，将《手术安全核查表》中要求的内容做到实处，不要流于形式，严格执行手术分级管理及手术资格的准入，杜绝越级手术的情况发生。
（六）应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素，避免发生滥用抗生素的现象。