一例脑梗死的护理查房

焦虑ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
护理诊断 P5
护理措施 I5
效果评价 O5
向病人及家属讲解疾病的相关知识， 讲解高血压对健康的危害，指导病 病人能正确服药，饮 人学会自我心理调节，保持乐观情 食清淡，了解脑梗塞 绪，合理饮食，多食含纤维素和维 疾病的相关知识。 生素C的食物，日常生活中保证足 量饮水，“睡前一杯水，起床一杯 水”，少食肥腻油炸食品；告诉病 —缺乏脑梗塞疾病 人有关降压药的名称、剂量、用法 的相关饮食，药物 及副作用，教会病人定时测量血压， 治疗的相关知识 定期门诊复查，气候变化要注意保 暖防止感冒。
BP199/100mmHg
• 入院后给予改善循环、营养神经、降压、降糖、调脂抗血 小板等对症治疗。
• 重要体征： P77次/分 律齐 BP199/100mmHg.言语不清 未闻及干湿性 罗音，全腹无压痛及反跳痛，双下肢不肿，右上肢肌力3级， 右下肢肌力4级。 • 既往史:高血压病史5年，糖尿病史3年。 • 实验室及辅助检查： 1.血常规示：WBC13*109/L（4.00-10.00） 2.生化:甘油三酯（TG）2.09mmol/L (0.45-1.8) 直接胆红素 7.3umol/L(0.0-6.8) 3.血糖：10.51mmol/L(3.9-6.1) 4.头颅MR示：脑梗死 初步诊断：脑梗死、高血压、2型糖尿病。
谢谢聆听
请大家批评指正
单侧感 觉障碍
病人能按计划循序 渐进进行肢体功能 的康复训练，日常 活动能力逐步增强。
护理诊断 P2
护理措施 I2
效果评价 O2
保持病室环境安静，地面干净， 按医嘱服用降压药。服用两种以 上降压药之间间隔时间不少于 病人未发生摔倒晕厥 20min,降压药后如有晕厥，恶心， 现象 乏力时，立即平卧，头低足高位， 增加脑部血流量，服药后不要站 立太久，外出时要有人陪伴，防 —与突发眩晕，意识 止摔倒，起床动作要慢，（起床 改变有关 三部曲：起床后静坐十秒，静坐 十秒后站立，站立十秒后迈步。）
有受伤的 危险
护理诊断 P3
护理措施 I3
效果评价 O3
头痛
—与血压升高有关
1：评估病人头晕头痛的情况， 防止跌倒，变换体位动作要慢; 病人能自我调节情绪， 2：保持病室安静，光线柔和， 能遵医嘱用药，头痛头 避免劳累，情绪紧张，嘱病人合 晕症状明显缓解。 理休息，戒烟限酒养成良好的饮 食习惯； 3：用药护理，遵医嘱给予降压 药，测量用药后的血压，判断疗 效，观察用药副作用。坚持服用 降压药，不得随意增减药量。
• 溶栓 指发病后6h以内、药物： 尿激酶、链激酶、 • 控制脑水肿 脑水肿高峰期为病后48h －5d。常用20%的甘露醇 125~250ML、甘油果糖、 速尿、白蛋白。 • 抗血小板聚集 肠溶阿司匹林、双嘧 达莫。 • 脑保护治疗：冰帽7℃
血管扩张剂 发病以后24h内或2w以后。 尼莫地平、尼卡地平、盐 酸氟桂嗪、西比灵。 高压氧 提高血氧供应，促进侧支 循环形成；在高压氧状态 下正常脑血管收缩，增加 病变部位脑血液供应；脑 组织有氧代谢增强
临床表现
脑栓塞：
脑栓塞的发病年龄不一，多于活动中发病且常无前 驱症状，起病急骤是本病的主要特征，症状于数秒钟 症状发展到高峰，多数完全性卒中。 常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，失语、 偏身感觉障碍等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者 可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死 亡。
病史
一例脑梗死护理查房
2014.10.1
疾病介绍
☆概念：又称缺血性卒中
是指脑部血液循环障碍,缺血缺氧所致的局限性脑组织的
缺血性坏死或软化。在脑血管病中最常见，占60%—90。
脑梗塞的分类
脑栓塞的形成 各种栓子（血流 中异常的固体， 液体，气体）沿 血液循环进入脑 动脉
脑血栓的形成 颅内外供应脑组 织的动脉血管壁 发生病理改变， 血管腔变狭窄或 在此基础上形成 血栓。
心理-社会状况：
• 发病后由于瘫痪病人不能自理、影响工作及生活； • 社会支持程度影响病人心理状况 • 常出现自卑、消极和烦躁等心理
护理诊断 P1
护理措施 I1
效果评价 O1
1：心理护理，关心尊重病人，指导病人 正确面对疾病，克服悲观情绪增强自我 照顾的能力； 2：生活护理，将生活用品置于随手可及 处便于取用，指导病人学会早晚用温水 全身擦拭，促进患肢血液循环； 3：用药护理，严格掌握使用溶栓抗凝药 物的剂量，观察皮肤有无出血倾向，同 — 与单侧肢体 时严密监测血压变化； 无力，平衡能力 4：康复护理，与病人及家属共同制定康 降低有关 复训练计划，指导病人早期进行肢体的 被动主动运动。鼓励病人每天数次十指 交叉握手的自我运动，并辅以理疗按摩， 促进肢体肌力恢复
临床类型有以下几种： 1：可逆性缺血性神经功能缺失 此类病人的症状和体征持 续时间超过24小时，但1-3周内完全恢复，不留后遗症。 2：完全性 起病6小时内病情达高峰，为完全性偏瘫，病 情重，甚至出现昏迷。 3：进展性 局灶性脑缺血症状逐渐加重，可出现对侧偏盲， 偏身感觉障碍，失语，严重者引起昏迷、死亡。 4：缓慢进展型 症状在起病2周后逐渐加重。
患者黄慧明，男，55岁，主因“突发头晕、右侧肢体无力5 天”于2014.9.16以“脑梗死”收住入院。患者与入院前 5天无明显诱因出现头痛、右侧肢体无力、同时伴言语不 清，遂至当地医院诊治，行核磁查示：脑梗死，给于输 液治疗予以改善循环、营养神经等对症治疗、（具体药 物剂量不详）效果不佳，为求进一步治疗，遂前往我院 诊治。 • T36℃, P77次/分，R18次/分,
知识缺 乏
护理诊断 P6
糖代谢紊乱、 低血糖、高血 糖
语言沟通障碍：
护理措施 I6
告知家属患者，低糖饮食、按时 服用降糖药物、定时检测血糖。
效果评价 O6
血糖控制达标
与语言中枢功能受损
有关。
可在病人床边放置纸和笔方便写 病人语言表达能力逐渐 出来，鼓励病人简单的发音。
恢复或达最
佳状态
忌高脂肪、高热量食物
• 病因
• 脑血塞的栓子来源可分为心源性，非心源性，来源不明性 三大类。 心源性：为脑栓塞最常见的病因。在发生脑栓塞的病人中一 半以上为风湿性心脏病二尖瓣狭窄并发心房颤动。在风湿 性心脏病中有14%--48%的病人发生脑栓塞。另外……先天 性心脏病、心脏粘液瘤、心脏手术等，也是造成心源性脑 栓塞的原因。 • 2，非心源性：较常见的是脂肪栓子和空气栓子。当长骨 骨折时，或因骨折手术，骨髓中的脂肪球进入血液，容易 形成脂肪栓塞。另外，肺静脉栓塞，脑静脉栓塞也是造成 非心源性脑栓塞的原因。
• 要防止脑梗塞复发就必须做好以下几项： 1．针对发病基础原因进行系统、正规、有效的治疗，去除或控制发 病基础因素的发生是防止脑梗塞再发的关键。 2．为达到防止脑梗塞再发的目的，必须积极治疗原发病，如动脉硬 化、高血压、低血压、高凝、高粘及血栓前状态。 3．生活习惯的改变，如抽烟、酗酒、熬夜、多荤少菜、久卧久坐、 不运动、精神抑郁或易激动生气等不良习惯。
治疗及护理：
改善循环、营养神经、降压、降糖、调脂抗血小 板等对症治疗。
患者病情好转，各项生命体征稳定，家属要求出院， 于2014.9.17，出院。
脑梗塞的治疗
早期溶栓 脑保护治疗
脑保护治疗 调整血压
调整血压 急性期
抗血小板聚 集治疗
防止脑水肿 高压氧舱治疗
抗血小板聚 集治疗
防止脑水肿
高压氧舱治疗
忌肥甘甜腻、过咸刺激 助火生痰之品
脑梗塞饮食禁忌
忌生、冷、辛辣刺激性食 物
忌嗜烟、酗酒、咖啡
易患人群中，有以下诱因常导致脑梗塞发病： 1．季节变化，脑梗塞常年均可发病，多在季节变化比较显著的时期形成发 病高峰， 2．情绪波动时，如精神郁闷、长期压抑、精神激动、过分紧张等； 3．生活习惯和环境改变时，如长途跋涉或熬夜后； 4．长期卧床或睡眠中； 5.长时间禁水、禁食导致血液浓缩时；
临床表现
脑血栓形成：
1、本病好发于中老年人，多见于50-60岁以上的动脉硬化者，且多伴 有高血压、冠心病或糖尿病。发病前通常可有某些前驱症状，如头晕、 头痛。多数在安静下发病，通常1-3天发展到高峰。 2、多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。安静或休息状态发病，部分有 前驱症状（肢体麻木、无力等）； 3、常为各种类型的瘫痪、感觉障碍、吞咽困难或失语等
护理诊断 P4
护理措施 I4
效果评价 O4
加强心理护理，关心病人，指 导病人正确服药配合治疗，讲 病人能自己合理安排时 解本病的预后效果，鼓励病人 间做力所能及的事情， 做力所能及的事情，克服不良 适当锻炼，保证有充足 —与担心预后及用药 嗜好，合理饮食，多吃芹菜、 的睡眠。 费用有关 山楂、香蕉、海带、大枣、豆 类、食醋等，积极防治高血压， 肥胖病冠心病等。