眼科学：晶状体病(课件备注)

晶状体病

第一节概述

晶状体能将光线准确聚焦于视网膜，并能通过调节作用看清远、近物体，这都是在晶状体保持高度透明的基础上实现的。任何先天或后天性的因素，例如遗传、代谢异常、外伤、辐射、中毒、营养障碍等，引起的晶状体混浊使其透明性下降，称为白内障（cataract）。世界卫生组织（WHO）将晶状体混浊且矫正视力低于0.5者才称为白内障。

第二节白内障

一、白内障的病因学及分类

任何影响眼内环境的因素，如衰老、物理损伤、化学损伤、手术、肿瘤、炎症、药物（包括中毒）以及某些全身性代谢性或免疫性疾病，都可以直接或间接晶状体的组织结构、干扰其正常代谢而使晶状体混浊。此外，晶状体或眼球的发育异常以及某些先天性全身性综合症，都可以导致晶状体的形成异常而致白内障。

白内障有下述多种分类方法：

1、根据病因①先天性；②老年性（年龄相关性）；③并发性；④代谢性；⑤药物

及中毒性；⑥外伤性；⑦后发性。

2、根据发病年龄①先天性；②后天获得性。

3、根据晶状体混浊部位①皮质性；②核性；③囊下性。

4、根据晶状体混浊形态①点状；②冠状；③板层状等。

5、根据晶状体混浊程度①未熟期；②膨胀期；③成熟期；④过熟期。

二、白内障临床表现

（一）、症状

1、视力下降晶状体周边部的轻度混浊可不影响视力，而在中央部的混浊，即使范围较小、程度较轻，但也可以严重影响视力。在强光下瞳孔收缩，进入眼内的光线减少，此时视力反而不如弱光下。

2、对比敏感度下降在高空间频率上的对比敏感度下降尤为明显。

3、屈光改变核性白内障因晶状体核屈光指数增加，晶状体屈折力增强，产生核性近视，原有的老视减轻。若晶状体内部混浊程度不一，尚可产生晶状体性散光。

4、单眼复视或多视晶状体内混浊或水隙形成，使晶状体各部分屈光力不均一，类似棱镜的作用，产生单眼复视或多视。

5、眩光晶状体混浊视进入眼内的光线散射所致。

6、色觉改变混浊晶状体对光谱中位于蓝光端的光线吸收增强，使患者对这些光的色觉敏感度下降。晶状体核颜色的改变也可使患者产生相同的色觉改变。

7、视野缺损晶状体混浊使白内障患者视野产生不同程度的缺损。

（二）、体征晶状体混浊可在肉眼、聚光灯或裂隙灯显微镜下观察并定量。不同类型的白内障具有其体征性的混浊表现。

（三）、晶状体混浊的描述晶状体混浊分类系统Ⅱ是美国国立眼科研究所资助的一项分类方法。其方法是将瞳孔充分散大，采用裂隙灯照像和后照法，区别晶状体混浊的类型、即核性（N）、皮质性（C）和后囊下（P）以及核的颜色（NC）。

（四）、晶状体核硬度分级标准该标准将核硬度分为以下5级：

Ⅰ度：透明，无核，软性；

Ⅱ度：核呈黄白色或黄色，核软；

Ⅲ度：核呈深黄色，中等硬度核；

Ⅳ度：核呈棕色或琥珀色，核硬；

Ⅴ度：核呈棕褐色或黑色，核极硬。

三、老年性白内障

“老年性白内障（senile cataract）”这个术语现已逐渐被“年龄相关性白内障（age-related cataract）”所取代，多见于50岁以上的中、老年人，80岁以上的老人，白内障的患病率为100%。它是晶状体老化后的退行性病变。

老年性白内障分为3种类型：皮质性、核性以及后囊下性白内障。

（一）、皮质性白内障（cortical cataract）

1、初发期（incipient stage）裂隙灯下，晶状体皮质中可见到有空泡和水隙形成。晶状体周边前、后皮质出现楔形混浊，呈羽毛状。

2、肿胀期（intumescent stage）或未熟期（immature stage）晶状体混浊加重，皮质吸水肿胀，晶状体体积增大，前房变浅，有闭角型青光眼体质的患者此时可诱发青光眼急性发作。以斜照法检查时，投照侧虹膜在深层混浊皮质上形成新月形阴影，称为虹膜投影。患者视力明显下降，眼底难以观察清楚。

3、成熟期（mature stage）晶状体肿胀消退，体积变小，前房深度恢复正常。此时晶状体完全混浊，呈乳白色，看到钙化点。视力可降至手动或光感，眼底不能窥入。

4、过熟期（hypermature stage）晶状体纤维分解、液化成乳白色颗粒（Morgagni 小体），棕黄色的核因重力而下沉，称为Morgagni 白内障。核下沉可使患者觉得视力突然提高。

①进入房水的晶状体蛋白可诱发自身免疫反应，产生葡萄膜炎——晶状体过敏性葡萄膜炎。②晶状体皮质颗粒或吞噬了晶状体皮质的巨噬细胞容易在前房角积聚，堵塞小梁网，产生继发性青光眼，称为晶状体溶解性青光眼（phacolytic glaucoma）。③晶状体容易出现脱位或移位，脱位的晶状体或晶状体核堵塞瞳孔区，也可引起继发性青光眼。

（二）、核性白内障（nuclear cataract）

一般40岁左右开始，进展缓慢。初期核为黄色，与正常人的核硬化不以区别。随病程进展核的颜色逐渐加深而成黄褐色、棕色、棕黑色甚至黑色。早期由于核屈光力的增强，患者可出现晶状体性近视，远视力下降缓慢；后期因晶状体核的严重混浊，眼底不能窥见，视力极度减退。

（三）、后囊下白内障（posterior subcapsular cataract）

可单独发生，也可与其他类型白内障合并存在。裂隙灯显微镜下检查，可看到后囊下由许多黄色小点、小空泡、结晶样颗粒构成的盘状混浊。早期即可表现出明显的视力障碍。

四、先天性白内障

先天性白内障（congenital cataract）指出生前后即存在、或出生后才逐渐形成的先天遗传或发育障碍的白内障。新生儿中先天性白内障的患病率为0.5%左右。

（一）病因学研究按其致病原因，先天性白内障可分为遗传因素、环境因素以及原因不明三类，三者各占1/3。

1、遗传因素常染色体显性遗传最多见。

2、环境因素母亲妊娠期（尤其前3个月）的病毒性感染，是导致胎儿发生白内障的最重要因素。妊娠期营养不良、盆腔受放射线照射、服用某些药物（激素、水杨酸制剂、抗凝剂等）、患系统疾病（心脏病、肾炎、糖尿病、贫血、甲亢、手足搐搦症等）、维生素D缺乏等，都可导致胎儿晶状体发育不良。

3、原因不明多为散发性，难以确定遗传因素以及环境因素。

（二）形态学常见的有膜性、核性、绕核性、前极、后极、粉尘状、点状、盘状、缝状、花冠状以及全白内障等。

（三）治疗单双眼完全性白内障或位于视轴中央、混浊明显的白内障，应在出生后及早手术，最迟不超过6个月。对双眼视力在0.3以上的，可酌情决定手术与否以及手术时机。